La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVII - n° 3 - mars 2018 | 225
RÉTROSPECTIVE PERSPECTIVES
S. Dobeault
Psycho-oncologie :
quelles avancées en 2017 et quelles perspectives ?
Psycho-oncology: what’s new in 2017, which perspectives?
S. Dolbeault*, S. Dauchy**
* Institut Curie, Paris ; PSL université, Paris ; centre de recherche en épidé- miologie et santé des popu lations, université de Versailles-Saint- Quentin- en-Yvelines, Inserm, université Pa- ris-Saclay, Villejuif.
** Gustave-Roussy Cancer Campus, département de soins de support, université Paris-Saclay, Villejuif.
La psycho-oncologie, une des applications de la multidisciplinarité en cancérologie, recouvre un large champ allant de l’adaptation psycho- logique du patient et de ses proches ou des symp- tômes psychopathologiques générés par la maladie et les traitements, à la communication soignant- soigné, en passant par les déterminants de l’obser- vance thérapeutique ou de l’alliance thérapeutique.
Les nouveautés 2017 en psycho-oncologie se situent tout autant dans le registre de la meilleure prise en compte des aspects psychosociaux dans les soins que dans l’amélioration des soins psychiques eux-mêmes.
Désormais intégrée comme une dimension incontour - nable des soins de support et de la prise en charge globale et coordonnée des patients atteints d’un cancer, la psycho-oncologie clinique se déploie de plus en plus, et les travaux de recherche dans ce champ se développent, en France comme dans de nombreux pays, s’ouvrant à différentes cultures, et n’est plus exclusivement issue du monde anglo- saxon, comme cela fut longtemps le cas. Cet article aborde quelques thèmes d’intérêt mis en valeur lors des grands congrès de 2017, qu’il s’agisse du congrès américain en oncologie clinique – au cours duquel 3 thèmes ont été présentés en plénière, une première ! –, de l’ESMO, ou du congrès international de psycho-oncologie (IPOS) de Berlin.
Recours aux Patient-Reported Outcomes (PRO)
Dans la lignée des travaux sur l’impact du recueil de la qualité de vie en pratique clinique, depuis la publication en 2004 de G. Velikova dans le Journal of Clinical Oncology (1), l’importance de l’évaluation de leur état de santé par les patients eux-mêmes se confirme, avec un nombre de publications croissantes
dans lesquelles le PRO constitue l’objectif principal, souvent en association avec l’hétéro-évaluation par le médecin de la toxicité des traitements prescrits. Lors du dernier congrès de Chicago, l’équipe américaine de E. Basch et al. (2) a présenté l’impact du recours aux PRO dans un essai clinique mené sur 76 patients atteints d’un cancer métastatique, au moyen d’une application, le Symptom Tracking and Reporting, qui permet aux patients de prévenir un soignant de l’émergence de divers symptômes en temps réel afin qu’une réponse appropriée puisse être apportée.
Cette étude montre l’impact sur la survie en faveur des patients du groupe expérimental, avec une diffé- rence significative de 5 mois par rapport aux patients ayant suivi la trajectoire de soins usuelle. L’étude montre aussi une amélioration significative de la qualité de vie des patients dans le bras expérimental.
Le recours à des outils Web (3), qui permettent de transmettre des données cliniques en temps réel, à la condition toutefois que celles-ci soient exploi- tées par l’équipe chargée de les recueillir, fait l’objet de nombreuses publications : utilisation des appli- cations mobiles, téléphone, Internet ; ces moyens s’avèrent prometteurs en termes d’amélioration de la qualité des soins globale, par une meilleure prise en compte des symptômes et une plus grande réactivité de réponse aux problèmes émergents des patients, évitant ainsi l’installation de problèmes somatiques plus graves.
Soins de support précoces
Plus globalement, il est intéressant de souligner le nombre croissant de publications prônant le “early supportive care”, qui inclut la psycho- oncologie.
