Visualiser la vascularisation urétérale des transplants rénaux par fluorescence au vert d’indocyanine : étude exploratoire

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Visualiser la vascularisation urétérale des transplants rénaux par fluorescence au vert d’indocyanine : étude exploratoire

Indocyanine green fluorescence to visualize the ureteric vascularization of kidney transplants: An exploratory study

H. Boullenois

, C. Verrier

, A. Ingels

, B. Parier

, S. Serey-Eiffel

, S. Kozal

, U. Pinar

, Y. Hammoudi

, J. Irani

, T. Bessede

aServiced’urologie,hôpitaldeBicêtre,universitéPari-Saclay,AP—HP,78,ruedu Général-Leclerc,94270LeKremlin-Bicêtre,France

bInserm,U1195,universitéParis-Saclay,LeKremlin-Bicêtre,France

Rec¸ule22aoˆut2019 ;acceptéle10janvier2020 DisponiblesurInternetle28février2020

MOTSCLÉS Transplantation; Fluorescence; Indocyanine; Infra-rouge; Vascularisation; Uretère

Résumé

Introduction.—Lescomplicationsurinairesaprèstransplantationrénale,principalementattri- buées àdeslésions ischémiques del’uretère, sontfréquenteset peuventcompromettre la fonction du transplant. Cependant,aucune méthode peropératoire nepermet d’évaluer la vascularisation de l’uretère. L’objectif était d’évaluer si le vert d’indocyanine révélé en infra-rouge,utilisépourvisualiserlaperfusiontissulaire,pouvaitpermettred’évaluerlavas- cularisationdel’uretèrependantlatransplantationrénale.

Méthodes.—Cetteétudedefaisabilitéaétémenéelorsdeonzetransplantationsrénalesconsé- cutivesréaliséespendantunmois.L’injectiondevertd’indocyaninepermettaitauchirurgien grâceàunecamérainfra-rougedevisualiserentempsréellafluorescencedel’uretère.Son intensité était évaluée parune échelle qualitative et semi-quantitative. Les complications urinairesdetypesténoseoufistuleurétéraleontétécolligéespendant6mois.

Résultats.—Dansles11cas(100%),lesdernierscentimètresdesuretèresn’étaientpasfluo- rescents.Troisuretères(27%)étaientpeuoupasfluorescentssurtouteleurlongueur.Surces troiscas,unseulaétécompliquéde fistuleurinaire,secondairementsuivie d’unesténose.

Autotal,deuxfistules(18%)etdeuxsténosesurétérales(18%)ontétéconstatéesà6mois.

Aucuneffetsecondairen’aétéobservé.Lenombred’évènementsnepermettaitpasdecalcul statistique.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:hortense.boullenois@gmail.com(H.Boullenois).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.01.005 1166-7087/©2020Publi´eparElsevierMassonSAS.

Conclusion.—L’utilisationdelafluorescenceinfra-rougeauvertd’indocyaninepourraitper- mettredefac¸onsimpleetinnovanted’évaluerlavascularisationurétéraledutransplantlors delatransplantationrénale,pourorienterlechirurgiendanslarecoupedel’uretèreetdans latechniqued’anastomose,afindelimiterlescomplicationsurinaires.

Niveaudepreuve.— 3.

©2020Publi´eparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS Transplantation;

Fluorescence;

Indocyanin;

Infra-red;

Vascularization;

Ureter

Summary

Introduction.—Urinary complications after kidney transplantation are common and can compromiserenalfunction.Whiletheyaremainlyattributedtoischemiclesionsoftheure- ter,thereisnoexistingmethodtoevaluateitsvascularizationduringsurgery.Theaimofthe studywas toevaluate ifindocyaninegreen,revealedby infra-redlightandusedtovisualize tissueperfusion,couldprovideanappreciationoftheureter’svascularization duringkidney transplantation.

Methods.—Thisfeasibilitystudywasconductedoveronemonth,onelevenconsecutivekidney transplants.During transplantation,an injectionofindocyanine green enabled the surgeon tovisualizeinreal timewithaninfra-redcamera theureterfluorescence. Itsintensitywas reportedona qualitativeandsemi-quantitativescale. Occurrence ofurinary complications suchasstenosisorureteralfistulawerecollectedduring6months.

Results.—Inallofthe11cases(100%),thelastcentimetersoftheureterswerenotfluorescent.

