Cryptorchidie : la présence d’un canal péritonéo-vaginal perméable devrait-elle inﬂuer dans le choix de la technique

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ARTICLE ORIGINAL

Cryptorchidie : la présence d’un canal péritonéo-vaginal perméable devrait-elle inﬂuer dans le choix de la technique

chirurgicale ?

Congenital undescended testis: Should open processus vaginalis have any impact on the elected surgical approach?

E. Bey

^a^,∗

, O. Gaget

^b

, J. Jund

^c

, C. Overs

^a

, O. Skowron

^d

aDépartementdechirurgieurologie,CHUdeGrenoble,avenueMaquis-du-Grésivaudan, 38700LaTronche,France

bDépartementdesantépublique,CHUdeGrenoble,avenueMaquis-du-Grésivaudan, 38700LaTronche,France

cDépartementdesantépublique,centrehospitalierAnnecy-Genevois,1,avenuede l’Hôpital,74370Metz-Tessy,France

dDépartementdechirurgieurologie,centrehospitalierAnnecy-Genevois,1,avenuede l’Hôpital,74370Metz-Tessy,France

Rec¸ule6janvier2016 ;acceptéle26septembre2016 DisponiblesurInternetle28octobre2016

MOTSCLÉS Cryptorchidie; Orchidopexie; Canal

péritonéo-vaginal

Résumé

Objectif.—Cetteétudeépidémiologiquedescriptiverétrospectiveapourobjectifdedémon- trerqu’ilexisteuneassociationentrelapositiondutesticulecryptorchideetlaprésenced’un canalpéritonéo-vaginalperméable(CPV),facteurconnud’échecd’abaissementtesticulairesi noncontrôléenperopératoire.

Méthodes.—Ontétéinclustouslesenfantsde2à18ansayantbénéﬁciéd’unecuredecryp- torchidieuni-oubilatéraleparabordinguino-scrotalentrejanvier2006etavril2014.L’analyse statistique aétéréalisée enconsidérant quel’individustatistique estletesticule. Ontété étudiéeslacorrélationentrepositiondutesticuleàl’examencliniqueetprésenced’unCPV perméableetlacorrélationentrepositiondutesticulesousanesthésiegénéraleetprésence d’unCPVperméable.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:ebey@chu-grenoble.fr(E.Bey),ogaget@chu-grenoble.fr(O.Gaget),jjund@ch-annecygenevois.fr(J.Jund), covers@chu-grenoble.fr(C.Overs),oskowron@ch-annecygenevois.fr(O.Skowron).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.066

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1186 E.Beyetal.

Résultats.—Troiscentsixenfantsontétéinclus.L’analysestatistiqueaportésur401testi- cules.Lapositiondutesticuleàl’examencliniquelorsdelaconsultationpré-opératoireétait signiﬁcativementassociéeàlaprésenced’unCPVperméable(p=0,0045).Surles282testicules considéréscommeéligiblesàlavoiescrotaleunique,c’est-à-direintra-scrotauxouabaissables àlabourse,154présentaientunCPVperméablesoit55%d’entreeux.

Conclusion.—IlexisteunecorrélationentreletauxdeCPVperméableetledegrédecryptor- chidiepoussantànepasnégligeruntempsinguinal,etd’éventuellementremettreenquestion lavaliditédelavoiescrotaleunique.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Cryptorchidism;

Orchidopexy;

Undescendedtestis;

Processusvaginalis;

Surgicalﬁndings

Summary

Purpose.—Comparethepositionoftheundescendedtestisatclinicalexaminationandunder generalanesthesiawiththepatencyofanopenprocessusvaginalis.

Patientsandmethods.—Weincludedchildrenfrom2to18yearsofageoperatedforaunilateral orbilateralundescendedtestisbetweenJanuary2006andApril2014attheAnnecyGenevois hospital,France. Theanalysiswasconducted consideringthattheindividualwasthetestis.

Testicularposition before surgery,undergeneralanesthesia andpatency ofopenprocessus vaginalisasasurgicalﬁndingwereprospectivelyrecorded.

