Marginoplastie par recul de la lamelle antérieure dans le traitement de l'entropion trichiasis trachomateux de la paupière supérieure

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ARTICLE ORIGINAL

Marginoplastie par recul de la lamelle antérieure dans le traitement de

l’entropion trichiasis trachomateux de la paupière supérieure

Anterior lamellar resection with lid margin split of the upper eyelid in the treatment of trachomatous entropion

M. Bouazza ^∗ , M. Elbelhadji, S. Cherkaoui, A. Mchachi, L. Benhmidoune , A. Chakib , R. Rachid , A. Amraoui

Service d’ophtalmologie adulte, hôpital 20-Août-1953, CHU Ibn Rochd, quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc

Rec ¸u le 9 novembre 2016 ; accepté le 16 d´ ecembre 2016 Disponible sur Internet le 31 mai 2017

MOTS CLÉS Entropion ; Trichiasis ; Trachome ; Recul de la lamelle antérieure ; Marginoplastie

Résumé

Introduction. — Le but de cette étude est d’évaluer les résultats fonctionnels et esthétiques de la marginoplastie par recul de la lamelle antérieure dans le traitement de l’entropion trichiasis cicatriciel.

Patients et méthodes. — Étude transversale descriptive d’une série de 26 patients consécutifs colligés entre janvier 2014 et décembre 2015. Les patients inclus ont été opérés pour un entro- pion trichiasis cicatriciel trachomateux dans notre structure tertiaire selon la technique de la marginoplastie par recul de la lamelle antérieure de la paupière supérieure. Tous les patients ont été suivis durant une période allant de 6 à 12 mois après l’intervention. Les résultats ana- tomiques, fonctionnels et esthétiques ont été évalués 6 mois après la chirurgie. Ils (résultats) étaient jugés bons s’il ne survenait de récidive de l’entropion ni de cils trichiasiques au contact de la cornée ni de complication palpébrale associée.

Résultats. — La moyenne d’âge des patients était de 68,5 ± 10 ans avec une prédomi- nance masculine (sex-ratio = 1,8). La moyenne de l’acuité visuelle corrigée initiale était de 0,65 ± 0,35 LogMAR avec des extrêmes allant de CLD à 1 m à 6/10. L’atteinte était bilatérale

∗

Auteur correspondant. 18, rue massa, lot fatma, Hay Essalam, Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail : mbouazza83@gmail.com (M. Bouazza).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.12.020

0181-5512/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

KEYWORDS Entropion;

Trichiasis;

Trachoma;

Anterior lamellar resection;

Margin split

Summary

Introduction. — The goal of this study is to assess functional and aesthetic results of anterior lamellar resection with lid margin splitting of the upper lid in the treatment of cicatricial trachomatous entropion.

Patients and methods. — Descriptive cross-sectional study of a series of 26 consecutive patients treated between January 2014 and December 2015. All patients were operated for cicatricial trachomatous entropion in our tertiary center using the technique of the anterior lamellar resection with lid margin splitting of the upper eyelid. All patients were followed for 6 to 12 months after surgery. The anatomical, functional and aesthetic results were evaluated six months after surgery. They were considered good if there was no recurrence of the entropion, no lashes in contact with the cornea and no associated eyelid complications.

Results. — The mean age of the patients was 68.5 ± 10 years with a male predominance (sex ratio = 1.8). The average initial corrected visual acuity was 0.65 ± 0.35 LogMAR, ranging from counting fingers at 1 m to 6/10. Involvement was bilateral in 34.6% of cases. Correction of the cicatricial entropion was achieved in 24 patients (92.3% of cases) and full correction of misdirected lashes without any contact with the ocular surface was obtained in 23 patients (88.4% of cases). The lid margin was regular in 88.4% of cases. A significant improvement of the tear film and corneal surface was observed in 84.6% of patients. During the follow-up period, no cases of recurrent entropion were reported.

