ﻢﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻإ ﺎﻨﻟ
ﻢﯿﻠﻌﻟا ﺖﻧأ ﻚﻧإ
D
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui ma guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce qui je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A Feu sa Majesté le Roi HASSAN II
A sa Majesté le Roi MOHAMMED VI
Chef d’Etat Major Général des Forces Armées Royales.
Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale.
A
son Altesse Royale le Prince Héritier Moulay HASSAN,
Que dieu le préserve.
A
son Altesse Royale le Prince Moulay RACHID,
Que dieu le protège
A
A
Monsieur le Général de Corps d’Armée
ARROUB BOUCHAIB
Inspecteur général des Forces Armées Royales
En témoignage de notre grand respect, notre profonde
considération et sincère admiration
A
Monsieur le Médecin Général de brigade
A.EL MOUDEN
Professeur de traumatologie.
Inspecteur du service de santé des forces armées royales.
En témoignage de notre grand respect
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
M.DIMOU
Professeur de réanimation-urgence
Directeur de l’HMIMV-Rabat.
En témoignant de notre grand respect
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
Abdelkarim MAHMOUDI
Professeur d’Anesthésie-Réanimation
Directeur de l’HMMI-Meknès.
En témoignant de notre grand respect
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
ISMAILI Hassan
Professeur de traumatologie Orthopédie
Directeur de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech
En témoignant de notre grand respect
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
HDA ABDELHAMID
Professeur de cardiologie.
Directeur de l’E.R.S.S.M et de l’E.R.M.I.M
En témoignant de notre grand respect
A ma très chère mère.
ESSAIH SAADIA
Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par
excellence, la source de tendresse et l’exemple du dévouement qui
n’a pas cessé de m’encourager et de prier pour moi.
Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour
mener à bien mes études.
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour
exprimer ce que tu mérites pour tous les sacrifices que tu n’as
cessé de me donner depuis ma naissance, durant mon enfance et
même à l’âge adulte.
Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ces enfants
suivent le bon chemin dans leur vie et leurs études.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour.
Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé,
longue vie et bonheur.
A mon très cher père.
RABAH HAMMADI
Tu es pour moi l’homme idéal, l’exemple que j’admire, pour
toutes les peines et les sacrifices que tu as consentis pour mon
éducation et ma formation.
Ce travail ne saurait exprimer mon amour filial, mon respect
et ma profonde reconnaissance.
Aucune expression, ni aucune dédicace ne pourrait exprimer
ce que tu représentes dans ma vie, mais j’espère que tu trouveras
ici dans ce modeste travail le fruit de tant de sacrifices.
Que Dieu te protège et t’accorde santé, longue vie et
bonheur.
A ma très chère femme et amour de ma vie.
HAJAR KJIDAA
Tu es ma raison de vivre, ma source de bonheur et de fierté,
toujours compréhensive, toujours présente.
Tu es ma femme exemplaire.
Je te dédie toute la joie du monde, tous les fleurs dans les
plus célèbres jardins dans notre planète, et l’amour que je te
porte au fond de mon cœur.
Tu es tout simplement spécial et unique mon amour
hajourita.
Puisse le grand puissant te donner santé et longue vie, et à
notre couple union et bonheur éternel.
J
A mon très cher fils.
ABDELILAH RABAH
Tu occupes une très grande place dans ma vie et mon cœur.
Je suis heureux de pouvoir présenter par ce travail le
témoignage de mon immense amour et de mon profond
attachement.
Je te souhaite une vie pleine de joie, de bonheur et de
réussite.
J’avais cru que ta naissance allait prendre tout mon temps ;
bien au contraire ta présence m’a beaucoup encouragé, je t’aime
mon chèr bébé et que dieu te préserve pour te voir inchae lah un
grand homme.
A MES CHERS FRERES.
RABIE et sa femme NABILA, YOUSSEF, NABIL
Chacun de vous possède dans ma vie une place originale,
l'estime la chaleur et l'amour qui nous unissent.
Je suis très heureux de pouvoir vous présenter par ce travail
le témoignage de mon profond amour et les liens de fraternité qui
nous unissent.
A Ma belle mère FATIHA, beau père LHAJ
MOHAMMED, mes beaux frères SIMOHAMMED et
YASSINE, mes belles sœurs BASMA et FTIMAZOHRA
avec son mari REDA et leur petite RANIA.
Vous êtes pour moi ma deuxième famille, je ne peux pas
exprimer avec des mots tout l’amour et l’affection que j’ai pour
vous.
J’ai beaucoup de chance de vous avoir à mes cotés, et je vous
souhaite beaucoup de bonheur et de réussite.
Veuillez retrouver en ce travail l’expression de mon amour,
ma gratitude et mon grand attachement.
A Ma tante RACHIDA et Son époux BELKACEM et
Leur petites filles SIHAM et MALAK
Je vous souhaite une bonne santé et un avenir plein de joie
et de réussite et que dieu vous protège.
Je vous exprime à travers ce travail mes sentiments d’amour
et familiale.
A la mémoire de mes grands parents maternels et paternels,
A mes tantes (Aicha,Moulouda,Fadma,Lkbira) et mes
oncles (Hassane, Mouloude, Mustapha, Mohammed)
A mes cousins et cousines
A tous les membres de la famille RABAH, KJIDAA et
ESSAIH petits et grands
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon
affection la plus sincère.
A mes amis
Anis, Zakaria, Ahmed, Machane, Amine, Badr,
Abderrafiaa, Jihad, Mohsine, Hichame, Hamid, Alae, Abdelilah,
Nabil, houssayne, Ramiz, Yassine, Salah eddine, Yassir,
Oussama, Omar, Chérif, Redwane, Aziz, Hafid, Yassine, Ismail,
Anouar, Mohammed, …à toute ma promotion, ancien et jeune
Elève Officier Médecin sans exception.
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous
exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des
frères et des amis sur qui je peux compter.
En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de
bonheur.
A toute personne qui a contribué de près ou de loin à la
réalisation de ce travail.
Au personnel du service de traumatologie orthopédique de
l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès.
A tous ceux à qui je pense et que j’ai omis de citer.
.
R
A
Mon Maitre et Président de Thèse
Monsieur le Professeur MOHAMMED KHARMAZ
Professeur Agrégé de Traumatologie Orthopédique.
Si votre présidence du jury de cette thèse est pour nous un grand
honneur, elle confirme les qualités professionnelles et humaines que
reconnaissent tous les étudiants et résidents qui sont passés par votre
service.
Votre compétence, votre rigueur et votre profond humanisme font
de vous un modèle d’éducateur.
Ce petit mot ne pourra certainement pas refléter nos sentiments et
notre gratitude, mais soyez assurée que vos efforts envers les malades,
les étudiants et les résidents les touchent profondément.
Vous pouvez vous enorgueillir d’avoir accompli votre devoir
d’éducateur.