Results.—Three hundredand sixchildren wereincluded. The analysis was conducted over 401testes.Thepositionatclinicalexaminationwassigniﬁcantlylinkedtoapersistentopen processusvaginalis(P=0.0045).Overthe282testesconsideredascandidateforBianchi’sprocedure,astosayintra-orsupra-scrotalundergeneralanesthesia,154hadapersistentprocessus vaginalis(55%).

Conclusion.—There is alink between a persistentprocessus vaginalis and the location of theundescendedtestiswhichshouldencourageusnottoneglecttheinguinalapproach,and eventuallytoquestiontherelevanceofBianchi’sprocedure.

Levelofevidence.— 4.

Abréviations

CPV canalpéritonéo-vaginal AG anesthésiegénérale

Introduction

Lacryptorchidieconcerne3%desnouveau-nésmâlesetest la plus fréquentedes anomalies génitales identiﬁées à la naissance[1].Plusde70%d’entreellesrégressentdansla premièreannée deviemais1%des enfantsmâlesnéces- siterontuntraitementchirurgical.Endehorsdestesticules impalpablessousanesthésiegénéraledontlapriseencharge nécessiteunecœlioscopie,toussontaccessiblesàunabais- sementparvoieinguinaleet/ouscrotale.

Laplupartdes équipes pratiquentlestandard chirurgi- cal,quiconsisteenundoubleabordinguino-scrotalaﬁnde libéreraumieuxlecordonspermatique,deligatureretsec- tionnerunéventuelcanal péritonéo-vaginal,puis deﬁxer letesticulepréalablementabaissé.Les10dernièresannées ontvutoutefoissedévelopperdestechniquesalternatives,

aupremierrangdesquelleslatechniqueditedeBianchiavec abordscrotalunique[2,3].

Ladécisionentreabord inguinal et/ou scrotalest bien souventdépendante dela préférence du chirurgien,avec commeseulcritèreautorisantunabordscrotaluniquecelui d’avoiruntesticulepalpableetabaissableàlabourse[4].

Le positionnementde la voie scrotale uniquepar rapport au classique doubleabord restesujet à débat, etmalgré lesnombreusespublicationssurlesujet,certainesquestions restententières[5—9].

Matériel et méthodes

Cette étudeépidémiologiquedescriptive, rétrospectiveet observationnelle, monocentrique, menée sur une cohorte d’enfants opérés d’une cryptorchidie uni- ou bilatérale, a pour objectif principal de démontrer qu’il existe une association entre la position testiculaire et la présence d’un canal péritonéo-vaginalperméable, facteur prédictif d’échecd’abaissementdanslavoiescrotaleunique.

Lescritèressecondairesétaient:

• l’associationentresituationdutesticulesousanesthésie généraleettauxdecanalpéritonéo-vaginalperméable;

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Figure1. Diagrammedeﬂux.

• letauxdecomplicationsgraves(ClavienIIouplus)etla partliéeàunecomplicationscrotale.

Ont été inclus tous les enfants de 2 à 18 ans ayant bénéficié d’une cure de cryptorchidie uni- ou bilatérale selon la technique chirurgicale standard du double abord inguino-scrotal,entrejanvier2006etavril2014surl’hôpital d’Annecy.Ontétéexclustouslesenfantsdemoinsde2ans ou de plus de 18 ans, les testicules cryptorchides chez l’adultemenantgénéralementàuneorchidectomiedufait d’unrisqueélevédecancérisationpourunefonctionendo- crineetexocrinetrèsaltérée.Lerisqueanesthésiqueétait considérécommesupérieuraubénéficed’unechirurgietrès précocechezlesenfantsdemoinsde2ans,justifiantd’une attentejusqu’àl’âge minimumrequisde2ansdans notre centre.Lesenfantsprésentantuntesticuleimpalpablesous anesthésie générale, traités par cœlioscopie exploratrice première,ontégalementétéexclus.Demême,lesenfants opérésparvoiescrotaleunique.