Discussion. — Among the various surgical techniques, anterior lamellar resection with lid margin splitting is one that most respects the anatomy of the upper eyelid and allows precise intraope- rative control of eyelid rotation and eversion of the misdirected lashes. Therefore, it reduces significantly the risk of recurrence and significantly enhances the aesthetic results of surgery.

Conclusion. — Anterior lamellar resection with lid margin splitting of the upper eyelid is a simple and effective technique that significantly improves the aesthetic result of cicatricial trachomatous entropion.

© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

Dans le cadre de la stratégie « Vision 2020 — Le droit à la vue » encadrée par l’OMS, et malgré l’atteinte des objectifs tracés par le programme national de lutte contre le trachome cécitant en 2005, nous constatons que les complications tardives du trachome constituent toujours un grave problème dans notre pays pouvant engager le pronostic visuel des patients à cause des opacités et des perforations cornéennes survenant aux stades ultimes.

Le but de cette étude est d’évaluer les résultats fonc- tionnels et esthétiques de la technique de la marginoplastie par recul de la lamelle antérieure dans le traitement de l’entropion trichiasis cicatriciel trachomateux.

Patients et méthodes

Étude transversale descriptive d’une série de 26 patients

colligés entre janvier 2014 et décembre 2015. Nous avons

Figure 1. Anesthésie locale par un mélange de lidocaïne 2 % adré- nalinée.

inclus tous les patients opérés pour un entropion trichiasis cicatriciel trachomateux selon la technique de la margino- plastie par recul de la lamelle antérieure de la paupière supérieure.

L’intervention a été réalisée sous anesthésie locale par un mélange de lidocaïne 2 % adrénalinée (Fig. 1). L’incision cutanée a été réalisée le long du pli palpébral supérieur à la lame de bistouri courbe n

15 (Fig. 2). Une boutonnière au niveau du muscle orbiculaire permet ensuite d’accéder au plan du tarse et de bien disséquer les fibres du muscle orbi- culaire (Fig. 3). L’exposition du tarse sur toute sa hauteur est réalisée de proche en proche vers le bord libre palpébral jusqu’à la limite des bulbes des follicules ciliaires (Fig. 4).

La dissection est facilitée grâce à l’infiltration préalable de lidocaïne 2 % adrénalinée qui limite le saignement et crée un plan de clivage entre le tarse et les fibres musculaires orbiculaires.

La seconde étape est la réalisation de la marginoplas- tie à l’aide d’une incision au couteau 45

dans l’épaisseur du tarse parallèlement à la ligne grise (Fig. 5). Cette inci- sion a une profondeur de 2 à 3 mm et contourne les cils

Figure 2. Incision cutanée au niveau du pli palpébral supérieur.

Figure 3. Ouverture et dissection du muscle orbiculaire au ciseau.

Figure 4. Dissection du plan tarsal jusqu’à la limite des bulbes ciliaires visible sous forme de points noirs.

Figure 5. Incision dans l’épaisseur du tarse au couteau 45

paral-

lèlement à la ligne grise et en arrière des cils trichiasiques.

Figure 6. Séparation du bord libre palpébral en deux lamelles : l’une antérieure comportant tous les cils trichiasiques et la seconde postérieure sans aucun cil trichiasique.

trichiasiques de fac ¸on à séparer le bord libre du tarse en deux lamelles, l’une antérieure comportant tous les cils tri- chiasiques et l’autre postérieure en contact avec la surface oculaire ne comportant aucun cil trichiasique (Fig. 6).

La dernière étape est la réalisation à l’aide d’un fil résorbable 5/0 doublement serti à aiguille spatulée de trois sutures éversantes en U. L’aiguille est initialement passée à mi-hauteur du tarse parallèlement au bord libre palpébral (Fig. 7), ensuite les deux aiguilles sont sorties perpendicu- lairement au travers du muscle orbiculaire et de la peau à 1 mm du bord libre palpébral. La largeur du point en U est idéalement de 3 mm (Fig. 8). Le serrage des 3 points en U permet d’éverser complètement la lamelle antérieure por- tant les cils trichiasiques en séparant les deux lèvres de la marginoplastie et corrige par conséquent l’entropion cica- triciel (Fig. 9). Le recul de la lamelle tarsale antérieure est d’autant plus grand que le serrage des sutures éversantes est important et que les points en U sont placés plus haut sur le tarse. Une légère surcorrection de l’éversion de la lamelle antérieure est souhaitable pour aboutir à un résultat optimal après cicatrisation de la marginoplastie.

