les ruptures spontanees pathologiques tendineuses de l'appareil extenseur du genou a propos de 3 cas et une revue de la litterature

SOMMAIRE

I- Introduction ………

II- Matériel, méthodes et résultats ………… ..

III- Discussion………...………

IV- Conclusion………..………

V- Résumé………..

L’appareil extenseur du genou est une entité fonctionnelle et anatomique constituée par le muscle quadriceps fémoral, le tendon quadricipital, la rotule intégrée dans le plan fibreux prepatellaire, et le tendon rotulien qui se termine sur la tubérosité tibiale. Les structures des tissus mous assurent la stabilité à la fois statique et dynamique de la rotule. (1)

Réputées peu fréquentes, les ruptures de l’appareil extenseur du genou sont définies par l’existence d’une solution de continuité sur la chaine tendino-musculo-osseuse qui assure l’extension de la jambe sur la cuisse: dans ce cas, les fractures de la rotule sont les lésions les plus fréquentes, mais tous les autres éléments permettant l’extension de la jambe peuvent être touchés: tubérosité tibiale antérieure, tendon rotulien, tendon quadricipital, muscle quadriceps. (2)

Le propos de notre travail est l’étude des ruptures tendineuses spontanées pathologiques de l’appareil extenseur:

La rupture du tendon quadricipital constitue l’atteinte la plus fréquente dans les ruptures de l’appareil extenseur après les fractures de rotule.(3) Alors que la forme unilatérale et traumatique n’est pas une atteinte rare, l’atteinte spontanée de ce tendon est extrêmement rare plus fréquente chez les patients âgés de plus de 40 ans, la plus large série qui concerne 5 cas de ruptures spontanées bilatérales a été rapportée par Maceachern et Plewes. La survenue de cette atteinte implique une intervention de facteurs prédisposants tels que: âge avancé, défaillance rénale chronique, obésité, diabète, goutte, usage des corticoïdes, et les

maladies de système (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde). (4,5)

La rupture du tendon rotulien est une éventualité plus rare, moins fréquente que celle du tendon quadricipital(2,3), se voit essentiellement à l’occasion d’un traumatisme chez les sujets actifs, pathologie essentiellement unilatérale, les formes bilatérales et spontanées ont été rapportées surtout chez des sujets sédentaires suivis pour une maladie de système (lupus, polyarthrite rhumatoïde )sous corticothérapie prolongée, pour une endocrinopathie (diabète, hyperparathyroïdie)chez l’insuffisant rénal, et chez les patients suivis pour une goutte.(6,7)

L’absence de séries larges ainsi que le nombre important de plasties décrites dans la littérature témoigne de l’absence de codification de cette chirurgie, et rend compte les difficultés à évaluer les différentes techniques proposées, leurs résultats, et les facteurs pronostiques. (7,8)

Nous en rapportons trois cas cliniques pris en charge à l’HMIMV concernant un cas de rupture spontanée et bilatérale du tendon rotulien, un cas de rupture unilatérale du tendon rotulien et un 3 éme cas de rupture du tendon quadricipital, afin de démontrer la rareté de ces

II- Matériel,

Observation n°1 :

Un patient âgé de 50 ans, retraité des FAR, avec antécédent de gonalgie traité par les corticoïdes de façon intermittente, a été hospitalisé 1 mois après une chute simple de sa hauteur avec réception sur son pied droit en position accroupie forcée et qui avait occasionné une douleur syncopale brutale, une sensation de craquement, suivie d’une impotence fonctionnelle avec impossibilité de se mettre debout sur le membre inférieur droit. Le patient a été traité par jbira.

Revu 4 semaines plus tard, le patient était en bon état général et marchait avec une béquille. L’examen clinique nous avait permis de mettre en évidence la présence d’une dépression cutanée sus rotulienne droite (fig1), avec une amyotrophie du quadriceps, mais sans véritable augmentation du volume du genou. Il objectivait également une impossibilité d’extension active du genou droit, avec une rotule médiane basse mobile. Il n’y avait pas de signes d’atteintes méniscoligamentaires, l’examen neurologique sensitivomoteur du membre était strictement normal.

Les radiographies standards du genou de face et de profil montraient une rotule basse (fig2), avec signes indirects de rupture

L’exploration chirurgicale sous rachianesthésie avec une voie d’abord antérieure, avait permis de confirmer la rupture à l’insertion tendineuse (fig3), le geste chirurgical avait consisté en la réalisation d’une réinsertion transosseuse rotulienne par du fil résorbable de l’appareil extenseur quadricipital qui était complètement arraché de la base rotulienne, avec une plastie d’allongement en VY.

L’analyse histologique avait montré l’existence de signes de nécrose tendineuse aux berges avec des dépôts pigmentaires en intratendineux.

En postopératoire, le patient a été immobilisé en extension dans une attelle postérieure pour une durée de 6 semaines relayée par une rééducation passive pour 6 semaines avant que la rééducation active ne soit autorisée à 3 mois.

L’évolution était favorable avec une marche possible, une extension à 0° et une flexion dépassant 110° à 6 mois d’intervalle.

Fig1. Aspect clinique d’une rupture du tendon quadricipital. (Raissouni)

Fig3. Aspect opératoire de la rupture du quadriceps. (Raissouni)

Observation n°2:

Il s’agit d’un patient de 44 ans, sous corticothérapie prolongée pour une polyarthrite rhumatoïde depuis 1994 et qui était hospitalisé au service de traumatologie suite à une impotence fonctionnelle absolue des deux membres inférieurs évoluant depuis 2 mois, et survenant au cours d’un simple accroupissement.

L’examen clinique objectivait un déficit absolu de l’extension active intéressant les 2 genoux, avec impossibilité d’appui sur les 2 membres inférieurs, une ascension de la rotule et un hiatus sous rotulien avec une saillie sous cutanée des trochlées fémorales.

Les radiographies standards de profil montraient une patella alta des 2 côtés (fig4). L’imagerie par résonance magnétique objectivait une avulsion tendineuse au pôle de la rotule du genou droit et une rupture au niveau du corps du tendon à gauche (fig5).

L’exploration chirurgicale avait trouvé des tendons oedematiés et des rotules couvertes par des fausses membranes. La réparation chirurgicale avait consisté en premier lieu en un abaissement des 2 rotules avec suture des tendons rotuliens appuyée sur un cerclage au fil d’acier. En deuxième lieu un renforcement était réalisé par une plastie

Les suites postopératoires immédiates étaient marquées par un lâchage du cerclage au niveau du genou droit (fig6a), une reprise était nécessaire consistant à un cerclage plus proximal, appuyée sur vis (fig6b). Les 2 membres inférieurs étaient immobilisés dans 2 attelles bivalvées cruro-malléolaires pendant 6 semaines, la rééducation avait commencé à la sortie du plâtre. Avec un recul de 6 mois le patient présentait un syndrome rotulien du côté gauche mis sur le compte d’un siège trop postérieur du cerclage transrotulien.

L’évolution était favorable, avec des genoux stables, mobiles (0-110° à droite; 0-130° à gauche) et des forces d’extension satisfaisantes. Les radiographies des 2 genoux montraient une rupture des cerclages métalliques sans retentissement fonctionnel, avec des index rotuliens à la limite de la normale (fig7).

