Risques résiduels et bénéfices des mastectomies sous cutanées
Monique COHEN
Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Journées du CGMMP – 9/10/2015 - Marseille
Conflits d’intérêts : Aucun
Problématique
• 48763 nouveaux cas de cancer du sein/an en France
• Taux de mastectomie pour cancer : 28% en France
• Mais aussi Cancers intra canalaires (CIC) et prophylactiques
• Taux de reconstruction: 26% (RMI et RMD*)
• RMI car bcp de patientes n’iront pas au bout de leur reconstruction
• RMI plus adaptée si conservation « étui » (peau et mamelon)
*RMI: Reconstruction mammaire immédiate
RMD: Reconstruction mammaire différée
Problématique
Mastectomie bilatérale prophylactique
Les différents types de mastectomie
Le choix de la technique va dépendre:
• De l’indication (prophylactique, cancers localement avancés)
• De la morphologie de la patiente
• De la morphologie de la patiente
• Des comorbidités
• De l’indication d’une Radiothérapie
• Du souhait de la patiente (pas de conservation de
peau si pas de souhait de RMI)
Comment enlever la glande mammaire ? La Mastectomie Totale
• Mastectomie radicale (intervention de Patey):
Mastectomie élargie avec large étui cutané et curage axillaire;
Cancers localement avancés et Cancers localement avancés et cancers inflammatoires
• Mastectomie totale: Technique identique mais étui cutané
moins large
Comment enlever la glande mammaire ?
Les Mastectomies avec conservation étui cutané
- Skin sparing mastectomy (SSM)
conserve la totalité de l’étui cutané mais pas la PAM; RMI associée.
Sécurité oncologique démontrée avec des taux de récidive locale (RL) équivalents à la mastectomie totale
Gerber Ann Surg 2009 Kronowitz Cancer 2011
Comment enlever la glande mammaire ?
Les Mastectomies avec conservation étui cutané
Nipple sparing mastectomy (NSM) conserve la totalité de l’étui cutané et la PAM; RMI associée.
Appelée à tort « mastectomie sous cutanée »
En cours d’évaluation pour le traitement du cancer Risque de nécrose de la PAM
Cohen Gynecol Obstet Fertil. 2014 Rubsy Br J Surg 2010
Tokin Surg Oncol 2012
Comment enlever la glande mammaire ? La mastectomie sous cutanée
Conserve l’étui cutané, la PAM et laisse persister un matelas glandulaire qui permet d’améliorer le résultat esthétique et diminuer les complications chirurgicales mais n’a pas sa place en cancérologie.
A mi chemin entre la tumorectomie très élargie et la NSM
N’ a pas sa place en cancérologie
Résection du tissu glandulaire: y a-t-il un juste milieu?
Epaisseur sous la peau ↗ Risque RL↗
Risque souffrance cutanée↘
Epaisseur sous la peau↘
Risque RL↘
Risque souffrance cutanée↗
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Revue récente [Tokin 2012] sur taux de RL après SSM et MRM: lambeaux cutanés d’épaisseur >5 mm associés à risque majoré de maladie résiduelle
Toutefois le pourcentage de RL varie de 0 a` 7 % selon les études [Slavin 1998, Kroll 1999] après SSM alors qu’il est de 10 % pour la MRM après 20 ans de suivi [Fisher 2002 ]
Plusieurs méta-analyses [Rowell 2009, Cunnick 2004] ont ainsi conclu que la SSM présente une sécurite´oncologique reconnue au moins pour la prophylaxie, les cancers intra-canalaires (CIC) et les petites tumeurs invasives.
Et la préservation de la PAM? Augmente le risque oncologique?
