Impact de la chimiothérapie néoadjuvante sur la prise en charge des tumeurs de vessie inﬁltrant le muscle

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ARTICLE ORIGINAL

Impact de la chimiothérapie néoadjuvante sur la prise en charge des tumeurs de vessie inﬁltrant le muscle

Impact of neoadjuvant chemotherapy on therapeutic management of muscle-invasive bladder cancer

V. Meyer

^a^,∗

, A. Flechon

^b

, S. Tartas

^c

, H. Fassi-Fehri

^a

, A. Rufﬁon

^c

, X. Martin

^a

, M. Colombel

^a

aServiced’urologieetchirurgiedelatransplantation,hospicescivilsdeLyon,hôpital Édouard-Herriot,5,placed’Arsonval,69003Lyon,France

bDépartementd’oncologiemédicale,centreLéon-Bérard,28,rueLaennec,69008Lyoncedex 08,France

cServicedechirurgieurologique,centrehospitalierLyonSud,165,chemindu Grand-Revoyet,69495Pierre-Bénitecedex,France

Rec¸ule31aoˆut2013;acceptéle3novembre2014 DisponiblesurInternetle7novembre2014

MOTSCLÉS Cancerdevessie; Chimiothérapie néoadjuvante; Toxicité; Cystectomie; Morbidité

Résumé

But.—Évaluer latoxicitédela chimiothérapienéoadjuvante(CNA),son impactsurledélai préopératoire etla morbiditépériopératoire de la cystectomie pourles tumeurs de vessie inﬁltrantlemuscle(TVIM).

Patients.—Étuderétrospectivemulticentriquede78patientstraitésparcystectomiedejanvier 2009àmars2012pouruneTVIM.Lescritèressuivantsontétéanalysés:toxicitédelaCNA(grade OMS),délaipréopératoire, morbiditépériopératoire(Clavien),duréede séjour,l’évaluation radiologiqueaprèsCNAetletauxderéponsecomplèteanatomopathologique(pT0).

Résultats.—Soixante-dix-huitpatientsontétéinclusetappariés,39onteuuneCNA.Trente- trois pour cent ont eu une cure incomplète du fait de toxicité, 48% ont eu une toxicité signiﬁcativeetletauxdetoxicitédegrade≥3étaitde33%.Ledélaipréopératoiremédian était de12,6semaines(0,7—38),il étaitde 18semainesavec CNA(groupe1) vs8semaines sansCNA (groupe2) (p=0,01).Encas detoxicité, ledélai était augmenté de3,5semaines (p=0,12).Aprèscystectomie,60%despatientsonteuaumoinsunecomplication,dont23% unecomplicationmajeure.LaCNAn’apasaugmentélamorbiditépériopératoire(p=0,15)ni

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:vincent-meyer@hotmail.fr(V.Meyer).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.11.001

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laduréedeséjourmédiane(18vs20jours;p=0,2).Iln’yapaseudeprogressiontumorale aprèsCNAetletauxderéponseradiologiqueétaitde38%.LetauxdepT0étaitde17,9%vs 7,7%.L’allongementdudélaiaprèsCNAn’apasaggravélestadepathologique(p=0,5).

Conclusion.—LaCNAaeuunetoxicitéélevée,maissansimpactsurlamorbiditépériopératoire, etl’augmentationdudélaipréopératoiren’apaseud’impactsurlaclassiﬁcationpronostique delatumeur.

Niveaupreuve.—5.

KEYWORDS Bladdercancer;

Urothelialtumor;

Neoadjuvanttherapy;

Chemotherapy;

Toxicity;

Cystectomy;

Morbidity

Summary

Objective.—Assessthetoxicity ofneoadjuvant chemotherapy(NAC), itsimpact onsurgical scheduleandpostoperativemorbidityofcystectomyformuscle-invasivebladdercancer(MIBC).

Patientsandmethods.—Retrospectivemulticentricstudyof78patientswhounderwentacys- tectomyfromJanuary2009toMarch2012forMIBC.Thefollowingcriteriahavebeenstudied:

toxicityofNC(WHOclassiﬁcation),precystectomyinterval,postoperativemorbidity(Clavien), durationofstay,downsizingonCT-scanbeforecystectomy,andfreeofcancerpathology(pT0).