Fig5.aspect IRM en coupe sagittale du genou droit montrant une rupture au le inferieur de la rotule. (7)

Fig7. Clichés tardifs en flexion montrant une rupture du cerclage métallique à droite (a) et à gauche (b). a/b (7)

Observation n°3 :

Un patient âgé de 55 ans a été admis au service de Traumatologie

Orthopédie de l’hôpital militaire Mohamed V dans les suites d’un traumatisme minime du genou gauche ayant occasionné une impotence fonctionnelle absolue du membre homolatéral, le patient n’arrivant plus à se mettre en position debout ni à marcher. L’anamnèse révélait qu’il était suivi pour une goutte depuis plusieurs années.

L’examen clinique mettait en évidence la présence d’une patella alta, avec une dépression sous rotulienne, un épanchement articulaire et un genou douloureux à la mobilisation qui était impossible en mode extension active de jambe sur la cuisse. Le diagnostic de rupture du tendon rotulien était alors fortement suspect.

La radiographie du genou de profil montrait une rotule haute avec une ombre de condensation des parties molles sous rotulienne. Le geste chirurgical était alors indiqué et fut réalisé sous rachianesthésie, et garrot pneumatique à la racine du membre, l’exploration opératoire a permis de confirmer la rupture en plein corps tendineux (fig8) et le geste chirurgical avait consisté en la suture des

Les suites étaient sans événement particulier, le genou était mis dans une attelle et la rééducation en isométrique démarrée le deuxième jour, puis active passées 6 semaines.

L’évolution clinique était bonne à un intervalle de 2 années avec une récupération fonctionnelle normale.

Fig8. Aspect opératoire de rupture du tendon rotulien.

Fig9. Suture des berges associée à un renforcement au fil d’acier, au tendon

I- Rappels anatomiques et biomécaniques :

1- Anatomie :

1-1- Quadriceps

Le quadriceps est constitué par quatre muscles disposés selon trois plans (fig10) on distingue:

- Le muscle crural (vaste intermédiaire) situé sur le plan profond, il s’insère sur les faces antérieure et latérale de la diaphyse fémorale, son tendon distal s’insère sur le bord supérieur de la rotule et fusionne latéralement avec les tendons des muscles vastes médial et latéral.

- Le muscle vaste interne (vastus medialis) s’insère sur la lèvre interne de la ligne âpre et sur la cloison intermusculaire interne. Les fibres du vaste interne se repartissent de façon distale en deux contingents d’orientation différente par rapport à la rotule.

- Le muscle vaste externe (vastus lateralis) s’insère sur toute la hauteur de la lèvre latérale de la ligne âpre. Il s’enroule autour du fémur pour rejoindre en avant les autres chefs musculaires.

- Le muscle droit antérieur de la cuisse (rectus femoris) est un muscle bi articulaire, son insertion proximale s’effectue sur l’épine

fémoral qu’il renforce. Son tendon distal gagne le pôle supérieur de la rotule.

- Le tendon quadricipital est constitué classiquement de trois plans distincts, difficile à individualiser chirurgicalement, qui réunissent les tendons des quatre chefs musculaires. Il s’insère sur la berge antérieure du bord supérieur de la rotule, et les fibres les plus superficielles passent en avant de la rotule, formant le surtout fibreux prérotulien, pour se confondre plus bas avec les fibres du tendon rotulien. (3)

1-2- Rotule

Située au sein de l’appareil extenseur, la rotule est constituée d’os spongieux trabeculaire avec une couche corticale périphérique épaisse en avant. Le cartilage articulaire, situé sur la face postérieure de la rotule, est d’épaisseur importante, allant jusqu’à 5mm dans sa partie centrale. La rotule est amarrée au genou par les ailerons chirurgicaux qui assure sa stabilité transversale (fig11). En dedans, on distingue l’aileron interne (ou ligament patellofémoral médial) qui unit les deux tiers supérieurs du bord interne de la rotule au condyle interne, et le ligament méniscorotulien qui s’insère sur le tiers inférieur du bord interne pour se terminer à la partie antérieure du ménisque interne. En dehors, on distingue l’aileron externe qui est mieux individualisé et s’étend de la moitié supérieure du bord externe de la rotule jusqu’au tubercule condylien externe, et le ligament méniscorotulien externe qui amarre le tiers inférieur de la rotule à la partie antérieure du ménisque

externe. Complétant ce dispositif, les vastes possèdent des expansions aponévrotiques directes verticales (fibres longues) descendant le long des bords de la rotule et rejoignant les bords du tendon rotulien, ainsi que des expansions croisées qui passent en avant de la rotule et s’insèrent sur l’extrémité supérieure du tibia. (3)

1-3- Tendon rotulien

Le tendon rotulien s’étend de la pointe de la rotule à la tubérosité tibiale antérieure (TTA). C’est un cordon fibreux épais de 5 à 7mm, large d’environ 3cm et de longueur variable, de 43mm en moyenne. (3)

Fig10.Anatomie de l’appareil extenseur.

1.tendon réfléchi du droit antérieur ;2.tendon récurrent du droit antérieur ;3.muscle vaste externe ;4.tubérosité tibiale antérieure ;5.tendon rotulien ;6.rotule ;7.surtout fibreux prérotulien ;8.tendon quadricipital ;9.muscle vaste interne ;10.muscle crural;11.muscle droit antérieur.(3)

Fig11.Anatomie de l’appareil extenseur.

1.muscle vaste externe ;2.aileron rotulien externe ;3.fibres courtes obliques ;4.fibres longues ;5.expansions croisées des vastes(surtout prérotulien) ;6.ligament

méniscorotulien externe ;7.tubérosité tibiale antérieure ;8.tendon rotulien ;9.ligament méniscorotulien interne ;10 fibres longues. ; 11.fibres obliques courtes ; 12.aileron rotulien interne ; 13.tendon quadricipital ; 14.muscle droit antérieur ; 15.muscle vaste interne ; 16.muscle crural. (3)

a- Vascularisation :

Le système artériel du genou est représenté par un tronc unique, l’artère poplitée, aux collatérales nombreuses (fig12). L’artère est fixée en haut du creux poplité par ses connections avec le muscle grand adducteur et en bas par le muscle soléaire. Elle est du fait de contraintes biomécaniques, plus proche du plan ostéoarticulaire en flexion qu’en extension. Les branches collatérales sont nombreuses et forment d’après Scapinelli, le cercle artériel de la rotule. Les vaisseaux cheminent dans l’épaisseur du fascia superficiel et fournissent aux téguments une riche vascularisation. À la face profonde, les vaisseaux convergent vers le quadrant inférolateral de la patella, formant d’après Muller une étoile vasculaire qui constitue le départ principal de la vascularisation de la rotule. (9)

Cette dernière doit être comprise. Elle peut être menacée par les voies d’abord extensives ou itératives, ou par une section des ailerons, générant un risque accru de pseudarthrose ou de nécrose. Elle est assurée par les branches du cercle artériel anastomotique du genou (fig13). On distingue deux types de vascularisations :

- Extra rotulienne formant un cercle périrotulien. L’artère supérieure transverse est formée par la réunion des artères articulaires supérieures externe, interne et la grande anastomotique. De cette artère supérieure transverse naissent les vaisseaux prépatellaires supérieurs qui cheminent dans le tissu conjonctif situé à la face antérieure du tendon quadricipital. Dans la partie inférieure du cercle périrotulien, la

réunion des artères articulaires inférieures externe et interne forme l’artère transverse inférieure, celle-ci passe en arrière du tendon rotulien et assure la vascularisation du paquet adipeux sous rotulien, ainsi que du tendon rotulien. Elle donne naissance à des branches prépatellaires inférieures. Les branches prépatellaires médiale et latérale relient les artères transverses inférieure et supérieure, formant le cercle artériel périrotulien.