• Quelque soit la technique : RL ≠ 0
• Pas de différence majeure de RL si indications respectées (sauf mastect. Sous cutanée)
• La reconstruction mammaire n’est pas un
facteur de récidive du cancer du sein
La mastectomie sous cutanée Indications
Mastectomie avec épaisseur tissu sous cutané +/- glandulaire « volontaire » sous la peau ou la PAM:
Gynécomastie chez l’Homme
Tumeurs Phyllodes de bas grade
volumineuses ou récidivantes Lésions à risque étendues
La mastectomie avec conservation peau et
plaque aréolo mamelonnaire (NSM) Indications
Mastectomie plus exhaustive sur épaisseur tissu sous cutané; évidemment de la PAM:
MASTECTOMIES PROPHYLACTIQUES:
Hartman NJEM99
639 mastect prophylact - 1960 et 1993 639 mastect prophylact - 1960 et 1993
* 1cas au niveau de la PAM
Yiacoumetis Br.J.Plast.Surg 2005 : Pas de RL sur 52NSM avec 7 ans de suivi
MASTECTOMIES THERAPEUTIQUES dans le cadre d’essais ( PHRC - MAPAM01) Pour patientes sélectionnées et indications restreintes:
Tumeurs infiltrantes < 3cm±CCIS arrivant à distance de la PAM
CCIS avec micro calcifications à distance de la PAM sur le bilan pré opératoire
Tumeurs difficilement accessibles à un traitement conservateur de bonne qualité (ex : lésion étendue des quadrants inférieurs dans un sein de petit volume)
Radiothérapie non réalisable
• En Cancérologie seule indication « validée » conservation Plaque Aréolo Mamelonnaire=
Mastectomies Prophylactiques
Bénéfices conservation PAM
• Amélioration de la qualité de vie. Après mastectomie , altération de l’image de soi et la vie sexuelle chez 50% des patientes.
• Diminution sentiment de mutilation
• Conservation de la PAM influe sur sexualité, estime de soi et satisfaction des patientes
• Reconstruction PAM svt imparfaite; Impact psychologique important
• La satisfaction des patientes, la préservation du schéma corporel et la sensibilité de la PAM sont plus élevés de façon significative avec la conservation de la PAM qu’avec toutes les autres techniques (Didier Breast Cancer Res Treat 2009
)
Risques Résiduels conservation PAM
• Risques Oncologiques:
Invasion occulte de la PAM
Risque de Récidive Locale (RL)
• Risques chirurgicaux:
Nécrose de la PAM
Autres risques
Risques Oncologiques
Envahissement occulte de la PAM: 12-20% :
Fonction de critères prédictifs: localisation T, TND, Grade, taille, pN, Emboles, Her2
Plusieurs modèles proposés en vue d’une sélection des patientes. Les 2 plus récents:
(à valider) Gulben 2009 Wang 2012 Wang 2012
Biopsie extemporanée: réduit risque de résection secondaire
Risque de RL au niveau de la PAM:
Evènement très faible (prise en charge = exérèse simple de la PAM)
Taux de RL « tous sites confondus » après NSM = 0 à 20,8% .Ces RL surviennent le plus souvent sur l’enveloppe cutané, ce qui rejoint la problématique de la SSM. (Gerber 2009, Maxwell 2011,Petit 2012)
Ainsi la NSM ne semble pas sur les données ci-dessus (mais avec des suivis médians
limités) apporter un risque supplémentaire par rapport à la SSM, si les critères de
sélection des patientes sont respectés.