Results.—Seventy-eight patients had been included, thirty-nine had a NAC. Thirty-three percenthadaincompletechemotherapybecauseoftoxicity.Forty-eightpercenthadasigniﬁ- canttoxicityandgrade≥3toxicitywas33%.Mediantimebetweendiagnosisandcystectomy was12.6weeks(0.7—38),18weekswithNAC(group1)versuseightweekswithoutNAC(group 2)(P=0.01).Incaseoftoxicity,thedelaywas3.5weekslonger(P=0.12).Aftercystectomy, 60%ofpatientshadatleastonepostoperativecomplication;including23%hadmajormorbidity.

NACdidnotincreaseneitherpostoperativemorbidity(P=0.15)nordurationofstay(18vs20 days;P=0.2).RadiologicalresponseratetoNCwas38%.pT0ratewas79vs7.7%.Theincrease ofprecystectomyintervalafterNCdidnotworsenthepathologicalstage(P=0.5).

Conclusion.—NChadahightoxicity,butwithoutimpactonpostoperativemorbidity,andpre- cystectomyintervaldidnothaveanyimpactontheprognosis.

Levelofevidence.—5.

Introduction

La cystectomie totale est le traitement standard des tumeursdevessieinﬁltrantlemuscle(TVIM).Leséchecsde traitementsontliésaupotentieldediffusionmétastatique précoceetélevédesTVIM. Lachimiothérapieadémontré sonefﬁcacitédanslapriseencharge destumeursdeves- siemétastatiquesetlachimiothérapienéoadjuvante(CNA) àbase desels de platine est actuellement recommandée pour limiter le risque de progression métastatique chez lespatientsayant une tumeurdestadeclinique T2àT4a enbonétatgénéralavecuneclairancerénale>50mL/min [1].

LesobjectifsdelaCNAsontdeprolongerlasurvie,avec unediminutiondemortalitéspécifiquede16%,ungainde survieglobalede 5à 6% à10ans[2].Son bénéfice surla survieestinférieurauxattentes[3],ilfautdonclemettre en balance avec une toxicité significative et un allonge- mentdudélaiopératoireexposantaurisquedeprogression tumorale. Bien qu’elle soit recommandée par la plupart dessociétésd’oncologiemédicaleoud’urologie,laCNAest sous-prescrite, principalement en raison de la crainte de retarderl’interventionoudeprovoquerunetoxicitégrave.

Lesenquêtesdepratiquemettentenévidencequedansles centreseuropéens12%despatientsavecuneTVIMonteu uneCNA[4].

L’objectif de notre étude était d’évaluer la toxicité de la CNA, son impact sur le délai préopératoire et la morbidité périopératoire de la cystectomie pour les TVIM.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective et multicentrique (hôpital Édouard-Herriot, centre hospitalier Lyon Sud, Pierre-Bénite)d’une cohortede127patientsayanteuune cystectomieentrele 1^er janvier 2009etle 1^er mars 2012.

Lescritèresd’inclusionétaienttouslespatientsayantune indicationdecystectomiepourtumeurprimitivedevessie (TVIMettumeurnoninﬁltrantesà hautrisquedeprogres- sion)avecousansmétastasesganglionnaireslocorégionales ontétéinclus.

Soixante-dix-huitpatientsontétéretenusaprèsapparie- mentsurl’âge(<65ans,65—75anset>75ans)etl’indexde Charlsonmédianquiétaitde3,pourréduirelebiaisinduit parl’étatgénéraldespatientsquiauraientunetoxicitéde laCNAouunecomplicationpériopératoire.

Lescomorbiditéspréopératoiresontétéévaluéesselon l’indexdeCharlsoncorréléàl’âge[5].

Les indications de CNA ont été décidées au cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire. Tous les

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protocoles de chimiothérapie utilisés ont été inclus. Les patients ayant une clairance rénale calculée selon le MDRD<50mL/minouunmauvaisperformansstatusontété contre-indiqués.

Legroupe1désignelespatientsayanteuuneCNAetle groupe2lespatientsquin’ontpaseudeCNA.

Onaconsidéréladatededernièreadministrationdechi- miothérapiecommeétantladatedeﬁndelaCNA:j1pour le protocoleméthotrexate,vinblastine,doxorubicine, cis- platineoucarboplatineintensiﬁé(MVACi)etj8ouj15pour leprotocolegemcitabine,cisplatineoucarboplatine(GC).