- Une vascularisation intra rotulienne assurant la vascularisation de la rotule. Dans la partie supérieure, les artères prépatellaires supérieures donnent naissance à des artérioles qui pénètrent dans la rotule par la partie centrale de la face antérieure. Elles assurent la vascularisation des trois quarts supérieurs de la rotule. Dans sa partie inférieure, des artérioles naissent de l’artère transverse inferieure et pénètrent dans la rotule à sa partie postéroinférieure dans sa zone non articulaire. Ces systèmes, inférieur et supérieur, s’anastomosent au sein même de l’os dans le tiers distal de la rotule.

Enfin la vascularisation du tendon rotulien est assurée par l’artère articulaire inférieure, par l’artère transverse inférieure et par l’artère récurrente tibiale antérieure. (3)

Fig12. Réseau vasculaire antérieur

1 :artère collatérale médiale supérieure ;2 :artère collatérale médiale inférieure ;3 :artère collatérale latérale supérieure ;4 :artère collatérale latérale inférieure ;5 :étoile vasculaire latérale ;6 :artère tibiale

Fig13. Vascularisation de la rotule

1. artère supérieure transverse ; 2.artère articulaire superoexterne ; 3.artère parapatellaire latérale ; 4.artère articulaire inféroexterne ; 5.artère transverse inferieure ; 6.artère articulaire inférointerne ; 7.artère parapatellaire médiale ; 8.artère articulaire supérointerne ; 9.artère grande anastomotique. (3)

b- Innervation :

Deux branches du nerf saphène innervent la face antérieure et centromédiale du genou. Elles cheminent dans le tissu cellulaire sous cutané, le plus souvent accompagnées par une veinule. La branche supérieure croise l’articulation fémorotibiale 2cm en dedans du tendon rotulien et donne des branches terminales cutanées et articulaires. La branche inférieure croise l’articulation en arrière du ligament latéral interne et passe 6cm sous la rotule.

Lorsque le genou est en flexion, la distance entre la rotule et la branche inférieure augmente de 10mm. La branche inférieure du nerf saphène doit être repérée dans la partie basse des incisions para patellaires internes (fig14), car sa section est source d’hypoesthésie, de névralgies et algodystrophie. Les incisions en flexion limitent le risque de lésion nerveuse. (9)

Fig14. Nerf saphène et ses branches de division

1. branche supérieure du nerf saphène ; 2.branche inferieure du nerf saphène ; a. Incision antérieure ; b. incision médiale ; c. incision postéro médiale. (9)

c- Lymphatiques :

Les lymphatiques de l’articulation du genou sont satellites des artères et aboutissent dans le grand courant lymphatique saphénien qui accompagne la grande veine saphène.

Le risque de lymphoedeme postopératoire par lésion des troncs collecteurs doit faire préférer les incisions verticales, centrales ou latérales.

Il faut éviter les incisions horizontales, notamment à la face médiale du genou. (9)

2- Rappel biomécanique :

La rotule est un maillon important de l’appareil extenseur, elle remplit quatre fonctions biomécaniques essentielles :

- Principal site d’insertion du muscle quadriceps, elle transmet au tendon rotulien les forces de tractions générées par ce puissant groupe musculaire. Elle augmente le bras de levier du système extenseur et donc diminue la force nécessaire à l’extension. Ainsi, les patellectomies diminuent le moment d’action des forces quadricipitales de 15 à 50% en fonction du type de réparation tendineuse effectué.

- Elle assure la transmission et la répartition des contraintes au contact de la trochlée.

- Elle participe au centrage de l’appareil extenseur en s’opposant, par les fonctions capsuloligamentaires internes, aux forces de subluxation latérale. (2)

Les contraintes exercées sur la rotule et l’appareil extenseur sont très importantes. Dans le plan sagittal, la position de la rotule par rapport à la tubérosité tibiale antérieure varie en fonction du degré de flexion du genou. Le recul du fémur en flexion, contrôlé par le dessin du contour condylien et le pivot central, permet de conserver un bras de levier quadricipital efficace.

La rotule est située en aval de la tuberosite tibiale antérieure, pour une flexion inferieure à 60°. La contraction du quadriceps ainsi que le poids corporel sont à l’origine des forces appliquées sur la rotule (fig15). Celles ci peuvent être décomposées en une force de compression fémoropatellaire R1 qui est la résultante de la force de traction quadricipitale Fq et de la force exercée par le tendon rotulien Fr. Cette force, qui est peu importante en extension, augmente en même temps que la flexion de 6% par degré de flexion.

Ainsi, à 60°de flexion, cette force R1 atteint en montant les escaliers 3,3 fois le poids du corps et 7,6 fois le poids du corps lors

postérieure de la rotule augmentent du fait de la diminution du bras de levier. (3)

Fig15. Biomécanique de la fémoropatellaire.

II- Etiopathogenie des ruptures tendineuses :

1- Âge :

Les ruptures du tendon rotulien surviennent chez les sujets de moins de 40 ans (2,10,11), avec une fréquence élevée lors de la troisième décade (12). Celles du tendon quadricipital surviennent dans la plupart des cas après 40 ans. (2,13)

Comme notre étude le démontre, l’atteinte spontanée du tendon quadricipital, ainsi que du tendon rotulien surviennent généralement chez les sujets de plus de 40 ans. (4,6,14)

2- Fréquence :

Les ruptures du tendon quadricipital sont l’atteinte la plus fréquente dans les ruptures de l’appareil extenseur après les fractures de rotule (3,13,15), alors que l’atteinte du tendon rotulien est moins fréquente que celle du tendon quadricipital et constitue la 3 eme cause de rupture de l’appareil extenseur du genou. (6,7,10)

3- Sexe :

On note la prédominance masculine dans les ruptures tendineuses de l’appareil extenseur. (10,11,12,16)

Ce peut être au cours d’une réception brutale après un saut; on a pu parler de contraintes de freinage brusque imposées au quadriceps à cette occasion. Il y’a aussi l’hyperflexion brutale du genou lors d’une chute.

Il peut s’agir également d’une extension contrariée d’un ou des deux genoux, les sujets pliant les genoux et se portant en arrière pour ne pas tomber en avant dans les escaliers ou d’un lieu élevé, alors qu’ils ont les bras chargés.

Les ruptures par traumatisme direct sont rares, accident de la voie publique plutôt que sport. (2,13,15,16,17,18).

Dans les ruptures du tendon rotulien, le mécanisme typique est une contraction violente excentrique du quadriceps survenant sur un genou fléchi où le rapport de force tendon quadricipital et tendon rotulien est inversé (réception de saut, trébuchement, relèvement d’une position accroupie).