Risque de récidive locale ou de 2 ème cancer. Influence sur la survie
Auteur Design de l’étude Nombre de
patientes
RL Récidivede la
PAM
Suivi médian (mois)
Gerber (29) 2003
prospective 112 5,4%NSM ; 8,2%MRM (p=0,6)
1 59
Margulie (22) 2005
rétrospective 31 0
0 7,9
Caruso (30) 2006
prospective 50 2%
1 66
Sacchini (31) 2006
Rétrospective multicentrique
138 3%
0 24
Denever (32) prospective 41 0
0 7,9
Denever (32) 2007
prospective 41 0
0 7,9
Missana 2007 (33)
prospective 66 0
0 37
Crowe (34) 2008
prospective 149 1,3%
0 41
Regolo (35) 2008
rétrospective 102 0
0 16
Voltura (36) 2008
rétrospective 51 5,9
0 18
Benediktsson ( ) 2008 prospective 216 20,8%
0 156
Gerber (3) 2009
prospective 112 11 ,7%NSM, 10,4%SSM,
11 ,5%MRM (p= 0,974)
Pas de Diff sinificative en SSR et OS
1 101
Garwood (38) 2009
prospective 115 1
0 13
Risque de récidive locale ou de 2 ème cancer. Influence sur la survie
Garcia- Etienne (39) 2009
rétrospective 42 0 0 10,5
Paepke (40) 2009
prospective 96 2% 0 34
Kim (24) 2010
prospective 152 2% 2 101
Jensen (41) rétrospective 99 3% 3 60
Auteur Design de l’étude
Nombre de patientes
RL Récidive
de la PAM
Suivi médian (mois)
Jensen (41) 2011
rétrospective 99 3% 3 60
Maxwell (42) 2011
prospective 112 0 0 36
Boneti (25) 2011
rétrospective 156 4% 0 25
Petit (46) 2009
prospective 579 2,4% 0 19
De Alcantara Filho (43) 2011
prospective 353 0 0 10,4
Petit (48) 2012
prospective 934 3,6 5 50
total 3323 13
(0,004%) 18
Risques Chirurgicaux
Nécrose de la PAM : principale complication - informer les patientes
Taux de nécrose = 1 à30% selon les études
Institut de Milan: 3,5%nécrose complète, 5,5% nécrose partielle, 5% d’excision secondaire PAM pour nécrose (Veronesi Lancet Oncol 2012)
Pour (Garwood Ann Surg.2009) Les F de risque = Incision péri aréolaire>30%;
Pour (Garwood Ann Surg.2009) Les F de risque = Incision péri aréolaire>30%;
reconstruction autologue; Si 0 facteur = 6%nécrose, 33% si 1 facteur, 53% si 2 facteurs
Pour Kim (Ann Surg 2010) Risque significativement plus élevée si péri aréolaire/latérale
Pour Algaithy (EJSO 2012) tx de nécrose significativement corrélé:
- âge<45 ans (0,047) - tabac(0,001)
- incision péri aréolaire sup (0,001) - incision >1/3 aréole (0,033
- épaisseur rétro aréolaire <5mm (0,009)
Risques Chirurgicaux
Autres Risques:
Spécifiques à la NSM:
• Ischémie transitoire de la PAM
• Ischémie transitoire de la PAM
• Décoloration de la PAM
• Perte de la sensibilité du mamelon Non spécifiques à la NSM:
• Coques prothétiques
• Nécrose des lambeaux cutanés
• Importance de l’information fournie à la patiente.
• Les informations doivent être claires, compréhensibles et exhaustives, et porter sur les différentes techniques de mastectomies et reconstruction mammaire, les
bénéfices/risques, les résultats attendus, et la surveillance à
long terme
Quelle RMI si conservation PAM
le plus souvent: prothèse; pour
certains un expandeur diminuerait le risque de nécrose (moindre
pression sur tissus et PAM)
lambeau autologue en particulier:
lambeau autologue en particulier:
seins volumineux ou doute sur une
indication de radiothérapie
Conclusion
La Conservation de la Plaque aréolo Mamelonnaire entre dans le cadre de la désescalade thérapeutique chirurgicale comme l’oncoplastie ou la préservation de l’aisselle.
Cependant, sa sécurité oncologique ne peut actuellement être démontrée sur les éléments de la littérature qui sont à notre disposition.
Des études prospectives sont indispensables pour définir au mieux la place de ce type d’intervention dans notre stratégie chirurgicale.
En dehors du cadre de la mastectomie prophylactique, elle est actuellement à réserver à des cas En dehors du cadre de la mastectomie prophylactique, elle est actuellement à réserver à des cas très sélectionnés après avis pluridisciplinaire et information éclairée des patientes, dans le cadre d’essais thérapeutiques