UNIVERSITÉ TOULOUSE III – Paul Sabatier FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2014 2014 TOU3 1022
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE
Présentée et soutenue publiquement Le 29 avril 2014
Par
Caroline THOMAS
ENQUÊTE DE FAISABILITE D’UN DIAGNOSTIC ÉDUCATIF POUR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur Atul PATHAK
JURY :
Monsieur le Professeur Atul PATHAK Président Monsieur le Professeur Marc VIDAL Assesseur Monsieur le Professeur Pierre MESTHÉ Assesseur Monsieur le Docteur Serge ANÉ Assesseur Monsieur le Docteur Philippe CANTIÉ Membre invité
TABLEAU du PERSONNEL HU
des Facultés de Médecine du l’Université Paul Sabatier au 1er septembre 2013
Professeurs Honoraires
Doyen Honoraire M. LAZORTHES Y. Professeur Honoraire Mme PUEL J.
Doyen Honoraire M. CHAP H. Professeur Honoraire M. GOUZI
Professeur Honoraire M. COMMANAY Professeur Honoraire associé M. DUTAU
Professeur Honoraire M. CLAUX Professeur Honoraire M. PONTONNIER
Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Professeur Honoraire M. PASCAL
Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M. SALVADOR M.
Professeur Honoraire M. GEDEON Professeur Honoraire M. BAYARD
Professeur Honoraire M. PASQUIE Professeur Honoraire M. LEOPHONTE
Professeur Honoraire M. RIBAUT Professeur Honoraire M. FABIÉ
Professeur Honoraire M. SARRASIN Professeur Honoraire M. BARTHE
Professeur Honoraire M. ARLET J. Professeur Honoraire M. CABARROT
Professeur Honoraire M. RIBET Professeur Honoraire M. DUFFAUT
Professeur Honoraire M. MONROZIES Professeur Honoraire M. ESCAT
Professeur Honoraire M. DALOUS Professeur Honoraire M. ESCANDE
Professeur Honoraire M. DUPRE Professeur Honoraire M. PRIS
Professeur Honoraire M. FABRE J. Professeur Honoraire M. CATHALA
Professeur Honoraire M. DUCOS Professeur Honoraire M. BAZEX
Professeur Honoraire M. GALINIER Professeur Honoraire M. VIRENQUE
Professeur Honoraire M. LACOMME Professeur Honoraire M. CARLES
Professeur Honoraire M. BASTIDE Professeur Honoraire M. BONAFÉ
Professeur Honoraire M. COTONAT Professeur Honoraire M. VAYSSE
Professeur Honoraire M. DAVID Professeur Honoraire M. ESQUERRE
Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M. GUITARD
Professeur Honoraire M. GAUBERT Professeur Honoraire M. LAZORTHES F.
Professeur Honoraire M. GUILHEM Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE
Professeur Honoraire Mme LARENG M.B. Professeur Honoraire M. CERENE
Professeur Honoraire M. BES Professeur Honoraire M. FOURNIAL
Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur Honoraire M. HOFF
Professeur Honoraire M. GARRIGUES Professeur Honoraire M. REME
Professeur Honoraire M. REGNIER Professeur Honoraire M. FAUVEL
Professeur Honoraire M. COMBELLES Professeur Honoraire M. FREXINOS
Professeur Honoraire M. REGIS Professeur Honoraire M. CARRIERE
Professeur Honoraire M. ARBUS Professeur Honoraire M. MANSAT M.
Professeur Honoraire M. PUJOL Professeur Honoraire M. BARRET
Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI Professeur Honoraire M. ROLLAND
Professeur Honoraire M. RUMEAU Professeur Honoraire M. THOUVENOT
Professeur Honoraire M. BESOMBES Professeur Honoraire M. CAHUZAC
Professeur Honoraire M. GUIRAUD Professeur Honoraire M. RIBOT
Professeur Honoraire M. SUC Professeur Honoraire M. DELSOL
Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Professeur Honoraire M. ABBAL
Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Professeur Honoraire M. DURAND
Professeur Honoraire M. PONTONNIER Professeur Honoraire M. DALY-SCHVEITZER
Professeur Honoraire M. CARTON Professeur Honoraire
M. RAILHAC
Professeurs Émérites
Professeur JUSKIEWENSKI Professeur JL. ADER
Professeur LARROUY Professeur Y. LAZORTHES
Professeur ALBAREDE Professeur L. LARENG
Professeur CONTÉ Professeur F. JOFFRE
Professeur MURAT Professeur J. CORBERAND
Professeur MANELFE Professeur B. BONEU
Professeur LOUVET Professeur H. DABERNAT
Professeur SARRAMON Professeur M. BOCCALON
Professeur CARATERO Professeur B. MAZIERES
Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL Professeur E. ARLET-SUAU
Professeur COSTAGLIOLA Professeur J. SIMON
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe
P.U. - P.H.
