ARTICLE ORIGINAL
ÉVALUATION DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE AU SERVICE DE PEDIATRIE DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE SAINT-LOUIS (SENEGAL)
EVALUATION OF ANTIBIOTIC PRESCRIPTION AT THE PEDIATRIC DEPARTMENT OF THE SAINT LOUIS REGIONAL HOSPITAL (SENEGAL)
Seck N1, Thiam L2, Ndongo AA3, Boiro D4, Basse I5, Bop K1, Sall A1, Diagne I1.
1. Service de pédiatrie, Centre Hospitalier Régional de Saint-Louis, Saint-Louis, 32000 Sénégal 2. Service de Pédiatrie, Hôpital de la Paix, Ziguinchor, Sénégal
3. Service de pédiatrie Hôpital Aristide Ledantec, Dakar, Sénégal 4. Service de pédiatrie, Centre Hospitalier Abass Ndao, Dakar, Sénégal 5. Hôpital pour enfants de Diamniadio, Dakar, Sénégal
Résumé
Introduction : L’utilisation inapproprié des antibiotiques et leur sur utilisation sont à l’origine de l’apparition émergente de souches résistantes. L’objectif de ce travail était d’évaluer la prescription des antibiotiques chez les enfants d’un mois à 15 ans, hospitalisés au service de pédiatrie du centre hospitalier régional de Saint-Louis.
Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et observationnelle sur trois mois, de à janvier à mars 2021, portant sur les enfants d’un mois à 15 ans hospitalisés et ayant reçu un traitement antibiotique.
Résultats : Sur les 155 admissions durant cette période, 72 avaient reçu une antibiothérapie soit une fréquence d’utilisation de 46,4%. 67 dossiers ont été retenus pour cette étude. Près de 2/3 des malades avaient moins de cinq ans. La fièvre constituait le motif principal de consultation (95%) ; les affections respiratoires (31,3%) et les infections cutanées (20,8%) étaient les principaux diagnostics ; seuls dix prélèvements bactériologiques ont été réalisés. Près de la moitié des patients (46,2%) avaient reçu une bi-antibiothérapie ; Les antibiotiques les plus utilisés étaient la ceftriaxone (61,1%) et la gentamycine (32,8%). L’antibiothérapie était justifiée chez deux tiers (65,6%) des patients ; elle était conforme aux recommandations du PRONALIN dans 61,3% des cas.
Conclusion : Le relèvement du plateau technique notamment des laboratoires de microbiologie, la formation continue des praticiens sur l’usage des antibiotiques et la mise en place dans les unités de soins de protocoles standardisés d’aide à la prescription antibiotique sont les principales recommandations issues de ce travail.
Mots clés : prescription antibiotiques, enfant, infection bactérienne
Summary
Introduction: The inappropriate use of antibiotics and their over-use are the origin of the emergence of resistant bacteria. The objective of this study was to evaluate the prescription of antibiotics in children aged between one month and 15 years, hospitalized in the pediatric department of the Saint-Louis Regional Hospital.
Patients and methods: It is a retrospective, descriptive and observational study over three months, from January to March 2021, of hospitalized children aged one month to 15 years who received antibiotic treatment.
Results: Of the 155 admissions during this period, 72 had received antibiotic therapy, i.e., a frequency of use of 46.4%.
Sixty-seven cases were selected for this study. Nearly two thirds of the patients were less than five years old. Fever was the main reason for consultation (95%); respiratory diseases (31.3%) and skin infections (20.8%) were the main diagnoses; only ten bacteriological samples were taken. Almost half of the patients (46.2%) had received bi- antibiotic therapy; The most used antibiotics were ceftriaxone (61.1%) and gentamycin (32.8%). Antibiotic therapy was justified in two-thirds (65.6%) of patients; it was in accordance with PRONALIN recommendations in 61.3% of cases.
Conclusion: The main recommendations of this study are to improve the technical facilities, particularly in the microbiology laboratories, to provide ongoing training for practitioners in the use of antibiotics and to implement standardized protocols for antibiotic prescribing in the care units.
