Les tumeurs desmodies a propos de 18 cas colliges a l’institut national d'oncologie

Texte intégral

(1)LES TUMEURS DESMOÏDES. Introduction. 1.

(2) LES TUMEURS DESMOÏDES. DÉFINITION Les tumeurs desmoïdes, dénommées aussi fibromatoses agressives, font partie des fibromatoses profondes, elles mêmes intégrées, dans le groupe des tumeurs des tissus mous. Ce sont des proliférations des tissus fibroblastiques, infiltrantes, non métastasiantes mais récidivantes et qui se développent à partir des gaines musculaires, des fascias et des aponévroses [1, 2, 3]. Ce sont des tumeurs rares puisqu’elles représentent moins de 0.03 % de toutes les néoplasies et environ 3.5 % des tumeurs fibreuses [3, 4]. Elles apparaissent soit de façon sporadique, soit associées à la polypose adénomateuse familiale (PAF) et entrent ainsi dans le cadre du syndrome de Gardner [5]. Selon leurs localisations, elles peuvent être subdivisées en tumeurs de la paroi abdominale, en tumeurs intra-abdominales ou extra-abdominales. Elles se caractérisent par un polymorphisme clinique et leur diagnostic de certitude est histologique. La structure histologique bénigne et l’absence d’un potentiel métastatique contrastent avec une importante agressivité locale et un fort taux de récidive après exérèse chirurgicale [6]. Ainsi certains auteurs les considèrent comme des fibrosarcomes de bas grade [5, 7]. Différents facteurs ont été évoqués par plusieurs auteurs comme des facteurs étiologiques ou favorisant la survenue d’une tumeur desmoïde tels les facteurs génétiques, traumatiques et hormonaux [2, 3, 6, 8].. 2.

(3) LES TUMEURS DESMOÏDES. Le but de ce travail est de procéder à une étude analytique relatant les aspects épidémiologiques, cliniques, anatomopathologiques et para cliniques, ainsi que les modalités thérapeutiques et pronostiques des tumeurs desmoïdes ; et ceci à travers l’étude de 18 cas de tumeurs desmoïdes colligés à l’Institut National d’Oncologie (INO) entre Janvier 2002 et Janvier 2008. Nos données seront commentées à la lumière de la littérature.. 3.

(4) LES TUMEURS DESMOÏDES. RAPPEL HISTORIQUE Les tumeurs desmoïdes furent décrites pour la première fois par John McFarlane en 1832 à propos de deux tumeurs fibroblastiques localisées à la paroi abdominale [9, 10, 11, 12]. Le terme desmoïde, fut proposé en premier par Müller en 1838 en raison de la consistance tendineuse [11], tirant son origine du mot grec « desmos » qui signifie aspect en tendon ou bande [4, 10, 13]. La première description microscopique des tumeurs desmoïdes fut donnée par Rokitansky en 1846 et par Bennet en 1849, elle garde depuis toute sa valeur « il s’agit d’une tumeur d’origine fibroblastique avec envahissement local des muscles et des fascias, avec une pseudo-capsule » [10, 11, 13, 14]. Paget, en 1856, rapporta le premier cas de tumeur desmoïde de localisation extra-abdominale au niveau de l’avant-bras en reconnaissant des similitudes entre celle-ci et les tumeurs desmoïdes de la paroi abdominale et il insista sur leur caractère récidivant [10, 12]. En 1884, Sanger remarqua la prédilection des tumeurs desmoïdes pour la paroi abdominale et depuis le concept désignant les tumeurs desmoïdes comme étant une maladie de la paroi abdominale régna jusqu’en 1923, date à laquelle Nichols précisa dans la première série de tumeurs desmoïdes (31 cas dont 6 furent extra-abdominaux) que les tumeurs desmoïdes pouvaient être aussi bien abdominales qu’extra-abdominales [10, 12, 15]. Nichols fut aussi le premier à décrire l’association entre la polypose adénomateuse familiale (PAF) et les tumeurs desmoïdes [8, 9, 11].. 4.

(5) LES TUMEURS DESMOÏDES. En 1928, Ewing fut le premier à préconiser la radiothérapie dans le contrôle de la tumeur desmoïde [9]. Tout au long de ces années, les tumeurs desmoïdes furent considérées comme des fibrosarcomes de bas grade jusqu’en 1948, date à laquelle Musgrove et McDonald conclurent qu’il s’agissait bien d’un néoplasme bénin [10]. Gardner, en 1951, décrivit un syndrome associant PAF, ostéomes, tumeurs desmoïdes, kystes épidermiques, kystes sébacés et polypes gastriques et duodénaux, que Smith proposa de nommer « syndrome de Gardner » en 1958 [8]. En 1954, les tumeurs desmoïdes furent regroupées sous le terme de fibromatoses, introduit par Stout [1], et qui comprenait d’autres proliférations du tissu fibreux ayant les mêmes caractéristiques microscopiques [16]. Les fibromatoses sont d’abord classées en deux grands groupes par Allen en 1977 : les fibromatoses juvéniles et les fibromatoses de l’adulte [17]. La classification, actuellement admise, est celle d’Enzinger (tableau 1) qui classe les fibromatoses en deux groupes : superficielles et profondes.. 5.

(6) LES TUMEURS DESMOÏDES. Tableau 1 : Classification des fibromatoses de l’adulte [1] I. Fibromatoses superficielles (fasciales) A. Fibromatose palmaire (Dupuytren) B. Fibromatose plantaire (Ledderhose) C. Fibromatose pénienne (La Peyronie) D. Coussinet fibreux des phalanges (Knuckle Pads) II. Fibromatoses profondes (musculo-aponévrotiques) de type desmoïde A. Fibromatose extra-abdominale B. Fibromatose abdominale C. Fibromatose intra-abdominale 1. Fibromatose pelvienne 2. Fibromatose mésentérique 3. Syndrome de Gardner. 6.

(7) LES TUMEURS DESMOÏDES. HISTOIRE NATURELLE Les tumeurs desmoïdes se caractérisent par leur croissance lente et l’invasion des structures. adjacentes.. Les. complications dues. à. cet. envahissement local parfois très étendu sont essentiellement d’ordre mécanique. La croissance des tumeurs desmoïdes dépend du sexe et de l’âge. Elle est lente chez l’homme, l’enfant et la femme âgée et plus rapide chez la femme de 15 à 59 ans. Ce qui suggère une hormonodépendance de ces tumeurs. Selon l’étude de Reitamo et al. [18], la vitesse de croissance chez l’homme est de 7.4 ± 1.7 cm/an quelque soit la tranche d’âge. Chez la jeune fille, elle est de 4.3 ± 2.5 cm/an puis elle augmente chez la femme fertile à 19 ± 4.9 cm/an pour atteindre son maximum en pré-ménopause avec 33.9 ± 13.2 cm/an avant de chuter à 13.3 ± 6.8 cm/an après la ménopause. Ainsi, le taux de croissance semble être corrélé au niveau d’œstrogène endogène chez les patientes des différentes tranches d’âge. Le site de la tumeur ne semble pas affecter ce taux. Les tumeurs desmoïdes associées à la PAF ont tendance à être plus agressives [19]. Des cas de régression spontanée en dehors de tout traitement ou après exérèse partielle ont été décrits [1, 20, 21, 22, 23], ils surviendraient dans 4 à 17% des tumeurs desmoïdes toutes situations confondues [21, 24]. Ces régressions étaient plus fréquentes chez la femme ménopausée [5, 8, 19]. Des cas de stabilisations ont été également décrits [3, 22, 25, 26]. Les tumeurs desmoïdes ne donnent jamais lieu à des métastases.. 7.

(8) LES TUMEURS DESMOÏDES. La mortalité des tumeurs desmoïdes dépend de leur localisation, le décès est dû aux complications compressives et à l’invasion des structures adjacentes qui sont bien souvent des organes vitaux et ceci est surtout l’apanage des tumeurs desmoïdes intra-abdominales. Plusieurs séries ont rapporté des décès imputables à ces tumeurs par péritonite, fistule digestive, infarctus mésentérique ou occlusion avec un intervalle de 4 à 6 ans entre le diagnostic et le décès [3, 8, 19, 27]. Les tumeurs desmoïdes représentent la deuxième cause de mortalité dans les PAF après les cancers colo-rectaux, soit la première cause si la colectomie prophylactique est faite [3, 5, 8, 19]. Dans une série du St Mark’s Hospital, le taux de survie à 10 ans des malades atteints d’une tumeur desmoïde intra-abdominale a été de 63%, bien que ce siège soit de moins bon pronostic par rapport aux tumeurs desmoïdes de la paroi [19].. 8.