Nous vous renouvelons, notre profonde estime et admiration pour
ce que vous êtes.
A
Mon Maitre et Rapporteur de Thèse
Monsieur le Colonel LARBI AMHAJJI
Professeur de l’Enseignement supérieur de Traumatologie
Orthopédique.
Malgré vos multiples obligations, vous avez accepté
d’encadrer ce travail ; nous vous en sommes profondément
reconnaissants.
Vos orientations ont permis à ce travail de voir le jour ; vos
remarques judicieuses ont permis de l’affiner.
Ce travail, c’est le votre ; il serait incongru de vous en
remercier.
Croyez seulement à notre sincère reconnaissance pour votre
gentillesse et votre disponibilité
A
Mon Maitre et Juge de Thèse
Monsieur le Colonel MOHAMED KARIM MOUDDEN
Professeur Agrégé de Médecine interne.
Vous avez accepté de siéger parmi le jury de notre thèse. Ce
geste dénote non seulement de votre gentillesse mais surtout de
votre souci du devoir envers vos étudiants.
Veuillez accepter Monsieur le Professeur, ma profonde
reconnaissance et mes remerciements les plus sincères.
Soyez assuré que c’est une fierté pour nous de vous compter
parmi les membres de notre jury.
A
Mon Maitre et Juge de Thèse
Monsieur le Lt-Colonel MOULAY AHMED HACHIMI
Professeur Agrégé d’Anesthésie et de Réanimation.
Nous sommes profondément touchés par votre gentillesse et
la spontanéité de votre accueil.
Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites
en acceptant de juger cette thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères
remerciements.
A
Mon Maitre et Membre associé de Thèse
Monsieur le Lt-Colonel JAMAL LOUASTE
Professeur Assistant de Traumatologie orthopédique.
Vous nous avez fait l’honneur de nous encadrer et vous nous
avez toujours guidé par vos précieux conseils.
Nous vous remercions de votre collaboration à réaliser ce
travail, votre soutien tout au long de la période de notre étude
était de grand apport.
Nous avons trouvé auprès de vous un accueil bienveillant et
bénéficié de votre grande expérience.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre dévouement et
notre profond respect.
A
Monsieur le Capitaine TAOUFIK CHERRAD Résident
en Traumatologie orthopédique.
Nous vous remercions de votre aide à l’élaboration de cette
étude, votre attention, votre temps et votre disponibilité, nous a
beaucoup facilité la tache.
Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères
remerciements
.
Introduction ...1 Historique ...4 Rappel anatomiquede la hanche ...8 I. LES ELEMENTS OSSEUX : ... 10 1. L’acétabulum ou cavité cotyloïde : ... 10 2. La tête fémorale :... 11 II. LES MOYENS D’UNION : ... 12 1. La capsule articulaire : ... 12 2. Le ligament rond : ... 12 3. Les ligaments de renforcement capsulaire : ... 13 III. LES RAPPORTS : ... 14 1. Les rapports antérieurs :... 14 2. Les rapports postérieurs : ... 16 3. Les rapports internes : ... 18 4. Les rapports externes : ... 18 IV. LES VAISSEAUX ET NERFS :... 19 1. Artères : ... 19 2. Les veines : ... 20 3. Les nerfs :... 20 4. Les voies lymphatiques : ... 21 Biomecanique & Physiologiede La Hanche ... 22 I. BIOMECANIQUE DE LA HANCHE: ... 23 1. Théorie de PAUWELS : ... 23 2. Etude de la résultante < R > : ... 25 II. PHYSIOLOGIE DE LA HANCHE : ... 27 1. Les mouvements passifs : ... 27 2. Les mouvements actifs : ... 28 Les voies d’abordde la hanche. ... 29 I. LES VOIES POSTERIEURES:... 30 1. La voie postéro-externe de MOORE: ... 30
2. La voie de KOCHER-LANGENBECK : ... 32 II. LES VOIES ANTERIEURES: ... 32 1. La voie de HUETER : ... 32 2. La voie de SMITH-PETERSEN : ... 32 3. La voie de WATSON-JONES : ... 33 III. Les voies externes : ... 33 1. Les voies externes avec section des fessiers : ... 33 2. Les voies externes passant à travers le moyen fessier ou voies trans-glutéales : 33 3. Les voies externes trans-trochantériennes : ... 35 Principe De La PIH EtPieces Prothetiques ... 37 I. THEORIE DE LA PIH : ... 38 II. LE PRINCIPE DE LA CUPULE A DOUBLE MOBILITE : ... 39 1. La cupule métallique : ... 40 2. L'insert polyéthylène: ... 42 MATERIEL ET METHODE ... 43 I. LES PATIENTS : ... 44 II. FICHE D’EXPLOITATION : ... 44 LES DIFFERENTS TEMPS OPERATOIRES DE LA PIH ... 49 I. INSTALLATION DU MALADE : ... 50 II. VOIES D’ABORDS : ... 52 III. LA LUXATION-EXTRACTION DE LA TETE FEMORALE : ... 54 IV. MESURE DE LA TETE FEMORALE : ... 55 V. SECTION DU COL FEMORAL : ... 56 VI. LA PREPARATION DU CANAL MEDULLAIRE : ... 57 VII. MISE EN PLACE DE LA PROTHESE DEFINITIVE : ... 60 VIII. LA FERMETURE : ... 62 IX. LE TRAITEMENT POST-OPERATOIRE : ... 63 1. Le traitement médical : ... 63 2. Surveillance postopératoire :... 64
3. Rééducation :... 64 Résultats ... 65 I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES : ... 66 1. Age : ... 66 2. Sexe : ... 67 3. Coté : ... 67 4. Année opératoire : ... 68 5. Autonomie préopératoire : ... 69 6. Antécédents pathologiques : ... 69 II. DONNEES CLINIQUE : ... 69 1. Examen clinique : ... 69 2. Les lésions associées : ... 70 III. DONNEES RADIOLOGIQUES : ... 70 IV. BILAN PRETHERAPEUTIQUE : ... 71 V. TRAITEMENT : ... 72 1. Délai d’intervention : ... 72 2. Préparation du malade : ... 73 3. Type d’anesthésie : ... 73 4. Antibioprophylaxie : ... 73 5. Voie d’abord : ... 74 6. Indication : ... 74 7. Type de prothèses : ... 74 8. Suites postopératoires : ... 75 VI. RESULTATS FONCTIONNELS : ... 80 1. Critères d’évaluation : ... 80 2. Résultats globaux selon la cotation de P.M.A : ... 82 Discussion ... 83
I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE : ... 84 1. Age : ... 84 2. Sexe : ... 85
3. Autonomie préopératoire : ... 85 II. ETUDE RADIOLOGIQUE : ... 85 1. Classification de DELBET : ... 86 2. Classification de PAUWELS : ... 87 3. Classification de GARDEN: ... 88 III. TRAITEMENT : ... 91 1. Antibioprophylaxie : ... 91 2. Anesthésie : ... 92 3. Voie d’abord : ... 93 IV. COMPLICATIONS :... 94 A. Complications précoce : ... 94 1. Complications per-opératoires :... 95 2. Complications thromboemboliques : ... 96 3. Complications infectieuses : ... 97 4. La luxation de la prothèse : ... 98 B. Complications tardives : ... 100 1. Fracture : ... 100 2. Descellements : ... 102 3. Dégradations cotyloïdiennes : ... 102 V. RESULTATS FONCTIONNELS : ... 107 1. Comparaison des résultats fonctionnels de la PIH des différentes séries : ... 107 2. Comparaison des résultats fonctionnels des PIH et des PM : ... 108 3. Comparaison des résultats fonctionnels des PIH et des PTH ... 112 Conclusion ... 114 Résume ... 117 Exemple de PIH ... 121 Bibliographie ... 125
Liste des abréviations. PTH : Prothèse totale de la hanche.