Three(27%)ureterswerepoorlyorpartialllyfluorescent.Outofthesethreecases,onlyone caseofurinaryfistulaoccurred,followedbyuretericstenosis.Intheseries,twofistulas(18%) andtwouretericstenoses(18%)occurred.Nosideeffectswereobserved.Thelownumberof eventsdidnotallowstatisticalanalysis.

Conclusion.—Infra-redfluorescenceofindocyaninegreencouldbeasimpleandinnovativeway toappreciatethetransplant’suretericvascularizationduringkidneytransplantation.Itcould helpsurgeonstoidentifythelevelofuretersectionandtodecidetheanastomosistechnique, inordertolimiturinarycomplications.

Levelofevidence.—3.

©2020PublishedbyElsevierMassonSAS.

Introduction

Lescomplicationsurologiques delatransplantationrénale sont dominées par les fistules et les sténoses urétérales, dont la prévalence est estimée entre 2 et 7,5 % [1].

Elles peuvent être à l’origine de retards à la reprise de fonctionrénale,d’infections dutransplant,voirecompro- mettrelafonctionrénale àcourtouàlong terme [2]. De nombreuxfacteursderisqueontétédiscutés:liésaurece- veur,autransplantouàl’interventionelle-même.L’undes principaux mécanismes impliqués serait l’ischémie urété- rale,puisqu’enl’absencede réimplantationspécifiquede vaisseaux urétéraux, la perfusion du réseau longitudinal adventitieldel’uretèredépend intégralementdecelledu pédicule rénal.Or lesnombreuses variations anatomiques potentiellesdelavascularisationurétéralesontnombreuses et non identifiées lors des prélèvements-transplantations rénales[3].

Le vert d’indocyanine est une molécule fluophore uti- lisée en pratique courante depuis de nombreuses années pour l’étude des vaisseaux choroïdiens dans la DMLA[4], pour évaluer la réserve fonctionnelle hépatique avant

résectiondefoiecirrhotique,etpourlamesureduvolume sanguin circulant en pédiatrie. D’autres propriétés font l’objet d’études préliminaires : son élimination biliaire permet de guider la dissection des voies biliaires [5].

Sa fixation particulière aux cellules tumorales permet de repérer les marges tumorales, les cellules de car- cinose, les ganglions sentinelles [6]. La fluorescence au vert d’indocyanine permet aussi de visualiser en temps réel la perfusion d’organe : ellea été utilisée pour véri- fier la perfusion tissulaire lors d’anastomoses digestives [7].

Cettepropriétén’aànotreconnaissancepasétéétudiée au cours de la transplantation rénale alors que, contrai- rement à la vascularisation du transplant lui-même, la vascularisation de l’uretère est difficilement appréciable par le chirurgien. Aucune méthode n’est validée pour évaluerlaqualitéderevascularisationdel’uretèredutrans- plant.

L’objectifprincipal était d’évaluer, sur des transplants rénaux, la faisabilité d’une technique de visualisation de la vascularisation urétérale par fluorescence au vert d’indocyanine,etl’objectifsecondaireétaitderechercher

uneassociationaveclasurvenuedecomplicationsurinaires à6mois.

Matériels et méthodes

Troisélémentssont nécessairesàlaréalisationd’imagerie par fluorescence : (1) un traceur fluorescent : le vert d’indocyanine(indocyaninegreen,ouICG)al’autorisation de misesur le marchéen France depuis 2003. Leseffets secondaires décrits sont rares et transitoires, à type de nausées,vomissementsoumalaise,réactionscutanéesaller- giques.Sademi-vieaprèsinjectionintraveineuseestde2à 4minutes[8].L’ICGestfluorescentlorsqu’il estéclairéen spectreinfrarouge,avecdeslongueursd’ondedel’ordrede 820nm.Ladosetotalemaximaleest0,5mg/kg(2)latêtede caméraéquipéedeLEDémettantunelumièreinfra-rouge, etdescapteurspermettantlaréceptiondessignauxinfra- rougesrenvoyésparlefluophore(3)uneconsoled’imagerie et unécran où sont visualisées en tempsréel les images defluorescence.Elle possèdeunmode qualitatif(lumière blanche)etquantitatif(selonuneéchelledecouleurs).