Latoxicitéaétéévaluéeselonlegradedecomplications deschimiothérapiesOMS[6].

L’efﬁcacité de la chimiothérapie a été évaluée par la diminution de la taille tumorale sur un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté préopératoire (stade radiologique)etle taux deréponse complète anatomopa- thologique(stadepathologiquepT0).

Lapériodepériopératoireétaitd’unmois.L’analysede lamorbiditépériopératoireaétédéﬁnieparlaclassiﬁcation deClavien-Dindo[7],etl’allongementdeladuréedeséjour.

Lacomparaisondesdélaisopératoiresaétéfaiteparle test deStudent.L’analysedelavariationdustadepatho- logique de la pièceopératoire a été faitepar régression logistique. L’impactde lachimiothérapie surlesdélais et lamorbiditépériopératoireontétéfaitsparcontingenceet testdu␹².

Résultats

Surunepériodede38mois,78patientsontétéinclusdans l’étude.Lescaractéristiquesdémographiquesettumorales despatientssontreportéesdansleTableau1.L’âgemédian étaitde65ans(44—80)etlescoredeCharlsonmédianétait de3(0—12).Sur lasérie, 39patientsonteuune CNA, 22 patientsonteuunprotocoleMVACiet17onteuunprotocole GC.

Toxicité de la CNA

Seizepatients(41%)ontbientolérélaCNA,avecdeseffets secondairessans incidencesursondéroulement(7pourle protocole MVACi et 9 pour le protocole GC). Concernant la toxicité, 23 patients ont eu une toxicité signiﬁcative (48%),dont13patients(33%)onteuunetoxicitédegrade OMS≥3,et16patients(41%)ontcumuléplusieurstoxicités.

LeTableau2reportelestoxicitésdelaCNAselonlegrade OMS.

Le taux detoxicité duprotocole MVACi a été de45%, contre 76% pour le protocole GC. Le score de Charlson médianétaitde2(1—7)pourlespatientsayanteuduMVACi et de 3 (2—5) pour le GC. La CNA a été complète mais sub-optimalepour43%despatients:8patientsonteuune réduction dedose de cisplatine et9 ont eu ducarbopla- tineenraisondetoxicitéaucoursdelachimiothérapieou d’insufﬁsanterénalepréexistante.

Treizepatients(33%)onteuuneinterruptiondelachi- miothérapie:11àcausedelatoxicitéet2suiteàl’ablation deleurchambreimplantableinfectée.

Allongement du délai préopératoire de la cystectomie

Le délai médian entre le diagnostic et la cystectomie était de 12,6 semaines (0,7—38) pour l’ensemble des patients.Ledélaipréopératoireétaitde18vs8semaines.

Avoir une CNA augmentait ce délai de 10 semaines (p=0,01).

Le délai médian entre le diagnostic de TVIM et le débutdelaCNAétaitde6,2semaines(2—18,8).Ladurée médianedelaCNAhorscomplicationétaitde6,1semaines (4,1—11,7), respectivement de 6 semaines pour 4 cures de MVACi et 7,5 semaines pour 3 cures de GC. La durée deCNAétaitallongée de3,5 semaines encas detoxicité (15,8vs19,3semainesavantchirurgieencasdetoxicité; p=0,12).

Évaluation préopératoire de l’efﬁcacité de la CNA

Trente-quatrepatients (87%)onteuunbilanderéévalua- tiontumoraleavantcystectomie.Parmilespatientsévalués, aucunn’avaitprogresséet20avaientunbilanstableounor- mal.Surles36patientsavecunetumeurmacroscopiqueau scannerouàlacystoscopie,14patients(38%)avaientune améliorationdustaderadiologique:9avaientunediminu- tionsigniﬁcativedelatailledelatumeurvésicale,5avaient une diminution oudisparition d’adénomégalies locorégio- nales.

Morbidité périopératoire de la cystectomie

Autotal,47patients(60%)onteuaumoinsunecomplica- tionde grade≥2 selon la classiﬁcationde Clavien-Dindo, 20dans le groupe1 (51%), et27dans le groupe2 (69%).