Lesenfantsontétéopéréspar4chirurgiensdifférents, dontunetrèsgrandemajoritéparunmêmechirurgiensur unepériodede7ans.

Lesinformationsontétérecueilliesrétrospectivement: données de l’examen clinique préopératoire notamment position du testicule et possibilités d’abaissement à la bourse, données de l’examen clinique sous AG et échecs avecnécessitédereprisechirurgicaledansunsecondtemps.

Lescomplicationsayant amenéàconsulter,àunehospita- lisation enurgenceou àune reprisechirurgicale, ont été recueillies.Laprésenceoupasd’uncanalpéritonéo-vaginal perméable, constatée en peropératoire, et sa ligature, a été relevée. Les modalités d’hospitalisation ainsi que la duréeopératoireontégalementétéprisesencompte.Ont été utiliséspour obtenirces informations :le courrier de consultationpréopératoire,lecompte-renduopératoire,le ou les courriers de consultation postopératoire, systéma- tique à 2 mois, renouvelée seulement si complication ou échec.

Aﬁndepouvoirprendreencomptelescryptorchidiesuni- latéralesetbilatérales toutenconservantdes critèresde jugementcommuns,nousavonsréalisél’analysestatistique enconsidérantquel’individustatistiqueestletesticule.Les enfantsprésentant unecryptorchidie bilatérale sontdonc présentsdeuxfoisdansl’analyse.Untesticuleétaitconsi- déré comme éligible à la voie scrotale unique s’il était considéré comme ascenseur ou palpable et abaissable à l’examencliniquepréopératoire.

Nousavonsétudiétroisassociations:l’associationentre positiondu testiculeà l’examencliniquepréopératoire et présenced’unCPVperméable,l’associationentreéligibilité àlavoiescrotaleuniqueetprésenced’unCPV perméable et l’association entre position du testicule sous anesthé- sie générale et présence d’un CPV perméable. L’analyse multivariéenesemblaitpaspertinente,aucuneco-variable n’apparaissant commeun potentiel facteur de confusion.

Nousnous sommesdonclimitésàdesanalyses univariées.

Touteslesassociationsontétéétudiéesparuntestexactde Fisherainsiqueparuncalculdesoddsratios. L’analysea étéréaliséeaveclelogicielR.

Résultats

Autotal,306enfantsontétéinclus.Sixontétéexcluspour donnéesmanquantes.

Laprésence oul’absencedeCPV perméable constatée enperopératoireétaiteneffetmanquantepour6enfants, quiontétéexclusdel’analysestatistiquepuisquelecritère principaldejugementn’étaitpasprésentdanslesdonnées collectées.

Parmieux,101présentaientunecryptorchidiebilatérale et199unilatérale(Fig.1).

Lamoyenned’âgeétaitde5,5ans.

Lagrandemajoritédesenfantsontétéprisenchargeen ambulatoire.Seul 67 hospitalisations ont été nécessaires, principalementavant2009,soit21,7%desenfants.

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1188 E.Beyetal.

Tableau1 Présenceouabsenced’uncanalpéritonéo-vaginalperméableselonlapositionpréopératoire.

CPVnonperméable CPVperméable Association

Positiondutestisenconsultation

Ascenseur 41(53%) 36(47%)

Palpableabaissable 87(42%) 118(58%) p=0,0045

Palpablenonabaissable 27(29%) 67(71%)

Nonpalpable 14(56%) 11(44%)

Laduréemoyenned’interventionétaitde32minencas decryptorchidieunilatéraleetde50minpourunecryptor- chidiebilatérale.

L’analysestatistiqueaportésur401testicules.Autotal, 232testiculesprésentaientuncanalpéritonéo-vaginalper- méableenperopératoireet169testiculesn’enprésentaient pas(57,8%).

Il est intéressant de noter que 14 enfants présentant unecryptorchidiebilatéraleprésentaientunCPVperméable d’uncôtéetpasdel’autre:lasymétrieanatomiqueencas debilatéralitén’estainsipassystématique[10].