2ème classe M. ADOUE D. Médecine Interne, Gériatrie Mme BEYNE-RAUZY O. Médecine Interne
M. AMAR J. Thérapeutique M. BIRMES Ph. Psychiatrie
M. ARNE J.L. (C.E) Ophtalmologie M. BROUCHET L. Chirurgie thoracique et cardio-vascul
M. ATTAL M. (C.E) Hématologie M. BUREAU Ch Hépato-Gastro-Entéro
M. AVET-LOISEAU H Hématologie, transfusion M. CALVAS P. Génétique
M. BLANCHER A. Immunologie (option Biologique) M. CARRERE N. Chirurgie Générale M. BONNEVIALLE P. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie. Mme CASPER Ch. Pédiatrie
M. BOSSAVY J.P. Chirurgie Vasculaire M. CHAIX Y. Pédiatrie
M. BRASSAT D. Neurologie Mme CHARPENTIER S. Thérapeutique, méd. d’urgence, addict
M. BROUSSET P. (C.E) Anatomie pathologique M. COGNARD C. Neuroradiologie
M. BUGAT R. (C.E) Cancérologie M. DE BOISSEZON X. Médecine Physique et Réadapt Fonct.
M. CARRIE D. Cardiologie M. FOURCADE O. Anesthésiologie
M. CHAP H. (C.E) Biochimie M. FOURNIE B. Rhumatologie
M. CHAUVEAU D. Néphrologie M. FOURNIÉ P. Ophtalmologie
M. CHOLLET F. (C.E) Neurologie M. GEERAERTS T. Anesthésiologie et réanimation chir.
M. CLANET M. (C.E) Neurologie Mme GENESTAL M. Réanimation Médicale
M. DAHAN M. (C.E) Chirurgie Thoracique et Cardiaque M. LAROCHE M. Rhumatologie
M. DEGUINE O. O. R. L. M. LAUWERS F. Anatomie
M. DUCOMMUN B. Cancérologie M. LEOBON B. Chirurgie Thoracique et Cardiaque
M. FERRIERES J. Epidémiologie, Santé Publique M. MAZIERES J. Pneumologie
M. FRAYSSE B. (C.E) O.R.L. M. MOLINIER L. Epidémiologie, Santé Publique
M. IZOPET J. (C.E) Bactériologie-Virologie M. PARANT O. Gynécologie Obstétrique
Mme LAMANT L. Anatomie Pathologique M. PARIENTE J. Neurologie
M. LANG T. Biostatistique Informatique Médicale M. PATHAK A. Pharmacologie
M. LANGIN D. Nutrition M. PAUL C. Dermatologie
M. LAUQUE D. Médecine Interne M. PAYOUX P. Biophysique
M. LIBLAU R. Immunologie M. PAYRASTRE B. Hématologie
M. MAGNAVAL J.F. Parasitologie M. PORTIER G. Chirurgie Digestive
M. MALAVAUD B. Urologie M. PERON J.M. Hépato-Gastro-Entérologie
M. MANSAT P. Chirurgie Orthopédique M. RECHER Ch. Hématologie
M. MARCHOU B. Maladies Infectieuses M. RONCALLI J. Cardiologie
M. MONROZIES X. Gynécologie Obstétrique M. SANS N. Radiologie
M. MONTASTRUC J.L. (C.E) Pharmacologie Mme SELVES J. Anatomie et cytologie pathologiques M. MOSCOVICI J. Anatomie et Chirurgie Pédiatrique M. SOL J-Ch. Neurochirurgie
Mme MOYAL E. Cancérologie
Mme NOURHASHEMI F. Gériatrie M. OLIVES J.P. (C.E) Pédiatrie M. OSWALD E. Bactériologie-Virologie M. PARINAUD J. Biol. Du Dévelop. et de la Reprod.
M. PERRET B (C.E) Biochimie P.U.
M. POURRAT. J Néphrologie M. OUSTRIC S. Médecine Générale
M. PRADERE B. Chirurgie générale
M. QUERLEU D (C.E) Cancérologie
M. RASCOL O. Pharmacologie
M. RISCHMANN P. (C.E) Urologie M. RIVIERE D. (C.E) Physiologie M. SALES DE GAUZY J. Chirurgie Infantile
M. SALLES J.P. Pédiatrie
M. SERRE G. (C.E) Biologie Cellulaire
M. TELMON N. Médecine Légale
M. VINEL J.P. (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie
Professeur Associé de Médecine Générale Dr. POUTRAIN J.Ch
Dr. MESTHÉ P.
Professeur Associé de Médecine du Travail Dr NIEZBORALA M.
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL Doyen : D. ROUGE 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe
P.U. - P.H.