(9) LES TUMEURS DESMOÏDES. Matériel & Méthodes. 9.

(10) LES TUMEURS DESMOÏDES. 1. Introduction : Les dossiers des malades hospitalisés aux services de chirurgie à l’Institut National d’Oncologie, pour tumeur desmoïde, ont été compulsés rétrospectivement. L’étude a porté sur une période de 6 ans allant de Janvier 2002 à Janvier 2008 et a pu retenir 18 cas. 2. Fiche d’exploitation : Chez tous les malades, nous avons relevé : -. l’âge,. -. le sexe,. -. les antécédents,. -. le siège de la tumeur,. -. la symptomatologie,. -. le délai diagnostic,. -. les gestes antérieurs,. -. le type de chirurgie,. -. l’anatomie pathologique de la pièce opératoire. -. le type de traitement adjuvant reçu,. -. l’évolution et le recul.. 3. Présentation de la série : Les. tableaux. suivants. résument. observations (tableau 2) :. 10. les. résultats. de. nos.

(11) LES TUMEURS DESMOÏDES. Délai Diagnostic Imagerie (mois). N°. Age/Sexe (ans). ATCD. Clinique. Siège. 1. 15/F. R.A.S.. Tuméfaction. Avant bras gauche. 37. X. 2. 15/M. Trauma.. Lombo-sacré. 60. TDM, IRM. 3. 19/F. R.A.S.. Epaule et creux axillaire droit. 3. TDM, IRM. X. 4. 19/F. R.A.S.. Bras et creux axillaire gauche. 17. IRM. 1 biopsie. 5. 20/M. R.A.S.. 6. 21/M. R.A.S.. 7. 21/F. Césarisée. 8. 23/F. R.A.S.. 9. 23/M. R.A.S.. 10. 25/F. R.A.S.. 11. 25/F. Césarisée. 12. 29/F. R.A.S.. 13. 31/F. R.A.S.. 14. 34/F. R.A.S.. 15. 40/F. R.A.S.. 16. 42/M. R.A.S.. 17. 48/F. R.A.S.. 18. 70/F. R.A.S.. Douleur, Masse ≈15cm Masse ≈20cm, Névralgies, œdème du M.S.Dt, Limitation de mouvement Masse ≈5cm de grand axe Douleur de la F.I.Dte, AEG, Tr. du transit Tuméfaction Masse ≈ 11cm de grand axe, Douleur, Pollakiurie, Tr. du transit Masse ≈10cm de grand axe Induration fixée et non douloureuse Tuméfaction, Tr. sensitifs, Gêne à la mobilité. 3 opérations (Pas de CRO) 2 biopsiesexérèses. colectomie droite + biopsie du psoas Exérèse. Intra-abdominal (M.Psoas Epiploon). 23. IRM. Jambe gauche. 8. TDM. Abdominal. 15. Echo, TDM. Abdominal. 1. TDM. Bras droit. 11. TDM, IRM. Creux poplité droit. 21. TDM. 1 biopsieexérèse. Abdominal. 3. TDM, Coloscopie. 1 biopsieexérèse. Intra-abdominal (M. Psoas). 8. TDM. 1 biopsie. Lombo-sacré. 13. TDM, IRM. 1 biopsieexérèse. Latéro-cervical gauche. 1. Echo, TDM, IRM. 1 biopsie. Abdominopelvien. 52. Echo, TDM. Dorsal. 5. X. 2 laparotomies exploratrices + biopsies 1 exérèse. Epaule gauche. 18. TDM. 1 biopsie. Thoracique + Lombaire. 25. X. X. Douleur du flanc gauche Masse énorme, Douleur, OMI Amaigrissement Masse ≈10cm de grand axe Masse ≈6cm de grand axe, Tr. sensitifs au niveau du M.S. gche Masse ≈20cm de grand axe, Douleur, Tr. du transit Masse Masse ≈5cm de grand axe 2 Masses de 8 et 3cm de grand axe respectivement. Gestes antérieurs. 11. X. Exérèse musculaire 2 biopsiesexérèses.

(12) LES TUMEURS DESMOÏDES. N°. 1 2. 3 4 5 6 7. 8. Type de Chirurgie Exérèse large étendue Exérèse large étendue Biopsie puis Exérèse large+ adénectomie axillaire droite Exérèse tumorale Exérèse large Exérèse large Exérèse large + plaque de Mersuture Exérèse large+ appendicectomie + plaque de Vicryl. Anatomie pathologique (Pièce opératoire) Taille (cm) Marges. Traitement adjuvant. Evolution (Traitement si récidive). Recul (mois). 10x8x6. Saines. Non. BCLR. 12. 16x6x6. Envahies. Non. BCLR. 14. 12x11x7. Saines. Non. BCLR. 5. 9x7x5 7x6x2 10x9x6. Saines Saines Saines. Non Non Non. BCLR BCLR BCLR. 5 4 6. 13x11x10. Envahies. Non. BCLR. 5. 16x13x11. Saines. Non. BCLR. 12. 3 récidives (chirurgie) 1 Récidive (chirurgie + radiothérapie) BCLR, grossesse et accouchement bien menés P.D.V BCLR Stabilisation de la tuméfaction et des tr. sensitifs du M.S. gche. 16. 9. Exérèse large. 7.5x6.5x1.5. Saines. Non. 10. Exérèse large. 3x1.5x1. Envahies. Non. 11. Exérèse large. 13x9x2. Saines. Non. 12 13. Biopsie-exérèse Exérèse tumorale. 2.5x1.5x1 10x6x4. Envahies Envahies. Non Radiothérapie. 14. Biopsie large. 2.5x1.5x0.7 Envahies. Radiothérapie. 15. Exérèse tumorale. 24x14x10. Saines. Non. BCLR. 5. 16 17. Exérèse large Exérèse tumorale Biopsie puis Exérèse des 2 lésions (thoracique et lombaire). 15x6x3 11x8.5x4. Envahies Saines. Radiothérapie Non. BCLR BCLR. 14 39. Non. BCLR. 5. 18. Thoracique 12x4.5x3 Lombaire : 3.5x3x1.5. 45. 41 P.D.V 7. 35. Saines Saines. R.A.S. : rien à signaler ; CRO : compte rendu opératoire ; Trauma. : traumatisme ; M.S. : membre supérieur ; Dt(e) : droit(e) ; Gche : gauche, F.I. : fosse iliaque ; AEG : altération de l’état général ; Tr. : trouble ; M : muscle ; OMI : œdème des membres inférieur ; BCLR : bon contrôle loco-régional. 12.

(13) LES TUMEURS DESMOÏDES. Résultats. 13.

(14) LES TUMEURS DESMOÏDES. 1. Epidémiologie a. Epidémiologie descriptive : L’âge de nos patients est compris entre 15 et 70 ans avec une moyenne de 29 ans. Une nette prédominance féminine est notée puisque des dix-huit patients qui composaient notre série, treize cas sont des femmes dont onze en âge de procréer. Quinze patients sont de 2éme main, c’est à dire, ayant bénéficié d’un geste antérieur hors l’INO : -. une biopsie dans 6 cas,. -. une exérèse incomplète dans 3 cas,. -. une récidive après exérèse dans 6 cas.. Dans les 3 cas restants, il s’agit de nouveaux cas, dont le diagnostic de tumeur desmoïde a été fait au sein de notre établissement. Toutes nos observations sont des cas sporadiques. Douze des tumeurs desmoïdes (67 %) se localisaient en extraabdominal, quatre (22 %) au niveau de la paroi abdominale et les deux cas restants (11 %) en intra-abdominal. Un seul cas de tumeur multifocale a été observé dans notre série (cas n° 18) b. Epidémiologie analytique : Chez certains de nos patients, nous avons relevé la présence de facteurs favorisants en particulier des antécédents de traumatisme qu’il soit accidentel, chirurgical ou obstétrical. 14.