Pendantunmois,touteslestransplantationsrénalesont étéinclusesdansl’étudeaprèssignatured’unconsentement parlesreceveurs.Lesparamètressusceptiblesdemodifier laqualitédelavascularisationétaientrecueillis:caractéris- tiquescliniquesdureceveur,dudonneuretdutransplant,et donnéesopératoires:duréed’ischémiefroide,d’ischémie tiède,tensionartérielleaudéclampage.

L’uretère n’était pas recoupé lors de la vérifica- tion/préparation du transplant. Jusqu’au déclampage, l’interventionchirurgicaleétaitmenéeselonlesprotocoles du service. Après déclampage, une injection de la solu- tion reconstituée de vert d’indocyanine était réalisée en bolusintraveineuxdirect.Lasolutionétaitconstituéed’une ampoule de 25 millilitres d’ICG diluée dans 10 millilitres d’eau glucosée. La quantité administrée était de 3 milli- litrespourlespatientsdemoinsde100kilogrammes,etde 5millilitrespourlespatientsdeplusde100kilogrammes.

L’injectionpouvaitêtrerenouveléeafinderéaliserdenou- vellesacquisitionsjusqu’àunedosemaximaledeproduitde 0,5mg/kg. Latête decaméraétaitalors placéedans une houssestérilepuistenueàunevingtainedecentimètresde l’uretère.

L’uretèrelibrenonrecoupéétaitprésentésurunlarge champ opératoire foncéetexsangue. Laluminosité de la salleétaitdiminuée.Desvidéosetdesphotographiesétaient réalisées en acquisition quantitative et quantitative. Les réglagesdel’appareil pouvaientêtremodifiés aucoursde laprocédureenfonctiondesobservations.

Selonlatechniqueopératoireenvigueurdansleservice, l’uretèreétaitrecoupéàlapluscourtelongueurpermettant uneanastomosesanstension,sanstenircomptedesrésul- tatsdelatechniquedefluorescenceencoursd’évaluation de faisabilité. Une seconde évaluation de la fluorescence étaiteffectuéeaprèslarecoupeurétérale.

La technique chirurgicale d’anastomose urinaire était laissée au choix du chirurgien selon les seules conditions opératoires et caractéristiques cliniques du patient. La pratique habituelle du service est de réaliser une cysto- graphie rétrograde pour tout nouvel inscrit sur liste de transplantation. En l’absence de particularité clinique et

Tableau1 Caractéristiquescliniquesdesonzepatients receveursavantlatransplantationrénale.

Caractéristiquesdesreceveurs n=11(%) Sexe

Masculin 4(36%)

Féminin 7(63%)

Âgemoyen 55(38—69)

IMC

<18 1(9%)

25—29,9 3(27%)

>30 4(36%)

HTA 11(100%)

Tabagisme 4(36%)

Diabète 2(18%)

Antécédentscardiovasculaires 6(54%) Traitements

Antiagrégantsplaquettaires 7(63%)

Anticoagulants 2(18%)

Diurèserésiduelle 7(63%)

Refluxvésico-urétéral 2(18%)

Typededialysepré-transplantation

Hémodialyse 10(90%)

Dialysepéritonéale 1(9%)

Antécédentdetransplantationrénale 2(18%) Antécédentsdechirurgieabdominale 9(81%) IMC:indicedemassecorporelle;HTA:hypertensionartérielle.

cystographique, l’anastomoseréalisée enpremière inten- tionesturétéro-vésicaleselonlatechniquedeLich-Gregoir après mise en place d’une sonde double J. En seconde intention (ischémie polaire inférieure, uretère court ou dégraissé,vessierétractileoudiverticulaire,pelvisradique, transplantationitérativehomolatérale,reprisechirurgicale) etenl’absencederefluxvésico-urétéral,une anastomose pyélo-uretéraleouurétéro-urétéralepeutêtreréalisée.

Une fistule urinaire était définie par un épanchement para-vésicalassocié:soitàuneimagedefuitedeproduit decontrastelors del’opacification vésicale (cystoscanner oucystographie),soitàundosageélevédecréatininedans leliquidededrainage.Unesténoseurétéraleétaitdéfinie parune obstruction urétérale d’origine pariétale nécessi- tantunedérivationdelavoieexcrétricedutransplant.Les receveurs étaientsuivis jusqu’au sixièmemoispostopéra- toire.

Lesdonnéesquantitativesétaientexpriméessousforme denombredepatientsetpourcentagesetlesdonnéesconti- nues sous forme de moyenne (minimum — maximum) ou médiane(écartinterquartile,IQR).