Parmiles77testiculesconsidéréscommeascenseursàla consultationpréopératoire, il existaituncanal péritonéo- vaginalperméable chez 36 d’entre eux, soit 47 %. Parmi les205testiculespalpablesetabaissablesàlaconsultation préopératoire,118présentaientuncanalpéritonéo-vaginal perméable,soit58%d’entreeux.Sur94testiculespalpables etnonabaissables,67présentaientunCPVperméable,soit 71%. Sur 25testicules nonpalpables à l’examenclinique préopératoire,11présentaientunCPVperméable,soit44% d’entre eux. La positiondu testicule à l’examenclinique lors de la consultation préopératoire était signiﬁcative- mentassociée à la présence d’un canalpéritonéo-vaginal (p=0,0045)(Tableau1)(Fig.2).

Toutefois,l’associationentrel’éligibilitéàlavoiescro- tale unique et la présence d’un canal péritonéo-vaginal perméable étaitplus faible (p=0,047, OR=1,58 [IC95% : 1,01—2,54])toutenrestantsigniﬁcative.Surles282testi- culesconsidéréscommeéligiblesàlavoiescrotale unique àl’issuedelaconsultationpréopératoire,154présentaient unCPVperméablesoit55%d’entreeux.Surles119testi- culesrécusésàlavoiescrotaleunique,78présentaientun CPVperméable,soit66%d’entreeux(Tableau2).

Sur les 168 testicules en position inguinalehaute sous anesthésie générale, 86 présentaient un CPV perméable soit 51 % d’entre eux. Sur les 233 testicules en position intra-scrotaleouinguinalebassesous anesthésiegénérale,

Tableau2 Éligibilité voiescrotale uniqueetprésence d’uncanalpéritonéo-vaginalperméable.

PasdeCPVperméable CPVperméable Éligibleàlavoiescrotaleunique

Non 41(34%) 78(66%)

Oui 128(45%) 154(55%)

Association

Valeurdep p=0,047 1,58(1,01—2,54) Oddsratio

146 présentaient un CPV perméable soit 63 % d’entre eux. La position du testicule sous anesthésie générale était signiﬁcativement associée à la présence d’un canal péritonéo-vaginal perméable (p=0,0243) (IC : [1,042,44], oddsratio1,59)(Tableau3).

Nous avons estimé le pourcentage de CPV perméable retrouvéparannéesurlapériode2006—2014,dansl’objectif de mettre en évidence un éventuel biais de classe- ment en cas de variations non dues au hasard de cette donnée. Après exclusion du cas de 2006 aﬁn que le Chi² soit réalisable sans violer l’hypothèse comme quoi tous les effectifs attendus sont supérieurs à 5, il existait une différencestatistiquement signiﬁcativeentre les années d’intervention et le pourcentage de CPV per- méable mis en évidence (p=0,00491). Cette différence n’étaitmalgrétoutpasd’évolutionlinéairedans letemps (Tableau4).

Sur300enfantsinclus,18ontprésentéunecomplication degradeIIIselonlaclassiﬁcationdeClavien(reprisechirurgicale)soit6%desenfants:14pouréchecd’abaissement, 4pourcomplicationsscrotales(hématomeouabcèsscrotal).

Aucun enfant n’a présenté d’atrophie testiculaire secondaire,lereculétantvariableselonladated’inclusion.Treize enfantsontprésentéunecomplicationdegradeII selonla classiﬁcation de Clavien (hospitalisation ou consultation), soit 4,3% des enfants, dont 2abcès scrotaux et8 héma- tomesduscrotum.Les3enfantsrestantsontnécessitéune hospitalisation courte du fait dedouleurs postopératoires précoces. Sur l’ensemble des complications en dehors de l’échecd’abaissement,76,4%sontdoncdescomplications liéesàl’abordscrotal.

Tableau3 Présenceouabsenced’uncanalpéritonéo- vaginal perméable selon la position du testicule sous anesthésiegénérale.