(15) LES TUMEURS DESMOÏDES. Ainsi nous avons noté : -. une notion de chute précédant de 3 mois l’apparition de la tumeur dans un seul cas (cas n° 2).. -. une césarienne réalisée 2 ans avant la survenue de la tumeur dans deux cas (cas n° 7 et 11).. Dans notre série, l’enquête familiale n’a pas mis en évidence une prédisposition génétique, à savoir il n’y a pas de notion de PAF, ni de syndrome de Gardner, ni de cancer colo-rectal. Dans le cas n° 11, des investigations plus poussées ont été réalisées (coloscopie, radiographies osseuses). Le bilan est revenu normal. 2. Le diagnostic positif : a. Les circonstances de découverte : Tous nos patients se sont présentés avec une masse unique sauf un seul cas dont l’atteinte était bifocale (cas n° 18), Ces masses augmentaient progressivement de volume et étaient accompagnées d’une douleur modérée dans six cas. D’autres signes cliniques associés, liés à la compression des structures vasculo-nerveuses et lymphatiques avoisinantes à type de troubles sensitifs ou d’œdème des membres inférieurs, ont été rapportés dans quatre cas. b. Examen clinique : Dans notre série, 16 patients étaient en bon état général. Dans 2 cas (cas n°5 et 12), l’état général n’était pas satisfaisant, il s’agissait dans les 2 cas de tumeurs desmoïdes de localisation intra-abdominale.. 15.

(16) LES TUMEURS DESMOÏDES. L’examen clinique a mis en évidence une tuméfaction, sans aucun signe inflammatoire, de consistance ferme, mobile par rapport au plan superficiel et fixe par rapport au plan profond, de volume clinique variable allant de 03 à 25 cm. c. Les examens complémentaires : Les examens biologiques réalisés rentrent dans le cadre du bilan préopératoire. Sur le plan de l’imagerie : - L’échographie a été réalisée chez 3 de nos patients (deux abdominales et une cervicale) et a mis en évidence un seul et même aspect échographique. En effet, la tumeur présentait une structure tissulaire hétérogène avec absence de calcifications. L’échographie a permis entre autres de préciser la taille de la tuméfaction. - La TDM, pour sa part, a été faite chez 13 de nos patients, soit dans plus des 2/3 des cas. Elle a montré une masse hypodense, plus au moins homogène, qui se rehaussait après injection de produit de contraste, à limites régulières, en faveur d’une tumeur bénigne. - L’IRM a été réalisée chez 7 patients. Elle a offert une meilleure étude des tissus mous en montrant la présence d’un processus à contours nets, en iso-signal T1 par rapport au muscle et en hyper-signal T2, d’aspect hétérogène, se rehaussant fortement après injection de Gadolinium. L’histologie de la tumeur était connue avant l’intervention chez 15 patients, grâce à des biopsies et des exérèses réalisées hors l’INO. Dans les 3 cas restants, le diagnostic histologique a été fait dans notre formation grâce à la biopsie ou à l’étude anatomopathologique de la pièce opératoire.. 16.

(17) LES TUMEURS DESMOÏDES. 3. Le traitement : La chirurgie est la base du traitement, son but est la résection la plus carcinologique possible. Dans notre série, tous nos patients ont été opérés sous anesthésie générale. L’incision a toujours été itérative pour les tumeurs récidivantes, enlevant l’ancienne cicatrice. Pour les tumeurs primitives, elle a été en fonction du siège de la tumeur. Les structures cutanées et sous-cutanées n’ont jamais été envahies. L’intervention consistait en une exérèse tumorale large avec des marges de sécurité saines, surtout pour les localisations abdominales et extraabdominales. Dans les localisations intra-abdominales, l’exérèse large était limitée par les structures de voisinage. Concernant le défaut pariétal résultant de l’exérèse des tumeurs desmoïdes de la paroi abdominale, sa reconstruction consistait en un rapprochement des structures musculo-aponévrotiques avoisinantes quand cela était possible sans aucune tension. Lorsque la perte de substance était importante, la mise en place d’un matériel prothétique s’imposait. En effet, nous avons utilisé une plaque de Vicryl® dans un cas (cas n° 8) et une plaque de Mersuture® dans un autre (cas n° 7). La radiothérapie post-opératoire a été sollicitée chez 4 patients afin de compléter une exérèse partielle ou à marges envahies (3 cas), ou pour éviter une chirurgie mutilante (1 cas).. 17.

(18) LES TUMEURS DESMOÏDES. 4. Anatomie pathologique de la pièce opératoire : L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a permis d’apporter la certitude diagnostique. Il s’agissait toujours d’une tumeur desmoïde sans signes de malignité. Les marges d’exérèse étaient négatives dans onze cas. Pour les 7 cas restants, les marges étaient positives soit du fait de la localisation ou de la nécessité d’éviter une mutilation. Les patients ayant des marges positives ont bénéficié soit d’une radiothérapie adjuvante dans 3 cas, soit d’une simple surveillance dans 4 cas avec un bon contrôle loco-régional dans la majorité des cas (5 cas). 5. Evolution : En post-opératoire immédiat, nous n’avons pas noté de complications. En l’occurrence, aucun sepsis post-opératoire n’a été noté. Seulement 3 cas d’infections banales pour des localisations abdominales et extra-abdominales ont été notés et qui ont bien évolué, grâce à des soins quotidiens. A distance, le recul moyen est de 16 mois, allant de 04 à 45 mois. Il est difficile d’évaluer la survie globale pour plusieurs raisons : -. Le recul insuffisant pour les patients pris en charge ces dernières années.. -. Le grand nombre de perdus de vue : un grand nombre de patients considérés comme étant guéris, ne reviennent plus en consultation et aussi du fait que de nos patients sont des étrangers (Mauritaniens).. 18.

(19) LES TUMEURS DESMOÏDES. La bénignité de la pathologie et la bonne prise en charge (chirurgie optimale suivie d’une radiothérapie adjuvante dans certains cas) font que les résultats étaient globalement satisfaisants. Sur les 18 cas de tumeurs desmoïdes, seulement 2 patients ont présenté une évolution défavorable, marquée par la survenue de récidive : Le cas n° 9 avait développé une première récidive au niveau du même site (Bras droit) au 10éme mois après l’intervention et qui avait nécessité une reprise chirurgicale élargie, puis une deuxième récidive 10 mois après traitée par une nouvelle reprise chirurgicale large. L’évolution était marquée par la survenue d’une troisième récidive 6 mois plus tard avec une résection plus étendue mais sans succès puisque le patient avait développé une quatrième récidive et a été perdu de vue. Le cas n°10 a présenté une récidive au niveau du creux poplité 14 mois après l’intervention et qui a été rattrapée par une exérèse large associée à une radiothérapie avec un bon contrôle loco-régional.. 19.

(20) LES TUMEURS DESMOÏDES. Discussion. 20.

(21) LES TUMEURS DESMOÏDES. EPIDEMIOLOGIE A. Fréquence : Les tumeurs desmoïdes sont des tumeurs rares qui représentent 3.5% des tumeurs du tissu fibreux et moins de 0.03% de toutes les néoplasies [3, 4, 11]. Leur incidence annuelle est de 2.4 à 4.3 nouveaux cas pour 1 million d’habitants [3, 28]. Les tumeurs desmoïdes se présentent soit sous forme sporadique, la plus fréquente, soit associée à la PAF ou entrant dans le cadre du syndrome de Gardner. Leur fréquence dans la PAF varie selon les auteurs entre 3.5 et 32% [4, 29] et dans le syndrome de Gardner, entre 29 et 35% [4, 11]. Le risque d’apparition d’une tumeur desmoïde chez un malade atteint d’une PAF est de 852 à 1000 fois plus important que dans la population générale [3, 5, 8, 30]. Les tumeurs desmoïdes associées à la PAF représentent 2% de l’ensemble des tumeurs desmoïdes [19] et sont généralement intraabdominales (mésentérique ou rétropéritonéale) sinon abdominales. Durant la période de notre étude, de Janvier 2002 à Janvier 2008, dix huit cas de tumeurs desmoïdes, tous sporadiques, sans PAF ni de syndrome de Gardner associés, ont été pris en charge.. 21.