En fait le mécanisme lésionnel peut être indirect, résultant d’une contraction brutale contrariée par une flexion forcée du genou à plus de 90°, ou bien, direct par choc sur le genou fléchi lors d’un accident de la voie publique, avec un choc appliqué sur la région sous rotulienne à 90° de flexion. (10,11,12,17)

5- Etiologies

La pathogénie des ruptures de l’appareil extenseur du genou n’est pas claire. Il faut pour les produire une force considérable. Expérimentalement, cet appareil résiste en effet à des contraintes supérieures à15kg /mm2.

Un tendon normal ne pourrait pas se rompre à la suite d’un traumatisme indirect. Ainsi, la rupture est d’autant plus facilitée que le tendon est préalablement fragilisé. Plusieurs facteurs de risque ont été isolés:

5-1- Facteurs de risque généraux :

Longue est la liste des maladies susceptibles d’altérer la structure ou les propriétés essentielles du tendon, et qui sont directement incriminées dans la survenue des ruptures spontanées

a- Les maladies systémiques :

Lupus, polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthropathies:

Les ruptures atraumatiques tendineuses chez les patients atteints de maladies systémiques, quoique rares, ont été décrites dans la littérature. Les auteurs ont conclu que la rupture du tendon au cours

b- Maladies métaboliques et endocrinopathies :

- L’insuffisance rénale chronique :

La survenue des ruptures spontanées chez l’insuffisant rénal est liée à la longue durée d’hémodialyse et à l’hyperparathyroïdie secondaire. Trois facteurs ont été proposés:

1. La dégénérescence causée par l’acidose chronique conduisant au dépôt d’élastine au niveau des tendons.

2. L’amylose à β2microglobuline qui s’accumule en particulier au niveau des articulations, des os, et des tendons ce qui entraîne la diminution de l’élasticité tendineuse.

3. L’affaiblissement de la jonction tendon-os en rapport avec l’hyperparathyroïdie secondaire responsable d’une augmentation de la résorption osseuse par les ostéoclastes. (1,14)

- Hyperparathyroïdie :

La pathogénie de la rupture est inconnue, bien que des facteurs contributifs peuvent y participer tels que: l’anomalie du métabolisme du collagène, l’ischémie, les effets directs des hormones ainsi que les calcifications dystrophiques.

La théorie de Davidsson explique que plusieurs microfissures sont fréquemment retrouvées dans les tendons et peuvent être la cause de ces ruptures atraumatiques. Ryuzaki et al ont révélés que des

fractures mineures de l’os cortical au site d’insertion du tendon précédent la rupture complète.

Au cours de l’hyperparathyroïdie, le niveau élevé de la parathormone dans le sérum stimule l’activité excessive des ostéoclastes ayant comme résultat une augmentation de la résorption osseuse et une diminution de la résistance de la jonction tendon-os ce qui provoque une rupture spontanée. (20)

- Diabète sucré :

L’hypothèse vasculaire est directement incriminée. La diminution du flux sanguin dans le tendon aboutit à une dégénérescence tissulaire à l’origine de la rupture spontanée en l’absence de notion de traumatisme. (21)

- Dyslipidémie :

L’hypercholestérolémie peut donner lieu à des dépôts xanthomateux tendineux parfois responsables de ruptures. (22)

- Ostéomalacie :

Bien que n’étant pas une cause connue des ruptures de l’appareil extenseur, devrait être inclus comme une cause possible de rupture

- Autres :

D’autres maladies chroniques menacent les tendons, parmi celles-ci l’hypercorticisme, la goutte, l’obésité. (22)

c- Les maladies de surcharge

Génétiquement déterminées affectant les tendons, citons l’alcaptonurie, les mucopolysaccharidoses. D’autres pathologies héréditaires comme la maladie de Marfan occasionnent une hyperlaxité tendino-ligamentaire exposant d’avantage aux entorses et arthropathies qu’aux lésions tendineuses. (4,22)

5-2- Les sources iatrogènes :

Dominées par les traitements corticoïdes (généraux mais aussi locaux sous forme d’infiltrations). Malgré leur efficacité anti-inflammatoire, ils sont jugés responsables d’effets indésirables. En raison de l’inhibition de la synthèse du collagène, l’administration de corticoïdes systémique et locale entraine des modifications histologiques défavorables et diminue la résistance mécanique des tendons.

Auxquels sont venus s’ajouter les fluoroquinolones, dont la toxicité semble s’exercer directement sur les ténocytes.

Également mis en cause les stéroïdes anabolisants et testostérone utilisés pour améliorer les performances des sportifs et les hypolipémiants (le groupe des statines) exposent au risque de rupture tendineuse. (18,22,24,25,26,27)

Notre étude confirme que l’existence de facteurs de risque généraux (goutte, polyarthrite rhumatoïde), ainsi que la corticothérapie prolongée, sont des sources de fragilisations du tendon et prédisposent sa rupture.

5-3- Autres facteurs :

a- Le surmenage tendineux :

Il est reconnu que l’exercice physique raisonnable et régulier favorise l’hypertrophie tendineuse, et par conséquent améliore les propriétés de résistance et d’élasticité des tendons sollicités.

Dans le domaine étiopathogénique, deux situations très distinctes peuvent aboutir au même résultat lésionnel macroscopique, la rupture tendineuse. D’un côté, il faut individualiser la surcharge aigue, dépassant brutalement le seuil d’élasticité du tendon. Certaines procédures préventives permettent de contrecarrer ce risque, parmi lesquelles les plus reconnues sont l’échauffement et les étirements cycliques musculotendineux, avant tout effort sportif intensif.

À l’opposé de la surcharge aigue se place le surmenage tendineux chronique, entrainant l’accumulation de microfissurations matricielles, aboutissant à terme à une solution de continuité. (22,28)

physique maintenu de façon régulière, les ténocytes sénescents voient se ralentir leur métabolisme aérobie et interviennent de moins en moins dans le renouvellement de la matrice tendineuse. Celle ci voit peu à peu décliner son contenu en eau, en proteoglycanes, en glycoprotéines et en élastine.

Quant au collagène, si sa quantité reste assez stationnaire au fil du temps, sa qualité s’altère également peu à peu, avec pour conséquence principale une perte d’élasticité. (22,28)

III- Anatomie-pathologique :

1-

Les lésions du tendon quadricipital :

Il peut s’agir de la rupture du tendon lui-même ou d’un décalottement quadricipital. Ce dernier, décrit par trillat en 1968, est une avulsion complète du tendon quadricipital au bord supérieur de la rotule détachant un manchon périosté emportant le surtout fibreux prérotulien et l’insertion inferieure du quadriceps. Cette lésion peut s’étendre aux ailerons rotuliens.

Il existe également des lésions partielles, avant tout antérieures et centrales qui, à un stade plus avancé, s’étendent en profondeur et enfin latéralement et médialement pour donner les ruptures complètes.

Les rares ruptures à la jonction musculotendineuse sont souvent incomplètes.

Les lésions sur tendon dégénératif préalablement fragilisé comportent un arrachement au pôle supérieur de la rotule et un fréquent plan de clivage frontal au sein du tendon. Des lésions dégénératives du tendon à type de dégénérescence fibreuse, de diminution du nombre de fibres de collagène, voire de dégénérescence graisseuse seraient constamment retrouvées sur les biopsies. (13,15,18)

2- Les lésions du tendon rotulien :

La rupture peut apparaitre à la partie haute du tendon juste sous la pointe, à la partie moyenne du tendon ou à la partie basse du tendon juste au dessus de la tubérosité tibiale antérieure. Il existe assez souvent une avulsion osseuse de la pointe de la rotule et rarement une avulsion au niveau de la tubérosité tibiale antérieure.