PIH : Prothèse intermédiaire de la hanche. PM : Prothèse de Moore.
PFS : Prothèse fémorale simple. HTA : Hypertension artérielle.
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire. D : Droite. G : Gauche. J : Jour. ANT : Antérieure POST: Postérieure. VS : Vitesse de sédimentation. CRP : Céphaline réactive protéine.
ECBU : Examen cytobactériologique des urines. LCR : Liquide céphalo-rachidien.
1
2
L’arthroplastie de la hanche est devenue l’une des interventions orthopédiques les plus couramment pratiquée.
L’arthroplastie par prothèse intermédiaire a révolutionné le traitement des fractures déplacées du col fémoral chez le sujet âgé. En effet, elle a permis de résoudre avec élégance et efficacité un problème d’indication chirurgicale difficile.
Les prothèses intermédiaires sont des implants dérivés des prothèses cervicocéphaliques simples, couplés à une cupule non scellée mobile dans le cotyle. Le principe de ces prothèses est de créer une articulation intra-prothétique entre la tête et la cupule ; ainsi, lors des mouvements, la tête de la prothèse ne bouge pratiquement pas dans le cotyle, la mobilité se produisant surtout dans l’articulation de la prothèse.
L’avantage théorique des prothèses intermédiaires est la diminution de l’usure cotyloïdienne liée, d’une part à la moindre friction prothèse-cotyle par le jeu de l’articulation intermédiaire et d’autre part, à l’amortissement engendré par le polyéthylène haute densité de la cupule. Un autre avantage des prothèses intermédiaires est de permettre de régler la longueur du membre et la tension musculaire grâce à des manchons ou à des sphères de différentes profondeurs. Le dernier avantage fondamental de ce type de prothèse est, qu’en cas d’usure du cotyle, malgré la prévention de celle-ci par la double rotation, le patient peut être réopéré, sans enlever la queue de la prothèse, en retirant seulement la tête et le manchon ou la sphère, et en mettant en place un cotyle prothétique et une sphère adaptée. La prothèse intermédiaire a alors été transformée en prothèse totale.
3
Notre étude a pour but d’étudier la tolérance clinique et radiologique de ces prothèses, d’en rechercher les complications spécifiques et en les comparants aux autres prothèses.
Il s’agit d’une étude rétrospective, concernant 44 prothèses intermédiaires de la hanche, implantées dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès sur une période de 4 ans (2010 –2014).
4
5
Les premières prothèses intermédiaires sont apparues en 1964 avec John Monk : la prothèse fémorale était couplée à une cupule non scellée entièrement en polyéthylène de haute densité ou de derlin. Ces premiers modèles dits * soft top * implantée sur des prothèses de Moore et de Thompson ont eu des résultats encouragent à court terme, mais de mauvais résultat à long terme en raison de l’usure prématurée de la cupule en polyéthylène, et de descellement aseptique. Ils furent rapidement abandonnés.
A la même époque, en 1965, Christiansen a développé une prothèse dont l’articulation intermédiaire était constituée par un cylindre récepteur en derlin à l’intérieur de la cupule réalisant une articulation à un seul degré de liberté. Elle présentait les mêmes complications que la prothèse de Monk par usure du polyéthylène.
C’est en 1968 que sont apparues les premières cupules recouvertes d’une calotte métallique permettant d’éviter tout contact entre le polyéthylène et le cotyle et d’améliorer ainsi les résultats à long terme. Les différentes PIH ont progressivement vu adopter cette évolution par l’amélioration de la tolérance et des résultats cliniques.
La prothèse de Giliberty est apparue en 1960. Mise au point en 1974, elle était réalisée en trois parties : une cupule métallique, une cupule en polyéthylène de haute densité et un implant fémoral.
De nombreux modèles ont vu le jour, ayant tous l’ambition d’améliorer le rôle de la mobilité intra prothétique, comme la prothèse de Bateman-UPF introduite en 1974, la prothèse de Farizon-Semay et la prothèse SEM conçue en 1975 avec l’aide de DAUTRY et qui a également vu sa cupule en polyéthylène remplacée par une cupule blindée en 1976.
6
C’est à Gilles Bousquet en 1975 que revient le mérite d’avoir défini le concept original de la double mobilité. La tête prothétique est mobile dans un polyéthylène rétentif, lequel reste libre dans une cupule métallique. L'idée de base de la cupule de Bousquet était d'associer les avantages de deux systèmes différents et difficilement superposables :
bénéficier d'une usure réduite de l'insert polyéthylène dans un principe de " low friction " telle que l'avait décrit Charnley [1], et
procurer une stabilité intrinsèque de l'articulation en réimplantant une "tête fémorale" aux dimensions proches de l'anatomie originelle du patient, principe de McKee-Farrar.
De ce fait, dans les 2 articulations, les objectifs peuvent être rapproché a : Diminuer l'usure
Diminuer les contraintes de descellement Se rapprocher de la physiologie et
Augmenter la stabilité intra prothétique
Le matériau utilisé pour la cupule est généralement en acier inoxydable, parfois un alliage de Chrome cobalt. Au début de l’expérience de la double mobilité, certaines séries de cupules ont même était fabriquées en alliage de titane avec traitement de surface par implantation ionique d’azote. Les variétés d’inox utilisés dépendent du procédé de fabrication choisi par le fabricant. De ce fait, il est utile de noter que certaines nuances d’acier inoxydable présentent des qualités de dureté et de friction supérieures à d’autres.
7
Des progrès ont été effectués sur le dessin des prothèses. La tige fémorale, d’abord fenêtrée, a laissée place à d’autres modèles : des tiges pleines à cimenter et des tiges sans ciment.