(22) LES TUMEURS DESMOÏDES. B. Âge et sexe : Dans les deux formes cliniques de la tumeur desmoïde, sporadique ou associée à la PAF, la tumeur peut survenir à tout âge. Des cas ont été décrits chez des sujets âgés de 1 mois [31] à 88 ans [32] avec un pic d’incidence se situant entre 28 et 31 ans [5, 8, 19]. Les tumeurs desmoïdes sporadiques touchent le plus souvent les femmes avec un sexe ratio de 2/1 à 5/1 [11, 28], mais, concernant la forme associée à la PAF, certains auteurs affirment que cette prédominance féminine serait moins marquée [30], ou même inexistante [5, 33] voire inversée [34]. Reitamo et al. [28] dans une étude de 86 cas avait classé les tumeurs desmoïdes en 4 groupes en fonction de l’âge : - Tumeurs juvéniles, essentiellement de localisation extra-abdominale avec une prédilection pour les filles. - Tumeurs en phase de fertilité, survenant presque exclusivement dans la région abdominale chez des femmes en âge de procréer. - Tumeurs de la ménopause, situées majoritairement dans l’abdomen avec une fréquence presque égale entre les hommes et les femmes. - Tumeurs de la période âgée, se répartissant à égalité entre les localisations abdominales et extra-abdominales et aussi entre les deux sexes. Nous rapportons une comparaison entre des études publiées et notre série pour les paramètres âge et sexe (tableau 3).. 22.

(23) LES TUMEURS DESMOÏDES. Âge (moyenne). Sexe ratio F/H. Auteurs. Année. Nbr. Hajdu et al [10]. 1979. 162. 00 – 70 (29). 78 F / 84 H = 0.9. Khorsand et al [35]. 1985. 19. 15 – 71 (39). 10 F/ 09 H = 1.1. Bataini et al [36]. 1988. 26. 16 – 64 (NP). 18 F / 08 H = 2.2. Easter et al [9]. 1989. 19. 05 – 59 (29). 13 F / 06 H = 2.1. Lopez et al [13]. 1990. 29. 00 – 75 (32). 16 F / 13 H = 1.2. Kulaylat et al [5]. 1999. 12. 15 – 67 (26). 06 F / 06 H = 1. Ballo et al [37]. 1999. 189. 01 – 81 (29). 108 F / 81 H = 1.3. Sørensen et al [31]. 2002. 72. 00 – 77 (31). 53 F / 19 H = 2.7. Baliski et al [38]. 2002. 13. 18 – 55 (37). 10 F / 03 H = 3.3. Dalen et al [39]. 2003. 30. 19 – 67 (39). 20 F / 10 H = 2. Sharma et al [40]. 2006. 42. 10 – 72 (32). 28 F / 14 H = 2. Lev et al [32]. 2007. 189. 04 – 88 (36). 115 F / 74 H = 1.5. Notre série. 2008. 18. 15 – 70 (29). 13 F / 05 H = 2.6. en ans. Nbr : nombre de patients, NP : non précisé, F : femme, H : homme. Tableau 3 : Distribution des tumeurs desmoïdes selon l’âge et le sexe. 23.

(24) LES TUMEURS DESMOÏDES. Les données de notre série concordent avec celles de la littérature concernant la prédominance féminine et l’âge de survenue (15 à 70 ans) avec une moyenne de 29 ans.. 24.

(25) LES TUMEURS DESMOÏDES. ETIOPATHOGÉNIE L’étiologie précise des tumeurs desmoïdes reste inconnue mais le contexte de découverte et de survenue de la tumeur, souvent particulier (postpartum, post-opératoire), l’existence d’un sexe ratio et l’association à la PAF ont. fait. rechercher. des. facteurs. favorisants. ou. fortement. liés. au. développement d’une tumeur desmoïde. Trois hypothèses étiopathogéniques occupent actuellement le devant de la scène : A. Facteurs génétiques : Les anomalies chromosomiques sont présentes dans les tumeurs desmoïdes associées à la PAF mais également dans celles qui sont sporadiques [7, 20, 41]. L’existence d’une prédisposition génétique est très bien documentée dans le cas d’une association à la PAF qui, on le rappelle est une maladie héréditaire à transmission autosomique dominante liée à une mutation constitutionnelle du gène APC (Adenomatous Polyposis Coli) qui est un gène suppresseur de tumeur, localisé sur le chromosome 5q22 [5, 19]. Si cette mutation constitutionnelle se poursuit par une mutation somatique de l’autre allèle APC, la tumeur desmoïde apparaît [41, 42]. Ce grand gène est constitué de 15 exons. Les exons de 1 à 14 sont de petite taille et l’exon 15 contribue à lui seul pour 77% de la région codante du gène (codon 653 à 2843) [19]. Saurin [43] a démontré qu’il existe une corrélation génotype-phénotype. Ainsi la position des mutations sur le gène conditionne la gravité de certaines manifestations. Par exemple : les mutations survenant entre les codons 1250 et 1464 sont associées à une forme profuse de polypes coliques et responsables d’un décès précoce par cancer colo-rectal.. 25.

(26) LES TUMEURS DESMOÏDES. Certains auteurs [2, 5, 11, 19, 43] ont rapporté que les tumeurs desmoïdes se produisent fréquemment chez les patients ayant une mutation en aval du codon 1444 vers l’extrémité 3’ du gène APC (figure 1) provoquant presque toujours un codon stop prématuré et produisant ainsi une protéine APC tronquée ou inactive.. 26.

(27) LES TUMEURS DESMOÏDES. Figure 1 : Schéma du gène APC montrant la localisation génétique des formes atténuées, profuses et celle des tumeurs desmoïdes [43].. 27.

(28) LES TUMEURS DESMOÏDES. Dans les tumeurs sporadiques, on trouve plutôt des mutations touchant le gène de la β-caténine (CTNNB1) localisé sur le chromosome 3p22 [41, 44]. La protéine APC est une protéine cytoplasmique qui régularise les signaux intra-cellulaires entre le récepteur membranaire et le noyau. Lorsqu’elle est activée, elle forme un complexe multi-protéique avec plusieurs autres protéines y compris le GSK-3β (Glycogen Synthase Kinase). Ce complexe se lie à travers les sites de liaison de la protéine APC avec la β-caténine entraînant son inactivation et sa dégradation. La β-caténine est une protéine avec deux fonctions majeures : - Inactivée ou liée, elle forme un complexe avec la E-cadhérine et l’αcaténine jouant un rôle dans l’adhésion cellulaire. - Activée ou libre, elle est transférée au noyau pour se lier avec un facteur de transcription Tcf4, stimulant ainsi la transcription de l’ADN et donc la prolifération cellulaire. Dans la tumorigenèse, la protéine APC fonctionne comme une protéine suppresseur de tumeur alors que la β-caténine agit en tant qu’une protéine oncogène [41]. En conclusion, les mutations touchant le gène APC entraînent la formation. d’une. protéine. APC. tronquée. ou. inactive. ayant. comme. conséquence une accumulation de la protéine β-caténine active [45]. Et les mutations touchant le gène CTNNB1 sont responsable d’une surexpression de la protéine β-caténine. Ceci est confirmé par la présence de taux élevés de cette dernière dans les cytoplasmes et les noyaux des cellules des tumeurs desmoïdes en comparaison avec les cellules des tissus avoisinants [42].. 28.

(29) LES TUMEURS DESMOÏDES. À coté des mutations ou pertes touchant le chromosome 3 ou 5 et qui sont de loin les plus fréquentes, certains auteurs ont démontré l’incrimination d’autres anomalies chromosomiques structurales tels que : - La perte du chromosome Y qui est liée à la genèse et à la progression des tumeurs desmoïdes et qui est fréquente dans d’autres fibromatoses [7]. - La fréquence des trisomies 8 et/ou 20 au cours des tumeurs desmoïdes, qui sont retrouvées dans 20% des cas [29, 46] et qui semblent être un facteur prédictif de la récidive [47, 48, 49]. Le caractère héréditaire des tumeurs desmoïdes est également suggéré par : - L’existence de susceptibilité familiale. En effet, un malade atteint de PAF avec des antécédents familiaux au 1er degré de tumeur desmoïde a un risque de 25% de développer une tumeur desmoïde [3, 30]. - L’existence de cas familiaux de tumeurs desmoïdes [20, 50]. - La présence des anomalies osseuses minimes à la radiographie standard chez 80% des sujets avec tumeurs desmoïdes et qui sont également retrouvées dans la parité de ces sujets avec une distribution en faveur d’une transmission selon un mode autosomal dominant. Les anomalies les plus fréquentes. sont. des. kystes. osseux,. des. exostoses,. des. ostéomes. mandibulaires, une sacralisation de la 5éme vertèbre lombaire [12, 21]. Toutes ces données expliquent l’importance du conseil génétique chez les familles concernées. Aucun de nos dix-huit patients n’a d’antécédents personnels ou familiaux de PAF ou de syndrome de Gardner, ni de cancer recto-colique.. 29.