Résultats

Du17 décembre 2016 au 18 janvier 2017, lesonze rece- veurs consécutifs, âgés de 38 à 69 ans, ont donné leur consentement pour participer à l’étude. Leurs carac- téristiques sont présentées dans le Tableau 1 : une majorité d’entre eux avait plusieurs facteurs de risque

Tableau2 Caractéristiquescliniquesdesonzepatients donneursetdestransplantsrénaux.

Caractéristiquesdesdonneurs n=11(%)

Âge 56(32—72)

Typededon

Étatdemortencéphalique 9(81%) Donvivantapparenté 1(9%) Arrêtcirculatoire(Maastricht3) 1(9%) Hypertensionartérielle 3(27%) Tabagismeactifousevré 5(45%)

Diabète 1(9%)

Antécédentscardiovasculaires 1(9%) Misesurmachinedeperfusion 6(54)

Tailledurein(cm) 110,3(105—120) Latéralité

Reingauche 3(27%)

Reindroit 4(36%)

Nombred’artères

1 6(54%)

2 5(45%)

Duréed’ischémiefroide(h) 20(0,3—38) cm:centimètre;h:heure.

cardiovasculaire, 4 receveurs étaient anuriques et il s’agissaitd’unesecondetransplantationpour2receveurs.

Lescaractéristiquesdesdonneursettransplantspouvant êtreimpliquésdansunemauvaisevascularisationdutrans- plantlorsdelachirurgiesontprésentéesdansleTableau2.

Enmoyenne3,72millilitresdesolution,en1ou2injec- tions,ontétésuffisants.Lafluorescencerénaleatoujours été visualisée distinctement, entre 1 et 3minutes après l’injection (Tableau 3). Tous les transplants prélevés ou rec¸us avaient des uretères de 15 à 20cm de longueur.

Dans 8 cas, l’uretère était intensément fluorescent sauf danslesdernierscentimètresavantrecoupe(Fig.1A).Dans 2cas,l’uretèreétaitpeufluorescentsurtoutesalongueur (Fig.1B).Dansuncas,iln’yavaitaucunefluorescenceuré- térale,niau pôleinférieurdurein(Fig.1C).Danscecas, larecolorationdupôleinférieurdureinétaitmauvaiseen lumière conventionnelle également. C’est pour cette rai- sonqu’uneanastomosepyélo-urétéraleaétéréalisée,dans cetuniquecas.Enlumièreconventionnelle,nousavonspu constaterqu’aucunélément(couleur,péristaltisme,aspect) nepermettaitauchirurgienàl’œilnudeprédirel’étatde fluorescencedel’uretère.LaFig.2montreenlumièrefroide unuretèredontlafluoresenceétaitpartielleetpeuintense avantdéclampage(Fig.2A)etaprèsdéclampage(Fig.2B).

Aucunévénement indésirable oueffet secondairen’a été observéenlienaveclaprocédured’ICG.

Les suites postopératoires sont présentées dans le Tableau4etlaFig.3.Deuxfistulesontétédiagnostiquéeset traitéesefficacementparundrainagevésicalprolongé,sans reprisechirurgicale.Une transplantectomie aété réalisée audouzièmejourpostopératoirepourthromboseveineuse etartérielle du transplant. Le délai avant ablation de la sondedoubleJaétéenmoyennede44jours.Deuxcasde sténoseanastomotiqueontensuiteétéobservés(uncaspré- coceaprèsablationdesondedoubleJ,uncastardifà4mois

Tableau3 Données chirurgicales peropératoires et description delafluorescenceaucours desonzetrans- plantationsrénales.

Donnéesperopératoireset fluorescence

n=11(100%) Duréeopératoire(min) 160(100—240) Côtédetransplantation

Droite 10(91%)

Gauche 1(9%)

Duréed’ischémietiède(min) 54(14—120) Tensionartérielleaudéclampage 128/81 Tensionartériellelorsdel’acquisition 132/92 Quantitédeproduitinjectée(mL) 3,72(3—8) Nombred’injections

Une 9(81%)

Deux 2(18%)

Fluorescencedutransplant

Complètehomogène 9(81%)

Hétérogèneetlente 1(9%)

Pôleinférieurnonvascularisé 1(9%) Fluorescencedel’uretère

Complèterapideintense 8(72%) Partiellepeuintense 2(18%)

Nulle 1(9%)

Typed’anastomoseurinaire

Urétéro-vésicale 10(91%)

Pyélo-urétérale 1(9%)

min:minutes;mL:millilitres.