Actuellement le meilleur procédé de fixation au niveau du fémur fait appel au principe des revêtements ostéoconducteurs apparu en 1986. On projette une fine couche d’hydroxyapatite qui vient se fixer à la surface des prothèses. L’hydroxyapatite est un composant minéral de l'os qui peut être fabriqué chimiquement. L’os voisin l’identifie comme un de ses constituants et repousse rapidement sur le revêtement et donc sur la prothèse. Il y a également le plasma-pore de titane qui est un excellent ostéoconducteur.
8
Rappel anatomique
de la hanche
9
La hanche est l’articulation proximale du membre inférieur, c’est une énarthrose unissant deux surfaces articulaires : la cavité cotyloïde et la tête fémorale (figure 1).
C’est l’articulation la plus puissante de l’organisme, à caractère mobile, solide, et sans laxité.
Sa situation profonde au sein des masses musculaires assurant sa motricité, explique la diversité des voies d’abord chirurgicales.
10
I. LES ELEMENTS OSSEUX :
Ils sont représentés par l’acétabulum ou cavité cotyloïde et par la tête fémorale.
1. L’acétabulum ou cavité cotyloïde :
C’est une cavité hémisphérique située au milieu de la face externe de l’os iliaque, délimitée par un rebord osseux : le sourcil cotyloïdien qui donne insertion au bourrelet cotyloïdien (Figure 2).
Cette cavité présente deux parties : une centrale non articulaire, et une périphérique articulaire en forme de croissant ouvert en bas [39].
11
2. La tête fémorale :
C’est une saillie arrondie d’environ les deux tiers d’une sphère de 40 à 50mm de diamètre, regardant en haut, en dedans, et en avant.
Elle est creusée prés de son centre, dans le quadrant postéro inférieur, par une fossette où s’insère le ligament rond [5].
Elle est reliée à la diaphyse fémorale par l’intermédiaire d’un cylindre aplati d’avant en arrière, rétréci en dedans et élargi en dehors, appelé col fémoral qui forme :
Avec la diaphyse un angle d’inclinaison de 130°.
Avec le plan frontal un angle de 15° correspondant à l’antéversion du col fémoral (Figures 3 et 4).
Figure 3 : vue ANT de l’extrémité Figure 4 : vue POST de l’extrémité
12
II. LES MOYENS D’UNION : 1. La capsule articulaire :
Elle a la forme d’un manchon fibreux cylindrique, très résistant, étendu entre le pourtour de la cavité cotyloïde et le col du fémur.
2. Le ligament rond :
Cordon fibreux, aplati, long d’environ 3 cm, intra capsulaire, il relie la tête fémorale à l’arrière fond de la cavité cotyloïde (Figure 5) [22].
Figure 5 : tête fémorale en rotation latérale pour montré le ligament rond (ligament de la tête fémorale) [22].
13
3. Les ligaments de renforcement capsulaire : 3-1) Le ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin :
C’est le ligament le plus puissant du corps humain, il renforce la capsule en avant, en s’insérant sur l’épine iliaque antéro-inférieure de l’os coxal et s’étale en éventail à la face antérieure de la capsule vers la ligne Intertrochantérique (partie médiale) (figure 6AB) [22].
3-2) Le ligament pubo-fémoral :
Situé sous le précédent, tendu entre l’éminence ilio-péctinée et la fossette per trochantérienne, renforce la partie antéro-inférieure de la capsule (Figure
6B) [22].
3-3) Le ligament ischio-fémoral :
S’étend de la face postérieure du sourcil cotyloïdien au bord interne du
grand trochanter, renforce la partie postérieure de la capsule (Figure 6C) [22]. Ces moyens d’union assurent la stabilité passive de la hanche.
14
Figure 6 : A : vue ANT gauche capsule. B : vue ANT gauche ligaments iliofémoral et pubofémoral. C : vue POST droite ligament ischiofémoral
[22]. III. LES RAPPORTS :
1. Les rapports antérieurs :
Ce sont les parties molles de la région inguino-crurale, au dessous de l’arcade fémorale (Figure 8) [22].
Le muscle couturier divise la région en deux parties :
Le triangle iguino-crural externe, en avant et en dehors, entre le tenseur du fascia lata et couturier. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur :
- Le tissu sous cutané avec les branches du nerf fémoro-cutané. - L’aponévrose fémorale.
15
- Le muscle tenseur du fascia lata en dehors et couturier en dedans.
- Le droit antérieur sur la capsule, dans ce plan musculaire, cheminent l’artère circonflexe antérieure sur la face antérieure du droit antérieur et les vaisseaux et nerfs du vaste externe et du droit antérieur
Le triangle de Scarpa, en avant et en dedans, entre couturier et moyen adducteur. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur :
o Le tissu sous cutané avec la veine saphène interne et les ganglions inguinaux superficiels.
o L’aponévrose fémorale.
o Les muscles couturier et moyen adducteur qui se croisent au sommet du triangle.
o Les muscles psoas iliaque en dehors et pectiné en dedans. Le psoas qui va se fixer sur le petit trochanter recouvre presque complètement la capsule.
Dans l’angle psoas pectiné, dans le canal fémoral cheminent : l’artère fémorale, la veine fémorale, les ganglions inguinaux profonds, et le nerf crural
16
Figure 7 : vue ANT montrant le Figure 8 : vue ANT montrant les contenue du canal fémoral [22] limites du canal fémoral [22].
2. Les rapports postérieurs :
Ce sont les parties molles de la région fessière. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur :
L’aponévrose fessière.
Le grand fessier (grand glutéal) (Figure 9) [22] Le moyen fessier (moyen glutéal) (Figures 10) [22].
Le petit fessier (petit glutéal), qui recouvre la face supérieure de l’articulation [22].
17
Les muscles pélvi-trochantériens (Figures 10) [22], qui recouvre directement la capsule, de haut en bas :
Le pyramidal du bassin. Le jumeau supérieur. L’obturateur interne. Le jumeau inférieur.
L’obturateur externe croisant obliquement la face postérieure de l’articulation.
Le carré crural qui recouvre le précédent.
Dans cette région chemine le pédicule vasculo-nerveux inférieur de la fesse: le nerf grand sciatique est l’élément essentiel, il est accompagné par l’artère ischiatique, le nerf petit sciatique, le nerf du jumeau supérieur, le nerf obturateur interne, le nerf du jumeau inférieur et du carré crural.
18
Figure 9 : Vue POST montrant Figure 10 : Vue POST montrant les le muscle grand fessier [22]. muscles profonds [22].
3. Les rapports internes :
En dedans et en haut, l’articulation répond au fond du cotyle, c’est un rapport osseux, en dedans et en bas, c’est un rapport musculaire centré par le trou obturateur, qui livre passage à l’artère obturatrice, la veine obturatrice, et le nerf obturateur.
4. Les rapports externes :
L’articulation répond au grand trochanter, avec en avant le tenseur du fascia lata, en arrière le grand fessier, et à sa surface externe le petit fessier.