Keywords: antibiotic prescription, child, bacterial infection
Correspondance: Ndiogou SECK
UFR des sciences de la Santé, Université Gaston Berger de Saint-Louis, Sénégal
Email : ndiogou.seck@ugb.edu.sn
INTRODUCTION
La pathologie infectieuse représente le motif le plus fréquent de consultation et d’hospitalisation dans les services de pédiatrie en Afrique [1,2].
Cette fréquence élevée des infections est souvent associée à un recours fréquent à l’usage des antibiotiques même si la majorité des infections chez l’enfant notamment les infections respiratoires sont d’origine virale [3].
Dans les pays en développement, l’absence de moyens de diagnostic, leur coût élevé… ne facilitent pas à la prescription des antibiotiques en respectant les règles de bon usage.
Dans les pays développés, de plus en plus, l’utilisation des antibiotiques est réglementée avec la mise en place de référentiels de prescription et d’outils d’aide au diagnostic et à la prescription, ce qui a permis une régression de l’usage des antibiotiques au cours des affections pour lesquelles l’antibiothérapie n’était pas justifiée ou recommandée [4,5].
L’utilisation inapproprié des antibiotiques et leur sur utilisation sont à l’origine, au niveau de la collectivité de l’apparition émergente de plus en plus de souches résistantes ou multi résistantes et au niveau individuel, l’augmentation de la morbidité et de la mortalité, de la durée d’hospitalisation, des effets indésirables… [6].
Au Sénégal, en 2010, le programme national de lutte contre les infections nosocomiales (PRONALIN) a élaboré un référentiel portant sur les recommandations nationales pour le bon usage des antibiotiques ; des livrets d’aide à la prescription
et à l’utilisation rationnelle des antibiotiques ont été mis à la disposition des professionnels de santé.
Cette étude correspond à l’une des premières évaluations des pratiques professionnelle au niveau du service de pédiatrie du centre hospitalier régional de Saint-Louis (CHR/SL) sur l’utilisation des antibiotiques.
L’objectif de ce travail était d’évaluer la prescription des antibiotiques chez les enfants d’un mois à 15 ans, hospitalisés au service de pédiatrie du CHR/
SL.
MATERIEL ET METHODE Cadre d’étude
L’étude s’est déroulée au service de pédiatrie du CHR/SL qui est établissement public de santé, hôpital de référence de la région nord du Sénégal.
Le service de pédiatrie comprend une aile d’hospitalisation des urgences pédiatriques, une autre aile d’hospitalisation pour la pédiatrie générale et d’une unité de néonatalogie. Le personnel médical est composé de pédiatres, d’internes en pédiatrie, de faisant fonction d’internes (FFI) et d’étudiants en 7e année de médecine.
Type et période d’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et observationnelle. La période d’étude était de trois mois (janvier 2021- mars 2021).
Critères d’inclusion
Tous les enfants âgés d’un mois à 15 ans, hospitalisés dans le service durant la période
d’étude et ayant reçu un traitement antibiotique dans les 48 heures suivant leur admission ont été inclus dans cette étude.
Critères de non-inclusion
Les dossiers d’hospitalisation incomplets avec des données cliniques et thérapeutiques manquantes n’ont pas été retenus pour ce travail.
Collecte des données
Les données ont été collectée à partir des dossiers d’hospitalisation et des registres de consultation et d’hospitalisation. Une fiche Excel a été élaborée pour la saisie des données.