PasdeCPV perméable

CPV perméable PositiondutestissousAG

Inguinalehaut 82 (49%)

86 (51%) Intra-scrotalou

inguinalbas

87 (37%)

146 (63%) Association

Valeurdep p=0,0243 1,59(1,04—2,44) Oddsratio

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Figure2. Pourcentagedecanalpéritonéo-vaginalperméableselonlapositiondutesticuleàlaconsultationpréopératoire.

Tableau4 Pourcentage de CPV perméable retrouvé selonl’annéed’intervention.

Datede l’intervention

CPVnon perméable

CPV perméable

2006 0 1

2007 11(32%) 23(68%)

2008 8(22%) 29(78%)

2009 12(29%) 30(71%)

2010 17(37%) 29(63%)

2011 25(47%) 28(53%)

2012 33(47%) 38(53%)

2013 52(57%) 40(43%)

2014 11(44%) 14(56%)

Discussion

Letauxdesuccèsdetouteslestechniquesexistantesdansla curedecryptorchidieettrèsélevé:celuidudoubleabord inguino-scrotal est en moyenne de 96 % toutes présenta- tions cliniques comprises[2,4,9,11] lorsque l’abaissement estpossibleenuntemps,etceluidelatechniquedeBianchi seraitde100%danslaplupartdessériespubliées[2,7,12].

Cetauxdesuccèsvariefortementselonlapositionpréopé- ratoire du testicule : on parle ainsid’approche sélective adaptéeàlapositiondutesticule:pouvoir,sousAG,des- cendre manuellement le testicule au-delà du pubis, à la racinedelabourse,permettraitderéaliserunevoiescrotale uniquesereinement.Seloncescritères,50%destesticules nondescenduspalpablesseraientéligiblesàunevoiescro- taleunique.

Cetteétuderemetencauselepostulatautorisantl’abord scrotaluniqueencasdetesticulepalpableetabaissableà labourseàl’examencliniquepréopératoire,puisqueparmi

lestesticulesconsidéréscommeéligiblesàlavoiescrotale uniqueàl’issuedelaconsultationpréopératoire,55%pré- sentaientunCPVperméable.Parmilestesticulesenposition intra-scrotaleouinguinalebassesousanesthésiegénérale, 63%présentaientunCPVperméable. Ilestintéressantde noterque,contretouteattente,lestesticulesimpalpables enconsultationetpalpablessousAG(lesimpalpablessous AG ayant bénéﬁcié d’une cœlioscopie première ont été exclusdel’étude)présententuneproportionrelativement faibledeCPVperméable (44 %).Cesdonnéessont parfai- tementcohérentesavecd’autresétudesantérieuresayant étudiélafréquencedelapersistanced’uncanalpéritonéo- vaginalperméable, retrouvant des proportions de 54,6 % touteslocalisationsconfonduesdanslasériedeMeijeretal.

en2004[13],46,8%danslasériedevanBrakeletal.en2012 [14],62%danslasériedeBasseletal.en2010[7]etvoire même83%danslasériedeMeij-deVriesetal.[12].

Considérerque la persistance d’un CPV est unfacteur d’échec est actuellement sujet à débats [7], certaines équipes considérant que l’abord à minima du cordon via la technique de Bianchi est suffisante pour permettreun boncontrôledesesélémentsentension,d’autrescraignant l’échecparpersistance duCPV,voireunehernieinguinale secondaireliée à l’absencede ligaturedu CPV à l’orifice inguinal profond. Cette absence d’abord du cordon nous paraîtresponsabledenombreuxéchecsd’abaissement,jus- tifiantderevoircepostulatetpourquoipasdeproposeren alternativeunabordinguinal uniqueavecligature/section ducanalpéritonéo-vaginalsansorchidopexie,celle-ciétant rendueinutile par la libérationoptimale des éléments et permettantainsil’abaissementspontanéetsanstensiondu testicule.