Tableau4 Donnéescliniquesetcomplicationschirurgi- calespostopératoiresàsixmois.

Donnéespostopératoires n=11(100%) Nadirdecréatininémie

(micromoles/L)

184(100—485) Reprisedefonction

Immédiate 6(54%)

Retardée 5(45%)

Reprisedediurèse

Immédiate 9(81%)

Retardée 2(18%)

Infectiondetransplant postopératoire

1(9%) Rejethumoraloucellulaire 4(36%) Complicationthromboembolique 3(27%) Reprisechirurgicaleà1mois

Complicationhémorragique 2(18%)

Détransplantation 1(9%)

Urinome 2(18%)

DélaiavantablationdelasondeJJ (jours)

44(29—59) Dérivationurinaireaprèsablation

delasondeJJ

Sténoseurétéraleprécoce 1(9%) Sténoseurétéraletardive 1(9%)

Figure1. Projectionsurunschémadetransplantd’uneimageperopératoiredefluorescenceauvertd’indocyanined’unuretèreenanalyse semi-quantitative.A.Fluorescencecomplèteetintensedel’uretèresauflesdernierscentimètresenfaveurd’unebonnevascularisation.

B.Fluorescencepartielleetpeuintensedel’uretèreenfaveurd’unevascularisationfaibleetpartielle.C.Fluorescencenulledel’uretère etdupôleinférieurdutransplantenfaveurd’uneabsencedevascularisationdel’uretèreetdupôleinférieurdutransplant.

Figure2. Aspectenlumièrefroided’unuretèredontlafluorescenceaprèsinjectiondeVertd’indocyanine,enlumièreinfra-rougeétait peuintenseetpartielleavantdéclampage(A)etaprèsdéclampage(B).

Figure3. Corrélationentrevascularisationurétéraleassociéeàlafluorescenceperopératoirevisualiséeetcomplicationsurologiquesdu transplantàsixmois.

postopératoires). Sur les 2 cas de mauvaise fluorescence urétérale, un seul receveur a eu une fistule, secondaire- mentcompliquéedesténose.Lessuitesaprèsl’anastomose pyélo-urétéraleontétésimples.

Le faiblenombrede patientset d’événementsneper- mettait pas de calcul statistique ni de corrélation entre fluorescencedel’uretèreetcomplicationurinaire.

Discussion

Lavascularisation del’uretère est difficilementévaluable enperopératoireparlechirurgien,contrairementàcelledu reinaudéclampage.Lesnombreusesvariationsanatomiques delavascularisationurétéralesontprobablementleprinci- palfacteurpouvantexpliquerlescomplicationsurinairesde latransplantation.

Dans 98 % des cas, l’uretère est vascularisé par trois pédicules:(1)lepédiculeurétéralsupérieurprovenantdes branches de l’artère rénale. C’est l’artère la plus cons- tanteetlaprincipalesourcedevascularisationdel’uretère; (2)le pédicule urétéralmoyen, inconstant,naissant clas- siquement du 1/3 inférieurs de l’aorte. Cependant, son origine est variable et peut provenir du tiers moyen de l’aorte,del’artèreiliaquecommunevoireinterne.Letiers moyen de l’uretère est souvent moins bien vascularisé et plus vulnérable. Ce réseau s’anastomose avec la par- tiesupérieure etinférieure.Cette artèreirriguelapartie iliaque etpelvienne de l’uretère ; (3) le pédicule urété- ral inférieur provenant de l’artère iliaque interne ou de sesbranches.Dans2%descas,lavascularisationprovient uniquementdupédiculemoyensous laformederameaux artériels provenant de l’artère iliaque interne. Ces des- criptionspeuventexpliquer l’absencede fluorescencedes derniers centimètres d’uretère avant recoupe dans notre étude. Ces variations pédiculaires sont donc le premier facteuranatomiquesusceptiblel’altérer lavascularisation uretéraleaprèsprélèvement rénal,enparticulierdans les cas où le pédicule uretéral supérieur n’est pas prédomi- nant.Lesecond facteuranatomique pourraitprovenir des systèmes anastomotiques péri-adventitiels reliant les dif- férentspédiculesentreeux.Pourl’uretère,ilaétédécrit quedessystèmesanastomotiquesd’organisationplexiforme étaient plus vulnérables que des systèmes d’organisation longitudinale[9].