(30) LES TUMEURS DESMOÏDES. B. Facteurs traumatiques : Les antécédents de traumatismes, qu’ils soient chirurgicaux ou accidentels, ont également été évoqués dans la genèse des tumeurs desmoïdes [2] puisqu’ils sont retrouvés dans 25 à 30% des cas [13, 46, 51]. Pour la plupart des auteurs, la chirurgie semble être le principal facteur de risque d’apparition de tumeurs desmoïdes [3, 8]. Dans 68 à 86% des cas, elles apparaissent après une intervention chirurgicale, le plus souvent après une appendicectomie, une césarienne ou une colectomie prophylactique en cas de PAF, et ce dans un délai de 2 à 3 ans en moyenne, au niveau du site opératoire [18, 19, 22, 52]. Dans notre série : nous avons relevé un antécédent de traumatisme 3 mois avant l’apparition de la tumeur dans un cas et une notion de césarienne réalisée 2 ans avant la constatation de la tumeur dans 2 cas. Il a été également décrit des tumeurs desmoïdes apparaissant sur des cicatrices de plaies ou de brûlures [1], des sites d’implantation de trocarts de laparoscopie [2], sur le site de colostomie après une amputation abdominopérinéale pour cancer rectal [53], après une mise en place de prothèse mammaire en silicone [1, 54] ou après pose d’un cathéter veineux [55]. La relation de causalité n’a cependant pas été prouvée et les arguments physiopathologiques sont rares, mais il parait probable qu’une altération des phénomènes de réparation et de cicatrisation soit impliquée [11].. 30.

(31) LES TUMEURS DESMOÏDES. C. Facteurs hormonaux : Plusieurs éléments sont en faveur de la participation de facteurs hormonaux favorisant la survenue d’une tumeur desmoïde, notamment par stimulation œstrogénique comme le suggèrent ces données de la littérature : - L’incidence des tumeurs desmoïdes est plus élevée chez les femmes surtout en âge de procréer (73 à 80% des tumeurs desmoïdes) et notamment durant les périodes de forte imprégnation hormonale à savoir pendant une grossesse, après un accouchement ou lors d’une contraception orale [8, 18]. - La régression des tumeurs après la ménopause, ou après une ovariectomie ou lors de l’utilisation des anti-œstrogènes [4, 5, 19]. - La régression de la tumeur après la puberté chez l’homme [5, 28]. - La survenue de tumeur desmoïde chez un homme traité par des fortes doses d’œstradiol pour un cancer de la prostate avec régression spontanée à l’arrêt de la thérapie [56]. - La croissance tumorale est plus rapide chez la femme que chez l’homme et son taux est en fonction du statut hormonal des patientes [9, 18]. - Des récepteurs hormonaux à l’œstrogène ont été identifiés dans 25 à 75% des cas [6, 19].. 31.

(32) LES TUMEURS DESMOÏDES. Par ailleurs, des modèles expérimentaux semblent confirmer cette impression : - Le développement de tumeurs fibroblastiques chez l’animal sous œstrogène avec régression en utilisant la progestérone [57]. - In vitro, des cellules issues de tumeurs desmoïdes se sont développées en présence d’œstrogène et ont produit du collagène alors que leur prolifération a été inhibée par des anti-œstrogène [58]. L’œstrogène semble exercer une influence mitogène sur de nombreuses cellules, y compris les fibroblastes [4, 59]. Tout ceci a servi de base pour la conception d’un traitement hormonal par les anti-œstrogènes notamment le Tamoxifène. Dans notre série, la majorité de nos patientes, soit 11 patientes sont en âge de procréer (entre 15 et 40 ans), ce qui corrobore de manière irréfutable l’implication des facteurs hormonaux.. 32.

(33) LES TUMEURS DESMOÏDES. ANATOMOPATHOLOGIE Les tumeurs desmoïdes peuvent être définies comme des masses infiltratives pseudo encapsulées résultant de la lente prolifération de cellules de type fibroblastique bien différenciées et de myofibroblastes, au sein d’une matrice de collagène lâche et qui prolifèrent le long des faisceaux musculaires et des aponévroses. Ces cellules sont issues d’un même clone cellulaire, ce qui signifie que les tumeurs desmoïdes sont des vrais néoplasmes et non le produit d’une fibrose inflammatoire [8]. Les. tumeurs. desmoïdes. présentent. le. même. aspect. anatomopathologique quelque soit leur localisation, leur forme clinique, primitives qu’elles soient ou récidivantes. Seul l’examen anatomopathologique permet de fournir le diagnostic de certitude. Le pathologiste intervient à plusieurs niveaux dans la prise en charge de cette pathologie. Son rôle sera de poser le diagnostic, d’évaluer l’efficacité du traitement chirurgical par l’examen des limites d’exérèse. A. Macroscopie : La tumeur est presque toujours confinée au muscle ou à son aponévrose ou fascia. Parfois quand elle atteint de grandes tailles, elle peut envahir le tissu sous-cutané ou le périoste mais jamais la peau [1, 2, 10]. La taille de la tumeur varie entre 5 et 10 cm de diamètre parfois elle atteint même 20 cm et plus [1, 2]. Des cas extrêmes ont été rapportés par Rokitansky et Paget avec des tumeurs qui pesaient 17 kg et 22 Kg respectivement [10, 12].. 33.

(34) LES TUMEURS DESMOÏDES. La tumeur desmoïde parait faussement bien limitée, mais il n’y a pas de véritable capsule et ses limites longitudinales sont très difficiles à discerner, elles se poursuivent insensiblement avec les aponévroses et les septa intermusculaires de voisinage [4]. Son grand axe est habituellement orienté dans la direction des fibres du muscle qu’elle infiltre [15, 28]. A la coupe, le tissu tumoral est de consistance ferme, granité d’un blanc grisâtre luisant, grossièrement trabéculé ressemblant à du tissu cicatriciel. En effet dans le cas de tumeur récidivante, il est difficile pour le chirurgien de distinguer clairement la tumeur du tissu cicatriciel résultant de l’exérèse chirurgicale précédente [1, 2, 29].. 34.

(35) LES TUMEURS DESMOÏDES. Figure 2 : Aspects macroscopiques d’une tumeur desmoïde [60]. 35.

(36) LES TUMEURS DESMOÏDES. B. Microscopie : 1. Microscopie optique : La lésion est généralement mal limitée avec infiltration des tissus adjacents notamment musculaires. La tumeur est constituée d’une population uniforme faite de cellules allongées, fusiformes, de petite taille. Elles sont disposées en faisceaux et séparées les unes des autres par un abondant tissu de collagène. Les noyaux sont de taille constante, relativement petits, clairs à chromatine régulière, avec 1 à 3 nucléoles sans atypie ni activité mitotique notable. Les limites cytoplasmiques sont floues sauf au niveau des zones à stroma plus myxoïde avec peu de collagène [1, 2, 10]. Le degré de cellularité est variable d’une tumeur à l’autre et au sein même de la tumeur [10]. Le centre tumoral est acellulaire alors que la périphérie a une forte densité cellulaire simulant un fibrosarcome [8, 12, 19, 28]. A la périphérie de la tumeur, lorsque le tissu musculaire est infiltré, des fibres musculaires enfermées par la tumeur s’atrophient ou forment des cellules géantes multinuclées qui peuvent être confondues avec un néoplasme malin [1]. Des agrégats lymphocytaires et des foyers de microhémorragies sont fréquemment observés au niveau des marges tumorales [1, 4, 8]. La vascularisation des tumeurs desmoïdes est relativement pauvre et composée surtout de capillaires à paroi fine.. 36.

(37) LES TUMEURS DESMOÏDES. Figure 3: Aspect microscopique d’une tumeur desmoïde [60]. Figure 4 : Aspect microscopique d’une tumeur desmoïde à un plus fort grossissement [60]. 37.