Après le premier travail réalisé par J.S. Temel en 2010 (4), qui montrait un effet significatif sur
la survie globale (SG) du fait d’une prise en charge précoce et anticipée des besoins en soins de support chez des patients atteints d’un cancer du poumon métastatique, et d’autres travaux ayant évalué les conséquences de cette approche (5), la méta- analyse Cochrane 2017 (6), reprenant les résultats de 7 essais randomisés de prise en charge palliative précoce, vient nuancer l’enthou siasme des premières publica- tions : les auteurs concluent en effet que, si ce type de prise en charge améliore significativement la qualité de vie liée à la santé (avec un effet de taille et une réduction symptomatique modérée), il n’est retrouvé aucune différence significative en termes de SG. Les travaux doivent donc se poursuivre dans ce champ.
Développement des approches non médicamenteuses
et gestion de la peur de la récidive
Le dernier congrès IPOS présentait un grand nombre de sessions reflétant la quantité de travaux dans le champ des approches non médicamenteuses, et l’évaluation du recours à leurs différentes déclinaisons (comme la relaxation, l’hypnose et la méditation de pleine conscience) pour aider les patients confrontés à divers symptômes psychiques, à l’exemple de l’essai randomisé mené par C.A. Lengacher et al. chez des femmes en rémis- sion d’un cancer du sein (7).
Outre la mise en évidence de l’impact positif de ces approches non médicamenteuses sur différentes dimensions de qualité de vie, sans caractère délé- tère associé, soulignons l’objectif de redonner à nos patients un sentiment de contrôle et la possibilité d’agir directement sur certains de leurs symptômes physiques et psychiques ; cela constitue une ressource non négligeable en réponse à la réticence fréquente de patients présentant des symptômes anxieux d’intensité modérée à moyenne, non struc- turés sur le monde du trouble anxieux généralisé, à envisager le recours à un psychotrope. De fait, nombreux sont les patients qui évoquent leur crainte d’une prescription médicamenteuse, mettant en avant la polymédication déjà à l’œuvre du fait des
traitements du cancer, leur peur d’effets indésirables supplémentaires, celle d’une dépendance et aussi le désir de “s’en sortir par eux-mêmes”.
Mieux gérer la peur de la récidive :
des modèles d’intervention
Une autre plénière du congrès de Chicago était portée par l’équipe australienne de P. Butow (8). Celle-ci a montré l’efficacité d’un modèle d’inter vention visant à réduire la peur de la récidive, le programme Conquer Fear, lors d’un essai randomisé de phase II.
De fait, selon les études, ce syndrome concernerait plus de 50 % de l’ensemble des patients en rémission d’un cancer et jusqu’à 70 % des femmes touchées à un jeune âge par un cancer du sein. D’intensité modérée à élevée, ce syndrome est susceptible d’altérer diverses dimensions de la qualité de vie : détresse psychique élevée, impact négatif sur les relations profession- nelles et sociales, difficulté à réaliser les examens de surveillance, mais aussi à établir de nouveaux repères vitaux au décours de l’expérience de la maladie. Ce programme d’inspiration cognitivo-comportementale a porté sur 222 patients en post-traitement (2 mois à 5 ans) d’un cancer du sein, colorectal ou d’un mélanome, présentant un niveau élevé de peur de la récidive. L’essai a comparé le programme expéri- mental à un programme de relaxation (10 séances individuelles intégrant relaxation, méditation et visualisation) ; les patients des 2 groupes devaient poursuivre les exercices acquis à leur domicile entre chaque séance. Le programme Conquer Fear consistait, quant à lui, en une série de 10 séances individuelles de 60 à 90 minutes, centrées sur différents aspects de la peur de la récidive : apprendre à accepter l’in- certitude liée à l’antécédent de cancer, acquérir des stratégies de gestion de l’anxiété, retrouver un sentiment de contrôle sur certains aspects du quoti- dien sur lesquels le patient peut avoir prise, l’aider à clarifier ses objectifs vitaux, mettre au point un comportement de surveillance approprié. L’étude, randomisée, met en évidence une différence signi- ficative en termes d’anxiété générale, de détresse spécifique liée au cancer et de qualité de vie globale, L’introduction dans la prise en charge des patients des données subjectives de qualité, les PRO, constitue désormais l’objectif principal de nombreuses études. Le suivi en temps réel et la réponse rapide aux besoins exprimés par le patient sont assortis d’un impact significatif en termes d’amélioration de la qualité de vie, mais aussi, dans une étude pionnière, en termes de survie. Des modèles d’intervention non médicamen- teuse se développent pour répondre au stress et à l’anxiété chez les patients en cours de traitement, et en particulier la peur de la récidive chez ceux en rémission, ce que démontre une belle étude randomisée australienne. Les études sur la communication médecin-patient confirment l’intensité des scores de burn-out dans la population des oncologues et la nécessité de modèles d’intervention pour les soutenir dans leur métier, si engageant à titre personnel. L’olanzapine, initialement utilisée en psychiatrie, est intégrée dans l’arsenal thérapeutique des nausées vomissements chimio-induits, mais reste une prescription hors AMM et ne devant cependant pas être banalisée.