Les paramètres étudiés ont été :
-les données épidémiologiques : l’âge, le sexe, le statut vaccinal et les antécédents médicaux personnels ;
-les données cliniques : les motifs d’hospitalisation, la température à l’admission, la recherche d’un foyer infectieux à l’examen physique ;
-les données paracliniques : la réalisation d’un bilan inflammatoire (NFS et CRP), les prélèvements microbiologiques (ECBU, ponction lombaire, prélèvement d’un foyer de suppuration, hémoculture…), les explorations radiologiques (radiographie du thorax, échographie…) ;
-les données thérapeutiques et évolutives : le diagnostic présumé ou retenu, la nature du traitement antibiotique, la posologie utilisée, la durée du traitement, la durée d’hospitalisation…
L’utilisation d’une antibiothérapie a été évaluée selon les critères suivants :
-l’antibiothérapie est justifiée : si le diagnostic d’une infection bactérienne a été prouvée à partir d’un prélèvement microbiologique, ou suspectée devant des signes cliniques ou radiologiques plus ou moins associés à un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et CRP positive).
-l’antibiothérapie est injustifiée : si l’infection n’a pas été prouvée ni suspectée devant des signes cliniques et/ou radiologiques.
-l’antibiothérapie est conforme : si elle est justifiée et respecte les recommandations du référentiel du PRONALIN.
Analyse des données
Les données recueillies ont été analysées grâce au logiciel Epi info version 6.04. Les données qualitatives ont été décrites à travers les mesures de fréquences ; pour les données quantitatives, les moyennes et médianes ont été décrites.
RESULTATS
Durant le premier trimestre de 2021, le service de pédiatrie du CHR/SL avait enregistré 155 admissions. Soixante-douze (72) de ces patients avaient reçu un traitement antibiotique soit une fréquence de prescription de 46,4%. Soixante-sept (67) dossiers ont été retenus pour cette étude, le reste des dossiers cliniques étant inexploitable.
L’âge des patients variait entre un mois et 15 ans avec une moyenne d’âge de 52 mois, une médiane
de 32 mois et un écart type de 55,7. La majorité des malades (68,7%) avaient moins de cinq ans.
Le sexe ratio était de 1,7 en faveur des garçons.
Sept patients présentaient un terrain particulier dont deux drépanocytaires homozygotes SS, trois patients asthmatiques, un enfant porteur d’une CIA et un adolescent paraplégique.
La fièvre constituait le motif principal de consultation (95% des cas), suivie par la détresse respiratoire (52%), les vomissements (37%), les douleurs abdominales (33%) et la diarrhée (33%) (figure 1).
A l’admission, 27 patients (40,2%) avaient présenté une fièvre (température > 37,8°C). Les anomalies à l’examen physiques les plus fréquentes étaient : les signes respiratoires (foyer de condensation pulmonaire, râles sibilants, détresse respiratoire…) (25,4%), les signes cutanés (abcès, cellulite, plaie suppurée...) (17,9%), les signes digestifs (10,4%) et des signes neurologiques (syndrome méningé, troubles de la conscience) chez six patient (8,9%) (figure 2).
L’examen physique ne retrouvait aucun signe chez 11 patients (19,4%).
Sur le plan biologique, 63 patients (94%) avaient bénéficié d’une NFS et 36 (53,7%) d’une CRP. Une hyperleucocytose (supérieure à 10000 globules blancs) à prédominance neutrophiles était retrouvée chez 90% des malades. Le taux moyen des GB était de 19191. La CRP était positive chez 27 patients (75%) avec une valeur moyenne de 81 mg/dl.
Dix prélèvements bactériologiques ont été réalisés : cinq prélèvements locaux d’un foyer de suppuration cutanée ou digestive, quatre ponctions lombaires et un ECBU. Aucune hémoculture n’a été réalisée.
Les principaux diagnostics retenus à l’issue de l’examen clinique et/ou des explorations biologiques et radiologiques ont été : les affections respiratoires (21 cas soit 31,3%) dont 14 cas de pneumonie, les infections cutanées et des tissus mous (14 cas soit 20,8%), les affections digestives (12 cas soit 17,9%). L’infection bactérienne a été prouvée dans cinq cas par un prélèvement bactériologique ; les germes isolés ont été : staphylocoque methy S (un cas), staphylocoque methy R (un cas) et klebsiella pneumoniae (deux cas).