Les ruptures apparaissent au niveau du corps du tendon sont de plusieurs types: ruptures en Z, transversales et clivages frontaux. La lésion la plus fréquente est selon Lindy, la désinsertion rotulienne suivie de la rupture en plein corps.

Cela serait du à:

L’existence de contraintes maximales au niveau de la pointe de la rotule par défaut de déformation du tendon lors de la mise en tension.

La vascularisation précaire. La structure fibrocartillagineuse.

La rupture du tendon rotulien est rarement isolée et s’étend toujours sur les côtés en exposant les condyles en sous cutané selon Babelon. Dans les ruptures totales, les ailerons sont constamment retrouvés sectionnés. (10,11,12)

IV- Etude clinique :

1- Rupture du tendon quadricipital :

Le diagnostic est essentiellement clinique. Une douleur aigue lors du traumatisme, accompagnée d’une sensation de claquement ou de déchirure dans la région du genou, est habituelle. L’impotence fonctionnelle est immédiate ne permettant pas au patient de monter des escaliers, peut ne pas être complète remplacée par une simple gêne à la marche.

Le signe le plus significatif est la perte d’extension active du genou ou l’impossibilité d’étendre le genou contre gravité. Il est constant lors de la rupture associée des expansions des vastes et constamment retrouvé dans les lésions vieilles passées inaperçues. Il existe une dépression sus rotulienne ou un empâtement volumineux sus rotulien qui doit faire évoquer le diagnostic.

La solution de continuité, visible et palpable précocement, est rapidement masquée par l’œdème. Dans les ruptures anciennes, le tissu cicatriciel peut masquer le defect. L’abaissement spontané de la rotule est évocateur d’une rupture du tendon quadricipital. Il existe parfois une ecchymose à la face antérieure du genou, une hémarthrose est fréquente

2- Rupture du tendon rotulien :

Comme pour la rupture du tendon quadricipital le diagnostic est avant tout clinique. Il existe, à l’examen, une impossibilité d’étendre activement le genou.

En dehors de la rupture vue à sa phase aigue et des formes négligées avec rupture associée des ailerons rotuliens, rend le diagnostic difficile devant l’existence d’un certain degré d’extension du genou uniquement contre pesanteur, résultats de l’organisation fibreuse, de la perte de substance et des adhérences fibreuses.

Il existe également une augmentation du volume du genou, avec la présence d’un sillon douloureux sous rotulien (fig12).

La distinction entre rupture du tendon rotulien et celle du tendon quadricipital doit se faire par la palpation du defect du tendon et la position de la rotule après contraction du quadriceps. Dans les ruptures du tendon rotulien, la rotule est déplacée en haut et vue comme rotule haute (patella alta) sur le profil. (6,7,29)

Comme démontre notre travail, le déficit d’extension active est le maitre symptôme en cas de rupture tendineuse, et qui nous a permis de fortement suspecter le diagnostic, l’existence d’un sillon sus ou sou rotulien permet de déterminer le tendon atteint.

V- Formes cliniques :

1- Ruptures négligées :

L’épisode initial peut avoir une traduction clinique peu importante progressivement va apparaitre une sensation d’instabilité des genoux. À l’examen clinique, il existe une perte de l’extension active complète du genou. Le bilan radiographique peut retrouver des calcifications au niveau de l’ancienne rupture. C’est dans ce cas que l’échographie ainsi que l’imagerie par résonance magnétique peuvent redresser le diagnostic. (15)

2- Ruptures iatrogènes :

La rupture tendineuse de l’appareil extenseur peut survenir au décours d’une mobilisation sous anesthésie générale, dans les suites d’une prothèse de genou ou dans les suites d’un prélèvement réalisé pour chirurgie ligamentaire du genou, peut être également secondaire à des infiltrations locales de corticoïdes. (2,29)

3- Ruptures spontanées :

Ont été rapportées dans l’évolution de maladies systémiques (diabète, hyperparathyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, lupus) et sont plus fréquentes chez les sujets plus âgés. (11)

rapportées surtout chez les sujets sédentaires suivis pour une maladie de système (lupus, polyarthrite rhumatoïde), pour une endocrinopathie (diabète, hyperparathyroïdie), chez l’insuffisant rénale, et chez des patients utilisant certains médicaments incriminés dans la survenue de rupture tendineuse tels que les corticoïdes, les stéroïdes anabolisants et les fluoroquinolones. (7,14)

VI- Etude paraclinique :

1- Radiographie :

En cas de rupture du tendon quadricipital, la réalisation d’une radiographie du genou de face permet de rechercher des lésions osseuses associées, ainsi que des signes spécifiques en faveur d’une rupture quadricipitale tels que: aspect flou du tendon causé par la déchirure tendineuse et l’hématome environnant, masse supra patellaire témoignant de la rétraction proximale du tendon rompu, calcifications supra patellaires correspondant soit à l’avulsion de fragments osseux d’origine patellaire soit à des calcifications dystrophiques au sein du tendon quadricipital, une rotule basse, un spicule osseux antérieur témoignant de l’arrachement des fibres tendineuses les plus antérieures, et l’hémarthrose liée à l’effraction synoviale.(16,30)

Dans les ruptures du tendon rotulien, la radiographie standard du genou de profil objective une rotule haute au dessus de la ligne de Blummensaat (fig16) et sur l’incidence en défilé fémoro-patellaire une image en (coucher de soleil).(12) La mesure comparative de l’index d’Insall-Salvati (fig17) (distance de la tubérosité tibiale antérieure au pôle inférieur de la rotule(LT) divisée par la longueur de la rotule(LP)) montre un ratio (LT/LP) supérieur à 1,2(patella alta).(11,31)

Fig16. Radiographie de profil montrant une patella alta.

Fig17. Indice d’Insall-Salvati.A. Genou normal B. patella alta. (19)

2- Echographie :

L’échographie permet d’explorer les ruptures du tendon quadricipital, mais nécessite une courbe d’apprentissage. Sa sensibilité peut être augmentée soit par une étude dynamique, difficilement réalisable dans les ruptures fraiches du fait de la douleur, soit par une traction distale douce sur la rotule. (16,32)

Les signes échographiques de la rupture complète du tendon quadricipital sont l’interruption totale des fibres tendineuses et l’existence d’une rétraction. À la phase de début, il existe une zone hypoéchogène séparant les extrémités tendineuses, traduisant l’existence d’un hématome qui communique habituellement avec un épanchement articulaire. Dans les ruptures partielles, il existe une solution de continuité intéressant une ou deux lames tendineuses. Dans la plupart des cas, les ruptures partielles intéressent la lame superficielle, intermédiaire ou les deux. (33)

Dans les ruptures du tendon rotulien, l’échographie de réalisation facile et anodine montrera, en cas de rupture totale, une interruption complète des fibres tendineuses séparées par une plage hypoéchogène

3- IRM :

Est le meilleur examen. Dans les ruptures du tendon quadricipital, l’œdème et l’hématome donnent un hypersignal au niveau de la rupture tendineuse dans les séquences pondérées en T2 et un signal plus au moins intense dans les séquences pondérées en T1 selon le délai diagnostique (fig18). La rétraction de l’extrémité proximale du tendon, l’aspect détendu du tendon rotulien et une rotule basse sont d’autres éléments caractéristiques. (13,16,28)

De même dans les ruptures du tendon rotulien, l’IRM montre un hypersignal en T2 signant l’hémorragie ou l’œdème du defect étendu en zone postérieure infrapatellaire; elle permet l’appréciation du moignon tendineux résiduel préjugeant de sa valeur biomécanique (fig19).