Psycho-oncologie Patient-Reported Outcomes Peur de la récidive Nausées-
vomissements et olanzapine Interventions non médicamenteuses Entraînement à la communication
Summary
Introduction of (Patient Related Outcomes) PRO’s subjective patient data, in many studies is representing a new major approach for clinical care.
Regular follow-up and early responsiveness to expressed patients’needs show in many studies an improvement of quality of life, but also of survival as published in a pioneer work. A number of non psychotropic interven- tions approaches are presently explored in order to answer to high levels of stress and anxiety, and among them survivors’fear of recurrence.
Doctor-patient communication studies confirm high levels of burn out scores among onco- logists, and the importance to promoting interventions to help them in such an engaging professional life. Olanzapine, primary used for psychiatric troubles, is now integrated into pharmacological approaches to answer to CINV ; but still remains a non authorization prescription, having to be used with caution.
Keywords
Psycho-oncology
Patient-Reported Outcomes Fear of recurrence
Olanzapine and vomiting Stress reduction non psychotropic interventions Communication skills training
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RÉTROSPECTIVE PERSPECTIVES
au décours immédiat du programme, et qui se main- tient à 3 et 6 mois.
Les auteurs reconnaissent cependant les impor- tants moyens nécessaires dédiés à ce programme individuel, que ce soit en temps et en thérapeutes, et la nécessité de tester d’autres formats de prise en charge (groupe, téléphone, Internet), ou alors de moduler l’intensité des programmes selon la sévérité du syndrome, sur un schéma de “stepped care model”
devenu familier aux psycho-oncologues.
Neuroleptiques
et prise en charge des nausées et vomissements en oncologie
L’année 2017 a vu se renforcer la place de l’olan- zapine dans l’arsenal thérapeutique des soins de support, par son efficacité contre les nausées et vomissements chimio-induits (NVCI), qui est venue compléter l’indi cation dans le traitement du deli- rium. L’olanzapine est un antipsychotique de seconde génération, inhibiteur des récepteurs à la dopamine (D1, D2, D3, D4), à la sérotonine (5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3, 5-HT6), ainsi que des récepteurs α-1 adré- nergiques, histaminiques H1, et muscariniques (9).
C’est sa capacité inhibitrice sur les récepteurs de type 5-HT3 qui explique sa potentielle efficacité pour la prévention et le traitement des NVCI. Malgré de nombreux essais randomisés contrôlés en sa faveur dans les années précédentes, ce n’est que depuis 2017 que l’olanzapine est recommandée par l’As- sociation américaine en oncologie clinique pour la prévention des NVCI chez les patients recevant des chimiothérapies à haute dose, en adjonction à une combinaison comportant un antagoniste NK1, un antagoniste 5-HT3 et de la dexaméthasone.
La même quadrithérapie est aujourd’hui recom- mandée pour les patients recevant de l’anthracycline et du cyclophosphamide. L’olanzapine est également indiquée dans le traitement des NVCI résistants, lorsqu’elle n’était pas déjà utilisée en prévention.
