Les différentes techniques de dépose en prothèse fixée sur dents naturelles et implants

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Les différentes techniques de dépose en prothèse fixée

sur dents naturelles et implants

Sébastien Albou

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Sébastien Albou. Les différentes techniques de dépose en prothèse fixée sur dents naturelles et implants. Sciences du Vivant [q-bio]. 2005. �hal-01734201�

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ACADEMIE DE NANCY-METZ

Année 2005

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UNIVERSITE DE NANCY1

FACULTE DE CIDRURGIE DENTAIRE

THESE

pour le

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR

EN CHIRURGIE DENTAIRE

par

Sébastien ALBOU

Né le 22 Juin 1979à Metz (57)

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'---LES DIFFERENTES TECHNIQUES DE DEPOSE EN PROTHESE

FIXEE SUR DENTS NATURELLES ET IMPLANTS.

présentée et soutenue publiquement le: 7 Janvier 2005. Examinateurs de la Thèse :

Monsieur J.P.LOUIS Monsieur A.FONTAINE Monsieur lSCHOUVER Monsieur

J.J

BONNIN

Professeur des Universités Professeur 1ergrade Maître de Conférences Maître de Conférences Président Juge Juge Juge

BU PHARMA-ODON TOL

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ACADEMIE DE NANC

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UNIVERSITE DE NANCY

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FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année

2005

THESE

pour le

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR

EN CHIRURGIE DENTAIRE

par

Sé

bastien

ALBOU

Néle22Juin 1979àMetz(57)

LES DIFFERENTES TECHNIQUES

DE DEPOSE EN PROTHESE

FIXEE SUR

DENTS NATURELLES ET IMPLANTS.

présentée et soutenue publiquement le : 7 Janvier 2005.

Examinateurs de la Thèse:

Monsieur J.P.LOUIS Monsieur A.FONTAINE Monsieur J.SCHOUVER Monsieur J.J BONNIN

ProfesseurdesUniversités Professeur 1ergrade Maître de Conférences Maître de Conférenc es Président Juge Juge Juge

UNIVERSITE Henri Poincaré NANCY 1 Président :Professeur J.P. FINANCE

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE Doyen :Professeur Jean-PaulLOurS

Assesseur(s ) : Membres Honoraires: DoyenHonoraire:

Docteur C. ARCHIEN - Docteur J.J.BONNIN

ProF.ABT-Dr.L.BABEL -Pr oS.DURIVAUX-ProG.:rACQUART-Pr,D.ROZENCWEIG -ProM. VIVIER

Pr oJ.VADOT

Sous-section 56-01 M. J. PREVOST Maîtrede Conféren ces Pédodontie Mme D.DESPREZ-DROZ MaîtredeConférences

Mlle _N.MARCHETfI Assis t ant Mlle _A.MEDERLE Assis tant Mlle _{V. MI NAUD-HELFER} Assis t ant

Sous-section 56-02 Mme _{M.P. FILLEUL} Profess eurdesUlÙversités " Orthopéd ie Dento- Faciale

x

M. _O.GEORGE Assis t ant Mme _{M. MAROT-NADEAU} Assistant

Sous-section 56-03 M. M. WEISSENBACH Maître deConférences " Prévention,Epidémiologie,Economiedela Santé, Odontologie légale Mlle _C.CLEMENT Assis t ant

M. _{O. ARTIS} Assistant

Sous-section 57-01 M. N. MILLER Maître de Conférences Parodontologie M. P.AMBROSINI MaîtredeConférences M. _{J. PENAUD} Maître deConférences Mlle _S.DAOUT Assis tant

M.. _D.PONGAS Assistant

Sous-section 57-02 M. _{J.P. LOUIS} Professeurdes UlÙvers it és " Ch ir urg ie Buccale,Pathologi e M. J.P. ARTI5 Professeurzi-grade etThérapeutique , Anesthés iolog ie M.. P.BRAVEnT MaîtredeConfére nces

Et Réanimation M. D.VIENNET Mait re deConférences M. C.WANG Maitre deConférences" M. _{G. PERROT} Assist ant

Mlle _A.POLO Assistant

Sous-section 57-03 M. A. WESTPHAL MaîtredeConférences " Sc ie ncesBio log iques(Biochimie ,I mmunologie , Histologie,Embryologie, M. J.M. MARTRETTE Maitrede Conférences

Génétique,Anat omie pathologique, Bactériologie,Pharmacologie) Mme _{V. STUTZMANN-MOBY} Assistant

Sous-section 58-01 M. _{C. AMORY} Maîtrede Conférences

OdontologieConservatrice, M. A.FONTAINE Profes seur1er_{grade "} End od ont ie M. M.PANIGHI Profes seurdesUlÙversités "

M. _{J.J. BONNIN} MaîtredeConfére nces M. _O.CLAUDON Assis tant

M _{M. ENGELS DEUTSCH} Assistant M. _{Y. SIMON} Assis t ant

Sous-section 58-02 M. J.P. LOUIS Professeurdes UlÙvers it és " Prothèses (Prothèseconjoint e,Prothèseadjoint e partielle, M. C. ARCHIEN Maît re deConférences"

Prothèse complète, Prothèse maxillo-faciale) M. _{C. LAUNOIS} Maitre deConférences

M.. J.SCHOUVER Maître deConférences

M. _B.BAYER Assist ant

X

M. _M.HELFER Assistant M. _K.JHUGROO Assistant

M. _{B. WEILER} Assistant

Sous-section 58-03 Mlle _{C. STRAZIELLE} Professeurdes UlÙversités" Sciences Anatomiques et Physiologiques M. _B.JACQUOT Maître deConférences Occlusodontiques,Biomatériaux,Biophysique,Radiologie M. _C.AREND Assistant

Par délibération en datedu Il décembre 1972, la Faculté de Chirurgie Dentaireaarrêté que

les op inionsémises danslesdissertation s qui luiseront présentées

doivent êtreconsidérées comme propres à leursauteurs et qu'ellen'entendleurdonner

LOUIS Jean-Paul

OfficierdesPalmes Académiques

Doyen dela Faculté de Chirurgie Dentairedel' Université Henri Poincaré, Nancy-I

Docteur enChirurgie Dentaire Docteur d' Etat enOdontologie Professeur des Univers ités

Responsable dela sous-sec tion : Prothèses

Nous vous remercion s de l'honneur que vous nous faites en acceptant deprésider lejurydenotre thèse.

Veuillez trouver ici l' expression de notre plus profond respect pourvotre enseignemen t,et la qualitéde votre encadrement. Nousvous prionsde croireànotre sincère reconn aissance.

SCHOUVERJacques

Docteur en ChirurgieDentaire Docteur en Sciences Odontologiqu es MaîtredeConférencesdesUniversités Sous-section : Proth èses

Nousapprécions l'honneur quevousnous avez faiten acceptant dedirigernotretravail.

Qu'il vous soit témoi gné notre plus profond e admiration pour votre savoir, vos valeurs humaines etvotre remarqu able sens de l' enseignement.

Vous avez su nous guider et nousdonnerle goût du travail avec une grande disponibilité et unebonne humeur perm anente.

Nous voulons ici vous exprimer notre amitié et notre reconnaissance.

FONTAINEAlain

Chevalier de l'Ordre National du Mérite Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Sciences Odontologiques Professeur 1ergrade

Sous -Section: OdontologieConservatrice- Endodontie

Nous apprécions l'honneur que vous nous faites en participant à notre jury de thèse.

Nous vous prions de trouver ici l'expression de notre reconnaissance et de notre profond respect.

BONNIN Jean-Jacques

Docteur en Chirurgie Dentai re Docteur en Sciences Odontologiqu es Assesseur pédagogiqu e

Maîtr ede Conférences des Universités

Sous-sec tion :Odontologie Conservatrice- Endodontie

Nous vous rem ercions pourtout ce que vous nous avez apporté pendant nos études ainsi que d'avoir accepté de faire parti e de notrejury de thèse.

Nous vous prionsde cro ire à notreplus grande estime età notre sincère reconn aissance.

A Marie,

Merci dem'avoir soutenu et d'avoir toujoursété présent eà mes côtés durant mes études.

Puisse cela durertoute la vie !

A mes grands-parents disparus,

A mes parents: Michel et Nicole,

Mercipour m' avoi rdonné lesmoyen sde faire des études, j' espèreque vous serez fierde ce travailqui concrétise la fin de celles -ci.