Dix-huit patients (23%) ont eu au moins une complica- tiongravede grade≥3b. Le taux de ré-interventionpour complicationa été de 19,2% (15 patients). Trois patients (3,8%) sont décédés durant la période périopératoire, aucun n’avait eu de CNA. Les complications périopéra- toires en fonction des groupes sont reportées dans le Tableau3.

Laduréedeséjourmédianeétaitde18,5jours(9—99),de 15joursvs22jours encasdecomplicationpériopératoire.

Cinqpatientsontétéréhospitaliséspourcomplication.

Lefaitd’avoireuuneCNAn’apasmodiﬁélamorbidité selon le grade deClavien (p=0,15) ni la durée de séjour (18vs 20jours; p=0,2).La différencedemorbidité selon le grade de Clavien et le type de dérivation n’était pas signiﬁcative(p=0,18).

Inﬂuence de la CNA sur le stade pathologique de la maladie

LetauxdepT0étaitplusélevéaprèsCNA(17,9%vs7,7%; p=0,05). Le délai entraîné par la CNA n’a pas aggravé le stade pathologique par rapport au stade radiologique (p=0,5), ni le taux d’exérèse tumorale incomplète R+

(12,8%vs15,4%;p=0,2).

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Tableau1 Caractéristiquesdémographiqueettumoraledelacohorte(n=78)despatientsayanteuuneCTNA(groupe 1,n=39)etdespatientsquin’enontpaseu(groupe2,n=39).

Caractéristiquescliniques Groupe1 % Groupe2 % Total %

Sexe

Homme 33 84,6 34 87,2 67 85,9

Femme 6 15,4 5 12,8 11 14,1

Âge

<65ans 18 46,2 18 46,2 36 46,2

65—75ans 12 30,8 12 30,8 24 30,8

>75ans 9 23,1 9 23,1 18 23,1

Charlsonadaptéàl’âge

0—3 31 79,5 31 79,5 62 79,5

>3 8 20,5 8 20,5 16 20,5

Caractéristiquespathologiques StadeTclinique

TarécidivantouT1 1 2,6 11 28,2 12 15,4

T2 32 82,1 25 64,1 57 73,1

T3 3 7,7 3 7,7 6 7,7

T4 3 7,7 0 0 3 3,8

StadeNclinique

N0 27 69,2 35 89,7 57 73,1

N1 5 12,8 2 5,1 7 8,9

N2 7 17,9 2 5,1 9 11,5

Gradetumoral

Basgrade 2 5,1 4 10,3 6 7,7

Hautgrade 37 94,9 35 89,7 72 92,3

StadeTNMpostopératoire StadepT

T0 7 17,9 3 7,7 10 12,8

Carcinomeinsitu 4 10,3 2 5,1 6 7,7

Ta 0 0 1 2,6 1 1,3

T1 3 7,7 2 5,1 5 6,4

T2 9 23,1 14 35,9 23 29,5

T3 8 20,5 9 23,1 17 21,8

T4 8 20,5 8 20,5 16 20,5

StadepN

N0 29 74,4 23 59,0 52 66,7

N+ 7 17,9 12 30,8 19 24,4

NX 3 7,7 4 10,3 7 9,0

Margesderésection

R0 34 87,2 33 84,6 67 85,9

R+ 5 12,8 6 15,4 11 14,1

Dérivationurinaire

Néovessie 18 46,2 13 33,3 31 39,7

Bricker 21 53,8 22 56,4 43 55,1

Urétérostomies 0 0 4 10,3 4 5,1

CTNA:chimiothérapienéoadjuvante.

Discussion

LesTVIMsontdestumeursdemauvais pronostic,justiﬁant lerecoursàuntraitementmultimodalassociantchimiothé- rapieetcystectomiedèslorsquel’étatgénéraldupatient lepermet.Laprescriptionsystématiqued’uneCNAdansla priseenchargedecestumeursestperc¸uecommeunfacteur deretardautraitementchirurgicalavecunrisqueévolutif delamaladie.Notreétuderétrospective amontréquela

CNAaallongéledélaipréopératoire maissans augmenter la morbiditédela cystectomie,avecune améliorationdu staderadiologiqueetpathologique.