Figure 7. Réalisation des points en U à mi-hauteur du tarse.

L’excès cutané généré par le recul de la lamelle anté- rieure est réséqué avant la réfection du pli palpébral supérieur puis la fermeture de l’incision cutanée par des points séparés au prolène ou à la soie 5/0 (Fig. 10).

Dans notre série, tous les patients ont été suivis entre 6 et 12 mois après l’intervention. Les résultats anatomiques, fonctionnels et esthétiques ont été évalués 6 mois après la chirurgie, ils étaient jugés bons lorsque ne survenait de récidive de l’entropion traité ni complication palpébrale associée et ne persiste pas de cils trichiasiques au contact de la cornée.

Résultats

Dans notre série, la moyenne d’âge des patients était de 68,5 ± 10 ans avec une prédominance masculine (sex- ratio = 1,8). La moyenne de l’acuité visuelle corrigée initiale dans notre série était de 0,65 ± 0,35 LogMAR avec des extrêmes allant de CLD à 1 m à 6/10.

L’atteinte était bilatérale dans 34,6 % des cas. L’examen palpébral a retrouvé des lésions cicatricielles de la conjonc- tive tarsale chez tous les patients, des cils trichiasiques en

Figure 8. a : le point en U est sorti au travers du muscle orbiculaire à 2 mm du bord libre ; b : la largeur du point en U est de 3 mm.

Figure 9. Serrage des 3 points en U, recul de la lamelle antérieure et ouverture des deux lèvres de la marginoplastie.

contact avec la cornée dans 92,3 % des cas et des opacités cornéennes plus ou moins étendues chez 18 patients (70 % des cas) (Fig. 11).

L’examen du film lacrymal a révélé une sécheresse oculaire chez 20 patients (77 % des cas). Concernant le trai- tement chirurgical, la moyenne du temps opératoire était de 21 ± 4 minutes. La moyenne du temps nécessaire à la cicatrisation de la marginoplastie en postopératoire était de 10 ± 3 jours. L’évaluation des résultats anatomiques, fonc- tionnels et esthétiques après 6 mois de l’intervention a noté une correction de l’entropion cicatricielle chez 24 patients (92,3 % des cas) et un redressement complet des cils tri- chiasiques sans aucun contact avec la surface oculaire chez 23 patients (88,4 % des cas).

Nous avons retrouvé une sous correction de l’entropion trichiasis chez 3 patients où malgré l’amélioration significa- tive de la gêne fonctionnelle initiale, un contact résiduel d’un ou de quelques cils (< 5 cils) a persisté. Ces trois patients ont nécessité un traitement complémentaire au laser argon sur les bulbes des cils trichiasiques résiduels.

Dans notre série, les résultats esthétiques et fonction- nels étaient très satisfaisants avec obtention d’un bord libre

Figure 11. Opacité cornéenne centrale compliquant un entropion trichiasis. L’incision du tarse concerne seulement la partie nasale comportant les cils trichiasiques. Aspect postopératoire immédiat.

palpébral régulier dans 88,4 % des cas (Fig. 12), d’une amélioration significative du film lacrymal et de la surface cornéenne chez 84,6 % des patients. Durant la période de suivi allant de 6 à 12 mois, aucun cas de récidive n’a été rapporté.

Discussion

En 1997, l’adoption de la stratégie « CH.A.N.C.E » a renforcé la lutte contre le trachome dans notre pays et a abouti à son éradication en 2005. Actuellement nous sommes dans la phase de consolidation des résultats acquis et nous conti- nuons de prendre en charge les complications tardives chez les populations des régions autrefois endémiques [1].