19
IV. LES VAISSEAUX ET NERFS : 1. Artères :
La hanche est vascularisée par :
Les artères circonflexes antérieure et postérieure, branches de l’artère fémorale profonde. Ces artères forment autour du col fémoral, un cercle artériel qui donne des branches ascendantes pour l’articulation et surtout le col et la tête fémorale.
La branche postérieure de l’artère obturatrice, venue de l’hypogastrique, elle vascularise la partie antéro-inférieure de l’articulation.
L’artère ischiatique en arrière.
La branche profonde de l’artère fessière qui vascularise la partie supérieure de l’articulation (figure 11) [6].
Figure 11 : Vue ANT montrant la vascularisation artérielle de la tête et du col de fémur [6].
20
2. Les veines :
Elles sont satellites des artères, réalisent trois voies principales de drainage: Voie inter-fessière profonde.
Voie circonflexe fémorale. Voie postérieure ischiatique.
3. Les nerfs : (figure 12) [22]
L’innervation de la hanche se fait par des branches provenant du : Plexus lombaire par le nerf obturateur et le nerf crural. Plexus sacré par le nerf sciatique.
21
4. Les voies lymphatiques :
Le drainage lymphatique de la hanche est assuré par deux retours :
Ganglions iliaques externes : ganglions rétro-cruraux et ganglions du nerf obturateur.
22
Biomécanique & Physiologie
de La Hanche
23
I. BIOMECANIQUE DE LA HANCHE [4 ,19 ,55] :
La hanche a pour fonction de supporter le poids du tronc et d’orienter le membre inférieur dans toutes les directions de l’espace selon 3 axes. En même temps c’est l’articulation la plus stable de l’organisme, la plus difficile à luxer (KAPANDJI). La hanche subit des contraintes mécaniques résultant de l’action du poids du tronc et de l’action des muscles péri articulaire. L’intensité de ces contraintes varie selon la position et au cours des différentes phases de la marche. La compréhension des phénomènes biomécaniques est relatée en grande partie par les travaux de PAUWELS (80,93).
Elle nous conduit à d’importantes déductions chirurgicales.
1. Théorie de PAUWELS :
Elle part d’un exemple relativement simple, celui d’une colonne supportant une charge, quand le poids de celle-ci est centré au niveau de l’axe de la colonne, les contraintes de compression exercées sont uniformément réparties sur toute la section de la colonne.
Lorsqu’on déplace cette charge latéralement, en plus des contraintes de compression, il y a des contraintes de flexion.
Ces contraintes de compression se répartissent de part et d’autre de l’axe neutre de la colonne, avec des contraintes de pression du côté de la charge, et de tension du côté opposé.
A partir d’un certain degré d’excentricité de la charge, les contraintes de tension deviennent supérieures aux contraintes de pression. Si en plus, la charge s’exerce obliquement, une force de cisaillement apparaît et les sollicitations en flexion augmentent.
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PAUWELS compare le col fémoral à une colonne courbe qui subit une force <R> résultante du poids du tronc et des forces musculaires (les muscles fessiers). La direction de cette force est inclinée de 16° par rapport à la verticale, s’exerçant selon l’axe mécanique du col <AM> qui est variable selon les changements de position et donc distinct de l’axe anatomique du col : <AA>.
Cette force produit des contraintes de compression maximales au bord inféro-interne du col et des contraintes de traction maximale au bord supéro-externe du col et un effet de cisaillement du fait de son obliquité
(Figures13 et 14).
Figure 13 : Les contraintes mécaniques de l’extrémité supérieure du fémur. Contrainte de tension
Axe anatomique Contrainte de compression
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Figure 14 : Les colonnes de PAUWELS.
2. Etude de la résultante < R > :
La résultante < R > a été mesurée par Pauwels et dans l’ensemble, ses calculs sont confirmés par RYDELL qui a réalisé des mesures directes sur une prothèse céphalique munie de jauges de contraintes implantées sur deux sujets.
2-1) Appui bipodal :
Le poids du tronc est réparti sur les deux hanches, son équilibre est assuré par l’action simultanée des adducteurs et des abducteurs, quand ces actions antagonistes sont en équilibre, le bassin est symétrique. Dans cette situation <R> est estimé au tiers du poids P/3 (Figure 15).
2-2) Appui monopodal :
Au cours de la marche, le sujet se trouve constamment en appui monopodal, l’équilibre est alors assuré uniquement par l’action des abducteurs du côté de l’appui (KAPANDJI).
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On peut assimiler alors la ceinture pelvienne à un levier ou le point d’appui est représenté par la hanche porteuse < 0 >, la résistance par le poids du tronc <P> appliqué au niveau du centre de la gravité et la puissance par la force du moyen du fessier <MF> appliquée sur la fosse iliaque externe.
Pour que la ligne des hanches soit horizontale en appui unipodal, il faut que la force du MF soit suffisante pour équilibrer le poids du tronc en tenant compte de l’inégalité des bras de levier OE et OG. En fait, le MF n’agit pas seul, il est aidé par le tenseur du fascia lata.
La valeur de < R > est de 2,5P lorsque le sujet est debout en équilibre unipodal, elle est de 3P à la marche en situation unipodal (figure 16).
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2-3) Situations pathologiques :
En cas de coxa-valga ou coxa-vara, la force bissectrice <R> sur le sommet de la balance (hanche) se modifie en raison de la modification de la longueur du bras externe du levier, ainsi :
En cas de coxa-valga R= 6 à 8P.
En cas de coxa-vara R= 2 à 3P.
II. PHYSIOLOGIE DE LA HANCHE [4,55]:
L’articulation de la hanche est une énarthrose très emboîtée, douée d’une haute solidité, et d’une importante mobilité, située à la racine du membre inférieur et elle a pour fonction de l’orienter dans toutes les directions de l’espace.
Les mouvements élémentaires s’effectuent dans les trois plans de l’espace autour des trois axes passant par le centre de la tête fémorale :
Un axe transversal, situé dans le plan frontal, autour duquel s’effectue les mouvements de flexion extension.
Un axe antéro-postérieur pour les mouvements d’adduction et d’abduction. Un axe vertical, qui lorsque la hanche est en position de rectitude, se
confond avec l’axe longitudinal du membre inférieur, cet axe permet les mouvements de rotation interne et rotation externe.
1. Les mouvements passifs :
L’amplitude des mouvements est fonction de la décontraction musculaire, de la position du tronc et du genou.
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Le mouvement de flexion est limité à 90° ou à 100° lorsque le genou est en extension, mais peut atteindre 130° à 150° lorsque le genou est en flexion, car la flexion du genou relâche les muscles ischio-jambiers.