2ème classe
M. ACAR Ph. Pédiatrie M. ACCADBLED F. Chirurgie Infantile
M. ALRIC L. Médecine Interne Mme ANDRIEU S. Epidémiologie
M. ARLET Ph. (C.E) Médecine Interne M. ARBUS Ch. Psychiatrie
M. ARNAL J.F. Physiologie M. BERRY A. Parasitologie
Mme BERRY I. Biophysique M. BONNEVILLE F. Radiologie
M. BOUTAULT F. (C.E) Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale M. BROUCHET L. Chir. Thoracique et cardio-vasculaire
M. BUSCAIL L. Hépato-Gastro-Entérologie M. BUJAN L. Uro-Andrologie
M. CANTAGREL A. Rhumatologie Mme BURA-RIVIERE A. Médecine Vasculaire
M. CARON Ph. (C.E) Endocrinologie M. CHAYNES P. Anatomie
M. CHAMONTIN B. (C.E) Thérapeutique M. CHAUFOUR X. Chirurgie Vasculaire
M. CHAVOIN J.P. (C.E) Chirurgie Plastique et Reconstructive M. CONSTANTIN A. Rhumatologie M. CHIRON Ph. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie M. DELOBEL P. Maladies Infectieuses
Mme COURTADE SAIDI M. Histologie Embryologie M. COURBON Biophysique
M. DELABESSE E. Hématologie M. DAMBRIN C. Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
Mme DELISLE M.B. (C.E) Anatomie Pathologie M. DE BOISSEZON X. Médecine Physique et Réadaptation
M. DIDIER A. Pneumologie M. DECRAMER S. Pédiatrie
M. ESCOURROU J. (C.E) Hépato-Gastro-Entérologie M. DELORD JP. Cancérologie
M. FOURTANIER G. (C.E) Chirurgie Digestive M. ELBAZ M. Cardiologie
M. GALINIER M. Cardiologie M. GALINIER Ph. Chirurgie Infantile
M. GERAUD G. Neurologie M. GARRIDO-STÖWHAS I. Chirurgie Plastique
M. GLOCK Y. Chirurgie Cardio-Vasculaire Mme GOMEZ-BROUCHET A. Anatomie Pathologique M. GRAND A. (C.E) Epidémio. Eco. de la Santé et Prévention M. GOURDY P. Endocrinologie
Mme HANAIRE H. Endocrinologie M. GROLLEAU RAOUX J.L. Chirurgie plastique
M. LAGARRIGUE J. (C.E) Neurochirurgie Mme GUIMBAUD R. Cancérologie
M. LARRUE V. Neurologie M. HUYGHE E. Urologie
M. LAURENT G. (C.E) Hématologie M. KAMAR N. Néphrologie
M. LEVADE T. Biochimie M. LAFOSSE JM. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
M. MALECAZE F. (C.E) Ophtalmologie M. LEGUEVAQUE P. Chirurgie Générale et Gynécologique Mme MARTY N. Bactériologie Virologie Hygiène M. MARQUE Ph. Médecine Physique et Réadaptation
M. MASSIP P. Maladies Infectieuses Mme MAZEREEUW J. Dermatologie
M. PESSEY J.J. (C.E) O. R. L. M. MINVILLE V. Anesthésiologie Réanimation
M. PLANTE P. Urologie M. MUSCARI F. Chirurgie Digestive
M. RAYNAUD J-Ph. Psychiatrie Infantile M. OTAL Ph. Radiologie
M. REME J.M. Gynécologie-Obstétrique M. ROLLAND Y. Gériatrie
M. RITZ P. Nutrition M. ROUX F.E. Neurochirurgie
M. ROCHE H. (C.E) Cancérologie M. SAILLER L. Médecine Interne
M. ROSTAING L (C.E). Néphrologie M. SOULAT J.M. Médecine du Travail
M. ROUGE D. (C.E) Médecine Légale M. TACK I. Physiologie
M. ROUSSEAU H. Radiologie M. VAYSSIERE Ch. Gynécologie Obstétrique
M. SALVAYRE R. (C.E) Biochimie M. VERGEZ S. O.R.L.
M. SAMII E K. (C.E) Anesthésiologie Réanimation Mme URO-COSTE E. Anatomie Pathologique M. SCHMITT L. (C.E) Psychiatrie
M. SENARD J.M. Pharmacologie M. SERRANO E. (C.E) O. R. L.
M. SOULIE M. Urologie
M. SUC B. Chirurgie Digestive Mme TAUBER M.T. Pédiatrie M. VELLAS B. (C.E) Gériatrie
Professeur Associé de Médecine Générale Dr VIDAL M.
Professeur Associé en O.R.L WOISARD V.
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE- RANGUEIL 37, allées Jules Guesde – 31062 Toulouse Cedex 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE cedex
M.C.U. - P.H. M.C.U. - P.H
M. APOIL P. A Immunologie Mme ABRAVANEL F. Bactério. Virologie Hygiène
Mme ARNAUD C. Epidémiologie Mme ARCHAMBAUD M. Bactério. Virologie Hygiène
M. BIETH E. Génétique M. BES J.C. Histologie - Embryologie
Mme BONGARD V. Epidémiologie M. CAMBUS J.P. Hématologie
Mme CASPAR BAUGUIL S. Nutrition Mme CANTERO A. Biochimie
Mme CASSAING S. Parasitologie Mme CARFAGNA L. Pédiatrie
Mme CONCINA D. Anesthésie-Réanimation Mme CASSOL E. Biophysique
M. CONGY N. Immunologie Mme CAUSSE E. Biochimie
M. CORRE J. Hématologie M. CHASSAING N Génétique
Mme COURBON Pharmacologie Mme CLAVE D. Bactériologie Virologie
Mme DAMASE C. Pharmacologie M. CLAVEL C. Biologie Cellulaire
Mme de GLISEZENSKY I. Physiologie Mme COLLIN L. Cytologie
Mme DELMAS C. Bactériologie Virologie Hygiène M. CORRE J. Hématologie
Mme DE-MAS V. Hématologie M. DEDOUIT F. Médecine Légale
M. DUBOIS D. Bactériologie Virologie Hygiène M. DELPLA P.A. Médecine Légale