A ma sœur: Florence,

Désol é, tu n' es plus le seul Docteurde la famill e!

Au DocteurL-M Favot,

Merci pour la motivati on perm anent e et lesprécieux conse ils.

A tous mes amis: Tof, Steph, Elo,Jerem, Julie, Marjo,Cécile, Loulou, Math et Hélène, Céline et Rominou, NoNo, Pit, Thib, Math, Romain.... (Catalog ue non exha ustif !)

A Didier et Philippe, à toutesles aides soignantes, aux hommes verts qui ontrendu ces études plus agréables.

Les différentes techniques de dépose en prothèse fixée sur

dents naturelles et implants.

Introduction:

TABLE DES MATIERES :

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1. Indications de la dépose en prothèse fixée:

1.1 Les problèmes généraux :

1.1.1 Les dem and es justifi ées par un examen médi cal spécifiq ue . 1.1.2Lesaller gies.

1.1.3 L' électro galvanisme lié àun polymétalli sm e.

1.1.4 Le traitem ent des cancersde lazone üRL. 1.1.5 L' âgedes patients.

1.1.6 Influencedes patholog ies géné rales.

1.2 Les problèmesParodontaux :

1.2.1 Etat du parodonte:

1.2.1.1 Notion de parodonte sain. 1.2.1.2Notion de parodonte malade. 1.2.1.3 Rôlede l'hygièn ebuccod ent air e. 1.2.2 Les em brasures :

1.2.2.1Définition. 1.2.2.2Rôles.

1.2.2.3 Préventiondesproblèm es.

1.2. 3Le point de contact. 1.2.4 Les limites cerv icales.

1.2.5Les récessi on s ging iva les ou lespoches parodontales.

1.3 Les problèmes endodontigues et dentaires :

1.3.1 La reprise carieuse.

1.3.2Lespathologies endodontiques : 1.3.2.1 Cas desdent spulpées 1.3.2.2 Cas des dent sdépulpées

p13 p16 pl? p18 p18 p19 p21 p22 p23 p23 p23

1.3.3La fracture de l' odonte.

lA Indications d'ordre prothétique:

1.4.1 Lesproblèmes occlusaux :

1.4.1.1 Lamorphologie occlusale.

1.4.2 Lesproblèmesbiomécaniques:

1.4.2.1 La rupture des zones dejonctions soudées . 1.4.2.2 L'usure et la fracture de lapièceproth étiqu e.

p24

p25

p25

p26

1.4.3 Ledescellement parti el d'une prothèse plura le. p27

1.4.4 Cas d'une réhabili tation prothétique globale. p27

1.S Indicat ionsd'ordre esthétique: p28

1.5.1 Au niveau parodo ntal. p28

1.5.2 Lamorphologie. p28

1.5.3 Lateint e. p29

1.5.4 Usure du matériau cosmétique. p29

1.6 Etiologies des déposes spécifiques aux prothèsesfixes implantoportées : p29

1.6.1Les complication sprothétiques en implantolo gie : p29

1.6.1.1 Lesproblèmes structurels desdifférents composants de la reconstru ction prothétique.

1.6.1.2Lesproblèmes esthétiques . 1.6.1.3 Lesprobl èmes fonctionnels.

1.6.2Lescompli cations gingivales.

2. Moyens et In

éthodes

de dépose

:

2.1Analyse de la situationclinique: 2.1.1. L'interro gatoir edu patient.

2.1.2 Examen attentifde l' état et descaractéristiquesde la prothèse:

p34

p35

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2.1.5 La rétention.

2.2 Pré ca ution à prendre: 2.2. 1 Prévoir du tem ps.

2.2.2Prévoir un matériel adapté.

2.2.3Prévoirla nécessité d'utiliserdesprovisoires. 2.204 Prévoir lespièces implantairesnéces saires. 2.2.5 Quelqu es conse ils.

2.3 Moyens et méthodes:

2.3.1Avec conservationdel'élémentprothétique.

2.3.1.1 Les ultra-sons: 2.3.1.1.1 Définition.

2.3.1.1.2 Principede fonctionn ement.

2.3.1.1.3Modede production desultrason s : ~:]:.l :_l:}._l._L~_ p'.i.~~Q:-_~.l.~_çj.I:j~jt~:

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2.3.1.104 Lesdifférentstypesd'inserts. 2.3. 1.1.5Principededescell ement.

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2.3.1.1.6 Indications etcontre indications. 2.3.1.1.7Avantages. 2.3.1.1.8 Inconvénients. 2.3.1.1.9 La techniquedu Reactor : 2,J:_l-,_1-,_9_._L_Qç)?~dp-t!Qn: 2,J:.l-,.1-,_9_..

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2.3.1.2 Les arrache-cour onnes. 2.3.1.2.1 Description: 2,J:_l -,_2-,_1_._L_L_'_~x!'~~h~_~Q~!tQ_mW__~_DJ_~_~~~lQ! t~, 2,J:_l-,_2-,_1_._2. _L_'_~x!'.é}~h~_~Qmv1.11.1~_A_Üg~_çW:r~~, 2.3.1.2.2Indications. 2.3.1.2.3Avantages. 2.3.1.2.4Inconvénients.

2.3.1.2.5 Techniqueutilisantles arraches couronnes :

2.3.1.2.5.1.1Description.

2.3.1.2.5.1.2 Principedefonctionnement. 2.3.1.2.5.1.3Avantages. 2.3.1.2.5.1.4 Inconvénients. 2.3.1.2.5.1.5 Indications. 2.3.1.2.5.2.1Principe. 2.3.1.2.5.2.2 Modeopératoire. 2.3.1.2.5.2.3 Indications. 2.3.1.2.5.2.4Avantages. 2.3.1.2.5.2.5Inconvénients. 2.3.1.2.6Evolution des systèmes :

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2.3.1.3 Les techniques adhésives.

2.3.1.3.1Le Stickum beagle: ~,J:.l.):.I

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2.3.1.3.2Lapastillede Richwill : ~,J.:.1:}.}.

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2.3.1.4.3 Lespincesde Martin n01163 et n01276 : 2,~,.1...4

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2.3.1.4.4Les davier classiques.

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2.3.1.5Lavis d'Atwood ou extracteur de Weil. 2.3.1.5.1 Description. 2.3.1.5.2Modeopérato ire. 2.3.1.5.3Indications. 2.3.1.5.4Avantages. 2.3.1.5.5Inconvénien ts. 2.3.1.6Le Randextractor 2.3.1.6. 1 Descripti on . 2.3.1.6.2 Modeopératoire. 2.3.1.6.3Indications.

2.3. 1.6.4Contre indications. 2.3.1.6.5 Avantages.

2.3.1.6.6 Inconvénients.

2.3.2Avec destructiondela prothèse: 2.3.2.1Techniquede fraisage:

p8

5

p87

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89

p8

9

2.3.2.1.1 Principede fonctionnement. 2.3.2. 1.2 Indications. 2.3.2.1.3Instrument snécessaires.

2.3.2.1.4 Mode opératoiresuivant letype de prothèse . 2,~,2!.lAr.

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2.3.2.2Technique avec démontage : 2.3.2.2. 1Méthode du levier:

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2.3.2.4.3 Lesystème Wamkey®:

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2.3.3Cas desancrages coronoradiculaires, lenons el inlay core:

2.3.3.1Cas des tenons scellés : 2.3.3. 1.1 Lesarrachespivots :

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2.3.3.1.2 Les pinces:

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L~_RjD.Ç~_~{Çtr.'.l_ç.txi~~_ct:H~~!th.çQ: 2.3.3.1.3 Les extracteurs:

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_o.Q_\.l.9.n:

2.3.3.2Cas des tenons striés,typescrewpost : 2.3.3.2. 1 Ledémontaged'un screwpostémergent.

2:~:J.:2:_1_._1

__

Ç~~_Q !J_ J~_t.~t.~_~~t_int.~~t~:

2:~:~:2:_1:_2

__

Ç'.l.~.Q!J_ J~_Nt.~_~~t_Q~t~!".i.9J:~~.·.

2.3.3.2.2Ledémontaged'un screwpost peu profond.

2:~ :~:2:.2:_!

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_

L~_f.nü~_~_RQt.Q'pXQ:

2:~:J.:2:_2_._2

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_

L~.f.~~i~.~._LN_Q~.M'.l.i.l!~f.~J~

.