Les résultats de l’examen clinique sont les suivantes : Flexion Extension Abduction Adduction Rotation
interne
Rotation externe 130° à 150° 10 à 15° 40° 10° à 15° 10° à 25° 30° à 60°
2. Les mouvements actifs :
Ils sont déterminés par les commandes musculaires. Les muscles ont souvent des actions mixtes, étant donné leur mise en œuvre sollicitée dans les positions variées du membre inférieur.
On peut retenir schématiquement :
Pour l’extension, les muscles fessiers en particulier le grand fessier, et les ischio-jambiers.
Pour la flexion, le psoas iliaque, le droit antérieur, le couturier, et le tenseur du fascia lata.
Pour l’abduction, le petit fessier couplé au tenseur du fascia lata et aux pélvi-trochantériens
Pour la rotation externe : assurée par les pélvi-trochantériens et le chef profond du grand fessier.
Pour la rotation interne : les chefs antérieurs du petit et moyen fessier, les grands et moyens adducteurs.
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Les voies d’abord
de la hanche.
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I. LES VOIES POSTERIEURES [59] :
1. La voie postéro-externe de MOORE (figure 17):
C’est la voie actuellement la plus utilisée pour la mise en place de prothèses cervico-céphaliques ou totales. C’est une voie anatomique, sans section des fessiers, peu hémorragique, et permet un abord rapide de la hanche.
Le patient est installé en décubitus latéral strict, deux appuis sacré et pubien, maintenant le sujet fermement.
L’incision est centrée sur la partie postérieure du bord supérieur du grand trochanter dirigée selon le grand axe du fémur sur la cuisse, plus près de son bord postérieur que de son bord antérieur, sa partie haute se coude en arrière, vers l’épine iliaque postéro inférieure (environ 8 à 10 cm sur chaque branche).
Le trajet : incision du fascia lata plus près de son bord postérieur du fémur que du bord antérieur au sommet du trochanter. L’incision oblique en arrière, dans la direction des fibres du grand fessier. Ces fibres seront dissociées sur 8 à 10 cm. Le membre est alors placé en rotation interne maximale, genou à 90°. Le tendon du moyen fessier est repéré et écarté en avant à l’aide d’un écarteur de Langenbeck. Les pelvi-trochantériens seront sectionnés à 1 cm de leur terminaison, puis réclinés en arrière pour exposer la capsule.
Après l’incision de la capsule en arbalète, la luxation de la tête est facilement obtenue en augmentant un peu la rotation interne.
La réparation est simple : suture de la capsule, réinsertion des pelvi trochantériens (rarement possible) et fermeture du fascia lata [59].
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Figure 17: Voie d’abord de Moore. A. : Incision cutanée.
B. : Exposition des pelvi -trochantériens C. Incision du fascia lata et du grand fessier.
D. Traction postérieure du volet capsulo- tendineux postérieur.
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2. La voie de KOCHER-LANGENBECK :
Son intérêt est indiscutable quand il s’agit d’opérer une fracture du cotyle, l’inconvénient de cette voie d’abord concernant l’implantation de prothèses, est la lésion du nerf sciatique et du nerf fessier.
II. LES VOIES ANTERIEURES [59] : 1. La voie de HUETER :
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire, avec un coussin sous la fesse, mais dans le cas des arthroplasties, on peut s’aider de la table orthopédique.
L’incision se dirige selon une ligne allant du versant inférieur de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’angle latéral de la rotule.
Incision cutanée et sous cutanée jusqu’au plan aponévrotique en respectant le nerf fémoro-cutané, repérage de l’interstice entre le muscle couturier et la gaine du tenseur du fascia lata qu’on ouvre de haut en bas. Le muscle droit antérieur est récliné en dedans, laissant apparaître le paquet circonflexe antérieur qu’on doit lier ou coaguler, on ouvre la gaine du muscle psoas et dès lors la capsule peut être ouverte.
C’est une voie simple, mais il existe un risque non négligeable de lésion du nerf fémoro-cutané.
2. La voie de SMITH-PETERSEN :
C’est la forme étendue de la voie de HUETER, avec un débridement étendu vers le haut au niveau de la fosse iliaque externe.
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La voie de SMITH PETERSEN permet de pratiquer toute la chirurgie de la hanche, mais elle ne semble pas adaptée à la mise en place d’arthroplastie de la hanche en raison du risque important d’hématomes et d’ossification qu’elle comporte.
3. La voie de WATSON-JONES :
Qualifiée habituellement de voie antéro-externe. Elle a comme inconvénients : le risque de lésion du nerf fessier supérieur et l’accès au fût fémoral qui est difficile.
III. Les voies externes [59] :
1. Les voies externes avec section des fessiers :
En effet c’est une voie favorisant les luxations et l’apparition d’ossification, elle est responsable d’insuffisances rebelles de l’appareil abducteur. Pour cela elle a été abandonnée rapidement.
2. Les voies externes passant à travers le moyen fessier ou voies trans-glutéales :
Cette voie d’abord, décrite en 1954 par Mac FARLAND et OSBORNE, est fondée sur la continuité anatomique et fonctionnelle entre le moyen fessier et le vaste externe.
L’inconvénient de cette voie réside dans la minceur de la lame tendino-périostée unissant le vaste externe au moyen fessier.
a) La voie de HARDINGE: (figure 18)
Elle permet l’abord de l’articulation de la hanche tout en respectant la continuité du moyen fessier.
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L’insertion du moyen fessier sur le grand trochanter se fait d’une part en avant du sommet du grand trochanter par un tendon court en forme de croissant, et d’autre part au sommet même du grand trochanter par un tendon plus long et gracile en continuité avec la partie postérieure du muscle. Cette constatation permettrait de passer dans un plan de clivage « naturel » entre les deux insertions du moyen fessier, limitant le traumatisme musculaire.
Par ailleurs, l’axe de la diaphyse fémorale se prolonge avec la moitié antérieure du grand trochanter, or, il suffit de dégager la partie antérieure du grand trochanter, et donc avoir un accès au fût fémoral. La moitié postérieure du moyen fessier reste attachée au sommet trochantérien.
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a) Les variantes de la voie de HARDINGE :
BAUER a décrit une voie trans-glutéale qui diffère peu de la technique de
HARDINGE, il décale vers l’avant la ligne de dissociation du moyen fessier, la situant à la limite tiers moyen – tiers antérieur.
HONTON : en 1989, limite en haut la dissection du moyen fessier sur
quatre centimètres maximum pour ne pas léser le nerf fessier supérieur.
MALLORY : en 1992, a mis au point une variante qui décale aussi en
avant la dissociation du moyen fessier, et qui a la particularité de ménager beaucoup plus son insertion sur le grand trochanter : l’incision y passe en effet sur le bord antérieur pour rejoindre progressivement le vaste latéral à sa partie postérieure. La récupération de la force d’abduction serait meilleure.