Mme DUGUET A.M. Médecine Légale M. EDOUARD T Pédiatrie
Mme DULY-BOUHANICK B. Thérapeutique Mme ESQUIROL Y. Médecine du travail
M. DUPUI Ph. Physiologie Mme ESCOURROU G. Anatomie Pathologique
Mme FAUVEL J. Biochimie Mme GALINIER A. Nutrition
Mme FILLAUX J. Parasitologie Mme GARDETTE V. Epidémiologie
M. GANTET P. Biophysique M. GASQ D. Physiologie
Mme GENNERO I. Biochimie Mme GRARE M. Bactériologie Virologie Hygiène
Mme GENOUX A. Biochimie et biologie moléculaire Mme GUILBEAU-FRUGIER C. Anatomie Pathologique
M. HAMDI S. Biochimie Mme INGUENEAU C. Biochimie
Mme HITZEL A. Biophysique M. LAHARRAGUE P. Hématologie
M. IRIART X. Parasitologie et mycologie M. LEANDRI R. Biologie du dével. et de la reproduction
M. JALBERT F. Stomato et Maxillo Faciale M. LEPAGE B. Biostatistique
M. KIRZIN S Chirurgie générale M. MARCHEIX B. Chirurgie Cardio Vasculaire
Mme LAPEYRE-MESTRE M. Pharmacologie Mme MAUPAS F. Biochimie
M. LAURENT C. Anatomie Pathologique M. MIEUSSET R. Biologie du dével. et de la reproduction
Mme LE TINNIER A. Médecine du Travail Mme PERIQUET B. Nutrition
M. LOPEZ R. Anatomie Mme PRADDAUDE F. Physiologie
M. MONTOYA R. Physiologie M. RIMAILHO J. Anatomie et Chirurgie Générale
Mme MOREAU M. Physiologie M. RONGIERES M. Anatomie - Chirurgie orthopédique
Mme NOGUEIRA M.L. Biologie Cellulaire Mme SOMMET A. Pharmacologie
M. PILLARD F. Physiologie M. TKACZUK J. Immunologie
Mme PRERE M.F. Bactériologie Virologie M. VALLET P. Physiologie
Mme PUISSANT B. Immunologie Mme VEZZOSI D. Endocrinologie
Mme RAGAB J. Biochimie
Mme RAYMOND S. Bactériologie Virologie Hygiène
Mme SABOURDY F. Biochimie
Mme SAUNE K. Bactériologie Virologie
M. SOLER V. Ophtalmologie
M. TAFANI J.A. Biophysique
M. TREINER E. Immunologie M.C.U.
Mme TREMOLLIERES F. Biologie du développement M. BISMUTH S. Médecine Générale
M. TRICOIRE J.L. Anatomie et Chirurgie Orthopédique Mme ROUGE-BUGAT ME Médecine Générale M. VINCENT C. Biologie Cellulaire
Maîtres de Conférences Associés de Médecine Générale
Dr STILLMUNKES A. Dr ESCOURROU B.
Dr BRILLAC Th. Dr BISMUTH M.
Dr ABITTEBOUL Y. Dr BOYER P.
Dr ANE S.
Septembre 2013
REMERCIEMENTS
Aux membres du jury,
A mon président et directeur de thèse, Monsieur le Professeur Atul PATHAK,
Vous me faites l’honneur de présider et diriger ma thèse, je vous en suis particulièrement reconnaissante et vous assure d’un profond respect. Vos compétences et votre expérience professionnelles ont guidé mon travail et l’ont enrichi au fil des jours.
A mon juge, Monsieur le Professeur Marc VIDAL,
Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail de thèse à travers votre regard de médecin généraliste émérite.
A mon juge, Monsieur le Professeur Pierre MESTHÉ,
Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail de thèse et d’avoir su le faire grandir à travers vos remarques de fin pédagogue.
A mon juge, Monsieur le Docteur Serge ANÉ,
Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail de thèse et de m’avoir conseillée dans mon domaine de recherche, une de vos prédilections.
A Monsieur le Docteur Philippe CANTIÉ,
Je te remercie pour ta présence, ton soutien, ta grande pédagogie, en toute simplicité et sincérité. Sans toi, mon travail de thèse n’aurait pas vu le jour. Ton seul et unique défaut : le CO !
Aux professionnels de santé,
Aux médecins et aux équipes paramédicales qui m’ont fait découvrir et apprécier l’univers de la médecine, m’ont transmis leurs compétences, fait partager leurs expériences et appréhender la dimension humaine de notre métier.
Aux membres du DUMG et aux internes de l’AIMG qui veillent à une formation toulousaine de qualité en médecine générale.
A l’association APETCARDIOMIP, pour son travail de qualité sur l’éducation thérapeutique du patient pour les patients insuffisants cardiaques.
Aux médecins qui m’ont accordé de leur temps précieux afin de participer à cette étude.
A ma famille, Maman et papa,
Votre amour, votre confiance, votre présence et soutien tout au long de mes études de médecine m’ont guidée sur le juste chemin. Je vous en remercie du fond du coeur et vous témoigne mon éternel amour.
Mô,
La petite Caroline est devenue grande, et ce grâce à toi à travers ton amour, ta générosité et ton humour.
Madeleine et Marcel,
Je vous remercie pour votre amour et votre sagesse de grands-‐parents.