.

2.3.3.2.3Ledémontaged'un screwpostenfoui.

p97

pIÜ4

pIÜ4

pIü

4

pIü6

pIü8

pII7

pII

8

pI19

pI

2Ü

2.3.3.3Cas des tenons collés :

2.3.3.3.1 Rappel sur lestenons collés : ~,~:~:.~:.l...l..L~~..t~nQ!!~..ç.'.lJ:P.Q!!~,

~,~:~:;?:.l:} .L~~.t~nQ!!~..~})..<;UQ?Çy'çj~.çj~.~irçg}).~:. ~:~:J:.~:.l.J..L~~.t~nQn~..~n.$jJ.i.ç.~:.

2.3.3.3.2 Ladestru ction.

2.3.3.3.3Le coffret repair post set 4317®de KOMET. ~,~:J:;?:.J..l..P..~.~~rip.tiQn:

~,~:J:.~:J..2..M.Q.ç1.~..Q.p.~n~tQir~: ~,J:J:;?J..}.A.y'ÇlX!t~g~.~: ~,J:J:.~:.J..4..1n~QnY~nj~n~.~,

2.3.3.3.4 Utilisation de la troussede Masserann.

2.3.3.4Cas des inlay-core à clavettes : 2.3.3.4.1 Rappel sur le claveta ge. 2.3.3.4.2La dépose.

2.3.3.5 Description d'un inlay-core permettant une déposeplus aisée. 2.3 .3.5. 1 Princip e.

2.3.3.5.2 Réalisation. 2.3 .3.5.3Miseen place. 2.3.3.5.4 La dépose.

2.3.3.5.5 Leslimites dela méthode.

2.3.3.6Utilisationd'aides optiques.

2.3.4 Casdes ancragesfracturé intracanalaire :

2.3.4.1 La technique de Marmasse :

2.3.4. 1.1 Princip e.

2.3.4. 1.2 Modeopératoire. 2.3.4.1.3 Incon véni ent s.

2.3.4 .2La technique de Masserann :

2.3.4.2.1 Princip e. 2.3.4.2.2 Indications.

2.3.4 .2.3 Contreindication s. 2.3.4.2.4 Descriptionde latrousse. 2.3.4.2.5 Modeopératoire. 2.3.4.2.6 Casparticulier. pl2l pl21 pl22 pl22 pl24 pl25 pl25 pl28 pl29 p13ü

2.3.4.2.7Inconvénients. 2.3.4.2.8 Avantages.

2.3.5Cas des prothèses collées (inlay, onlay,facelle) :

2.3.5.1 Causes du descellement propre àce type de reconstitution.

2.3.5.2 Cas des facettes céramiques. 2.3.5.3 Cas des inlays, onlays céramiques:

2.3.5.3.1Utilisation dela visd'Atwood. 2.3.5.3.2Utilisat ion d'unciseau.

2.3.5.4 Cas des éléments prothétiques métalliques collés.

2.3.6Cas des prothèses implantop ort ées :

2.3.6.1 La prothèse fixe vissée:

2.3.6.1.1 Lesdifférentstypes de vissage. 2.3.6.1.2 Les avantages.

2.3.6.1.3 Les inconvénients.

2.3.6.2La prothèse fixe scellée:

2.3.6.2. 1Les différentstype d'ancrages. 2.3.6.2.2 Les avantages.

2.3.6.2.3 Lesinconvénients. 2.3.6.2.4Letypede ciment utilisé.

2.3.6.3 La dépose:

2.3.6.3.1Cas des prothèses fixes scellées.

2.3.6.3.2 Casdes prothèses fixes vissées.

2,~,Q:.~:.~...1..rrQJ;>.l~.lJ.w.~. ~Y~nt.lJ.~J.~.p'Q~~~. m.l.l:.l~.p.iH.~r.p.mJb#i.m~~.·.

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2.3.6.3.3 Cas d'une teclmiquede prothèse implantoportée scellée,consolidéepar clavetage. p158

3. P.-évention des échecs:

p16ü

3.1Importance de l'examen clinique. p161

3.2Enseignement de l'hygiène bucco-dentaire. p161

3.3Intérêt de la maintenance. p162

3.4 Qualité du traitement canalaire initial. p162

3.5 Choixdes matériaux. p 163

3.6Respect minutieuxdesétapes de réalisation d'une prothèse conjointe: p 163 3.6.1 Pendantl' étaped'em preinte.

3.7.2 Pendant les étapes de laboratoi re. 3.7.3 Pendant l' étapede scelleme nt. 3.7 La taillesu r dentsvivantes. 3.8L'occlusion .

3.9 Prise en charge du bruxisme.

3.10Le risque prothétiquesur implant: comment l'éviter?

4 Conclusion.

5 Bibliog.-aphie.

p166 p167 p167 p168 p17Ü pl73

INTRODUCTION:

L'évolution des techniques de réalisation en prothèse fixée perm et auj ourd'hui d'obtenir des

prothèses trop souvent considérées comme

«

définiti ves », car d'une grande précision sur le

planesthétique et fonctionnel.

Cependa nt, malgré le resp ect des différentes étapes d' élabor ati on, aucun praticien ne peut prétendre être à l'abri d'un échec prothétiqu e. Ceci est valable quell es que soient son

expérience, sa rigueur ou son habileté.

La dépose est selon W.H.LIE BEN BERG un «défi qui permet dejuger de l'intelligence, de

l'ingéniosité et de la capac ité du prati cien, défi rendu enco re plus difficil e par l'am élioration

des techniquesde coulée »(68).

Préci sons en premi er lieu que sous le term e générique de

«

dépo se », sont regroupées les

notions de descell ement et de démontage.

Ledescellementest ladésin serti on par désagrégationdu joint de cime nt,mais lerisqu emajeur est lafragili sationde laden t sous jacent e.

Le démontage est la destructi on par fraisage d'une prothèse fixée obsolète, il est donc à

l'origine d'un nouveau plan de traitement. Cette méth ode vise à sacrifier l'élém ent

prothétiqueau profit de la conservationde l'organedent air e.

Il n'y a pas de certitude conce rna nt la lon gévit é des traitem ent s prothétiques fixes, mais les études cliniques (SCURR IA (94)) sur le sujet s'accorde nt raisonnablement sur une durée de vie moyenne d'en viron 10à 15 ans .

Les indications de réintervention sont malh eureu sem ent trop nombreuses , nous traiterons celles-ci dansunepremièreparti e.

Elles sont souve nt à l'origin e d'une perte de confiance du patient vis-à-vis de son praticien, d'une source de stress non négligeabl e pour celui-c i et repr ésent ent un coût financier important pourchac un.Eneffetle renouvell em ent d'uneprothèse et doncl'investi ssem ent qui

en découle estsouve nt mal compris par lepatient.

Le praticien doit toujours expliquer à son patient , avant d'entreprendre son traitem ent , que

De plus les opérations de dép ose comportent desrisqu es pourl'organedent air e et la prothèse, ilest important de bien faire comprendreau patient que le ret rait de sa proth èse peut se solde r par unéchec ou des complicati ons exigea nt l'extractionde la dent.

La prise de décision sur le cho ix de retraiter ou d'extraire ladent ,de conse rve rouaucontraire de détruir e laproth èse rep ose sur un examenclinique initial préc is.

Il faut réussir à évaluer les bénéfices ou les risques enco urus avant de prend re toute décision

clinique.

Cetteanalyseseraabordée dans une seconde partie.

Selon BARETY 1.,

«

les procédés sont nom breux, aucun n'est universel mais beauco up sont

com plémentaires »(14).

En effet la dépose d'un éléme nt unitaire ne fait pas appe l aux mêm es moyen s que ceux

employés dan sle cas desrecon stitutionsplurales avec unou plusieurs ancrages radi cul aires. Il n' exi stepas de protocolescodifiésà appliquer .

C'est au prati cien de choisir l'option la plus ada ptée au cas et de combiner certaines techniquespour arriverau résult at voulu.

C'estcequenous verrons dans unetroisièm e partie.

De plus, le développ em ent de la prothèse sur implant offre de nouvell es solutions souve nt moins mutilantesque la prothèseconventionnell e.

Mais cett e technique, si elle est mal indiquée et mal maîtri sée entraî ne là auss i un nsque

d' échecimportant.