Concernantl’efficacitédela chimiothérapie,parmiles 11 étudesprospectives randomiséesqui ontétudiél’effet surlasurvieglobaleetspécifiquedepuis1999,seule celle de l’EORTC avait mis en évidence un bénéfice significatif duprotocolecisplatine,méthotrexateetvinblastine(CMV) après avoir été mise à jour en 2002 et en 2011 (6% de

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Tableau2 IncidencedestoxicitésdelachimiothérapienéoadjuvanteselonlegradeOMS.

Toxicité Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 Total %(n=39)

Urinaire 9 6 0 1 16 41

Cardiaque 0 0 1 0 1 3

Gastro-entérologique 0 2 0 1 3 8

Infectieuse 1 2 2 1 6 15

Neutropénie 0 0 1 3 4 10

Anémie 0 2 1 0 3 8

Thrombopénie 1 2 6 3 12 31

Total 11 14 11 9

%(n=39) 28 36 28 23

bénéfice desurvieglobale à10ans,p=0,037) [3,8]. Deux méta-analysesfaitesàpartirdeces11étudesontconcluà unbénéficesignificatif surlasurvieglobalede5%à5ans pourleschimiothérapiesàbasedeplatine[9,10].Lebéné- fice de la CNA est donc significatif mais en dessous des attentesdescancérologuesquiattendaientunbénéficede surviede10%pourinclurelaCNAdanslesrecommandations [3].Satoxicitédoitdoncêtreacceptable.

Uneseuleétudeconcernant80patientsaévaluélatoxi- citéduprotocoleMVACi.Parrapportànotreétude,plusde patientsontrec¸uleprotocolecommeprévu(84%vs41%).

Moins de patients ont eu une toxicité de grade OMS ≥ 3 (26%vs33%)etilyaeuplusderéponsecomplète(43%vs 17,9%deréponsepathologique,et51%vs38%deréponse radiologique)[11].Reeseetal.ontétudiél’évaluationpré- opératoireradiologiquedelaCNAsur62patients.Environ 9,7%patientsavaientprogresséetn’avaientpaseudecys- tectomie, etil y avaitune meilleure corrélation entrele staderadiologique et pathologique aprèsCNA (␬=0,02 vs 0,17)[12].

Actuellement, il n’y a pas de recommandation sur l’évaluationpréopératoireaprèsCNA.

Dans l’étudedel’EORTC oùle carboplatineremplac¸ait lecisplatine,9,3%despatientsavaiteuunetoxicitésévère

degrade3ou4pourleprotocoleGCet21,2%pourlepro- tocoleMVAC[2].Alorsquel’effetsurlasurvien’étaitpas signiﬁcatif,laconclusiondel’étudeétaitd’utiliserlepro- tocoleGCpoursatoxicitémoindre.Sile protocoleGCest habituellement choisi pour sa toxicité moindre, son taux de toxicité grave dans notre étude était plus important que pour le protocole MVACi. L’autre avantage du MVACi estsonintervallede2semainesentredeuxcures,permet- tantderaccourcirladuréedelachimiothérapie.Iln’existe pasd’étudeprospectivecomparantlesprotocolesdeCNA.

LeprotocoleGCa étéutiliséfréquemmentdu faitdeson efficacitédans les tumeursde vessie métastatiques, mais l’efficacitédeceprotocolen’ajamaisétéprouvéeensitua- tion néoadjuvante. Les recommandations concernent les protocolesàbasedecisplatine[1,13].Dufaitdel’absence d’étudesdefort niveaudepreuve concernantl’efficacité du protocole GC en situation néoadjuvante, il faudrait réévaluer son utilisation en première intention pour une CNA.

Plusieursétudesontmisenévidencequ’undélaientrele diagnosticdeTVIMetlacystectomiesupérieurà12semaines multipliaitpar2lerisquedemortalitédès3ansetletaux detumeurspT3ouplus[14,15].Dansnotreétude,cedélai étaitdépassépour les patients quionteu uneCNA, mais

Tableau3 ComplicationspostopératoiresdespatientsayanteuuneCTNA(groupe1)etdespatientsquin’enontpas eu(groupe2)(n=78).

