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Academic year: 2022

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Risques résiduels et bénéfices des mastectomies sous cutanées

Monique COHEN

Institut Paoli-Calmettes, Marseille

Journées du CGMMP – 9/10/2015 - Marseille

Conflits d’intérêts : Aucun

(2)

Problématique

• 48763 nouveaux cas de cancer du sein/an en France

• Taux de mastectomie pour cancer : 28% en France

• Mais aussi Cancers intra canalaires (CIC) et prophylactiques

• Taux de reconstruction: 26% (RMI et RMD*)

• RMI car bcp de patientes n’iront pas au bout de leur reconstruction

• RMI plus adaptée si conservation « étui » (peau et mamelon)

*RMI: Reconstruction mammaire immédiate

RMD: Reconstruction mammaire différée

(3)

Problématique

Mastectomie bilatérale prophylactique

(4)

Les différents types de mastectomie

Le choix de la technique va dépendre:

• De l’indication (prophylactique, cancers localement avancés)

• De la morphologie de la patiente

• De la morphologie de la patiente

• Des comorbidités

• De l’indication d’une Radiothérapie

• Du souhait de la patiente (pas de conservation de

peau si pas de souhait de RMI)

(5)

Comment enlever la glande mammaire ? La Mastectomie Totale

• Mastectomie radicale (intervention de Patey):

Mastectomie élargie avec large étui cutané et curage axillaire;

Cancers localement avancés et Cancers localement avancés et cancers inflammatoires

• Mastectomie totale: Technique identique mais étui cutané

moins large

(6)

Comment enlever la glande mammaire ?

Les Mastectomies avec conservation étui cutané

- Skin sparing mastectomy (SSM)

conserve la totalité de l’étui cutané mais pas la PAM; RMI associée.

Sécurité oncologique démontrée avec des taux de récidive locale (RL) équivalents à la mastectomie totale

Gerber Ann Surg 2009 Kronowitz Cancer 2011

(7)

Comment enlever la glande mammaire ?

Les Mastectomies avec conservation étui cutané

Nipple sparing mastectomy (NSM) conserve la totalité de l’étui cutané et la PAM; RMI associée.

Appelée à tort « mastectomie sous cutanée »

En cours d’évaluation pour le traitement du cancer Risque de nécrose de la PAM

Cohen Gynecol Obstet Fertil. 2014 Rubsy Br J Surg 2010

Tokin Surg Oncol 2012

(8)

Comment enlever la glande mammaire ? La mastectomie sous cutanée

Conserve l’étui cutané, la PAM et laisse persister un matelas glandulaire qui permet d’améliorer le résultat esthétique et diminuer les complications chirurgicales mais n’a pas sa place en cancérologie.

A mi chemin entre la tumorectomie très élargie et la NSM

N’ a pas sa place en cancérologie

(9)

Résection du tissu glandulaire: y a-t-il un juste milieu?

Epaisseur sous la peau ↗ Risque RL↗

Risque souffrance cutanée↘

Epaisseur sous la peau↘

Risque RL↘

Risque souffrance cutanée↗

9

Revue récente [Tokin 2012] sur taux de RL après SSM et MRM: lambeaux cutanés d’épaisseur >5 mm associés à risque majoré de maladie résiduelle

Toutefois le pourcentage de RL varie de 0 a` 7 % selon les études [Slavin 1998, Kroll 1999] après SSM alors qu’il est de 10 % pour la MRM après 20 ans de suivi [Fisher 2002 ]

Plusieurs méta-analyses [Rowell 2009, Cunnick 2004] ont ainsi conclu que la SSM présente une sécurite´oncologique reconnue au moins pour la prophylaxie, les cancers intra-canalaires (CIC) et les petites tumeurs invasives.

Et la préservation de la PAM? Augmente le risque oncologique?