La conce ptio n prothétique des dispositi fs implantoportés fait l'obj et d'un déb at sur le cho ix

entre sceller etvisse r.

Nous traiterons ainsi une partie sur les avantages et les incon véni ent s propre à chaque

1

ère

partie :

1.

I

NDICATIONS

DE LA DEPOSE EN PROTHESE FIXEE:

(9)( 38)(42) (60)(8 4)(97)

Les indicati on sdedépose en proth èse fixée sont nombreuses:

1.1 Les problèmes généraux :

1.1.1Lesdemandes justifi ées par unexamen médical spécifique :

Certains patients nécessitent ,pour raison médical e,la réalisation d'exam en sd' exploration tels

qu'uneimageriepar résonn ancemagnétiqu e(=IRM)ou une tomodensitométri e (=TDM).

La présence d'alliage entrant dans la composition de certains éléme nts prothétiqu es engendre des artéfactset justifi e le besoin de les dépo ser.

1.1.2 Les Allerg ies :

L'utilisation de certains métaux (nickel, chrome...)dans la confection des prothèses entraîne de plus en plus souve nt chez le sujet sensible, l'apparition de réactions allergiques qui obligent ledémontage des élémentsen cause.

1.1.3 L' électro galv anismeliéà un polymétallisme:

La présence de plusieurs métaux ,de nature différente et avec une fortedifférenc e de potentiel, crée des flux ioniques qui provoquent des micro-courants galvaniques à l'origine de métallo ses ou d'intoléran ces comme: des picotem ents, des brûlures, des chéilit es ou encore des stomatites .

Il faut supprimer lacause deces symptômes en harmonisant les typesde métauxprésents dans lemilieu buccal.

1.1.4 Le traitementdes cancers delazone ORL :

Pour éviter tout risque d'infection après une irradi ation, le praticien est souve nt amené àassainir le site au préalabl e et donc à dépo ser les éléments prothétiquesde dent s à retraiter. En pratique,les casdedépos e sont rares et lechoix de l' extraction estsouvent préféré.

1.1 .5L'âgedes patients :

Le vieillisse ment de la popul ati on, la prise de consc ience de l'importance des soins dent air es et l'évolution des techniques font qu'il n'est pas rare pour une dent d'être ame né à refaire

plusieur sprothèses fixées au cours de la vie.

1.1.6 Influence des patho log ies générales :

De nombreuxproblèmesméd icaux peu ven t être à l'origin edudémo ntage des proth èses fixes. Prenons par exemple le cas d'une couro nne à bague aj us tée favorisant l'inflammation ging iva le chez une personnediabétique,ouenatte nte de greffe .

1.2 Les problèmes parodontaux :

1.2.1 Etat du parodont e:

J_,2:J :_l .N.9_ÜQn_ç!~.mm?_çl_9xlt~_$-,Ûn_:_

La notion de parodo ntesainreposesur unexamen clinique et radi ograph iqueminu tieux. On s'intéresse ainsi à la couleur, l'asp ect de surface, le volume, l'état de vascularisatio n,

l'ép aisseurduparodo nteet lahaut eurde genc ive kératin isée et adhérent e. Ains i pour destissus ging iva ux sains on a :

Une genc ive libre saine avec une couleur rose corail, une forme plate en lam e de couteau vers ladent et une consistance ferm e.

Une gencive atta chée avec elle auss i une couleur rose corail, une consistance ferme et unaspectrose piqueté en peau d'orange.

Une muqueuse alvéol air e rouge, mobil e, élas tique; une muqueuse palatin e immo bile fixéeà l'os sous j acent.

Un parodonte estcons idéré comme sain s'ilestépa is,avec un sulcus peu profond,doté d'une attac he conjonctive importante,d'une attac he épithé liale courte etavec une hauteur suffisante

Le diagnostic de la maladi edoitêtreétabli avant de se lan cer dans tout traitem ent prothétique. La réa lisa tion proth étique sur un parodonte malad e (ging ivite, parodontopathi e) com pro me t forteme nt l' avenirde celle-c i.

Le praticien doit donc êtreapte à reconnaîtrecerta ins signes comme :

La présen cedeplaqu edent aire et d'infl ammati on du parod onte supe rfic iel dan s les cas de ging ivite.

La présence de poch es parodontales au sondage, d'une lyse osseuse (localisée ou géné ralisée; horizontale ou ang ulaire), ou d'une mobilité dent air e pour les maladi es paro do nta les .

Ilexiste un lien direct entre la présenc e de plaque, le manque d'hygi ène, le dév eloppement et lasévérité desparodontopathies.

Une accum ulation de plaque bactéri enn e entraîne des com plica tions alla nt de la sim ple gingivite aux parod ontop athi es les plus sévères avec forma tio n de poch es risqu an t, à lon g terme, la pert ede l' organ edent aire.

Une hygièn e scrupuleuse et atte ntive est nécessair e pour éviter cela. Ilexiste de nombreu ses aides thérapeutiques disponibles (fil dent air e, brossett e interproximale, bain de bouche ....) pour mainteni run milieu buccal sain.

1.2. 2 Les em bras ures: (82)

J.

,

2!2!

.1

..

O

#1niti.9D

..:.

C'est l' espace s'élarg issant apicalement à partir de la zone de contact lorsque les dents adjacentes sontencontac t.

Leurs formes sont différent es entre les secteurs anté rieurs (proé mine nt et convexe) et post éri eurs(larges et plats).

Différent s typ es d'embrasur e: -A :Em bras ure insu ffisante.

-B :Embras ure excessive et inesth étique. -C : Embrasure idéale.

D'après Nevins et al.,(82)

Dans la norm alité cette zone abrite les tissu s interd ent air es, et prévient des tassem ent s alime ntaires .Elle protège don c la papill e, l'os sous jacent et perm et l' éliminati on de la plaqu e bactérienn e.

Lors de la conception de la prothèse, le praticien doit penser à amé nager un espace suffisa nt pour perm ettre une bonne hygiène tout en gardant à l'esprit l'ensemble des impératifs mécaniqu es nécessair es àla solidité des armatures.

Lorsde la réali sati on de la prothèse (étape de taill e des préparatio ns,étape d'empreinte...), le praticiendoittouj ours s'efforcerde perturber le moinspossibl e cette zone.

Eneffet laqualit é d'une prothèse sejugeàl' étatde son parodontedans letemps.

L'utilisation de couronnes provisoires avec un contour préci speut s'avérer utile : Pour concevoiretessayer l'anat omi e et la morph ologiedes faces proxim ales.

Pourtester les dimen sion s occ1uso -gi ng iva le et vestibulo- lingualedu point de contact. Pour vérifie rsi le patien t est capablede nettoyercette embras ure prot hé tique.

De plus si l' espace disponible pour crée r des em bras ure s est insu ffisant , un traitem ent orthodontiquepeut l'augm ent er.

1.2.3 Le poin tde contact :

L'absence ou l'insu ffisan ce de point s de contac t provoqu e des bourrages alime nta ires, des reprisesdecarie,des syndromes duseptum, des pert esd'attacheparodont ale ;

Ils sont testés, avant scelleme ntet sans forcer,par le passaged'un

fil

interd entair e ciré .

1.2.4 Les limites cervicales:

La limite cervica le d'une prép aration est la frontière objective entre les parties prép arées et non préparées d'unedent.

Elle doit être lisible sur l' emprein tepour pouvo irêtrerespec tée par le labor atoire. Elleest dite :

Supra-gingiva le,sielleestau dessus de la gencive libre. Juxta-gin givale,sielleestau niveaude la gencive libre.

Infra- gingivale, si elle se situe en regard de la face intern e de la genc ive libre sans atteindre l' épithélium dejonction (=limitesulculaire) .

Le choix du type de limite est fonction :

De considérationsanatomiques :couro nnes clinique courte, caries ou fract ures. De considérationsesthétiques.

De la notion d' espa cebiolo giqu e. De la hauteurde genciveattachée . De l'épaisseur de genciveattachée . De la motivationàl'hygiènedupatient.

Les limites suprag ing iva les,juxta gin givales etsulculaires. D'ap rès EXBRAyAT J.,etal.(46)

On privilégie toujours des limites supraging ivales pour fac ilite r l' élimination de la plaque bactérienn elorsdu brossage ou lorsde l'auto-netto yagepar la langu e, la salive ou lesjoues.