Murielle, Jacques, Arthur, Laure, Frédéric, Clémence et Stéphanie,
Je vous remercie pour votre amour et fidèle présence.
A Edouard, mon évidence.
A mes amis,
D’enfance : Emilie, Arno et Marie, Valoch,
Merci d’être encore et toujours à mes cotés pour partager un perpétuel et profond bonheur.
Merci pour votre implication personnelle dans mon travail de thèse.
Claire,
Merci pour ton amitié sincère que tu m’offres depuis de nombreuses années.
Les Camilles, Cécile et Magali,
Merci pour votre fidèle amitié depuis les années fac. Et… à la vie !
Fred, qui restera à jamais mon inoubliable et amical co-‐externe.
Céline, pour ta joie de vivre…nordique.
Caro, Gaëlle, Emilie, Laure, Marie, Yasmine, pour ces beaux instants de vie.
Et merci à tous les copains qui se reconnaitront…les ruthénois, les chtarbais, les amis de
l’HDE, les castrais et les clermontois.
En quoi consiste l'Education ? A élever l'homme, l'homme tout entier : son esprit, son coeur, son âme, sa conscience, son caractère, toutes ses facultés, toutes ses puissances, toute sa vie.
Félix Dupanloup De l’éducation, 1861.
TABLE DES MATIÈRES
I. INTRODUCTION ... 17
1. L’insuffisance cardiaque ... 18
1.1. Définitions ... 18
1.2. Etat des lieux en France en 2014 ... 19
2. L’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 20
2.1. Définitions ... 20
2.2. Etat des lieux en France en 2014 ... 22
3. Problématique ... 24
II. MATÉRIEL ET MÉTHODES ... 25
1. Type d’étude ... 25
2. Population étudiée et recrutement ... 25
3. Recrutement des patients participant à l’étude ... 25
4. Nombre de sujets nécessaires ... 26
5. Elaboration des questionnaires ... 26
5.1. Questionnaire « Diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque » ... 26
5.2. Questionnaire « Enquête de faisabilité d’un diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque en médecine générale » ... 26
6. Diffusion et retour des questionnaires ... 27
7. Facteur étudié, critères de jugement principal et secondaire ... 27
8. Méthode d’analyse statistique ... 28
III. RÉSULTATS ... 29
1. Taux de participation ... 29
2. Critères démographiques des médecins recrutés ... 29
2.1. Genre ... 29
2.2. Age ... 29
2.3. Durée d’exercice ... 29
2.4. Mode d’exercice ... 30
2.5. Lieu d’exercice ... 30
2.6. Formation à l’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 30
3. Faisabilité du diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque en consultation de médecine générale ... 30
4. Réalisation pratique du diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque en consultation de médecine générale ... 30
4.1. Organisation ... 30
4.2. Temps nécessaire à la réalisation du diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque ... 32
4.3. Acceptabilité par le patient ... 33
5. Forme du questionnaire « Diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque » ... 34
5.1. Méthodes de recueil des connaissances du patient ... 34
5.2. Méthodes d’évaluation des connaissances et de la motivation du patient ... 35
5.3. Détermination d’un objectif éducatif prioritaire ... 37
6. Contenu du questionnaire « Diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque » ... 38 6.1. Clarté et pertinence des questions du diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque 38
cardiaque ... 41
6.4. Bénéfice pour le patient, du diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 43
6.5. Modification des pratiques professionnelles à la suite du diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 45
6.6. Freins à la réalisation du diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque . 46 6.7. Sensibilisation à l’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 47
6.8. Participation à l’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 48
6.9. Orientation des patients vers des structures d’éducation thérapeutique du patient ... 49
6.10. Intervention du médecin généraliste du patient dans le diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque ... 50
6.11. Formation dédiée à la réalisation d’un diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 52
6.12. Rémunération spécifique pour la réalisation d’un diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 53
IV. DISCUSSION ... 54
1. Principaux résultats, interprétations et hypothèses, comparaison à la littérature ... 54
1.1. Faisabilité du diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 54
1.2. Freins à la réalisation du diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque . 54 1.3. Facteurs favorisant la réalisation du diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 67
2. Forces et faiblesses de l’étude ... 70
2.1. Forces ... 70
2.2. Faiblesses ... 70
V. CONCLUSION ... 73
VI. BIBLIOGRAPHIE ... 74
VII. ANNEXES ... 79
1. Lettre justificative et explicative destinée aux médecins généralistes recrutés ... 79
2. Formulaire de consentement du patient ... 80
3. Questionnaire « Diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque » ... 81
4. Questionnaire « Enquête de faisabilité d’un diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque en médecine générale » ... 93
5. L’outil PLANETIC ... 99
TABLE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Diagnostic de l’insuffisance cardiaque (4) ... 18 Tableau 2 : Classification fonctionnelle de la New York Heart Association en fonction de la
gravité des symptômes et de l'activité physique (4) ... 19 Tableau 3 : Exemples de correspondance entre le type de prise en charge éducative et les
lieux-‐ressources, selon la situation du patient (35) ... 60 Tableau 4 : Stades de Prochaska (42) ... 63
TABLE DES FIGURES
Figure 1 : Répartition des médecins, ayant testé le diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque en fonction de sa réalisation possible ou non en consultation de médecine générale ... 30 Figure 2 : Répartition des médecins en fonction de la modification de l'organisation de la
journée de travail afin de réaliser le diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque en médecine générale ... 31 Figure 3 : Répartition du type de modification de l'organisation de la journée de travail dans
le groupe « Organisation de la journée de travail modifiée » ... 31 Figure 4 : Répartition des médecins en fonction du type de consultation choisi pour la
réalisation du diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque en médecine générale 32 Figure 5 : Répartition des médecins en fonction du temps nécessaire à la réalisation du
diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque en médecine générale ... 32 Figure 6 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et du temps nécessaire à la réalisation de celui-‐ci ... 33 Figure 7 : Répartition des médecins en fonction des méthodes de recueil des connaissances
du patient ... 34 Figure 8 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et des méthodes de recueil des
connaissances du patient ... 35 Figure 9 : Répartition des médecins en fonction des méthodes d’évaluation des