Les antibiotiques les plus utilisés étaient la ceftriaxone (61,1%) et la gentamycine (32,8%) (Tableau I).
Près de la moitié des patients (31 soit 46,2%) avaient reçu une bi-antibiothérapie et 44,7% une mono-antibiothérapie ; l’association (ceftriaxone et gentamycine) était la plus prescrite (30%). La voie intra veineuse était la principale voie d’administration. La durée moyenne de l’antibiothérapie parentérale était de 4,6 jours.
Cette antibiothérapie était justifiée chez deux tiers (65,6%) des patients ; elle était conforme aux recommandations du PRONALIN avec respect du choix des molécules, de la posologie et de la voie d’administration dans 61,3% des cas.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 signes respiratoires
signes ORL signes cutanés signes digestifs signes ostéo-articulaires signes neurologiques absence de signes
Figure 1: Répartition des patients selon les motifs de consultation
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Figure 2 : Les anomalies retrouvées à l’examen physique
Antibiotiques Nombre de cas de prescription (n)
Ampicilline 3
Amoxicilline 3
Amoxicilline – acide clavulanique 10
Ceftriaxone 41
Cefotaxime 5
Gentamycine 22
Amikacine 6
Lincomycine 9
Métronidazole 6
Tableau I : Fréquence d’utilisation des différents antibiotiques
DISCUSSION
Durant le premier trimestre de 2021, près de la moitié (46,7%) des enfants hospitalisés au service de pédiatrie du CHR/SL avaient reçu un traitement antibiotique dans les 48 heures suivant leur admission. La crainte d’une infection bactérienne sévère en cas d’épisodes infectieux chez l’enfant prend une place importante dans la prise de décision à recourir à un traitement antibiotique.
En milieu de réanimation pédiatrique, le nombre de malades sous antibiotiques peut aller jusqu’à 95% des admissions [7]. Dans les services de pédiatrie générale, ce pourcentage peut passer de 29,9% en cas de prise en charge ambulatoire à 71,1% chez les enfants hospitalisés [8,9]. Au Sénégal une étude similaire réalisée, au service de pédiatrie de l’hôpital Aristide Ledantec avait retrouvé un pourcentage de 64% [10].
Cette « forte » prescription d’antibiotiques est plus enregistrée chez les enfants de moins de cinq ans, avec un âge moyen entre 12 mois [9] et 24 mois [11]. Dans notre étude, 68,6% des enfants avaient moins de cinq ans. Ceci s’explique par la fréquence des infections au cours des premières années de vie.
Parmi les motifs de consultation, la fièvre était quasi constante, elle était présente chez 95% de nos patients à l’anamnèse. Dans la majorité des études, elle constitue le premier motif de consultation [11,12]. En raison d’une administration préalable d’antipyrétique à domicile ou avant la référence, à l’admission, seuls 40,2%
de nos patients avaient une température supérieure à 37,8°C.
Cette fièvre était rarement isolée, elle était fréquemment associée à des signes respiratoires (détresse respiratoire, toux…) et/ou digestifs (diarrhée, vomissements…). La moitié (52%) de nos patients présentaient en plus de la fièvre, une détresse respiratoire. Chez Sylla A et coll. [10], deux tiers des patients présentaient des signes respiratoires et 10% des signes digestifs. Au Niger dans l’étude de Soumana A et coll. [12], la fièvre était associée à des signes respiratoires et digestifs chez 54,7% des patients. Dans une étude réalisée en milieu de réanimation pédiatrique, la défaillance respiratoire représentait 59% des admissions [7]. La recherche étiologique chez un enfant présentant un épisode fébrile ou suspect d’une pathologie infectieuse doit être conduite avec rigueur. L’interrogatoire et l’examen clinique constituent des temps essentiels, complétés secondairement par des explorations biologiques, radiologiques…Le bilan d’orientation incluent une NFS et une CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire. Dans notre étude, la majorité de nos malades (94%) avaient bénéficié d’une NFS et près de la moitié (53%) d’une CRP. Ces taux sont légèrement au-dessus de ceux observés par Sylla A et coll. [10] avec 68% de taux de réalisation d’une NFS et 37% pour la CRP.