(10)

• Quelque soit la technique : RL ≠ 0

• Pas de différence majeure de RL si indications respectées (sauf mastect. Sous cutanée)

• La reconstruction mammaire n’est pas un

facteur de récidive du cancer du sein

(11)

La mastectomie sous cutanée Indications

Mastectomie avec épaisseur tissu sous cutané +/- glandulaire « volontaire » sous la peau ou la PAM:

Gynécomastie chez l’Homme

Tumeurs Phyllodes de bas grade

volumineuses ou récidivantes Lésions à risque étendues

(12)

La mastectomie avec conservation peau et

plaque aréolo mamelonnaire (NSM) Indications

Mastectomie plus exhaustive sur épaisseur tissu sous cutané; évidemment de la PAM:

MASTECTOMIES PROPHYLACTIQUES:

Hartman NJEM99

639 mastect prophylact - 1960 et 1993 639 mastect prophylact - 1960 et 1993

* 1cas au niveau de la PAM

Yiacoumetis Br.J.Plast.Surg 2005 : Pas de RL sur 52NSM avec 7 ans de suivi

MASTECTOMIES THERAPEUTIQUES dans le cadre d’essais ( PHRC - MAPAM01) Pour patientes sélectionnées et indications restreintes:

Tumeurs infiltrantes < 3cm±CCIS arrivant à distance de la PAM

CCIS avec micro calcifications à distance de la PAM sur le bilan pré opératoire

Tumeurs difficilement accessibles à un traitement conservateur de bonne qualité (ex : lésion étendue des quadrants inférieurs dans un sein de petit volume)

Radiothérapie non réalisable

(13)

• En Cancérologie seule indication « validée » conservation Plaque Aréolo Mamelonnaire=

Mastectomies Prophylactiques

(14)

Bénéfices conservation PAM

• Amélioration de la qualité de vie. Après mastectomie , altération de l’image de soi et la vie sexuelle chez 50% des patientes.

• Diminution sentiment de mutilation

• Conservation de la PAM influe sur sexualité, estime de soi et satisfaction des patientes

• Reconstruction PAM svt imparfaite; Impact psychologique important

• La satisfaction des patientes, la préservation du schéma corporel et la sensibilité de la PAM sont plus élevés de façon significative avec la conservation de la PAM qu’avec toutes les autres techniques (Didier Breast Cancer Res Treat 2009

)

(15)

Risques Résiduels conservation PAM

Risques Oncologiques:

Invasion occulte de la PAM

Risque de Récidive Locale (RL)

Risques chirurgicaux:

Nécrose de la PAM

Autres risques

(16)

Risques Oncologiques

Envahissement occulte de la PAM: 12-20% :

Fonction de critères prédictifs: localisation T, TND, Grade, taille, pN, Emboles, Her2

Plusieurs modèles proposés en vue d’une sélection des patientes. Les 2 plus récents:

(à valider) Gulben 2009 Wang 2012 Wang 2012

Biopsie extemporanée: réduit risque de résection secondaire

Risque de RL au niveau de la PAM:

Evènement très faible (prise en charge = exérèse simple de la PAM)

Taux de RL « tous sites confondus » après NSM = 0 à 20,8% .Ces RL surviennent le plus souvent sur l’enveloppe cutané, ce qui rejoint la problématique de la SSM. (Gerber 2009, Maxwell 2011,Petit 2012)

Ainsi la NSM ne semble pas sur les données ci-dessus (mais avec des suivis médians

limités) apporter un risque supplémentaire par rapport à la SSM, si les critères de

sélection des patientes sont respectés.

(17)

Risque de récidive locale ou de 2 ème cancer. Influence sur la survie

Auteur Design de l’étude Nombre de

patientes

RL Récidivede la

PAM

Suivi médian (mois)

Gerber (29) 2003

prospective 112 5,4%NSM ; 8,2%MRM (p=0,6)

1 59

Margulie (22) 2005

rétrospective 31 0

0 7,9

Caruso (30) 2006

prospective 50 2%

1 66

Sacchini (31) 2006

Rétrospective multicentrique

138 3%

0 24

Denever (32) prospective 41 0

0 7,9

Denever (32) 2007

prospective 41 0

0 7,9

Missana 2007 (33)

prospective 66 0

0 37

Crowe (34) 2008

prospective 149 1,3%

0 41

Regolo (35) 2008

rétrospective 102 0

0 16

Voltura (36) 2008

rétrospective 51 5,9

0 18

Benediktsson ( ) 2008 prospective 216 20,8%

0 156

Gerber (3) 2009

prospective 112 11 ,7%NSM, 10,4%SSM,

11 ,5%MRM (p= 0,974)