connaissances et de la motivation du patient (par échelles visuelles) ... 35 Figure 10 : Répartition des causes évoquées par les médecins dans le groupe « Méthodes
d’évaluation des connaissances et de la motivation du patient non adaptées » ... 36 Figure 11 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et des méthodes d’évaluation des
connaissances et de la motivation du patient (par échelles visuelles) ... 36 Figure 12 : Répartition des médecins en fonction de la possibilité de déterminer un objectif
éducatif prioritaire ... 37 Figure 13 : Répartition des causes évoquées par les médecins dans le groupe
« Détermination d’un objectif éducatif prioritaire impossible » ... 37 Figure 14 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et de la possibilité de déterminer un objectif éducatif prioritaire ... 38 Figure 15 : Répartition des médecins en fonction de la clarté et de la pertinence des
questions du diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque ... 38 Figure 16 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et de la clarté et pertinence des
questions posées ... 39 Figure 17 : Répartition des médecins en fonction de la connaissance de la notion de
diagnostic éducatif ... 40 Figure 18 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et de la connaissance de la notion de diagnostic éducatif ... 40
Figure 19 : Répartition des médecins en fonction du bénéfice qui leur est apporté par le diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 41 Figure 20 : Répartition des bénéfices apportés aux médecins par le diagnostic éducatif
ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque dans les groupes « Oui complétement » et
« Plutôt oui » ... 41 Figure 21 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et du bénéfice que celui-‐ci apporte aux médecins ... 42 Figure 22 : Répartition des médecins en fonction du bénéfice apporté au patient par le
diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 43 Figure 23 : Répartition des bénéfices apportés aux patients par le diagnostic éducatif
ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque dans les groupes « Oui complétement » et
« Plutôt oui » ... 43 Figure 24 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et du bénéfice que celui-‐ci apporte aux patients ... 44 Figure 25 : Répartition des médecins en fonction de la modification des pratiques
professionnelles par le diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque ... 45 Figure 26 : Répartition des types de modifications des pratiques professionnelles des
médecins dans les groupes « Oui, complétement » et « Plutôt oui » ... 45 Figure 27 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et des modifications des pratiques professionnelles par celui-‐ci ... 46 Figure 28 : Répartition des freins à la réalisation d’un diagnostic éducatif ambulatoire pour
l’insuffisance cardiaque selon les médecins ... 46 Figure 29 : Répartition des médecins en fonction de leur sensibilisation à l’éducation
thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 47 Figure 30 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et de la sensibilisation à l’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 48 Figure 31 : Répartition des médecins en fonction de leur participation à l’éducation
thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 48 Figure 32 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et de la participation à l’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 49 Figure 33 : Répartition des médecins en fonction de l’orientation des patients vers des
structures d’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 49 Figure 34 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et de l’orientation vers des structures d’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque ... 50 Figure 35 : Répartition des médecins en fonction de l’intervention du médecin généraliste
dans le diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque ... 50 Figure 36 : Répartition des arguments justifiant l’intervention du médecin généraliste dans le diagnostic éducatif pour l’insuffisance cardiaque ... 51 Figure 37 : Répartition des médecins en fonction de la réalisation du diagnostic éducatif pour
l’insuffisance cardiaque en médecine générale et de l’intervention du médecin
généraliste ... 52
Figure 38 : Répartition des médecins en fonction de la nécessité d’une formation dédiée à la réalisation d’un diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 52 Figure 39 : Répartition des médecins en fonction de la nécessité d’une rémunération
spécifique pour la réalisation d’un diagnostic éducatif ambulatoire pour l’insuffisance cardiaque ... 53
LISTE DES ABRÉVIATIONS
APS Activités Physiques et Sportives
ARA II Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II ARM Antagonistes des Récepteurs aux Minéralo-‐corticoïdes
ARS Agence Régionale de Santé
BPCO Broncho-‐Pneumopathie Chronique Obstructive
CCAM Classification Commune des Actes Médicaux
CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie
CNOM Conseil National de l'Ordre des Médecins
DE Diagnostic Educatif
DPC Développement Personnel Continu
DRDR Dotation Régionale de Développement des Réseaux
ECN Examen Classant National
ESC European Society of Cardiology : Société Européenne de Cardiologie ETIC Education Thérapeutique pour l'Insuffisance Cardiaque
ETP Education Thérapeutique du Patient
EVACET Evaluation et Accompagnement en Education Thérapeutique FAQSV Fond d'Aide à la Qualité des Soins de Ville
FE Fraction d'Ejection
FMC Formation Médicale Continue
FNPEIS Fond National de Prévention, d'Education et d'Information Sanitaire
HAD Hospitalisation A Domicile
HAS Haute Autorité de Santé
HCSP Haut Conseil de Santé Publique
HPST Hôpital, Patients, Santé et Territoires
HTA Hypertension Artérielle
IC Insuffisance Cardiaque
IEC Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion
INPES Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé
MSA Mutuelle Sociale Agricole
NYHA New York Heart Association
ODIN Observatoire De l'Insuffisance Cardiaque
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ORSMIP Observatoire Régional de Santé de Midi-‐Pyrénées
PRADO Programme d'Accompagnement du retour à Domicile des patients hospitalisés
SFC Société Française de Cardiologie
SRAA Système Rénine-‐Angiotensine-‐Aldostérone
SSR Soins de Suite et Réadaptation
UTEP Unité Transversale d'Education Thérapeutique
I. INTRODUCTION
L’insuffisance cardiaque (IC) est décrite comme l’une des épidémies du XXIème siècle. L’allongement de l’espérance de vie, la plus grande maîtrise des facteurs de risque cardiovasculaires, la précocité de prise en charge et le suivi plus extensif d’autres pathologies cardiaques telles que les cardiopathies ischémiques ou valvulaires, contribuent à une augmentation de la prévalence et de l’incidence de l’IC notamment au-‐delà de 60 ans (1).