L’infection bactérienne est dite certaine ou prouvée si un prélèvement bactériologique a permis d’isoler un germe pathogéne. Dans les pays en développement, le faible niveau du plateau
technique, la rupture fréquente des réactifs et le coût élevé des examens bactériologiques qui est supporté par les patients dont la plupart n’ont pas d’assurance maladie, font que ces examens sont rarement réalisés. Dans notre étude, seuls 10 prélèvements bactériologiques ont été faits. Au service de pédiatrie de HALD, chez les 229 patients ayant reçu une antibiothérapie, 105 prélèvements bactériologiques ont été réalisés (22 ECBU, 31 hémocultures et 52 ponctions lombaires) [10]. Ce problème ne se pose pas dans les pays développés ou la réalisation d’examens microbiologiques est accessible et devenue une routine devant toute suspicion d’une infection [7].
Dans notre travail, un tiers des patients qui étaient sous antibiotiques avaient une affection respiratoire dont 66,6% étaient atteints d’une pneumonie aigue communautaire ; 20,8% une infection cutanée (abcès des parties molles, cellulite…) et 17,9%
une affection digestive (diarrhée, appendicite, abcès appendiculaire, péritonite... Les affections respiratoires constituent les motifs les plus fréquents de consultation et d’hospitalisation dans les services de pédiatrie [9, 10, 12]. La majorité des infections respiratoires chez l’enfant sont d’origine virale, même si un bon nombre d’enfants reçoivent un traitement antibiotique [3, 13, 14].
46,7% de nos patients avaient reçu une bi- antibiothérapie associant dans la majorité ceftriaxone et gentamycine alors que la mono- antibiothérapie doit être la règle sauf dans les états septiques sévères. Cette attitude est assez partagée dans les services de pédiatrie en Afrique
sub-saharienne où on a tendance à recourir en premier à une bi-antibiothérapie [8, 10, 12]. Dans notre travail comme dans la littérature les céphalosporines de troisième génération sont les antibiotiques les plus prescrits [7, 8, 10, 11, 12].
La prescription d’antibiotiques dans notre étude reposait souvent sur la clinique notamment l’existence d’une fièvre associée à une hyperleucocytose et/ou une CRP positive ; ce qui fait que chez un tiers des patients l’antibiothérapie n’était pas justifiée. Ce taux est proche de celui retrouvé par Sylla A et coll. [10] et Soumana A et coll. [12] qui retrouvaient un taux de 29%.
Chez 39% de nos malades qui étaient sous antibiotiques, l’utilisation de ces derniers n’étaient pas conforme aux recommandations du PRONALIN. L’utilisation d’une bi-antibiothérapie à la place d’une monothérapie, les posologies incorrectes, l’absence de réévaluation dans les 48 à 72 heures suivant la prescription, le prolongement de la durée du traitement étaient les principales anomalies constatées. Dans l’étude de Audry-Degardin E et coll. à Lille [7], 27% des prescriptions étaient inadéquates ; au Nigéria ce taux était de 11,9% dans une unité portant sur la prise en charge ambulatoire des enfants [7].
CONCLUSION
La prescription antibiotique doit être le résultat d’une démarche diagnostique rigoureuse à la recherche d’une infection bactérienne qu’elle soit prouvée ou fortement suspectée. L’utilisation des antibiotiques pose un problème dans les pays en
développement au regard de son utilisation inadéquate.
Pour remédier à cette situation, les praticiens doivent bénéficier de programmes de formation continue sur l’usage des antibiotiques ; la mise en place dans les unités de soins pédiatriques de protocoles de prise en charge, de référentiels harmonisés à l’échelle nationale ; le relèvement du plateau technique dans les structures sanitaires notamment les laboratoires de microbiologie.
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