Rappelons que pour cette Association comme pour l’ESMO et la MASCC (10), l’olanzapine ne devrait pas être utilisée en première intention dans les chimio- thérapies peu ou moyennement émétisantes (11). Sa facilité d’utilisation, son faible risque d’effets indé- sirables à court terme (en dehors de la sédation) et son effet anxiolytique pourraient en effet inciter à une prescription plus large. Rappelons cependant que cette prescription est hors autorisation de mise sur le marché (AMM) en France : l’olanzapine, qui est
indiquée dans le traitement de la schizophrénie et des épisodes maniaques, a été initialement évaluée dans une prescription continue chez les patients atteints de troubles mentaux sévères et n’est pas dépourvue de potentielles toxicités (effets essentiellement méta- boliques avec notamment des troubles de l’équilibre glycémique). Son coût reste par ailleurs élevé. Sur ce point, les auteurs ont souligné qu’une dose de 5 mg pourrait être aussi efficace qu’une dose de 10 mg, constituant une bonne façon de réduire les coûts (12).
Communication médecin-patient
et burn-out des oncologues
Le développement des communications “skills trai- ning” et les données d’évaluation de leur impact permettent de mieux comprendre la participation des caractéristiques personnelles des oncologues et des médecins dans leur réalisation. Deux études ont retenu notre attention.
➤ Une équipe britannique a mené une méta- analyse (13) visant à déterminer le degré de souf- france des oncologues (n = 4 876 oncologues, toutes disciplines confondues). Malgré les difficultés métho- dologiques liées à la diversité des outils de mesure, les chiffres sont accablants : 32 % ont un niveau élevé de burn-out (± IC95 :28-36) et 27 %, une comorbidité psychiatrique (± IC95 :23-32). Quarante-deux à 69 % se sentent stressés au travail, et jusqu’à 30 % ont une consommation d’alcool à risque. Plus de 12 % présentent des scores de dépression élevés, et jusqu’à 20 % des jeunes médecins prennent des hypnotiques.
Les auteurs concluent à l’urgence d’une réflexion en profondeur sur l’organisation du travail et à la nécessité de mettre en place des dispositifs de soutien, tels que le partage d’expériences au sein de groupes de parole élaborés pour une population médicale qui garde trop souvent le silence sur sa propre souffrance.
➤ La seconde étude est une des illustrations de l’intri cation de cette souffrance avec la communi- cation soignant-soigné, notamment en situation de cancer métastatique avancé (14). Cette étude israélienne, menée auprès de 80 oncologues, met en évidence l’importance du stress dit “vicariant”, c’est-à-dire l’impact traumatique résultant chez les médecins de la confrontation itérative à la souffrance des patients. Cette donnée, connue, coexiste souvent avec d’importants scores de satisfaction profession- nelle. L’apport de cette étude concerne le lien entre ce niveau de stress vicariant et la qualité des stratégies de communication utilisées avec les patients : plus
Psycho-oncologie : quelles avancées en 2017 et quelles perspectives ?
le médecin est en difficulté dans sa confron tation à la souffrance du patient, plus il a tendance à éviter la communication avec celui-ci.
Par ailleurs, une étude, réalisée par Y. Libert et l’équipe de D. Razavi à Bruxelles (15), est actuellement en cours d’analyse. Elle a pour objectif d’évaluer l’efficacité d’un programme de formation à la communication pour aider les cliniciens à affronter les situations d’incerti- tude thérapeutique dans la relation avec leurs patients.
L’importance de ces enjeux liés à la communication a incité la Société française de psycho- oncologie (SFPO) à y consacrer son 34e congrès annuel, qui s’est tenu à Paris en novembre dernier. Le premier numéro 2018 de la revue francophone Psycho-Oncologie reprendra les meilleurs textes de ce congrès.