Pas de Diff sinificative en SSR et OS

1 101

Garwood (38) 2009

prospective 115 1

0 13

(18)

Risque de récidive locale ou de 2 ème cancer. Influence sur la survie

Garcia- Etienne (39) 2009

rétrospective 42 0 0 10,5

Paepke (40) 2009

prospective 96 2% 0 34

Kim (24) 2010

prospective 152 2% 2 101

Jensen (41) rétrospective 99 3% 3 60

Auteur Design de l’étude

Nombre de patientes

RL Récidive

de la PAM

Suivi médian (mois)

Jensen (41) 2011

rétrospective 99 3% 3 60

Maxwell (42) 2011

prospective 112 0 0 36

Boneti (25) 2011

rétrospective 156 4% 0 25

Petit (46) 2009

prospective 579 2,4% 0 19

De Alcantara Filho (43) 2011

prospective 353 0 0 10,4

Petit (48) 2012

prospective 934 3,6 5 50

total 3323 13

(0,004%) 18

(19)

Risques Chirurgicaux

Nécrose de la PAM : principale complication - informer les patientes

Taux de nécrose = 1 à30% selon les études

Institut de Milan: 3,5%nécrose complète, 5,5% nécrose partielle, 5% d’excision secondaire PAM pour nécrose (Veronesi Lancet Oncol 2012)

Pour (Garwood Ann Surg.2009) Les F de risque = Incision péri aréolaire>30%;

Pour (Garwood Ann Surg.2009) Les F de risque = Incision péri aréolaire>30%;

reconstruction autologue; Si 0 facteur = 6%nécrose, 33% si 1 facteur, 53% si 2 facteurs

Pour Kim (Ann Surg 2010) Risque significativement plus élevée si péri aréolaire/latérale

Pour Algaithy (EJSO 2012) tx de nécrose significativement corrélé:

- âge<45 ans (0,047) - tabac(0,001)

- incision péri aréolaire sup (0,001) - incision >1/3 aréole (0,033

- épaisseur rétro aréolaire <5mm (0,009)

(20)

Risques Chirurgicaux

Autres Risques:

Spécifiques à la NSM:

• Ischémie transitoire de la PAM

• Ischémie transitoire de la PAM

• Décoloration de la PAM

• Perte de la sensibilité du mamelon Non spécifiques à la NSM:

• Coques prothétiques

• Nécrose des lambeaux cutanés

(21)

• Importance de l’information fournie à la patiente.

• Les informations doivent être claires, compréhensibles et exhaustives, et porter sur les différentes techniques de mastectomies et reconstruction mammaire, les

bénéfices/risques, les résultats attendus, et la surveillance à

long terme

(22)

Quelle RMI si conservation PAM

le plus souvent: prothèse; pour

certains un expandeur diminuerait le risque de nécrose (moindre

pression sur tissus et PAM)

lambeau autologue en particulier:

lambeau autologue en particulier:

seins volumineux ou doute sur une

indication de radiothérapie

(23)

Conclusion

La Conservation de la Plaque aréolo Mamelonnaire entre dans le cadre de la désescalade thérapeutique chirurgicale comme l’oncoplastie ou la préservation de l’aisselle.

Cependant, sa sécurité oncologique ne peut actuellement être démontrée sur les éléments de la littérature qui sont à notre disposition.

Des études prospectives sont indispensables pour définir au mieux la place de ce type d’intervention dans notre stratégie chirurgicale.

En dehors du cadre de la mastectomie prophylactique, elle est actuellement à réserver à des cas En dehors du cadre de la mastectomie prophylactique, elle est actuellement à réserver à des cas très sélectionnés après avis pluridisciplinaire et information éclairée des patientes, dans le cadre d’essais thérapeutiques

Lesions Bénignes: MSC Prophylactique :NSM

Thérapeutique: SSM ou M.Totale

(24)

Quelque soit le type de mastectomie/reconstruction, ne pas oublier que notre rôle est aussi d’aider notre

patiente à « travailler la pensée positive »

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