1.2.5 Les réc ession s ging iva les ou les poches parodontales :

Les récessions ging iva les sont des pert es d'attache avec dénudati on radicul air e mais sans formation depoche. Ellessurvienne nt quand leparodonte est fin.

La formation d'une poche surv ient plutôt lorsqu e le parodonte estépais.

Leurs origines sont multiples:

Les probl èm esd'occlusiondus au stress,au bruxism e ...

Un aj ustage cervical défi cient du à un sur-c ontour de la couronne . On parle alors de couronne

«

iatrogè ne ».

Un traumati sm e rép été, une mutilati on volontaire ou non (Brossage horizontal avec une brosseà dent àpoil s trop durs,tics).

Le tab agism e, la cocaïne (effet vasoconstricteur).

On s'intéresse surtout aux probl èm es posés par le rebord de restaurat ion s inad apt ées qui favorise la rétentionde plaque, l'inflammation puis la rétraction ging ivale etenfin une mise à nuede la racine.

Cettesituationestgênante d'un point de vueesthé tique .

Pour yrem édier on réalisedes traitement sparodont aux (greffe...) et une nouvelle proth èse.

1.3 Les problèmes endodontig ues et dentai r es :

1.3.1La repri secarieu se:

Malgré la précision de plus en plus grande des empreintes et donc de l'ajustagedes prothèses obtenu par les techniques decoulée,une mauvaise herm éticité du jointest toujours possibl e et facilitetrèssouvent l'accumulation de laplaqu edentaireàl' origin ede la récidi ve carieuse. La carie cerv icale est aussi provoqu ée par une récession gingiva le qui entraîne une mise ànu de la racin e.

L'infiltration bactérienn e provoqu e alors une fragili sation du moignon dent aire, ainsi que la décoh ésion ducime nt dent aire.

Il est donc nécessair e de déposer la couronne pour réali ser les soins, refaire une couronne et ainsiréussirà conserverla dent le plus longtemp s possibl e.

1.3.2 Lespathologies endodontiques :

La conse rvation de la vitalité pulpaire doit toujours être privil égiée, pour des raisons de soliditéet éviter le développem entdeproblèmes àbas bruits.

Ains i la réalisati on de couronnes sur dent s vivantes est un acte technique nécessitant une grande minutiedans sonélaboration.

L'utilisation de fraises neuves, sous irrigation ,de façon discontinue, pour une taille effectuée en une séance unique perm et d' éviter tout échauffeme nt et préserve la bonne santé du com plexe dentino-pulpaire.

Le non respect de ces principes conduit à une

«

plaie dentinair e

»

pouvant aller jusqu ' à la nécrose .

Il faut alors dépo serlacouronnepour réali serle traitem ent endodontique.

Le praticien a toujours la possibilité de tailler une cavité d'accès au travers de la face occlusale de la couronnemais il risque defragiliserla préparation.

Une dent mêm e dévitaliséepeut encore poser desprobl èm es.

En effet si le traitem ent radicul aire initial est trop court ou peu dense, il peut se développer

une lésionpériapicale.

Ilexiste plusieur stypesde lésions: ungranulôme,un kyste ou bien enco re un abcès.

Une bonn e analyse clinique du cas est indispen sabl e pour connaî tre le type de traitem en t à

appliquer.

De nombreux critères sont à prendre en compte dans la décision: existence de signes

cliniques,taille de la lésion,morpholo giede la racin e,présenced'un inlay-core...

On décide alors:

soit de s'abstenirs'il n'y a pas de signes cliniqu esimportants (do uleur à la percussion,

tuméfacti on ...)

soit de réaliser la repri sede traitement endodo ntiques après déposede la couro nne .

soit deréaliser une résecti on apicale et donc éviter la dépose. soit d' extr airela dent.

1.3.3 La fracture de l'odo nte :

C'est un des principaux moti fsdedépo se en prothèse fixée.

Ces fractures et fêlures peu vent être conséc utive s à un traum atism e des dent s, causé par un

choc, un stress mécanique répété (comme chez le pati ent bruxom ane) ou parfois dan s les cond itions norm ales de mastication suite à la ruptur e de racin es trop affaiblies par les traitements antér ieurs,et cecisansrapportavec l' an cienneté de la prothèse.

On s'aperçoit par expérience, que ce sont souve nt les mêm es dents qUI s'altè rent prém aturément.

La canine est une dent stra tég ique, qUI est très sollicitée d'un point de vue biomécanique

(guidage canin).

Les prémol aires supér ieures elles aussi se fracture nt statist iqueme nt plus que les autres dent s, cecis'expliquant par une morphologietrès étroiteet une anatomieradiculaire plus fragile.

Les fractures dent air es sont liées auss t aux typ es de recon stitution s coro no radicula ires

employées.

Eneffet le tenon,destiné à la rétentionde la partie coro na ire d'une restauration,néc essit e une

rédu ction dedentine qui fragili se la racin e.

Les deux typesde recon sti tuti ons corono- radiculaires les plus coura nts sont,en fon cti on de la

quantité de tissu dentaire résiduel, d'une part l'inlay-core en métal coulé et, d'autre part,

l'assembl age d'un tenon préfabriqué avec un moignon élaboré soit en ama lga me soit en

com pos ite.

MARTIN EZ A. et al. (73), ont ains i démontré que les fractures dentaires sont plus

nombreuses avec des recon stitutions coro noradiculaires coulées qu' avec des ten on s en fibre de car bone associés à un com pos ite.

La racine est plus épa rg née par la présen ce des fibres de carbo ne qui se brisent que par le

métal trop résistant des ten on s coulés qui transm et directem ent les charges à la struc ture

dent aire.

Si cette fracture se situe au niveau de la jonction entre le tenon et le pilier, la dépo se de

l'ancrage estenv isageable en fonct ion de sa situation grâce à différ ent es techniques : trousse

de Masserann,extrac te urde Gonon....

Par contre si on a une fracture radicul aire, ceci amè ne presqu e systé ma tiqueme nt à

l' extraction de la dent. Mais avant d' en arriver là il faut regarder si la dent ne peut pas subir une hémi section ou uneamputationradicul aire surtout lorsqu 'il s'agit d'unedent stratég ique .

1.4 Indications d'ordre prothétique:

1.4.1Les problèm esocclusaux :

J.

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Lors de la conce ption d'une proth èse, ilest primordial de prendre en compte l'occlusion afin de réussir son intégrationcomplètedansl'appareil manducateur.

Une bonne occlusio n doit permettr e à la mandibul e de se retrouver facil em ent en positi on

d'intercusp idati on maxim ale, c'es t-à-d ire d'avoir le maximum de contacts pon ctiformes

harmoni eusem ent réparti s et de reproduire cette positi on sans obstacl e.

Le non respect de la morphologie occlusa le (sur-occl usion, sous-oc clus ion, anatomie

tritur ant e erro née .. .) entraî ne un décalage dans les rapport s interm axill aires avec un

retentisse me nt au niveau des struc tures artic ulaires et muscul air es.

C'est unedes étiologies princip alesdestroubles algo-dys fonctionne ls.

Le traitem en t passe alors parune correc tion de l' an atomi e occlusa le :un ajustage occlusa len

rétrusion,en protru sion , en latéralité et bien sûr en masti cation.

Lesprém aturités et les interféren cesne pou vant êtreélim inées par simplecoro noplastieseront

corrigées en réali sant de nouvellesprothèses.

1.4.2Lesproblèm es biomécaniques: (71)

C'est, avec les problèmes d'ordre endo do ntiques, une des princip ales causes d'échecs

renco ntrées.

Ilarrive parfoi s qu'une soudure debonn e apparencese frac ture sous la charge occlusale. Les causes sont multiples:

Une paill e ou une inclu sion dan sla soudure .

Un joint de brasuretrop faible pour les conditions d'emploi .

Une concepti on erronée.

Un choix de métal inadéquat.

Dans les bridges céramo-métalliques, on tache de ne pas faire de soudures visibles en vestibulaire, de laisser la zone ging iva le libre pour le netto yage et de les restreindr e du côté

incisifpour donner l'impressiondedent s sépa rées .

Une brasure défectueuse est préjudiciable, et néc essite la dépose de l'ensemble de la prothèse et une nouvell e construction.

L'usure ou la fracture de la pièce prothétique oblige très souve nt à la dépo ser pour une

réfection tota le.