Quelques actualités
Élaboration d’un référentiel
psycho-oncologie utile aux oncologues En France, nous sommes fiers de pouvoir annoncer la parution d’un référentiel de bonnes pratiques pour le repérage et l’adressage des besoins psychiques de nos patients atteints d’un cancer, rédigé par l’Institut national du cancer (INCa) avec la collaboration de plusieurs membres de la SFPO, accessible sur les sites de l’INCa et de la SFPO (16, 17). Il s’agit d’un travail collaboratif associant divers professionnels et des représentants des patients, décrivant les modalités de repérage des difficultés psychiques de nos patients et les modalités de réponse à la détresse exprimée, allant de la réponse de première intention donnée par l’équipe jusqu’à l’adressage vers les experts, psycho- logues ou psychiatres travaillant en oncologie. Outre les aspects organisationnels qui constituent un prére- quis indispensable à la qualité de la prise en charge des besoins psychiques de nos patients, ce référentiel
met en évidence l’importance de la formation des soignants et de la collaboration entre les différents professionnels.
Proposition d’un guide utile à la structuration de l’offre de soin psychique
Signalons la publication de notre article “Psycho- oncologie”, rédigé avec la participation de A. Brédart, paru dans l’ouvrage collectif Psychiatrie de liaison (16).
Le texte décrit les spécificités de la clinique psycho- oncologique et ses caractéristiques organisationnelles dans le lien avec les oncologues. Il peut constituer un guide utile à la structuration de l’offre de soins psychiques en cancérologie.
Conclusion
Le monde bouge, y compris en psycho-oncologie, qui se doit d’intégrer les nouvelles approches en tenant compte des changements profonds observés dans l’univers de la cancérologie. À l’heure où les innovations en matière de recherche bouleversent les modalités de prise en charge et font bouger de nombreuses lignes eu égard aux traitements usuels, où les patients prennent une place croissante dans nos modèles de soins, avec notamment l’avènement des patients experts, les développements de la recherche en psycho-oncologie deviennent plus nécessaires que jamais.
Cette année et pour les 5 ans à venir, la recherche en sciences humaines et sociales, en premier lieu la psycho-oncologie, pourrait être mise à l’honneur par l’obtention de la labellisation de sites de recherche inté- grée sur le cancer (SIRIC) d’un certain nombre d’établis- sements de soins oncologiques, la dimension “sciences humaines et sociales” en constituant désormais un paramètre incontournable. Rendez-vous en 2018 ! ■
Hommage à 2 grandes dames de la psycho-oncologie disparues en fin d’année 2017
Nicole Alby, une des psychologues pionnières de la psycho-oncologie française aux côtés d’Andrée Lehmann. Fondatrice d’Europa Donna, elle a consacré sa longue carrière de psychologue clinicienne aux patients soignés en onco-hématologie à l’hôpital Saint-Louis. La force de son engagement professionnel ne s’est jamais tarie, pas plus que la vivacité et la pertinence de son regard critique et toujours constructif. La qualité de l’intégration de la psycho-oncologie dans la communauté oncologique française a débuté il y a plusieurs dizaines d’années grâce à l’énergie et au charisme de personnalités comme celle de Nicole, et nous lui en sommes profondément reconnaissants.
Jimmie C. Holland, grande figure de la psycho-oncologie internationale. Professeur de psychiatrie à l’université Cornell Tech de New York, chef du premier département de psychiatrie au service des patients atteints de cancer au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, elle a créé la Société interna- tionale de psycho-oncologie (IPOS) ainsi que le Journal Psycho-Oncology. À l’initiative de multiples programmes de formation nationaux puis internationaux, son service a constitué un extraordinaire lieu d’accueil pour des centaines de médecins, psychiatres, oncologues, internistes, médecins de la douleur et de soins palliatifs, et des psychologues du monde entier, désireux de se former à la psycho-oncologie clinique ou encore à la recherche en psycho-oncologie.
Les nombreux travaux qu’elle a portés, initiés puis encouragés ont donné sa légitimité à la prise en compte de la détresse et des besoins psychiques des patients atteints d’un cancer et de leurs proches mais aussi à l’efficacité du mode de travail collaboratif entre les différentes communautés de professionnels du soin, S. Dolbeault et S. Dauchy déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Références bibliographiques
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Psycho-oncologie : quelles avancées en 2017 et quelles perspectives ?
RÉTROSPECTIVE PERSPECTIVES
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Références bibliographiques