La nécrose de l’uretère peut aussi être liée à la technique de prélèvement, de préparation ou de trans- plantation: uretère du transplantlaissé trop long, lésion d’une artériole à destinée urétérale par non respect des élémentsvasculairesprésentsdanslehilerénal,lésiondela micro-vascularisationurétéraleliéeàunedissectiontropau contactdel’uretèresansrespectdelagainepéri-urétérale contenantlavascularisationurétérale[10].

De nombreux autres facteurs de risque de fistule et de sténose ont été mis en évidence [10,11]. Pour Karam etal.,l’undesfacteursderisquedesténoseurétéraleaprès transplantation rénale était l’âge du donneur supérieurà 65ans[12].Dominguezetal.,etplusrécemmentNerietal.

en2009 avaientégalementmis enévidence unâge élevé dudonneur commefacteur derisque desténose [13]. Ce facteurseraitenfaveurd’une origineischémiquedessté- noses.Eneffet,lesdonneursâgésprésententdesatteintes

vasculaires plusfréquentes avecune altérationdela vas- cularisation urétérale à l’origine d’une sténose urétérale.

Les autres facteurs de risque impliquant le même méca- nismeischémiquesont le nombred’artèresdutransplant, lalongueurdel’uretère,l’âgeetlediabètedureceveur.

Lestechniquesd’anastomoseurinairesesontbeaucoup modifiéesdepuislespremièrestransplantations[14].Ilest actuellement admis dene pas laisser l’uretère trop long, etlatechniquelaplusemployéedenosjoursestcellede Lich-Grégoirconsistantenuneanastomoseurétéro-vésicale detypeextra-vésical[15].L’utilisationd’unesondedouble Jseraitassociéeàunediminutionsignificativedessténoses etfistulesurétérales[16].Malgréces précautions,letaux d’urinomesetdefistulesresteélevé(2à7,5%pourchacune decescomplications).

La visualisation de la vascularisation de l’uretère per- mettrait de guider la recoupe de l’uretère, ou le choix de l’anastomose urinaire. Il est en effet logique, en cas d’ischémie du pôle inférieur du rein ou de mauvaise vascularisation de l’uretère, de réaliser une anastomose pyélo-urétérale si le bas appareil du receveur le permet (absence de reflux vésico-urétéral à l’urétrocystographie ascendanteetmictionnelle)[17].

L’utilisation du vert d’indocyanine nous a permis une visualisationnetteetentempsréeldecettevascularisation.

L’intensitédelafluorescenceesteneffetprobablementcor- réléeàlaqualitédelavascularisation.Lacorrélationentre lesconstatationsdedéfautderecolorationdupôleinférieur dureinvisibleàl’œilnu,etl’absencedefluorescenceen estl’illustration.

Sonutilisationestsimpleetrapide.Dansnotreétude,la duréedel’interventionétaitallongéed’environdixminutes durant lesquelles de nombreuses photographies et vidéos ont été prises. En pratique courante, cela n’allongerait que dequelquesminutesladuréeopératoire.Eneffeton observelafluorescenceapparaîtreuneàdeuxminutesaprès l’injectiondelasolution.L’utilisationdecettemoléculeest ancienne etonsaitdésormais, avecunreculdeplusieurs décennies,que leseffetssecondaires sontrares ettransi- toires. Dans notre étude, aucun effet secondaire n’a été observé.Aucunpatientn’aétéexcluenraisond’unrisque allergique.

Surlapériodedesuividesixmois,deuxurinomes(18%) ontétérapportés.Aucunn’anécessitédereprisechirurgi- caleetlesdeuxsesonttarisspontanémentavecunsondage urétro-vésicalprolongé.

Deuxsténosesurétéralesontétéobservées(18%).Dans uncas,lepatientavaiteuunurinomeenpostopératoirepré- coce,puisuneobstructionsursténoseaprèsablationdela sondedoubleJ.Ilaététraitéparposedesondedenéphro- stomieenurgence.Ledeuxièmecasdesténoseestapparu plustardivement,auquatrièmemois,c’est-à-direàdistance del’ablationdesondeJJ.

Le taux de complications urinaires est plus élevé que lestauxrapportésdans lalittérature.Cependantlefaible nombredepatientsestunelimiteetrendlesrésultatspeu significatifs.