HOMINE : en 1995, a décrit un abord trans-glutéal par
hémi-myotomie antérieure du moyen fessier, qui sectionne ce muscle près de ses insertions trochantériennes antérieure et supérieure, le petit fessier est ensuite sectionné.
On remarque que la préoccupation de tous ces auteurs, est de ménager à la fois le moyen fessier et le nerf fessier supérieur.
3. Les voies externes trans-trochantériennes :
On distingue trois principales voies :
a) La trochantérotomie standard ou classique :
L’opéré est installé en décubitus latéral strict, maintenu par deux appuis sacré et pubien.
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L’incision cutanée est longitudinale de 15 à 20cm, centrée sur le grand trochanter. Après passage du plan aponévrotique et séparation des fibres du grand fessier, le vaste externe est sanctionné quelques millimètres sous sa crête d’insertion supérieure et la section osseuse est faite au ciseau droit, aboutissant à la base du col. Sur le fragment osseux ainsi soulevé s’insère le petit et le moyen fessier, le pyramidal, les jumeaux, les obturateurs. Seul le carré crural reste solidaire du fémur.
Dans les hanches peu serrées, il est souvent nécessaire de couper l’obturateur externe et le jumeau inférieur pour mobiliser le trochanter.
Cette voie permet :
Un large accès à l’espace péri cotyloïdien. Une vision axiale endo-fémorale.
La conservation des muscles postérieurs qui reste le meilleur rempart contre les luxations postérieures.
b) La trochantérotomie digastrique :
Conserve l’attache du muscle moyen fessier avec celle du vaste externe, constituant ainsi une sorte de muscle digastrique.
c) La trochantérotomie antérieure :
Elle est partielle, détachant la marge antérieure du grand trochanter, sur laquelle sont laissées les attaches des muscles vaste latéral et petit fessier, le moyen fessier reste solidaire au grand trochanter.
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Principe de la PIH et
pièces prothétiques
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I. THEORIE DE LA PIH :
La prothèse intermédiaire de la hanche comporte une articulation intermédiaire entre la tête prothétique et la cupule mobile qui s'articule avec l'acétabulum du patient figure (19-20).
L'ensemble tête-cupule et cupule-cotyle réalise une double articulation. La différence de qualité et d'importance des surfaces en contact fait que le couple de friction au démarrage du mouvement intra prothétique tête- cupule est 5 fois moins élevé que le même couple au démarrage à l’interface cupule-cotyle.
Le couple de friction au démarrage d’une prothèse de Charnley est 2,5 fois inférieur à celui d’une prothèse intermédiaire. Les couples de friction les plus bas sont obtenus avec des têtes de 22 mm. Citons le diamètre des têtes de quelques modèles:
*Charnley et Bateman : 22mm.
*SEM: 26mm. *Monk: 28mm. *Bousquet:32mm. * Giliberty:32mm.
L'amplitude de l'articulation intermédiaire entre la tête et la cupule est de: *50° en oscillation, et
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Figure 19-20 : Principe de la double mobilité appliqué aux prothèses «Intermédiaires » : Tête dite blindée avec du métal.
II. LE PRINCIPE DE LA CUPULE A DOUBLE MOBILITE :
Le système à double mobilité se compose d'une cupule en acier inoxydable à fixation sans ciment et d'un insert polyéthylène mobile dans la cupule. On se trouve donc en présence de 2 articulations concentriques (figure 21) :
Articulation de la tête fémorale dans la concavité de l'insert polyéthylène : la "petite" articulation
Articulation de la convexité de l'insert dans la cupule métallique : la "grande" articulation.
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Figure 21 : A : articulation tête-insert, B : articulation insert-cupule.
1. La cupule métallique [30] :
Généralement de forme cylindro-sphérique (figure 22), bien que des versions uniquement sphériques soient également disponibles, on privilège la forme
cylindro-sphérique "échancrée" (figure 23-24).
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Cette forme complexe accentue encore la stabilité de la double mobilité: en effet le schéma de la luxation intra-prothétique est souvent celui d'un rapport entre un effet de came survenant généralement dans le quadrant antéro-inférieur à postéro-inférieur de l'acétabulum et un mur de rétention situé généralement dans le quadrant antéro-supérieur à postéro-supérieur.
La forme cylindro-sphérique "échancrée" dégage largement le quadrant de débattement du col fémoral, tout en accentuant le mur de couverture dans le quadrant supérieur.
Figure 23- 24 : Cupules à double mobilité (Bousquet)
Initialement, les cupules à double mobilité étaient revêtues de céramique d'alumine. Les productions les plus récentes proposent des recouvrements d'hydroxyapatite ou de plasma pore de titane, parfois les deux, composants minéraux de l'os qui peuvent être fabriqués chimiquement. L’os voisin les identifie comme un de ses constituants et repousse rapidement sur le revêtement et donc sur la prothèse. La plupart des cupules à double
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mobilité utilisées jusqu’à présent comportait une cupule métallique impactée, et donc fixée sans ciment.
2. L'insert polyéthylène [30] :
Représente, selon les tailles, approximativement 5/8 de sphère. Il dispose toujours d'un dispositif de rétentivité de la tête fémorale. Certains inserts sont monoblocs, et il faut donc recourir à une presse pour impacter en force la tête prothétique dans l'insert, d'autres utilisent un système de bague de clippage plus facile à mettre en œuvre mais à la longévité moins évidente (mobilité et risque de rupture de la bague, discontinuité de l'anneau avec des angles vifs...).
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MATERIEL
ET METHODE
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I. LES PATIENTS :
Il s’agit d’une étude rétrospective de 44 cas de fracture du col de fémur traité successivement par prothèse intermédiaire de la hanche entre Janvier 2010 et Septembre 2014 au service de chirurgie traumatologique et orthopédique de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès.
Les critères d’inclusion de ce travail sont : • Dossier médical exploitable.
• Malades présentant une fracture du col fémoral ayant bénéficié d’un traitement chirurgical par prothèse intermédiaire.
Les critères d’exclusion de ce travail sont : • Les dossiers non exploitables.
• Manque de suivi.
II. FICHE D’EXPLOITATION :
Une fiche d’exploitation réalisée à cet effet a permis le recueil des différentes données épidémiologiques, cliniques, para-cliniques, thérapeutiques et évolutives, afin de comparer nos résultats avec ceux de la littérature. Nous avons procédé à une recherche bibliographique, l’analyse de thèses et l’étude des ouvrages de traumatologie orthopédie disponibles à la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat.
FICHE D’EXPLOITATION
Dossier N : ……… Date d’hospitalisation : ……… Nom et prénom du patient : ………..Age :……… Poids : ……… Côté : D G Profession : ……….. Sexe : ………. Date de la pose : ……….. Téléphone : ……… Date de sortie : ………….Délai entre le traumatisme et l’intervention : ………..