La déformation de l'élém ent prothétique s'obse rve souve nt avec des bridges de grande

étendue, parfois en situation normale mais le plus souve nt lorsde traumatism e.

Cette déformationdép end de :

Lanature et despropriétés mécaniques des matéri au x utilisés.

La conception de la prothèse (nombre de piliers , lon gueurde la travée, épa isse ur des

connexions... )

1.4. 3 Le desc ellem ent parti el d'uneprothèseplurale: (45)

Lesraison ssont multiples:

Une mauvaise conce ptio n de laproth èse.

Une asso ciationd' élém ent sd' an cra gede valeurs rétenti vesdifférent es.

Un ciment ancien ayant perduses propriétés mécaniques. Un problèm e occlusal entraînant une surchar ge.

Un descell em ent partiel néc essit e la dépo sedela totalitéde la prothèse.

1.4.4 Cas d'une réhabilitation globale :

Une réha bilitation prothétique globale amè ne le praticien à dépo ser les prothèses conj ointes

1.5 Indications d'ordre esthétique : (46)( 95)

L'esthétique présenteune part cie subjectiv ité propre à chac un, mais ilexiste tou t cie mêm e un

certain nombre cie critères objectifs qu'il faut resp ecter pour favoriser une intégr ati on réu ssie de la prothèsedans la cavité buccale.

1.5.1 Au niveau parodonta l:

L'intég rationesthétique d'une proth èsefixe ne se conço it pas horsdu contex te paroclontal. La positi on du bord libre cie la genc ive mar ginale,sonvolume etsa couleuront une incid en ce esthét ique cI' au tan tplus marqu ée qu' ilsapparaisse nt lors de l' élocuti on etdusour ire.

Les récessions et les hyp erpl asies ging ivales sont des facteurs inesthétiques importants à l' or igine cie la clépose cI'une prothèse déborclante, en particulier en prése nce d'un sour ire

ging ival.

De plus une couleur anor ma le cie la genc ive cloit attire r l' att enti on du praticien (tato uage brun

simétallose, rouge sang uino lentsiging ivite...)

La clépose est le trai tem en t privil égié, mais elle doi t être associée à une pnse en cha rge

globa ledu cas (mot ivat ionàl'hygièn e, greffe parodonta le, plastie chir urgicale ...).

1.5 .2 Lamorph ologie :

L'intégration harm oni eu se de la proth èse dépe nd de sa morphologie, cie son état de sur face et

cie sa situatio nsur l' arcade.

La const ruc tion d'une prothèse passe par l'observation minutieuse des dents antagonistes,

collatérales afin de créer selon P.Pissis une

«

carte d'identité esthétique» pour en faciliter la reconstructionpar leprothésiste.

La conce ption de la prothèse doit être en harmoni e avec le soun re et doit resp ect er

l'ali gnem ent des colle ts, le soutien de lèvres, lesbords libres,le corridor buccal...

La comm unicat ion, par l'interm édiaire de pho tos ou de notes écrites, avec le prothésiste est primordia le.

1.5.3 La teinte :

Le choixde la teinte par le praticien et la reproduct ion fidèlepar le prothésisteest un exercice

délicatà réaliser.

Ons'aide ains ide teinti ers,photos oucarréme ntd'un maquillage des dents du pati ent chez le

prothésiste.

Mais,malgré tous ces efforts, le matériau cosmét iquepeut ne pluss'accorder enteinte.

Les raisons pour déposerces restaurati onsdevenu esinad équ ates sont multiples:

- On rem place des couro nnes à incrustation vestibulaire en résine mate par des céram iques plus actuelles permettantdejouer grâce à leur tran slu cidité avec la lumière.

- On env isage auss i le cha ngeme nt d'une couro nne céramo mé ta llique par une couro nne tout céramique.

- Lateint einitialem en t prise a puêtreerronée dèsledép art.

- Des fissures ou des fêlures peuvent apparaître dans le matériau cosmé tique au cours du temp s entraînant l' app ariti on de colorations.

1.5.4 Usure du matér iaucosmét ique:

Les causes d'usure sont multiples: Bruxisme, chocs rép étés,fragilit éinitialedu matériau .. . Il est possible de réali ser une réparation de céramiques fêlées ou cassées, mais les kits sont

cherset la durée dans le temps de cesréparation sn' est pas satisfaisante. Ilest donc préférabl e d'en visagerle remp laceme ntde laprothèse.

1.6 Etiologiesdes déposesspécifiques aux prothèses fixes implantoportées :

(2)(3)(76)(86)

1.6.1 Les comp lica tions prothé tiquesen implant ologie :

L'approche de la dépose de prothèses sur implant est un acte souve nt redouté par les praticiens. Il est donc indispensable de bien déterminer les causes de ces problèm es pour

Nous allons ici nous intéresser aux causesdes échecs,puisnous verrons dans une autre partie commentréussir la dépose des différentséléme nts afind'éviter ladépose de l'implant.

• Lafractur ede l' armature (cas des bridgesimplantoportés) :

~ Au niveau dela travée (c'est-à-dire entre deux piliers):

Cette situationest rare.

Elleest principalem ent due àun grosdéfaut cie coulée.

~ Au niveau d'uneextensio ncie la poutre:

Cettesituationest laplus fréquemment rencontrée. Les raisons cie cette fracture sontmultip les:

- Uneextensiontrop longue.

- Une insuffi sancecie volume cie l'armature.

- Undéfaut cie coulée qui rencl frag ile l'infrastru cture. - Unesurchargeocclusa le.

Pour évitercela,Zarb etcoll préconisent certaines mesures: Il faut augmenter la section cie ces armatures.

Ilfaut limiter la longueur cles extensionsà 2 cm.

Il faut choisir unalliage plusrésistant (or cie typeIV oucobalt-chrome)

De plus, la passivité cie chaque armature cloit être soigneusement contrô lée à l' essayage, en positionnan t chaquevis l'une après l'autre afin de supprimer,ou tout au moins de récluire, les contraintes imposées au métal.

~ Au niveau ducylind re enor(enbordure d'une extensio n) :

C'est une zone de conce ntra tion des forces . Ilexiste deu xtypesde fractur es:

Par désolid arisationdu cylindre avec le métal de surco ulée (liée à une erreur lorsde la surco uléedu métal de la poutresur le cylindre).

Par fracture du cylindre en or.

• La fracturede lavisenor(ouvis de prothèse):

C'est la comp lica tio n laplus souvent rencontrée et la moin s grave .

Eneffetces vis sont le maillon le plusfaiblede toute la chaîne techn ologique mise en œuvre.

Elles servent de fusibleen cas de sur-co ntra inte, évitantains i, par leur fracture des dommages

irréversibl es à la partie endo-osseuse des implants.

La fracture de la vis en or entraîne la mobilisation de la restauration au niveau de sajonction sur le pilier cylindrique.

Sonaccès estaisé et ladépose dela prothèsenepose en général pasde probl èm e.

Unepartie de la vis en or frac turée se situeà l'intéri eur du filetage de la visde pilier. Ellepeut

être retirée en piquant une sonde dans la partie restante de la vis et en la dévissant il est égaleme nt possibled'utiliser lesultrasons.

Si l'opération n' est pas possibl e on remplace l'ancienn e vis de pilier par une nouvelle qui permettrala remi se en place delaprothèse.

• La fract ure de la visde pilier:

Cette fractureapparaît presqu e systématiquementsuiteà un dévissage accidentel.

Les causes dedévissagede cetélémentsont multiples :

Des problèmes occlusa ux .

Une mauvaise adaptation du bridge liée le plus souvent à une erreur lors de la prise

d' empreint e:

Non contrôle ou défaut de contrô le radio graphique de la bonn e mise en place des

Non vérification du serrage des vis de pilier au couple de forces approprié. Dans ce

cas les transferts transm ett ent une position fausse puisqu'ils sont placés sur des piliers

mal positionnés. Ce qui amène à l'élaboration d'une armature non passiv e en bouche

bien que passi ve sur le modèle de travail (qui est donc faux).

Une armature pas assezrigid equi crée un effet de pompefavori sant le dévissage.

La fracture se situe à deux niveau x:

so it haute: la partiefracturée estvisibleet donc accessible.

so it basse :la partie fracturée est bloquée en profondeuret donc difficile d'acc ès.

• La fracturedu moignon scellé :

C'est une complicationmajeure.