Au cours des 25 dernières années, des progrès majeurs ont été accomplis dans la prise en charge médicamenteuse de l’IC à fraction d’éjection altérée. Le blocage du système rénine-‐
angiotensine-‐aldostérone (SRAA), puis du système sympathique et l’utilisation d’antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) ont effectivement contribué à une réduction de la morbidité et des mortalités cardiovasculaire et globale. Cependant, les derniers essais cliniques suggèrent que nous avons atteint un effet seuil et que malgré l’ajout de thérapeutiques, le gain reste minime. En effet, on assiste à une divergence en terme de mortalité et morbidité liée à cette pathologie : alors que la mortalité décroît, la fréquence des hospitalisations augmente de manière préoccupante au prix d’une altération de la qualité de vie des patients et d’un surcoût en terme de santé publique (1).
Dans ce contexte, les interventions non pharmacologiques à visée hémodynamique (resynchronisation cardiaque et défibrillateurs automatiques) et de réadaptation cardiaque ont pallié en partie au manque d’efficacité relative des stratégies médicamenteuses. Elles ont amélioré le pronostic du patient insuffisant cardiaque et font l’objet d’une validation de leurs utilisations dans les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC).
De plus, l’épidémiologie même de l’IC a changé. Le concept de maladie purement hémodynamique a évolué vers une vision neuro-‐humorale, conduisant au développement de bloqueurs neuro-‐humoraux tels que les béta-‐bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II). Désormais, les patients poly-‐pathologiques, cumulant IC et diabète, broncho-‐pneumopathie chronique obstructive (BPCO), insuffisance rénale ou anémie sont sur le devant de la scène. Ces nouvelles entités obligent de plus en plus à une coordination des professionnels de santé autour de l’ « acteur patient » (1). Ainsi se développent des programmes d’éducation thérapeutique, afin de pallier aux insuffisances des thérapeutiques actuelles et de prendre en compte le patient dans sa globalité. L’idée est de permettre une amélioration de la prise en charge du patient grâce à de nouvelles approches, au-‐delà de la pharmacologie et des techniques interventionnelles.
Même si l’éducation thérapeutique du patient (ETP) a fait l’objet de recommandations des sociétés savantes depuis plusieurs années, trop peu de patients en bénéficient à ce jour. Des arguments d’ordre matériel (manque de temps, isolement géographique), médical (manque de formation et de connaissances) et économique (financement) semblent en être les principales raisons (2). Ainsi, les cliniciens peinent à intégrer l’ETP, dont ils connaissent pourtant les bénéfices à leur pratique quotidienne (3).
Dans ce contexte, notre travail vise à proposer une approche simplifiée de l’ETP pour l’IC afin de faciliter son utilisation et sa diffusion, auprès de médecins généralistes exerçant une médecine ambulatoire de proximité, à la différence des programmes existant jusqu’alors.
1. L’insuffisance cardiaque 1.1. Définitions
L’ESC (4) définit l’IC par la présence de symptômes d’IC (au repos ou à l’effort) associés à une preuve (de préférence échocardiographique) de dysfonction cardiaque systolique et/ou diastolique (au repos) et en cas de doute diagnostique, associés à une réponse favorable au traitement habituel de l’IC.
Les deux premiers critères doivent être obligatoirement présents pour en faire le diagnostic.
Deux types d’IC sont reconnus en fonction de la valeur de la fraction d’éjection (FE) :
§ IC à FE altérée (FE strictement inférieure à 45%) ou IC systolique,
§ IC à FE préservée (FE supérieure ou égale à 45%) ou IC diastolique.
Le tableau 1 décrit les critères diagnostiques de l’IC en fonction de son type.