(38) LES TUMEURS DESMOÏDES. 2. Microscopie électronique : On retrouve l’aspect des cellules fibroblastiques allongées, bien différenciées. Les noyaux sont arrondis ou ovalaires, à contour ondulé. Le cytoplasme contient un reticulum endoplasmique rugueux très bien développé, un. appareil. de. Golgi. proéminent,. des. ribosomes. libres,. quelques. mitochondries et parfois des vésicules pinocytotique et des microtubules. L’examen au microscope électronique a permis d’identifier au sein de cette prolifération cellulaire, un contingent de cellules hybrides possédant à la fois des caractéristiques ultra structurales du fibroblaste et du myocyte par la présence de faisceaux de microfilaments d’actine intra-cytoplasmiques mesurant 60 Å de diamètre, souvent avec des zones de condensation (corps denses) et parfois une lame basale incomplète ou groupée le long des limites cellulaires. Ceci est caractéristique des myofibroblastes [1]. On a observé également la synthèse intra-cellulaire du collagène ; un processus qui se produit habituellement en extra-cellulaire à partir de précurseurs sécrétés par les cellules [1, 5, 10, 19]. 3. Immuno-histochimie : L’étude immunohistochimique plaide pour l’origine myofibroblastique de ces tumeurs par la positivité de certains marqueurs : - Desmine + (filament intermédiaire des cellules musculaires) - Vimentine + (filament intermédiaire des cellules conjonctives) - Alpha actine muscle lisse + (marqueur des cellules musculaires lisses) Par contre la positivité des anticorps anti-desmine et anti-alpha actine muscle lisse permet d’éliminer le fibrosarcome pour lesquels il est généralement négatif. 38.

(39) LES TUMEURS DESMOÏDES. Les anticorps CD117, CD34 et S100 permettent de différencier les tumeurs desmoïdes des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST). Les tumeurs desmoïdes sont CD117 ++/− ; CD34 − et S100 − alors que les GIST sont positives [61]. D’autres séries ont étudié d’autres marqueurs qui permettent de différencier les fibrosarcomes des tumeurs desmoïdes. Il s’agit du Ki-67, Bcl-2, pRB et p53 pour lesquels les tumeurs desmoïdes sont négatives [62, 63]. Un autre marqueur est venu enrichir l’arsenal diagnostique, il s’agit de la β-caténine nucléaire qui permet de différencier les tumeurs desmoïdes de leurs semblables [64]. Les récepteurs hormonaux œstrogèniques et progestatifs ont été trouvé à des pourcentages variables dans la littérature allant de 25 à 75 %. Dans notre série, nous avons eu recours à l’immuno-histochimie dans six cas nos résultats concordaient avec les données de la littérature hormis les récepteurs hormonaux qui restaient toujours négatifs.. 39.

(40) LES TUMEURS DESMOÏDES. DIAGNOSTIC POSITIF I. ETUDE CLINIQUE : A. Circonstances de découverte : Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont : - La palpation d’une masse abdominale ou des parties molles. - L’augmentation du volume de l’abdomen. - L’apparition d’une douleur - L’apparition d’une gène ou d’une limitation de la mobilité d’un membre. - La découverte fortuite lors d’un examen systématique, d’une laparotomie ou d’une complication qui peut être : • une compression digestive avec un tableau d’occlusion intestinale aigue. • une compression des uretères avec des troubles de la miction ou un retentissement sur le haut appareil urinaire (hydronéphrose bilatérale). • une compression nerveuse avec douleur ou déficit sensitivo-moteur. • une compression veineuse avec des signes de thrombose veineuse profonde. • une. compression. des. vaisseaux. mésentérique.. 40. mésentériques. avec. ischémie.

(41) LES TUMEURS DESMOÏDES. B. Interrogatoire : L’interrogatoire essayera de retrouver : - Des antécédents personnels de traumatisme, de chirurgie, d’irradiation, de contraception orale ou de traitement par les œstrogènes. - Des antécédents familiaux de PAF, de cancer colo-rectal ou de fibromatose. - Des signes cliniques associés en rapport avec le syndrome de Gardner : diarrhée glaireuse, rectorragies, kystes épidermoïdes, kystes sébacés du visage… C. Formes cliniques : 1. Selon la localisation anatomique : a. Généralités : Les tumeurs desmoïdes n’ont pas d’aspect clinique propre, c’est leur localisation qui détermine la symptomatologie. Nous avons procédé à une comparaison avec d’autres séries sur la distribution anatomique des tumeurs, résumée dans le tableau suivant :. 41.

(42) LES TUMEURS DESMOÏDES. Localisation (%) Série. Année. Nbr. Extra-. Paroi. Intra-. abdominale. abdominale. abdominal. Reitamo et al [28]. 1982. 89. 38 (43). 44 (49). 7 (8). Khorsand et al [35]. 1985. 19. 11 (58). 1 (5). 7 (37). Bataini et al [36]. 1988. 26. 20 (76). 3 (12). 3 (12). Easter et al [9]. 1989. 19. 12 (63). 5 (26). 2 (11). Lopez et al [13]. 1990. 29. 18 (62). 8 (28). 3 (10). Kulaylat et al [5]. 1999. 12. 5 (42). 5 (42). 2 (16). Ballo et al [37]. 1999. 189. 163 (86). 18 (10). 8 (4). Baliski et al [38]. 2002. 13. 9 (69). 4 (31). 0 (0). Sørensen et al [31]. 2002. 72. 50 (69). 22 (31). 0 (0). Dalen et al [39]. 2003. 30. 22 (74). 7 (23). 1 (3). Sharma et al [40]. 2006. 42. 31 (74). 11 (26). 0 (0). Lev et al [32]. 2007. 189. 71 (38). 71 (38). 47 (24). Notre série. 2008. 18. 12 (67). 4 (22). 2 (11). Tableau 4 : Etude comparée des tumeurs desmoïdes selon la localisation anatomique.. 42.

(43) LES TUMEURS DESMOÏDES. Ces différentes séries montrent que la localisation extra-abdominale reste la plus fréquente, suivie par la localisation pariétale abdominale, les tumeurs desmoïdes intra-abdominales restent très rares. Ces données concordent parfaitement avec nos résultats. Les tumeurs desmoïdes sont le plus souvent uniques, mais plusieurs localisations concomitantes chez le même patient (atteinte multicentrique) ont été décrites dans 5 à 38% des cas [5, 19, 30, 33, 65]. Dans la plupart des cas, la deuxième lésion se développe à proximité de la première mais il peut exister deux lésions voire plus assez distantes et dans des sites anatomiques différents [12]. Dans notre série, un seul cas de tumeur multifocale a été rapporté avec une atteinte thoracique et une autre lombaire (cas n°18). b. Caractéristiques et particularités cliniques des tumeurs desmoïdes selon la localisation : α. Les tumeurs desmoïdes extra-abdominales : Elles surviennent préférentiellement entre la puberté et l’âge de 40 ans avec un pic de fréquence entre 25 et 35 ans. Elles peuvent toucher les enfants en bas âge. Concernant le sexe-ratio, les données de la littérature sont discordantes, certains auteurs précisent que cette tumeur est prédominante chez l’homme [10], d’autres affirment que les femmes sont deux fois plus souvent atteintes que les hommes [1, 2]. Les tumeurs desmoïdes extra-abdominales peuvent atteindre de nombreux sites, les localisations les plus atteintes, par ordre de fréquence décroissant, sont : les épaules, la paroi thoracique et le dos, la région des cuisses et la région cervicale dont l’atteinte est très agressive [1, 3, 29].. 43.

(44) LES TUMEURS DESMOÏDES. Dans la région des ceintures et du cou, les muscles deltoïdes de la ceinture scapulaire et de la fosse supra-claviculaire sont les plus fréquemment atteints avec extension possible vers la région axillaire. La présence des structures vasculo-nerveuses explique la difficulté d’une exérèse complète. Les. fibromatoses. des. cuisses. atteignent. préférentiellement. les. quadriceps et la fosse poplitée. Les mains et les pieds sont rarement concernés [2]. Chez l’enfant plus d’un tiers des localisations extra-abdominales sont situées dans les régions cervicales et sont particulièrement agressives pouvant entraîner une destruction des os adjacents ou des complications fatales comme l’érosion de la base du crâne ou de la trachée [1, 2, 66]. On a décrit également la localisation mammaire des tumeurs desmoïdes dans plusieurs séries, elles posent un problème de diagnostic différentiel avec les autres tumeurs du sein surtout malignes. Seuls la biopsie et l’examen histologique peuvent trancher [67, 68, 69, 70]. Sur le plan clinique, les tumeurs desmoïdes extra-abdominales se présentent sous forme d’une masse ferme, adhérente au plan profond mais jamais au plan superficiel, recouverte d’une peau normale, mal limitée, d’apparition sournoise, de croissance lente et généralement peu douloureuse [2, 3, 4, 25]. Selon la localisation et l’extension, elles peuvent entraîner des complications comme une gêne à la mobilité ou des signes de compression nerveuse, vasculaire ou lymphatique.. 44.