La fracture au ras de l'implant d'un moignon scellé impose sys té matiqueme nt la dépose de

l'implantet son remplacement.

Les tentatives pour enlever le fragm ent fracturé et récupérer le puit central de l'implant, à l'aide de fraises ou de forets, ne perm ett entjamais de retrouver un puit calibré apte à recevoir

un nouveau tenon avec une pérennité suffisa nte.

De plus le fraisageaugm ent e le risquede perforer l'implant.

Ce constat a amen é à contre indiquer les moignons scellés au profit de moignons vissés ou

transvissés qui perm ettent toujours de rev enir au filetage initial quel que soit le problème

rencontré.

• Ledévissagede lavisen or :

Ledévissage estdû à :

Un mauvais ajustage des prothèses faisant supporter l'ensemble des contraintes à la

seule vis qui se desserre et peut allerjusqu'àla rupture.

Une absenc ede contrô le du serragedes vis2 sema ines après la posede la prothèse.

• Ledévissage de lavis de pilier:

Le dévissage de la vis de pilier peut êtreévité par un contrôle régulierdu couple de serrage.

Par exe mple, le couple optimal dét erminé pour le système Cera-one est de 32 Ncm, ce qui

donne un serrage fiabl e de la vis de pilier, cette valeur pouvant supporter de nombreu x cycl es

masticatoir es.

• L'usure des faces occl usa les :

L'emploi de dent spréfabriquées en résin e ou en compos ite pour les faces occl usa les entraî ne

à terme une usure ne perm ett ant pas d'assu rer la sta bilité occlusa le nécessair e de la

réhabilitation prothétique. Elle est fon cti on:

-de la nature des den ts antagonistes. Elle est plus rapide lor sque celles -c i sont des dents natur elles ou de la céram ique, plus lent e en face de dent s de la mêm e nature sur une prothèse

amov ible traditionnelle.

-de la puissan ce mastic at oir edu patient.

-desparafonction s éventue lles du patient (Brux isme, onyc ho phagie ...)

La dépose est ici motivée par des raison s àla fois esthé tique mais auss i fonctionnell e.

J.:R:

J:2

..

L~~.P.r:Q RJ~m.~~ .~.~~.b.~.Üg!-!~~

..:

.

La question esthé tique en implantologie varie en fonction du point de vue dan s lequel on se

place.

Le prati cien cons idè re comme un succès une réha bilitation prothétique techniquem entréu ssie et bien ostéointégrée, alors que le patient peut être déçu du résultat qui n'est pas à la hauteur de ses attentes.

Les contra intes im posées par le choix de la solution implantaire rend ent encore plus diffi cil e l' obtenti on d'un effetesthétique satisfaisa nt.

Cec iamè ne parfoisleprati cien à env isager la dép ose.

J.:R:J:.~

.

.

L~~.p.mRJ~m.~~.f.Qnç~.i.9.mwl~

.

.

:

.

Les problèm es fonctionnel s à l' origine de dépo se concerne nt surtout la phonation, les

1.6.2 Les com plications ging ivales :

La pérennité des restaurati on s prothétiques sur implant passe par un maintien de

l'ostéointégrati on et don c par une hygièn eminutieu se ains i qu'une maint enance réguli èr e.

Les raisons amenantà la dépose sont :

Une inflammati on ging iva le maintenuepar l'ab sen cede contrôlede plaque.

Une hyperplasi e ging ivale due àdeslim ites prothétiquestrop prochesde lagenc ive.

Une fistule provoquée par un moignon prothétique mal connecté à l'implant ou

desserr é.

Périimplantite.

Présenc e de ciment de scelleme nt ayant fusé en sous-g ing ival lors de la pose et qui

2

èmc

partie:

2

. MO

YENS ET METHODES DE DEPOSE

(8)(38)(68)(97)

2.1 Analyse dela situat ion clinique:

La dépose est un acte difficile et risqu é, qui nécessit e une bonne préparation et une analyse

rigoureuse.

L'évaluation des difficultés pouvant être rencontrées s'impose dan s le cho ix de la stratég ie clinique la plus appropriée àmettre enœuv re.

Eneffet une réfl exion clinique bien men ée facilite l' abord et la réu ssitede la dépo se.

Il faut toujours penser à préserver l'organe dentaire et donc parfois envisager la destruction

prothétiqueplutôt querisquerde fragili ser la dentpar lestechniquesde dépose.

2. 1. 1 L'interro gatoire du patient:

Ladiscussion avec le patient est indisp en sabl e pourconnaître le passéde la prothèse. Cette prothèse estelle ancienne? S'est-elle déj àdescell ée ? Quell es sontses attent es?

Malheureusement , peu de patients savent exac teme nt ce qu'ils ont en bouche, et c' est au praticien seul de men erdes investi gations.

Une proth èse récente corres pond logiquem ent à un cime nt encore intact, que les fluides

buccaux n'ont pas encore attaqué et sans doute à un joint de bonne qualité. Alors que si la prothèse est âgée,leciment de sce lle me ntsera plusancien ce qui facilite la dépose .

De plus, cet interrogatoi re apport e des informations précieu ses au prati ci en qui dépose, surtout quandce n'est pas lui qui a posé laprothèse.

Ceci posed'ailleurs leproblèm ede la notion de

«

traçabilité

»

des soins.

Enfin, tout e dépo se exige une information préal abl e du pati ent sur les risques enc ourus, les

coûts enge ndrés par le remplacem ent de la prothèse ainsi que sur la durée diffi cil em ent

C'estceque l'on appe lle : le

«

devoir d'inform ation

»

.

Onenvisage unedépo se uniquem ent après lasignature préalabl ed'un devis.

2.1.2Examen attentifde l'état et des caractéristiques de la prothèse:

Les couro nnes coulées n'ont pas les mêmes carac téristiques (épa isseur, aj ustage cerv ical) que les couronnes aj ustées .

Lesdent s à pivots sont plusdangereus espour lesracines.

2

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__

~~_ty'p'~_çJ~.m~t~J__:

.

La géné ralisation des métau x non-précieu x au dépend des métau x précieux apporte une rigidit équi rend le fraisage difficil e.

Les couronnes en métal précieux sont facil em ent reconnaissabl es, car elles sont plus usées et plus mates.

De plus l'épaisseurde métalemployéaugm ent e etcom pliqueenco re plus ladécoupe.

Lescouronnes en métal non-précieux exigent don c plusde temps et usent plus lematériel.

Il conv ient de réu ssir à discerner lescouronnes en résine, des couronnes céra momé talliques ou toutes céramiques.

L'abord de la dépose est différen t en foncti on de la nature du matériau cosmétique et il convientalors deprendre certainesprécautions.

Si la couronne estconse rvable : la dépo serisqu ed'abîmer lematéri au(fêlure,rayur e,éclat). Si la couronne n'est pas conse rva ble :le fraisage est facilitécar le matéri au cosmé tique réduit àson minimum l'épaisseurde métal.

On reconnaîtune couronne en résin ecar cematériau est poreux,mate et coloré. Deplus la résin e se meul e plus facil ement que la céramique.

En présence d'unecouronne céramocéramique, on peut suppose r la présence d'un collage qui

rend ladépose hasard euse et lefraisagepréférable.

Ellesse retrou vent surtout sur les couronnes enoret vont en faciliter l' accès en même temp s

qu' elles frag ilisent le ciment.

Laprésenced'unclavetage complique fortem ent ladépose.

Il faut réussir àsavoirsi on esten présenced'unecouronnemonobloctype Richmond ou bien s'ily a un inlay-core.

On choisit de déposer une prothèse récent e et bien adaptée tandis qu'on envisage plutôt la destruction d'uneprothèse ancienneet mal aj ustée.

Les progrès des techniques de collage amènent une adhérence telle que la dépose en devient

impossible.

Un fraisage systématique est recommandé pour préserver la dent sous-j acente, même si nous verrons plusloin qu'il existe danslalittérature destechniquesperm ettant leurdépose.

Deplus, la présence d'inlayou onlay avec un système de rétenti on s'appuyant sur des puits dentinaires complique, là aussi, ladépose.

2.1.3Examen minutieux à la sonde :

Cetexamen,essentiellement de la zone cervicale, a pour but d'évaluer: L'ajustagedela prothèse au niveaudu collet.

L'étatdela genc ive, laprésenc edepoches parod ont ales. La présence d'unerepri se carieuse.