Elle trouve ses indications dans les formes négligées si le diagnostic est douteux, ou devant une suspicion de lésions intra articulaires associées. (12)

Les ruptures spontanées se produisent fréquemment au niveau de la jonction tendon-os. (20)

Dans notre travail la radiographie standard a permis de confirmer

le diagnostic de rupture tendineuse. L’IRM a permis de dresser un bilan lésionnel précis.

Fig18. Imagerie par résonance magnétique montrant une rupture du tendon quadricipital. (Icono Z Raissouni)

VII- Traitement :

1- Rupture du tendon quadricipital :

Le patient sous anesthésie générale ou locorégionale est installé en décubitus dorsal avec un garrot pneumatique à la racine du membre inférieur. La voie d’abord est verticale, médiane antérieure exposant le pôle supérieur de la rotule et l’extrémité supérieure de la rupture. Après évacuation de l’hématome, le bilan doit préciser le siège de la lésion, l’étendue sur les versants médiaux et latéraux, apprécier la qualité trophique du tendon et l’existence d’une éventuelle tendinopathie.

a- Rupture du tendon quadricipital proprement dit :

- Lésions récentes :

Après recoupe des extrémités du tendon en zone saine si besoin, il est réalisé une suture bord à bord des 2 extrémités du tendon par de solides points en U (fig20) de sens opposé avec un fil de gros diamètre. Si le moignon distal est insuffisant, le moignon proximal est réinséré au bord supérieur de la rotule, préalablement avivé, par des points transosseux s’appuyant sur la rotule. La solidité de la réparation est testée par la mise en flexion prudente du genou.

On préconise l’utilisation d’un cadrage de protection avec un fil non résorbable de gros diamètre (Linganyl n°5 ou Mersuture n°5) passé sous la rotule à travers le tendon rotulien et à travers le tendon

quadricipital au dessus de la lésion. Ce cerclage est noué genou à 70° de flexion.

Fig20.suture et réinsertion transosseuse du tendon quadricipital. (3)

L’utilisation d’un cadrage au fil d’acier doit être proscrite car il est mal toléré et il est nécessaire de procéder à l’ablation de ce cadrage à distance. Cette suture est suffisante dans la majorité des cas mais elle peut être renforcée par un cadrage effectué à l’aide d’un greffon de demi-tendineux ou d’une bandelette de fascia lata ou encore protégée par un pull-out.

Fig21.suture du tendon quadricipital. (Icono Z Raissouni)

On s’assure en fin de procédure de la possibilité de mettre le genou à 90° de flexion. La fermeture sous cutanée et cutanée est réalisée sur un drain de redon aspiratif (intra-articulaire si la synoviale est lésée). L’immobilisation postopératoire immédiate est assurée par une attelle en extension. Si la lésion est dégénérative, c’est-à-dire systématiquement au delà de 50 ans, un renforcement par plastie de rotation est recommandé par certains.

- Lésions anciennes :

L’attitude est dictée par l’importance de la rétraction tendineuse qui permet ou non de réaliser comme précédemment une suture directe protégée. Lorsqu’elle est basse, la rotule est mobilisée en libérant les ailerons rotuliens et la face profonde du tendon rotulien. Si la rétraction

quadricipitale est très importante, une libération du quadriceps selon Judet est proposée.

Lorsqu’il existe un defect tendineux important, empêchant une réparation tendineuse directe, des gestes de plastie sont proposés par différents auteurs :

Plastie par lambeau retourné de quadriceps ou de tendon rotulien. Cadrage de renforcement à l’aide d’un greffon de demi-tendineux

ou d’une bandelette de fascia lata (fig22).

Fig22.Plasties de renfort des sutures du tendon quadricipital

. Fig23.Plastie d’allongement en V-Y du tendon quadricipital. (3)

La fermeture s’effectue sur un drain aspiratif intra-articulaire, genou fléchi pour affronter convenablement les berges de la plaie.

b- Décalottement du tendon quadricipital :

- Lésions récentes :

Après régularisation du tendon en zone saine et fermeture éventuelle de la synoviale, une tranchée osseuse est réalisée au bord supérieur de la rotule ainsi que 3 à 4 tunnels transrotuliens verticaux partant de celle-ci, permettant d’appuyer des points en U inversés sur la rotule et d’emmener ainsi le moignon tendineux au contact du spongieux. La continuité des ailerons est rétablie par des points séparés. Le plus souvent la réfection d’un plan plus superficiel avec le surtout prérotulien est possible. Comme précédemment, on préconise la réalisation d’un cadrage de protection.

- Formes tardives :

La rétraction tendineuse est traitée comme pour les ruptures anciennes du corps du tendon. De même, en présence d’une rotule basse, il est réalisé une libération des ailerons rotuliens et de la face postérieure du tendon. Il est nécessaire de bien réséquer les éventuelles ossifications. La réinsertion quadricipitale est effectuée au moyen de points en double U inversés prenant appui dans les tunnels osseux. Des gestes de plastie sont parfois nécessaires. Le cadrage de protection est systématique. (15)

1-2- Suites postopératoires :

Une immobilisation postopératoire, dans une attelle cruropédieuse, est nécessaire pour une durée de 6 semaines, temps de la cicatrisation. Elle est réalisée en légère flexion afin d’éviter l’apparition d’une rotule basse. Le béquillage s’effectue sans appui pendant 6 semaines ou en appui partiel sous couvert d’une immobilisation en extension, et est remplacé par une déambulation en fauteuil en cas de rupture bilatérale.

Une anti-coagulation est utilisée à dose préventive.

À 6 semaines, la reprise de l’appui complet est autorisée avec possibilité de flexion progressive du genou. La rééducation proprioceptive et le renforcement musculaire sont débutés.

Entre 8 et 12 semaines, la flexion maximale est autorisée en charge et le travail sur bicyclette est débuté.

À 4 mois, les exercices en chaîne fermée et la reprise de la course en terrain plat sont autorisés. (15)

1-3- Indications :

Le traitement chirurgical est la règle dans les ruptures du tendon quadricipital. C’est une urgence relative. On peut volontiers reporter de quelques jours l’intervention, avant que la rétraction ne survienne, à l’origine d’une raideur et nécessitant des artifices de renforcement de la suture qui est soumise à des tensions plus importantes lors de la flexion. Le traitement des avulsions du tendon quadricipital est chirurgical. (3)

2- Rupture du tendon rotulien :

Fig24.aspect d’une rupture du tendon rotulien.

2-1- Méthodes :

a- Principales techniques chirurgicales :

- Suture simple : (fig25)

Suture réalisée avec un laçage de type Judet ou de type Krackow avec ou sans tunnel transosseux selon la topographie de la rupture.

