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Formulaire de garantie de prise en charge des programmes PMG certifiés pour les assurances de la communauté d’achat HSK

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Academic year: 2021

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(1)

Annexe 5 – Formulaire de garantie de prise en charge

Demande de garantie de prise en charge de programme de traitements

ambulatoires et multidisciplinaire de groupe d’enfants et adolescents en

surpoids ou avec obésité (PMG)

Informations générales sur le patient / la patiente

Nom:       Prénom:      

CP, lieu:       ,       Rue:      

Date de naissance:      

Assurance:       N° d’assuré:      

IMC actuel:       centile

Augmentation du tour de taille > 2 déviations standard       SD 1)

Si l’IMC se situe entre le 90e et 97e centile : maladies dues à la surcharge pondérale ou dont le

pronostic est aggravé par elle :       

      

1) (« WC >+2SD » voir recommandations Paediatrica Vol. 17 No. 6 2006)

Programme prestataire

Certifié et reconnu par l’akj et la SSP comme prestataire PMG

Nom :      

Rue:       CP, lieu       /      

N° RCC:      

Demande de garantie de prise en charge du programme PMG

Début du programme de groupe:      

Durée* de la phase intensive:       à      

Durée* de la phase de suivi:       à       *) en mois

Personne de contact du programme prestataire

Prénom/Nom:       Téléphone:      

Fonction:       E-Mail:      

(2)

Date:      Signature:_______________________

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