Groupe1 % Groupe2 % Total %

Complicationsmédicales

Iléus 8 10,3 7 9,0 15 19,2

Pyélonéphrite 7 9,0 13 16,7 20 25,6

Autresinfections(pulmonaire,cathéter) 1 1,3 4 5,1 5 6,4

Thromboseveineuse,emboliepulmonaire 1 1,3 4 5,1 5 6,4

Décompensationdecomorbiditécardiaqueourénale 0 0,0 2 2,6 2 2,6

Lymphocèle 0 0,0 1 1,3 1 1,3

Hémorragienécessitantunetransfusion 3 3,8 6 7,7 9 11,5

Rétentionurinairesurnéovessie 0 2 2,6 2 2,6

Abcèsdeparoi 3 3,8 4 5,1 7 9,0

Complicationschirurgicales

Fistuledigestive 1 1,3 5 6,4 6 7,7

Fistuleurinaire 1 1,3 2 2,6 3 3,8

Éviscération 3 3,8 5 6,4 8 10,3

Sténoseurétérale 0 1 1,3 1 1,3

Autres 0 2 2,6 2 2,6

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sans effet sur le stade pathologique. Notre délai médian entre le diagnostic et la cystectomie sans avec ou sans CNAétait équivalentà ceux rapportés dans la littérature (18,5semaines pour le groupe 1 vs 16,6 à 29,7semaines [15] et 8 semaines pour le groupe 2 vs 7 à 9 semaines [16]).

Dansnotreétude,lamorbidité,lestauxdecomplications majeuresetderé-interventionontétésupérieursauxdon- nées de la littérature [17]. Lescomplications semblaient plusnombreuses dansle groupe2 maiscela estprobable- mentdûà unbaisdesélection despatients aptesàavoir uneCNAquisontplusjeunesetavecmoinsdecomorbidi- tés,cequiaétécorrigéparl’appariementsurl’âgeetde scoredeCharlson.

DeuxétudesrétrospectivesontmontréquelaCNAn’avait pasaugmentélamorbiditédelacystectomie.Danscellede Johnsonetal.[18],78patientssur878avaienteuuneCNA (8,9%).Letaux decomplications étaitde55,1% vs52,1% pourceuxquin’avaientpaseudeCNA(p=0,87)etlesdurées deséjoursétaientde9,3vs11,3jours(p=0,02).

Gandaglia et al. ont mis en évidence un taux de complicationsde72,5%à90joursetdemortalitéde8,2% surune étudeportant sur416 patients ayant euune CNA pourTVIM[19].LaCNAn’avaitpasaugmentélamorbidité, laduréedeséjour,letauxderé-interventionetlamortalité (p>0,1).

L’étudeprospectiverandomiséeduSWOGn’avaitpasmis enévidencededifférencedemorbiditésigniﬁcativeentre le groupe MVAC puis cystectomie (n=124) etcystectomie seule(n=126)[20]maiscen’étaitpasn’étaitpasl’objectif principaldel’étude.

Notreduréemédianedeséjourde18,5joursétaitsupé- rieure à celle décrite dans la littérature (de 6 à 9jours) [21].Cesétudesconcernentdescentresaméricainsquiont l’expériencede gérer les patients à domicile une fois la déambulationetletransitrepris.LaCNAaaugmentéletaux depT0dansnotreétudemaisilétaitinférieuràceluidela littérature(17,9%vs32,5à38%)[20].

Leslimitesdenotreétudeétaientsoncaractèrerétros- pectif,lefaibleeffectifdepatientsayanteuuneCNA,etle manquedesuiviàlongtermeconcernantlamorbidité.Iln’y avaitpasdechirurgienexpertdésigné.Lapérioded’étude de3ansaétéretenuecarellecorrespondàlapériodeoùla CNAaétéajoutéeàlapriseenchargedesTVIMdansnosser- vices.LesdonnéessurlaqualitédevieaprèsCNAn’étaient pasdisponibles.

Conclusion

Notre étude rétrospective a mis en évidence la toxicité importante mais acceptable de la CNA. Le délai pré- opératoire était allongé mais de fac¸on raisonnable, sans aggravation de la morbidité de la cystectomie, avec une améliorationsigniﬁcative du stadepathologique. Ilexiste peud’étudessurlatoxicitédelaCNAetsonimpactsurla morbiditédelacystectomie.

Lamorbiditépériopératoiredelacystectomieetladurée deséjourontétéélevées maisn’étaientpasimputablesà la chimiothérapie.Il est nécessaire d’étudier l’impact de la chimiothérapiesur la morbidité périopératoire par des étudesprospectives.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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