Fig25. Suture du tendon rotulien

A1,B1.greffon aux dépens du tendon du droit interne passé dans un tunnel en regard de la tubérosité tibiale antérieure .B2.lambeau de retournement aux dépens du tiers central du tendon quadricipital et du surtout prérotulien.(3)

- Suture simple et protection par un cerclage métallique : (fig26+27) Traitement proposé par Mc Laughlin en 1956 et repris par de nombreux auteurs.

Fig26.cerclage métallique.

Fig27. Radiographie d’un cerclage métallique tibiorotulien. (3)

- Suture et renforcement synthétique : (fig28)

Technique utilisant un ligament artificiel ou du fil non résorbable.

- Suture et renforcement par autogreffe :

Technique utilisant le demi-tendineux, décrite par Kélikian en 1957 et utilisée pour des ruptures récentes. Technique utilisant le fascia lata pour des ruptures anciennes.

Technique utilisant le demi-tendineux et le droit interne (DIDT). Technique utilisant le demi-tendineux et un lambeau

quadricipital.

Technique utilisant un transplant autologue os-tendon-os, le plus souvent le tendon rotulien controlatéral.

- Reconstitution par allogreffe :

Technique utilisant un transplant allogénique os-tendon-os, le plus souvent le tendon rotulien. (11,34)

b- Indications thérapeutiques et détails techniques :

Le traitement chirurgical doit être réalisé en urgence sauf s’il existe des lésions cutanées. La voie d’abord est généralement verticale médiane et centrée sur le tendon rotulien.

Les modalités techniques sont variables selon le type de rupture et selon les auteurs. Certains auteurs tentent de standardiser le traitement. Ainsi, pour certains, la réinsertion du tendon ou sa suture doit être systématiquement protégée par un cadre transosseux qui

autorise une rééducation précoce. Selon Ait Si Selmi, une radiographie de contrôle de profil à 30° doit toujours être réalisée après réparation du tendon pour régler la hauteur rotulienne par comparaison au côté sain (index de Caton et Deschamps=1±0,2).

Un des principaux facteurs pris en compte lors du choix du traitement chirurgical est l’ancienneté des lésions car elle conditionne la stratégie thérapeutique.

- Ruptures récentes :

Dans les ruptures récentes, les extrémités dilacérées du tendon rotulien sont rapprochées par des points d’affrontement, en général des points en U. Ailleurs, la suture est réalisée par laçage au gros fil de nylon selon la technique de Judet et complétée par des points d’affrontement. Un renforcement de cette suture précaire peut être effectué par une bandelette de PDS®. Une protection de la suture peut être assurée par un cadrage métallique transitoire, passé dans la tubérosité tibiale antérieure et dans la rotule. Néanmoins, le cadrage par fil métallique est peu satisfaisant du fait de sa rigidité, de sa propension à se rompre, de la nécessité d’une intervention pou l’ablation du matériel, mais surtout du fait de sa tendance à faire basculer la rotule dans le plan sagittal, voire à l’abaisser. Le cerclage, entre rotule et TTA,

Pour obtenir d’emblée une réparation solide, compatible avec une rééducation précoce, sans avoir recours au cadrage métallique, certains auteurs utilisent une autogreffe pour réaliser le cerclage qui sert également de plastie tendineuse. Certains utilisent le DIDT. D’autres utilisent une autogreffe de demi-tendineux et un renfort central constitué par le retournement sur lui-même du surtout prérotulien.

Pour la plupart des auteurs, la suture des ailerons doit être systématiquement réalisée et faite avec des points séparés.

-Ruptures anciennes :

La prise en charge des lésions anciennes du tendon rotulien est difficile quand il existe une rétraction du quadriceps car il faut obtenir au final une hauteur rotulienne satisfaisante. Pour lutter contre cette rétraction, certains auteurs proposent la mise en place d’une traction transrotulienne percutanée ou d’un fixateur externe afin de redescendre progressivement la rotule avant l’intervention de réparation du tendon proprement dit.

Parfois la qualité du tendon rotulien restant ne suffit pas et il faut recourir à une reconstruction du tendon. Cette reconstruction peut faire appel aux techniques vues plus haut: utilisation du demi-tendineux seul ou associé au droit interne, du fascia lata, du demi-tendineux associé à un lambeau quadricipital. Une bandelette de PDS® peut aussi être utilisée afin de renforcer la reconstruction tendineuse.

Une protection temporaire de la reconstruction est nécessaire compte tenu de la tendance à la rétraction. Elle peut être assurée par une traction percutanée, une traction en pull-out, un cadrage métallique, un cerclage au fil métallique ou au gros fil non résorbable.

Lorsque la qualité du moignon tendineux restant est très insuffisante, notamment lors d’une reprise, l’utilisation d’une autogreffe controlatérale (tendon quadricipital-baguette osseuse rotulienne-tendon rotulien-baguette osseuse tibiale) est la technique de choix. Cette autogreffe permet de restituer automatiquement la hauteur, vérifiée au cours de l’intervention par une radiographie de profil. L’utilisation d’une allogreffe est possible mais ne doit être envisagée qu’en cas de destruction étendue compte tenu du risque infectieux. (11)

2-2- Suites postopératoires

La plupart des auteurs immobilisaient le genou en extension pendant 4 à 6 semaines après le temps de réparation du tendon rotulien et certains le préconisent encore de façon systématique ou en présence d’une rupture bilatérale.

isométrique du quadriceps. Certains proposent même d’utiliser un système proche du fixateur externe pour débuter au plus tôt la mobilisation active. (11)

Conformément aux données de la littérature, la prise en charge adéquate est basée essentiellement sur la chirurgie suivie d’une immobilisation postopératoire, relayée par la rééducation.

VIII- Evolution-pronostic :

Afin de prédire l’issu du traitement chirurgical dans les ruptures tendineuses de l’appareil extenseur du genou, il est capital de savoir quels sont les éléments essentiels d’un point de vue pronostique.

Dans les ruptures du tendon quadricipital les résultats à long terme semblent corrélés à la précocité du traitement chirurgical. Les meilleurs résultats sont obtenus lors d’un traitement précoce. Par contre, l’âge du patient est inversement corrélé avec la qualité du résultat. En revanche, l’existence de facteurs de risques généraux n’est pas, pour Konrath, péjoratif pour les résultats, et il n’y aurait pas de différence significative des résultats entre les ruptures uni et bilatérales, si le traitement est précoce. (15,35) Les travaux de Gelbermann sur la cicatrisation tendineuse confirment qu’une mobilisation précoce et les contraintes en tension appliquées à la suture tendineuse entrainent un remodelage et une organisation plus précoces du collagène et augmentent ainsi sa résistance. (36) De nombreux auteurs préconisent donc une mobilisation précoce, à condition que la réparation chirurgicale soit suffisamment solide et que le patient soit compliant, sinon une immobilisation stricte est préférable. (16)

l’ancienneté des lésions et le type de traitement aurait la meilleure valeur pronostique. En ce qui concerne la qualité du traitement des ruptures du tendon rotulien, il faut souligner la valeur pronostique du rapport d’Insall car les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le rapport est égal au côté opposé. Le rétablissement de la longueur du tendon rotulien diminue d’ailleurs les syndromes douloureux fémoro-patellaires. Le dernier facteur pronostique concerne le type de patients. Les résultats dépendent de l’existence ou non de facteurs favorisants les lésions tendineuses (tendinopathie préexistante, maladie générale). (11,37)

Nos résultats s’alignent avec ceux de la littérature, le pronostic fonctionnel dépend du délai thérapeutique et de la mobilisation précoce.