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ETAPE PRE-OPERATOIRE ANTECEDANTS : * Généraux : Non
Oui : HTA, Diabète, Tuberculose, Cardiopathie * Chirurgie (à préciser)……… * Intervention préalable sur la hanche : Non
Oui …………..
ETUDE RADIOLOGIQUE PRE-OPERATOIRE :
* ETIOLOGIES : * Fracture du col : classification : GARDEN: Type I Type II Type III Type IV DELBET: Sous-capital Trans-cervicale Basi-cervicale PAUWELLS: Type I Type II Type III
* Fractures associées : oui non
Si oui : à préciser : ………. * Lésions radiologiques associées :
Ostéoporose : oui non Coxarthrose : oui non
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ETAPE PER-OPERATOIRE Délai opératoire : ……….
Type d’Anesthésie : Générale Locorégionale Position du patient : Décubitus Dorsal Décubitus Latéral
Voie d’abord: Antérieure Postérieure Transglutéale ou Assimilée
Trochantérotomie ou Assimilée
ATB : Préopératoire : oui non Type ………
Per opératoire : oui non Type ……… Postopératoire : oui non Type ………
Anticoagulants : Type : ……….Durée : ……… TEMPS FEMORAL :
* Parois du fémur : Normales Scléreuses Ostéoporotique
* Alésoir : Dénier Alésoir № ………. * Râpe : Dernière № …..……… * Implant Fémoral Définitif : Type : ………. Taille : ……… * Fixation : Ciment Sans ciment Obturateur Fémoral
* Type de Queue : Rugueuse Lisse Scellement Autres ……. * Incident sur le Fémur : Non Oui ……….. * Tête Fémorale Définitive :
Matériaux : Inox Alumine
Diamètre et Longueur:……….. Implant :………. *Vérification : -longueur du membre opéré.
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RADIOLOGIE POST-OPERATOIRE
*Radiologie de contrôle : - situation global du fémur. - hauteur de ciment.
SUITES POST-OPERATOIRES
*Premiers Pas : J ……… *Ablation de Redon : J………. *Durée du Séjour : J…… *Etat du pansement : ……… *Reprise de l’appui Complet : J……….*rééducation : ………..
COMPLICATIONS
*Non
*Oui : Complications immédiates : Infection. Complications de décubitus : Escarres. Infection urinaire. Infection pulmonaire. Complications thromboemboliques. Luxation précoce de la prothèse.
Complications tardives : Luxation tardive.
Cotyloïdite. Synovite.
48 Détérioration cotyloïdienne : Pincement. Usure. Protrusion acétabulaire. Complications fémorales : Fr. de l’embase. Fr. diaphysaire *Décès : si oui : cause du décès : ……… RESULTATS THERAPEUTIQUES *Recul postopératoire : ……… *Impression subjective du patient :
Très satisfait satisfait mécontent Hanche indolente Hanche douloureuse *Résultats objectifs :
Retour à l’état précédent :
Marche : avec béquilles sans béquilles Raideur : oui non
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Les différents temps
opératoires de la PIH
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I. INSTALLATION DU MALADE :
L’installation du malade est en général en décubitus latéral. Un appui postérieur contre le sacrum (au dessus du pli fessier) et un autre appui contre le pubis (ne gênant pas la flexion de la hanche pendant l’opération) (figure 25).
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L’ancillaire de la PIH et les instruments opératoires sont préparés sur la table opératoire (figure 26,27).
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Figure 27 : ancillaire de la PIH. II. VOIES D’ABORDS :
La voie postéro-externe de Moore est utilisée chez 100% de nos patients (figures 28,29).
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III. LA LUXATION-EXTRACTION DE LA TETE FEMORALE :
Obtenue en portant le membre en flexion, adduction, rotation interne. L’extraction de la tête fémorale est obtenue grâce à la tire bouchon. Le crochet de Lombotte n’est utilisé qu’en cas d’échec (figure 30, 31,32).
Les parties molles et le ligament rond sont excisés au niveau du cotyle, qui est ensuite nettoyé par irrigation. Les ostéophytes du rebord cotyloïdien sont excisés.
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Figure 32 : tête fémorale après extraction. IV. MESURE DE LA TETE FEMORALE :
La tête fémorale est mesurée au pied à coulisse pour déterminer la taille exacte de la prothèse céphalique (figure 33).
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Figure 33 : Mesure de la tête fémorale. V. SECTION DU COL FEMORAL :
Une fois la hanche luxée, le col sera coupé à la scie électrique, le repérage du plan de section doit être fait soigneusement en tenant compte de la dimension de la prothèse fémorale (figures 34). Le col fémoral est coupé avec 1cm au dessous du petit trochanter jusqu'à la fossette digitale.
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Figure 34 : section du col fémoral a l’aide de la scie électrique. VI. LA PREPARATION DU CANAL MEDULLAIRE :
La préparation du canal médullaire est réalisée grâce aux râpes spécifiques pour obtenir la meilleure adaptation possible (figure 35,36).
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Une queue fémorale d’essaie est introduite dans le canal médullaire et assemblée à la tête d’essaie (figure 37,38).
Figure 37 : prothèse d’essaie. Figure 38 : tête de prothèse.
Après la mise en place de la prothèse d’essaie, une vérification s’impose de :
La longueur des membres. La stabilité de la hanche.
Absence de piston en extension. Absence d’impigment.
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VII. MISE EN PLACE DE LA PROTHESE DEFINITIVE :
La queue fémorale peut être scellée ou simplement impactée à force (figure 39).
Figure 39 : mise en place de la queue fémorale.
La cupule céphalique est enclenchée sur la petite tête prothétique de la pièce fémorale, puis la hanche est réduite à l’aide d’un poussoir (figure 40, 41,42).
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Figure 40 : Préparation de la tête fémorale définitive.
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Figure 42 : réduction de la prothèse a l'aide d'un poussoir.
La stabilité, la mobilité et la couverture cotyloïdienne sont évaluées. La cupule céphalique doit être mobilisable librement dans le cotyle, sinon elle doit être changée pour une pièce de taille appropriée, en se servant de la clé de démontage prévue à cet effet.
VIII. LA FERMETURE :
Les pelvi-trochantériens sont ensuite réinsérés sur le grand trochanter ce qui augmente leur moment anti rotationnel et participe à la lutte contre les luxations sans entraîner de raideur par la suite. La fermeture se fait sur un drain de Redon (figure 43).
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Figure 43 : fermeture plan par plan sur un drain de Redon. IX. LE TRAITEMENT POST-OPERATOIRE :
1. Le traitement médical :
Tous nos patients ont reçu un traitement :
Antibioprophylaxie à base de céphalosporine de deuxième génération pendant 48 heures.
Anticoagulant par héparine à bas poids moléculaire.
Anti-inflammatoire à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant deux semaines.
Antalgiques allant du palier 1 au palier 3.