2.1.4Examen radiolog ique :

Ilcomplète l' examen clinique.

Ilcomporte des clichés rétroalvéolaires sous différen tes inciden ces,unOPT. Ilapporte cles informations sur :

Lavaleur intrinsèqu ede la racin e.

L'impo rtance d'une fêlure ou d'une fracture.

Le niveau osseuxet l'état parodo nta l.

Laqualit é clestraitem en ts endoclo ntiques.

Le typ ed'ancrage radi cul air e utilisé (inlay-co re, tenon spré fabriqués ou clavett e) L'importance d'une repri se carie use .

L'exame n radi ologiqu e a tout de même ses limites. En effet il ne permet pas touj ours cie

déterminer si la constructioncomprencl cieu x étagesousi les ancrages sont cie typemonobloc.

Dan sun tel cas,lerisqu e de fractur elorsdu descell ement est augme nté.

De plus il ne rense igne pas sur :

La qualit é et l'âge ducime nt de scelleme nt.

La quantitéde tissu clent aire corona ire présent sous la coiffe.

Le niveau de l'infiltrati on carieuse .

La naturede l' alli agedu tenon radiculaire.

L'axe duteno n dan s le sens vestibulolingual.

2.1.5La rétenti on:(11)(72)(8 4)

Larétention s'oppose à la désin sertion de la reconstructio nselon son axe d'insertion ou celui de la prép aration.

Nous allonsvoir les éléments qui participentà celle-c i.

• Les ciments de scelleme nt :(22)(23)(24)(50)(9 9)

>-

L'intérêtdu ciment de scelleme nt :

Le but recherché est d'assurer la rétent ion mécanique d'une proth èse conjointe a1l1S1 que l'étanchéitéde l'ensemble.

II réalise la liaison entre l'intrados de la pièce proth étique à sceller avec les surfaces amé lo-dentinairespréparées.

>-

Les critères de réussited'un bon scellement :

Le joint dent op roth étique doit être le plus mince possibl e. On préconi se env iron 50 nuerons.

Il doit êtreétanche face à l'humidité, aux agents chimiques etaux bactéries présent es dans lemilieubuccal.

Il doit avoir une grande résistanc e à la compress ion,à la tracti on etaucisaille me nt. Son modul ed'élasticité doitêtre proche de celui de la dent ine et du matéri au employé pour la reconstru ction,de manière à ce qu'il n'y ait pasde séparation de la couche cie ciment lorsqu e les matéri auxqu' ell e unit se déformeront élas tiqueme nt.

Une prothèse dont le scelleme nt respec te l'en semble de ces critères, est très difficile à dépo ser.

>-

Lesdifférentstypesde ciment :

Ilexiste plusieu rs sortes de cime nts dent air es utiliséspour le scelleme nt définitifdesprothèses fixées.

Ains i,ona :

Les cimentsàl'oxyphosphate de zinc . Les ciments polycarb oxylates.

Lescimentsà base d' eu génol couplés àde l' EBA (= acideéthoxy- benz oique) Lesciments auxverres- iono mères.

Les ciments résine compos ites .

Les ciments aux verres-ionomères hybrides.

Le Dr FRANC OIS M. (50) a réali sé une étude pour pouvoir mesur er, dan s les conditions les

plus prochespossi ble de la réalité clinique, leurpouvoir rétentif.

Nouspasson s sur les détail sdu protocole de cette étude.

Les conclusions sont celles-ci: les ciment s à base de phosphate de ZlI1C et les verres ion om ères s'avèrent lesplus rétenti fs avec une charge de rupture proche de 35 kg. Tandis que

le cime ntEBA a une charge de rupture de 30kg. Lespolycarb oxylates sont les moin s réten tifs.

La dépose des pièces prothétiques va don c être différent e en foncti on du cime nt employé, et

elle nécessite la mise en place de forces très importantes pour réu ssir à faire céde r le ciment au risqu ed'affaiblir la dent support.

• Les princi pes de prépara tion : (l I)

La tenu edel' élém ent prothétique sursonsuppo rt dépend de la formedespréparations.

Aucun ciment de scelleme nt n'a lespropriétésd'adhésion suffisantes pour pouvoir co mpe nse r lesdéfaut sd'une préparation.

Pour obtenir la meill eure rétent ion mécaniqueil fau t:

Respecter une légère conicité des parois (6 à 9° de conve rge nce selon K.D

JORGEN SEN).Cette dépouilleoptimale perm et unebonnefriction et donc une bonne

tenu e.

Garder une sur face de contact la plus important e possibl e, ce qui passe par une bonne

hauteurdes paro is.

Obtenir unparallé lisme de 2paroi s opposées.

Avoir un diam ètrede préparation le plus gra nd possibl e.

Utiliser des artifices architectura ux dan s la préparation comme des rainures, des cannelures ou encore des boites. Ceux-ci sont utiles dans les cas où la haut eur du moignon n' estpas suffisante.

Une proth èse s'appuyant sur un moignon respec tant ces critères, voit sa rétention augme ntée

• Lestenon s dentinaires :

Ce sont desmoyensrétentifsd'app oint pour les inlays/onl ays (ex: onlay type«pinled ge »).

• Les tenon sradiculaires:

Les caractéristiques du tenoninfluençant la rétenti on:

La longueur du tenon: on le situe normalem ent entre la moitié et les deux tiers de la

racin e. Ladifficulté de la dépose est proportionnelle à sa longueur.

Le diamètre du tenon : un fort diam ètre fragilise les parois radicul aires et rend la

déposeplus difficile et plus risqu ée.

L'état de su rface : la création de micro-ru gosités, par sablage ou filetage, améliore la

rétenti on.

La morphologie du tenon: ils peuvent être coniques, cylindriques, cylindro-co niques

ouanatomiques . Les tenons cylindriquessont lesplus rétentifs.

Le verrouillage ou clavetage:il est utilisé sur des dents pluriradicul ées dépulpées et assureune rétention maxim ale.

Le vissage :les visoffrent une rétention suppléme ntaire par rapportaux teno nsscellés .

2.2 Les Pr écautions à prend re :

2.2.1 Prévoir du temp s:

La déposed'uneprothèsefixéene doit jamais être réali sée dans l'urgenc e. Cette opération, redoutée,doit être réfléchie et donc planifi ée.

Les aléas d'une dépo se sont nombreux et il conv ient de prévoir une séance parti culi ère pour

parer àtoutes lescomplication spossibl es.

Eneffetsi cetteopération est mal conduite elle peut aboutir à une situation clinique où la dent

nepourraplusrecevoir unenouvelleprothèse.

C'est un acte long et coûteux, qui n' est pas prévu dans la Nome nclature Générale des Actes

Professionnels. Les praticiens peuvent demander, avec tact et mesure, une rémunération en rapport avec ladifficulté du gestemais qui ne serapas prise en charge.

2.2.2 Prévoirlematérieladapté :

L'étude préalabl e du cas permet de cho isir le type de matéri el nécessair e pour une dépose en tout e sécur ité.

Les appareil s à notre dispo siti on sur le marché sont souve nt com plexes et présentent de nombreu sespièces.

Ilest don c préférabl ede se rendre com pteavant la séance si les disp ositi fs sontcom plets .

2.2.3 Prévoirla néce ssit éd'utiliserdes prov isoires:

La réalisat ion de mod èles d'étude perm etde concevo ir des prothèses tran sit oi res, bien utiles pour restaurer l'esthétique et la foncti on rapid em ent dan s le cas où la proth èse n'est plus réutilisable.

2.2.4 Prévoir lespièces implant airesnécessaires:

Ilest indisp en sabl e de conse rve r les référenc esimplantairesd'unpati ent.

2.2.5 Que lques conse ils :

Ces conseil s sont à respecter si l'on veut réu ssir sereine me ntsa dépo se.

Ils sontà appliquer pour l' en sembledes techniquesque nou s allon s décrire :

La force exercée doit être en direction de l' axe de la dent pilier pour évite r les fractures.

La force estappliquée de façon fra nche .

Le pati ent est prévenu du désagrém ent engendré, pour essayer de diminuer ses réactionsde sur prise.

La mâchoire doitêtre stabiliséepourcontrô ler la directionde la force . Il faut veille r àce que laprothèse déposéene soit pas avalée.

Il faut veille r à protéger auss i bien les den ts adjacentes, que les dents antagonistes et lestissu s env ironna nts.