Tableau 1 : Diagnostic de l’insuffisance cardiaque (4)
Le diagnostic d’ICS nécessite trois éléments : 1. Des symptômes typiques d’IC
2. Des signes cliniques typiques d’IC1 3. Une diminution de la FEVG
Le diagnostic d’IC-‐FEP nécessite quatre éléments : 1. Des symptômes typiques d’IC
2. Des signes cliniques typiques d’IC1
3. Une FEVG normale ou peu diminuée et un VG non dilaté
4. Une cardiopathie structurelle (hypertrophie VG/dilatation OG) et/ou une dysfonction diastolique
FEVG = fraction d’éjection du ventricule gauche ; IC = insuffisance cardiaque ;
ICS = insuffisance cardiaque à fonction systolique diminuée ; IC-‐FEP = insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ; OG = oreillette gauche ; VG = ventricule gauche.
1Les signes peuvent manquer aux stades précoces de l’IC (surtout dans l’IC-‐FEP) et chez les patients traités par diurétiques.
La cardiopathie ischémique domine les étiologies des IC à FE altérée, tandis que la cardiopathie hypertensive est la principale cause des IC à FE préservée.
La classification de la New York Heart Association (NYHA) permet de déterminer le stade de l’IC (4, tableau 2).
Tableau 2 : Classification fonctionnelle de la New York Heart Association en fonction de la gravité des symptômes et de l'activité physique (4)
Classe I Aucune limitation de l’activité physique. L’activité physique ordinaire ne provoque pas de dyspnée, de fatigue ou de palpitation.
Classe II Légère limitation de l’activité physique. Aucune gène au repos, mais l’activité physique ordinaire entraîne une dyspnée, une fatigue ou des palpitations.
Classe III
Limitation marquée de l’activité physique. Aucune gène au repos, mais une activité physique plus légère que l’activité ordinaire entraîne une dyspnée, une fatigue ou des palpitations.
Classe IV Incapacité de pratiquer une activité physique sans gène. Des symptômes peuvent exister au repos. Toute activité physique augmente la gêne.
1.2. Etat des lieux en France en 2014 1.2.1. Une pathologie fréquente
La prévalence de l’IC est estimée en France à 2,2% soit 1 million de patients. Elle augmente avec l’âge, intéressant respectivement 12 et 20% des sujets âgés de plus de 60 et 80 ans (5).
L’âge moyen de cette population est de 77 ans. Les femmes sont un peu plus nombreuses que les hommes (51% tout âge confondu) particulièrement chez les plus âgées (68% des patients de plus de 85 ans) et davantage porteuses d’une IC à FE préservée.
Les comorbidités sont particulièrement fréquentes et dominées par le diabète et l’hypertension artérielle (HTA) (6).
1.2.2. Une pathologie grave
Le taux annuel de décès lié à l’IC est de 16,6% (6). La mortalité augmente avec l’âge, la sévérité de l’IC définie par la classification NYHA et la présence d’une hospitalisation pour IC au cours des 6 derniers mois. La survie à 5 ans est de l’ordre de 30%, et donc inférieure à celle des cancers dans leur globalité. Ainsi, l’IC est et reste, malgré les progrès thérapeutiques récents, une pathologie grave au pronostic sombre (7).
1.2.3. Une pathologie coûteuse liée aux nombreuses hospitalisations
L’hospitalisation est le premier poste de dépense des insuffisants cardiaques dont le coût annuel est estimé à 1 milliard d’euro en France soit 70% du coût de cette pathologie. L’IC constitue ainsi la principale cause d’hospitalisation après 60 ans (8). Il s’agit le plus souvent d’hospitalisations non programmées, liées en partie à la sévérité de la maladie mais également à un fort taux d’arrêt de traitement, de régime diététique et/ou de suivi (3, 8).
On estime ces hospitalisations évitables par un bon suivi éducationnel à 30% (3).
2. L’éducation thérapeutique du patient pour l’insuffisance cardiaque 2.1. Définitions
2.1.1. L’éducation thérapeutique du patient
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (9), « l’éducation thérapeutique du patient devrait permettre aux patients atteints de maladies chroniques d'acquérir et de conserver les capacités et compétences qui les aident à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s'agit, par conséquent, d'un processus permanent, intégré dans les soins, et centré sur le patient. L'éducation implique des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage de l'autogestion et de soutien psychologique concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations organisationnelles, et les comportements de santé et de maladie. Elle vise à aider les patients et leurs familles à comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre plus sainement et maintenir ou améliorer leur qualité de vie ».
Elle ajoute que l’ETP doit :
§ « être structurée, organisée, réalisée par divers moyens éducatifs ».
§ « être multi-‐professionnelle, interdisciplinaire et intersectorielle et inclure le travail en réseau ».
§ « inclure une évaluation du processus d'apprentissage et de ses effets ».
§ « être réalisée par des soignants formés à l'éducation du patient ».
« Une information orale ou écrite, un conseil de prévention peuvent être délivrés par un professionnel de santé à diverses occasions, mais ils n’équivalent pas à une éducation thérapeutique du patient ».
En France, le développement de l’ETP est relativement récent. Son essor s'est accéléré depuis les lois de 2004, relatives à la Santé Publique et l'Assurance Maladie (10, 11), qui soulignent le caractère fondamental d'une politique de prévention pour lutter contre la maladie, modifier les comportements à risque et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques.