(45) LES TUMEURS DESMOÏDES. Figure 5 : Tumeur desmoïde extra-abdominale intéressant toute la fesse droite. 45.

(46) LES TUMEURS DESMOÏDES. β. Les tumeurs desmoïdes de la paroi abdominale : Elles se développent dans les structures musculo-aponévrotiques de la paroi abdominale et surviennent essentiellement chez les femmes jeunes enceintes ou plus fréquemment dans la première année qui suit la grossesse. La moyenne d’âge se situe entre 20 et 30 ans. Cette localisation est rare chez l’enfant et l’homme adulte. Quelques unes surviennent dans le cadre de polyposes coliques, notamment sur le site d’une intervention chirurgicale antérieure. Sur le plan clinique, elles se présentent comme des masses fermes, palpables, non douloureuses, le plus souvent au niveau des muscles grand droit et obliques de l’abdomen. A la différence des tumeurs intra-abdominales, elles ne se déplacent pas avec la respiration. Elles peuvent plus rarement se développer à partir de la paroi pelvienne mimant alors une tumeur de l’ovaire avec parfois un retentissement vaginal, vésical, urétéral ou rectal. Leur taille varie de 3 à 10 cm de diamètre, elles sont d’évolution lente et progressive sans jamais traverser la ligne médiane. Elles entraînent rarement des compressions graves, sauf en cas de masse tumorale importante. Par contre, elles posent des problèmes lors de la fermeture de la paroi en cas de tumeur volumineuse ou d’intervention itérative pour une tumeur récidivante [1, 2, 3].. 46.

(47) LES TUMEURS DESMOÏDES. A. B. A. A. Figure 6 : (A) Vue antérieure d’une tumeur desmoïde de la paroi abdominale. (B) Vue latérale de la tumeur chez la même patiente.. 47.

(48) LES TUMEURS DESMOÏDES. γ. Les tumeurs desmoïdes intra-abdominales : Elles sont les moins fréquentes, la plupart des cas sont sporadiques mais 10% d’entre elles entrent dans le cadre du syndrome de Gardner. Quand celui-ci est absent, une intervention chirurgicale préalable est retrouvée dans 10% des cas. Elles surviennent à un âge très variable, vers 35-40 ans en moyenne. Elles touchent aussi bien les hommes que les femmes. Elles sont le plus souvent localisées dans le mésentère de l’intestin grêle mais des atteintes du mésentère iléo-colique, du grand épiploon voire du rétropéritoine ont été décrites [2, 19, 71]. Cliniquement, les tumeurs desmoïdes intra-abdominales peuvent rester longtemps asymptomatiques tout en grandissant et en infiltrant les structures adjacentes. Elles peuvent se révéler par la suite soit : - par une masse abdominale qui est le mode de révélation le plus fréquent. Cette masse, de taille souvent importante (> 15 cm), peut être parfois douloureuse. - par une complication (un syndrome occlusif, une fistule digestive par nécrose tumorale, une hydronéphrose par compression urétérale, une ischémie intestinale par compression des vaisseaux mésentériques, une thrombose veineuse profonde, ou des déficits sensitivo-moteurs par compression nerveuse). Une étude a rapporté que 27% des tumeurs desmoïdes intra-abdominales entraînaient des complications nécessitant une laparotomie [19]. - lors d’un bilan d’une augmentation de volume de l’abdomen. - de façon fortuite, lors d’une laparotomie exploratrice pour une autre cause [3, 8, 19].. 48.

(49) LES TUMEURS DESMOÏDES. c. Classification clinique : Ferenc et al [61] ont suggéré l’usage d’une classification clinique « DESmoid classification » basée sur la taille (Diamètre), le temps de dédoublement en mois (Expansion) et la localisation (Siège) des tumeurs desmoïdes et qui serait l’équivalent de la classification TNM pour les tumeurs malignes. Elle permettrait l’interprétation des données cliniques, la considération des différentes options thérapeutiques ainsi que la standardisation des descriptions faites par les équipes de recherche pour ne parler qu’un seul langage, facilitant ainsi la communication et la transmission des données. Grade. D (Diamètre en cm). E (Expansion en mois). 0. Lésion minime. 1. <5. > 24. Extra-abdominal. 2. 5 – 10. 12 – 24. Paroi abdominale. 3. 10 – 20. 6 – 12. 4. > 20. <6. Inconnue au moment du diagnostic. S (Siège). Inconnu. Mésentérique sans obstruction Mésentérique avec obstruction. Tableau 5 : La classification proposée pour les tumeurs desmoïdes [61] Par exemple : une tumeur de la paroi abdominale de 8 cm qui a doublé de volume dans l’espace de 5 mois, sera classée D2E4S2.. 49.

(50) LES TUMEURS DESMOÏDES. 2. Tumeur desmoïde et PAF ou Syndrome de Gardner : [72] La PAF est caractérisée par le développement de multiples adénomes dans le côlon et le rectum qui apparaissent le plus souvent à la puberté, et sont généralement asymptomatiques ; leur transformation maligne est inéluctable au terme de plusieurs années d'évolution. La PAF est responsable d'environ 1 % de l'ensemble des cancers colorectaux. La fréquence des tumeurs desmoïdes dans la PAF varie selon les auteurs entre 3.5 et 32% [4, 29] et dans le syndrome de Gardner, entre 29 et 35% [4, 11]. Le risque d’apparition d’une tumeur desmoïde chez un malade atteint d’une PAF est de 852 à 1000 fois plus important que dans la population générale [3, 30]. Dans 70 à 85 % des cas, les tumeurs desmoïdes surviennent après le diagnostic de polypose adénomateuse familiale, dans un délai moyen de 2 ans après la colectomie. Plus rarement, le diagnostic de tumeurs desmoïdes précède celui de la polypose digestive, ce qui souligne l'intérêt d'un contrôle coloscopique systématique chez les patients porteurs de tumeur desmoïde. À côté de la polypose recto-colique et des tumeurs desmoïdes, d’autres lésions peuvent s’associer : - Des lésions du tractus digestif supérieur : polypose fundique glandulokystique, polypes de l'antre gastrique, polypes duodénaux. - Des lésions cutanées : des kystes épidermoïdes ou sébacés, qui siègent préférentiellement sur la face, le cuir chevelu et les extrémités. - Des lésions osseuses et des anomalies dentaires : à type d’ostéomes localisés préférentiellement au niveau de l'angle ou de la branche horizontale. 50.

(51) LES TUMEURS DESMOÏDES. mandibulaire, de l'os frontal, des fosses nasales ou des sinus et de dents incluses ou surnuméraires. - Des lésions oculaires : une hypertrophie congénitale de l'épithélium pigmentaire de la rétine. - Des néoplasies associées : des cancers papillaires de la thyroïde, des hépatoblastomes ou des tumeurs du système nerveux central (glioblastomes, gliomes ou médulloblastomes). Ces différentes expressions phénotypiques ont été regroupées entre elles sous la dénomination de syndromes bien individualisés, le plus connu étant le syndrome de Gardner [72].. 51.

(52) LES TUMEURS DESMOÏDES. II. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : 1. La biologie : Aucune anomalie biologique n’a été décrite dans la littérature. Concernant notre étude, les seuls examens biologiques réalisés entrent dans le cadre du bilan pré-opératoire. 2. La radiologie : L’apport de l’imagerie médicale est primordial dans le diagnostic, le bilan d’extension et le suivi des tumeurs desmoïdes. a. Les radiographies standards des membres : Elles peuvent être normales ou montrer un aspect peu spécifique de masse homogène, plus ou moins limitée, affectant les parties molles avec rupture des plans inter-musculaires adjacents. Il existe parfois une encoche ou une érosion superficielle de la corticale osseuse contiguë sans invasion ou destruction du canal médullaire, ou bien avec une réaction périostée et des spicules qui s’infiltrent dans la masse. Ces images témoignent de la présence d’un processus progressif et dynamique évoluant depuis une longue durée [73]. b. L’échographie abdominale : C’est l’examen réalisé souvent en première intention suite à la découverte d’une masse abdomino-pelvienne à la palpation clinique. C’est un examen indolore, de réalisation facile et de grande utilité dans l’évaluation des tumeurs des tissus mous.. 52.