Plusieurs techniques chirurgicales permettent de corri- ger les entropions cicatriciels de la paupière supérieure [2,3]. Ces procédures plus ou moins invasives incluent parmi d’autres, les sutures éversantes [4], la technique de Trabut [5], la rotation bilamellaire du tarse [5], la greffe lamel- laire postérieure et la marginoplastie par recul de la lamelle antérieure. Cette dernière a été décrite pour la première

Figure 10. a : résection de l’excès cutané ; b : aspect final postopératoire immédiat après suture de l’incision cutanée et réfection du

pli palpébral supérieur.

Figure 12. a : entropion trichiasis sévère ; b : résultat final après cicatrisation de la marginoplastie par recul de la lamelle antérieure.

fois par Elder et Collin en 1996 dans le traitement des entropions trichiasiques compliquant les pemphigoïdes cica- tricielles oculaires [6].

Dans notre structure, nous optons de plus en plus pour la réalisation de la marginoplastie par recul de la lamelle antérieure pour la prise en charge de l’entropion trichiasis trachomateux parce qu’elle comporte plusieurs avantages comparativement à la rotation bilamellaire du tarse autre- fois largement indiquée dans le programme national de lutte contre le trachome cécitant. En effet, cette procédure res- pecte mieux l’anatomie de la paupière supérieure car elle ne nécessite pas de fracturer le tarse sur toute son épaisseur et par conséquent évite le risque de contact entre les fils de suture et la surface cornéenne.

Cette procédure permet également de mieux doser la correction de l’entropion et l’éversion des cils trichiasiques en peropératoire ce qui réduit le risque de récidives et amé- liore considérablement les résultats esthétiques. Les forces d’éversion étant appliquées uniquement à la lamelle anté- rieure [6], le bord libre reste régulier sans aucune encoche palpébrale inesthétique. Plusieurs études ont confirmé ces résultats très satisfaisants, ainsi le taux de succès fonction- nel et esthétique était de 72 % dans l’étude d’Elder et Collin [7], de 97 % dans l’étude de Sodhi et al. [8] et de 75 % dans la série d’Aghai et al. [9].

Dans la méta-analyse de Burton et al., la rotation bila- mellaire du tarse était associée à un taux important de surcorrection ainsi qu’à la survenue de lagophtalmie et de granulomes inflammatoires [10] et les résultats esthé- tiques étaient significativement moins satisfaisants surtout au niveau du contour du bord libre palpébral [10,11]. Dans l’étude de Sodhi et al., la fracture tarsal était associée à un faible taux de succès comparativement à la margino- plastie par recul de la lamelle antérieure (28,8 % et 97 % respectivement) [8].

Un défaut de fermeture palpébrale plus ou moins impor- tant a été également décrit parmi les complications de la rotation bilamellaire du tarse, il est secondaire au raccour- cissement vertical du tarse après la plicature des 2 à 3 mm distaux vers un plan horizontal [11].

Concernant les résultats fonctionnels, il n’existe pas de différences significatives entre les deux techniques, toutes

deux permettent d’améliorer l’état de l’épithélium cornéen [12], d’augmenter la durée du Break Up Time, de dimi- nuer le larmoiement et les ulcérations superficielles à partir de la première semaine postopératoire [13]. Au long cours, l’acuité visuelle et la qualité de vie des patients sont signi- ficativement améliorées [13].

La rotation bilamellaire du tarse est cependant une tech- nique plus facile qui nécessite une moindre compétence technique et requiert moins de temps opératoire avec en moyenne 14 minutes [8,11] contre 30 minutes pour la margi- noplastie par recul de la lamelle antérieure [8]. Elle garde toujours un intérêt dans les zones endémiques où le person- nel qualifié et les ressources financières sont limités.

Conclusion

La marginoplastie par recul de la lamelle antérieure est une technique simple et efficace qui permet d’améliorer le résultat esthétique des entropions trichiasis cicatriciels trachomateux dans le cadre de la lutte contre le trachome cécitant.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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