Demême,cefaiblenombredepatientsn’apaspermis de calcul statistique ni de montrer une corrélation entre fluorescence et complications. On remarque cependant qu’un urinome compliquéd’une sténose urétérale tardive s’est produit dans le cas d’un transplant dont l’uretère

était mal vascularisé. Dans le cas où l’uretère n’avait aucune fluorescence, aucune complication urinaire ne s’est manifestéeau coursdessixmoisdesuivi. Celapeut s’expliquerparlefaitqu’uneanastomosepyélo-urétéralea étéréaliséeafindelimitercerisqueélevédecomplication.

Conclusion

Les applications d’imagerie guidant la chirurgie se mul- tiplient. Notre étude a montré que l’utilisation de la fluorescence au vert d’indocyanine est rapide, simple et reproductible. Elle permetde visualiserla vascularisation del’uretèreaucoursdelatransplantationrénale,etpour- raitguiderlechirurgienlorsdelarecoupedel’uretèreet duchoixdelatechniqued’anastomose.Lacorrélationentre fluorescence etcomplications n’a paspu être étudiée en raison dufaible nombredepatients. Des études prospec- tivessur uneplusgrandepopulationpourraient permettre dedéveloppercettetechniqueetdeprécisersonintérêtau coursdelatransplantationrénale.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

[1]Neri F, et al. Urological complications after kidney trans- plantation: experience of morethan 1000 transplantations.

TransplantProc2009;41:1224—6.

[2]GoldfarbDA.Ureteralnecrosis afterkidneytransplantation:

riskfactors andimpactongraftandpatientsurvival. JUrol 2014;173:888—9.

[3]Culty T, Timsit M-O, Neuzillet Y, Badet L, Kleinclauss F.

Complicationsurologiquesdelatransplantationrénale.Prog Urol2014;24:723—32.

[4]DesmettreT,CohenS-Y,DevoisselleJ-M,GaudricA.[Current usesandindicationsforindocyaninegreenangiography].JFr Ophtalmol2011;34:568—82.

[5]Kono Y, et al. Techniques of fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy for better delineation of the bile duct anatomy. Medicine (Baltimore) 2015;94:

e1005.

[6]Lieto E, et al. Fluorescence-guided surgery in the com- bined treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: preliminary results and considera- tions. World J Surg 2018;42:1154—60, http://dx.doi.

org/10.1007/s00268-017-4237-7.

[7]ProtyniakB,DinalloAM,BoyanWP,DressnerRM,ArvanitisML.

Intraoperativeindocyaninegreenfluorescenceangiography–an objectiveevaluationofanastomoticperfusionincolorectalsur- gery.AmSurg2015;81:580—4.

[8]CherrickGR, Stein SW,LeevyCM, DavidsonCS. Indocyanine green:observationsonitsphysicalproperties,plasmadecay, andhepaticextraction.JClinInvest1960;39:592—600.

[9]Testut,L.chapitre10appareiluro-génital.inTraitéd’anatomie humaineTome4,589.(Doin,O,1899).

[10]BessedeT,etal.Preoperativeriskfactorsassociatedwithuri- nary complications after kidney transplantation.Transplant Proc2017;49:2018—24.

[11]HetetJ-F,etal.[Predisposingfactorsforuretericstricturesin renaltransplantation].ProgresUrol2005;15:462—71.

[12]KaramG,etal.Lateureteralstenosisfollowingrenaltransplan- tation:riskfactorsandimpactonpatientandgraftsurvival.Am JTransplant2006;6:352—6.

[13]Dominguez J, et al. Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A randomized trial. Transplantation 2000;70:597—601.

[14]BenoitG.[Surgicaltechnicsofkidneytransplantation].Progres Urol1996;6:594—604.

[15]Promeyrat X, et al. Complications urologiques après trans- plantation de reins issus de donneurs à critères étendus : anastomoses urétéro-vésicales versus anastomoses pyélo- urétérales.ProgUrol2016;26:375—82.

[16]Benoit G, et al. Insertionof adouble pigtail ureteral stent forthepreventionofurologicalcomplicationsinrenaltrans- plantation:aprospectiverandomizedstudy.JUrol1996;156:

881—4.

[17]TimsitM-O,etal.Shouldroutinepyeloureterostomybeadvo- catedinadultkidneytransplantation?Aprospectivestudyof 283recipients.JUrol2010;184:2043—8.