(53) LES TUMEURS DESMOÏDES. Concernant les tumeurs desmoïdes, l’échographie ne permet pas de fournir des signes échographiques spécifiques pour poser le diagnostic, mais permet de : -. localiser la tumeur. -. d’apprécier ses dimensions et ses rapports avec les organes de voisinage. -. de rechercher d’autres localisations profondes. -. de guider la ponction-biopsie percutanée. La tumeur desmoïde apparaît généralement comme une masse solide. hétérogène, hypoéchogène et bien limitée. L’échographie est particulièrement utile pour le dépistage précoce de la récidive tumorale, et doit être réalisée lors des consultations de suivi des patients déjà opérés [74]. c. La tomodensitométrie (TDM) : C’est l’examen de choix pour évoquer le diagnostic des tumeurs desmoïdes intra-abdominales [3, 8, 19]. L’aspect des tumeurs desmoïdes varie selon leur composition : densité du collagène intra-tumoral et/ou richesse en capillaires. La lésion peut ainsi apparaître hypo-, iso- ou hyper-dense par rapport au tissu musculaire. Il y a un rehaussement après injection du produit de contraste.. 53.

(54) LES TUMEURS DESMOÏDES. L’intérêt du scanner est de permettre de : - mieux apprécier les limites de la tumeur et son extension en profondeur par rapport à l’échographie. - apprécier les rapports tumoraux avec les gros vaisseaux, les nerfs et les organes de voisinage dans le bilan pré-opératoire. - établir un diagnostic différentiel avec d’autres masses abdominales telles que les hématomes et les hémangiomes intra-musculaires qui ont une densité liquidienne. - rechercher des complications liées aux tumeurs desmoïdes. En se basant sur les résultats de la TDM, certains auteurs ont retenus comme éléments de mauvais pronostic [3, 8, 19, 75] : - Un diamètre tumoral > 10 cm. - Des localisations mésentériques multiples. - Un enchâssement extensif de l’intestin grêle. - Une hydronéphrose bilatérale. Cependant, la performance du scanner est parfois limitée dans la surveillance, notamment pour différencier les remaniements intra-abdominaux post-opératoires des tumeurs desmoïdes résiduelles ou récidivantes et dans le diagnostic différentiel avec les autres tumeurs des tissus mous. De ce fait, la TDM est détrônée par l’imagerie par résonance magnétique [8, 19]. La TDM représente, dans notre série, l’examen radiologique le plus réalisé (chez 13 patients). 54.

(55) LES TUMEURS DESMOÏDES. Figure 7 : Une tomodensitométrie de l’abdomen montrant une tumeur desmoïde de la paroi abdominale isodense, au dépens des muscles droit et obliques.. 55.

(56) LES TUMEURS DESMOÏDES. d. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : L’IRM est le meilleur examen pour l’exploration des tumeurs desmoïdes surtout celles de localisation extra-abdominale ou pariétale [25, 76]. Sur l’IRM, les tumeurs desmoïdes apparaissent comme des images hétérogènes en hypo- ou souvent en iso-signal par rapport au muscle en T1, et de signal variable en T2 selon la composante prédominante (cellulaire ou fibreuse). Le rehaussement après injection de Gadolinium est intense [22, 76]. L’IRM permet d’apprécier l’envahissement vasculaire et également la cellularité tumorale surtout en séquence T2. En effet, un hyper-signal en T2 est associé à une cellularité élevée, ceci pourrait donc permettre de prévoir la croissance tumorale [3, 8, 19]. L’IRM a une meilleure résolution que le scanner et permet de : - donner des dimensions plus précises de la tumeur. - savoir exactement l’origine de la tumeur et déterminer les structures qu’elle infiltre, et ainsi écarter certains diagnostics différentiels. - différencier les tumeurs susceptibles d’avoir une croissance rapide grâce à la séquence T2. - faire un bilan d’extension loco-régional précis. - apprécier les relations avec les paquets vasculo-nerveux. - évaluer l’efficacité des traitements non chirurgicaux. - détecter les récidives tumorales et les différencier d’une fibrose cicatricielle dans le cadre de la surveillance post-opératoire. Une étude a montré l’intérêt des nouvelles séquences telle que la STIR (Short T1 Inversion Recovery) avec laquelle les tumeurs desmoïdes 56.

(57) LES TUMEURS DESMOÏDES. apparaissent en hyper-signal franc. Ainsi, cette séquence effectuée en 1ére intention au cours d’un examen IRM permet de repérer les lésions et de guider les séquences suivantes (le centrage pour les lésions de petite taille, le champ de vue pour les lésions plus grandes). Elle est particulièrement utile pour détecter les récidives de petite taille. Il est à noter que la séquence TSE T2 Fat Sat (Turbo T2 Spin Echo Fat Saturation) peut être tout aussi intéressante que la séquence STIR, le choix se porte vers celle qui offre le meilleur rapport signal/bruit, ce qui dépend du type d’appareil utilisé [76].. 57.

(58) LES TUMEURS DESMOÏDES. A A. B A Figure 8 : Aspect d’une tumeur desmoïde intra-abdominale à l’IRM en coupes axiales. (A) : en T1, la tumeur apparaît en hypo-signal ; (B) : en T2, la tumeur apparaît en hyper-signal. 58.

(59) LES TUMEURS DESMOÏDES. e. Les explorations vasculaires : L’angioscanner et l’angioIRM permettent de bien préciser les rapports de la tumeur avec les vaisseaux et de faire le diagnostic différentiel avec un fibrosarcome (pauvreté de la vascularisation des tumeurs desmoïdes par rapport à la néo-vascularisation importante des sarcomes peu différenciés) [8] 3. Les prélèvements biopsiques : Pour certains, il est indispensable d’obtenir une preuve diagnostique anatomopathologique, mais ceci est largement controversé. D’une part, la biopsie chirurgicale permet de faire un diagnostic de certitude et d’éliminer le fibrosarcome, principal diagnostic différentiel. D’autre part, elle peut être considérée comme un geste agressif et accélérant la croissance tumorale [19]. La ponction-biopsie percutanée écho-guidée peut également être utilisée, permettant ainsi une invasion minime. Cette technique a été acceptée comme moyen de diagnostic histopathologique des tumeurs des tissus mous par plusieurs séries récentes [74, 77, 78, 79]. 4. Autres examens : - L’endoscopie : La découverte d’une tumeur desmoïde sans contexte particulier impose la réalisation d’une coloscopie avec des biopsies à la recherche d’une polypose colo-rectale puisque environ 2% de ces tumeurs sont associées à une PAF [3, 6, 8]. Parfois, on peut avoir affaire à une tumeur desmoïde associée à une PAF avec absence de polypes sur le colon. Il faut alors savoir les rechercher sur le haut appareil digestif en pratiquant une fibroscopie oeso-gastro-duodenale (FOGD). À défaut d’endoscopie, un lavement baryté et/ou un transit œso-gastro-duodenal (TOGD) peuvent être pratiqués à la recherche de polypose.. 59.

(60) LES TUMEURS DESMOÏDES. - Une analyse génétique des membres de la famille d’un patient atteint de tumeurs desmoïdes associée à la PAF, permettrait de dépister ceux qui sont porteurs de mutations afin de dépister le plus tôt possible l’apparition d’une tumeur desmoïde. - Des radiographies du squelette et des panoramiques dentaires peuvent être réalisées à la recherche d’anomalies osseuses entrant dans le cadre du syndrome de Gardner.. 60.

(61) LES TUMEURS DESMOÏDES. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Les principaux diagnostics différentiels des tumeurs desmoïdes sont : A. Le fibrosarcome : [1, 2, 10, 12, 29] C’est le diagnostic différentiel des tumeurs desmoïdes le plus délicat à éliminer car il présente beaucoup de similitudes et c’est au pathologiste que revient cette lourde tâche. Le fibrosarcome est une néoplasie maligne infiltrante pléomorphe métastasiante, il se différencie de la tumeur desmoïde par certains éléments : - Une taille beaucoup plus importante, de croissance rapide, - Une pseudo capsule parfois visible, - Un aspect homogène de couleur rose-saumonnée à la coupe, - Un modèle plus uniformément cellulaire avec un agencement plus fasciculaire et moins de contingent collagénique, - Une cellularité très élevée avec de nombreux fibroblastes et des cellules géantes, - Un hyperchromatisme nucléaire avec des atypies, - Une activité mitotique accrue au sein de toute la tumeur, - La fréquence des métastases. Cependant, il est important d’avoir une biopsie de bon volume parce que il peut exister au niveau des tumeurs desmoïdes des zones denses en cellules, surtout à la périphérie, qui prêtent confusion avec l’aspect d’un fibrosarcome.. 61.