Lanotionde«risqueacceptable»estainsiprimordiale danslacuredecryptorchidie:risqued’échecd’abaissement vs. risquede complications. La voie scrotale unique per- mettrait, pour un taux d’échec faible, de minimiser les

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1190 E.Beyetal.

complications en limitant l’abord à une incision unique.

Notreexpériencesuggèrepourtantquelagrandemajorité descomplicationssontliéesàl’abordscrotal(76,4%)etnon pasàl’abord inguinal, pourunrisqued’échecplus élevé.

Labalancebénéﬁce-risquedelavoiescrotaleuniquenous apparaîtainsidéfavorable.Cetteétudeconﬁrmelesrésul- tatsretrouvéspard’autreséquipesausujetdelaplusgrande proportiondecanalpéritonéo-vaginalperméableencasde testiculehautsituéqu’encasdetesticulepalpableetabais- sableàlabourse.

Dans notre série, il existait un taux d’échec d’abaissement de 4,6 %, ce qui est concordant avec lesrésultatsdesériesantérieures[2,4,9,11,12].Ilestinté- ressant de noter qu’un certain nombre d’enfants (7/300) ontétéprisenchargesecondairementpourcuredehernie inguinale. Aucune atrophie secondaire n’a été rapportée dansnotresérie.Letauxhabituellementconstatéestentre 1à3%touteslocalisationsconfondues.

Les limites de notre étude sont nombreuses : étude rétrospectiveetobservationnelle,monocentrique,surune cohorted’ampleur limitée.Lesenfantsont étéopérés en grandemajorité parunchirurgienunique:ilnous a donc sembléimportantdevérifierqu’iln’existaitpasdevariation linéairedelaproportiondeCPVperméablemisenévidence aucoursdutemps.Nousavonspourcelaestimélepourcen- tagedeCPV perméableretrouvéparannée surlapériode 2007—2014:ilexistaitunedifférencestatistiquementsigni- ficativeentrel’annéed’intervention etlepourcentagede CPV perméable mis en évidence (p=0,00491). Cette dif- férence n’était malgré tout pas d’évolution linéaire dans letemps, permettantde conclureque cettevariationest due au hasard plus qu’à une modification subjective de la perception d’un CPV enperopératoire, dépendantede l’expérienceduchirurgien.

Un autre point de discussion se situe dans la prise en chargedesenfantsprésentantunoudeuxtesticulesascen- seurs.Lalittératurenepermetpasàcejourdeproposerune priseenchargestandardiséeetvalidéedecesenfants,cer- taineséquipes étant plus interventionnistesque d’autres.

Notre équipe considère que tout testicule ascenseur au- delàdel’âgede2ansdoitêtreopéréaﬁndepréserverau mieuxlafonctionendocrineetexocrinedecelui-ci,maisce pointestsujetdediscordedanslacommunautéscientiﬁque.

Opéreretincluretous lesenfantsprésentant untesticule ascenseurestainsidiscutable.

Dansuneapprocheplusstatistique,ilestcritiquablede réalisertouteslesanalysesstatistiquessurletesticuletota- lement dissocié de l’enfant : cette décision suppose que lefaitquedeuxtesticulescryptorchidesappartiennentau mêmeenfant n’impacte enrien la présenceou l’absence d’unCPVperméable[10].

Conclusion

Ilpersiste encoreà l’heureactuelledenombreuses incer- titudesetunmanquederecommandationsquantàlaprise

enchargeoptimale delacryptorchidie.Nos résultatssug- gèrentderemettreenquestionlavaliditédelavoiescrotale unique,quimanqueraitplusde50%descanauxpéritonéo- vaginaux perméables, et pourquoi pas de proposer une voieinguinaleuniquequiprésenteraitl’avantaged’unbon contrôle du CPV tout en limitant les complications scro- tales.D’autresétudes,prospectivesetrandomisées,restent à mener aﬁn de proposer de nouvelles recommandations permettantlapriseenchargelaplussûreetlaplusefﬁcace possibledanscettepathologiefréquentedel’enfant.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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