Les complications postopératoires sont peu fréquentes et d’évolution favorable. Il s’agit le plus souvent de complications locales: nécrose, retard de cicatrisation, désunion de cicatrice, hématome, escarre sous plâtre, infection mais également la rupture itérative nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale et survenant généralement chez des patients avec de nombreux antécédents chirurgicaux locaux. (16)

Dans notre étude on a noté une complication immédiate liée à une rupture du cerclage métallique.

Notre travail propose d’être une modeste contribution à l’étude des ruptures spontanées pathologiques tendineuses de l’appareil extenseur du genou. Il s’agit d’une étude portée sur trois cas cliniques pris en charge à l’HMIMV concernant un cas de rupture spontanée et bilatérale du tendon rotulien, un cas de rupture unilatérale du tendon rotulien et un 3 éme cas de rupture du tendon quadricipital.

Au terme de notre étude, nous concluons à ce que :

Les ruptures spontanées tendineuses sont très rares, elles surviennent chez les patients ayant dépassés la quarantaine, le plus

souvent de sexe masculin, avec une comorbidité sous jacente. L’impotence fonctionnelle, et le déficit d’extension active sont

toujours présents.

La radiographie standard objective des signes permettant d’orienter le diagnostic. L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique sont plus sensibles et spécifiques, elles permettent de dresser un bilan lésionnel précis.

Le traitement est exclusivement chirurgical, doit être réalisé rapidement avant la survenue de rétraction des parties molles, car le traitement des lésions invétérées est plus difficile et le résultat plus aléatoire.

La rééducation précoce est un garant d’une récupération fonctionnelle complète.

La rupture spontanée pathologique de l’appareil extenseur du genou est une atteinte rare.

Notre travail a porté sur 3 cas, colligés au service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de rabat avec une revue de la littérature.

Le premier cas concerne une rupture unilatérale spontanée du tendon quadricipital survenue chez un patient de 50 ans, avec antécédent de gonalgie traité par une corticothérapie, à la suite d’une simple chute de sa hauteur. Le geste chirurgical avait consisté en une réinsertion tranosseuse rotulienne du tendon quadricipital avec un fil résorbable et en une plastie d’allongement en VY. Après immobilisation par attelle postérieure pendant 6 semaines relayée par une rééducation, l’évolution était favorable avec une flexion dépassant 110° à 6 mois de recul.

Le deuxième cas concerne une rupture bilatérale spontanée du tendon rotulien négligée pendant 2 mois chez un patient de 44 ans sous corticothérapie pour polyarthrite rhumatoïde. La réparation chirurgicale avait consisté en une plastie de renforcement au semi-tendinosus à droite et par retournement du quadriceps à gauche. Les suites immédiates étaient marquées par un lâchage du cerclage et bascule sagittale postérieure de la rotule. Après une immobilisation plâtrée pendant 6 semaines suivie d’une rééducation, l’évolution était favorable avec flexion à 110° à droite et à 130° à gauche.

Le troisième cas concerne une rupture unilatérale spontanée du tendon rotulien chez un patient âgé de 55 ans suivie pour une goutte à la suite d’un traumatisme minime. Le geste chirurgical avait consisté en la suture des berges tendineuses renforcée par un cerclage au fil d’acier, un cadrage par le demi-tendineux et une plastie de renforcement par le droit antérieur. Après une immobilisation avec attelle pendant 6 semaines relayée par la rééducation l’évolution était favorable avec une récupération fonctionnelle complète avec 2 ans de recul.

Cette étude nous a permis de conclure que :

La population masculine âgée de plus de 40 ans avec une comorbidité sous jacente est la plus exposée au risque de rupture spontanée et bilatérale sans notion de traumatisme ou à la suite d’un traumatisme de faible énergie.

Cliniquement la majorité des patients se présente avec une impotence fonctionnelle complète, et un déficit de l’extension active du genou.

La radiographie standard permet d’orienter le diagnostic, alors que l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique permet de dresser un bilan lésionnel précis.

Abstract:

Spontaneous ruptures of the extensor mechanism of the knee are very rare.

Our study present tree cases collected in orthopedic and traumatology service of military hospital of Rabat, with a review of the literature.

The first case reported regards a 50 years-old man, with spontaneous quadriceps tendon rupture after minimal trauma. He was taking corticosteroids for a knee pain. The tendon was repaired surgically as a staged procedure and a knee immobilizer applied for 6 weeks, post operative course was uneventful and at 6 months follow up he had regained full active mobility of knee joints (with range of motion 0-110°)

The second case reported regards a 44 year-old man with spontaneous bilateral patellar tendon rupture, initially negliged for 2 months .he was taking corticosteroids for rheumatoid arthritis. the tendons were repaired and a knee immobilizer was applied for 6 weeks, and at 6 months follow up he had regained full active mobility of knee joints (with range of motion 0-110° in the right knee and 0-130° in the left one)

The third case reported reported a 55 year-old man with spontaneous patellar tendon rupture after minimal trauma. He had an hyperuricemia. The tendon was repaired and a knee immobilizer was applied for 6 weeks and at 2 years follow up he had regained completely the functionality of his knee.

Our study concluded that:

This injury usually occurs in male patients aged more than 40 It tends to increase considerably in patients with metabolic and systemic diseases after a trauma with low energy.

Radiographics may be useful in diagnosing rupture of tendons; ultrasound and magnetic resonance imaging are a tool for evaluating the ruptured tendon before surgery.

Prompt surgical and rehabilitation are important to ensure full functional recovery.

-VI- Références

bibliographiques

(1) G Grecomoro, L Camarda, U Martorana. Simultaneous chronic rupture of quadriceps tendon and contra-lateral patellar tendon in a patient affected by tertiary hyperparatiroidism. J Orth Traum 2008; 9:159-162.

(2) H Coudane, P Hutin. Ruptures de l’appareil extenseur du genou. EMC app locom 1999 ; 14-081-A-10.

(3) T Selmi, P Neyret, F Rongieras, J Caton. Ruptures de l’appareil extenseur du genou et fractures de rotule. EMC Tech ch 1999 ;44-730.

(4) S Y Chua, H-C Chang. Bilateral spontaneous rupture of the quadriceps tendon as an initial presentation of alkaptonuria. A case report. The Knee 2006;13:408-410.

(5) M Chiu, B S, E Foraman, D O. Bilateral quadriceps tendon rupture: A rare finding in A healthy man after minimal trauma. Orthopedics 2010; 33(3):203.

(6) H Saidi, A El Bouanani, A Ayach, T Fikry. Rupture bilatérale du tendon patellaire chez un footballeur .à propos d’un cas. Journal Traum Sport 2008; 25: 54-57.

(7) B Chagar, M Boussouga, K H Lazrak, H Taobane. Rupture bilatérale spontanée négligée du tendon rotulien. À propos d’un cas. Revue de Chirurg Orthop 2003;89:733-737.

(8) Buquet P, Pietu G, Huguet D, Capelli M, Bresson C, Letenneur J. Rupture du tendon rotulien à propos de 17 cas. Annales Orth de l’ouest 1999 ; 31:45-50.