Des conjontivites pseudo-membraneuses chroniques (travail de la Clinique ophtalmologique de Bordeaux) · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

ANNÉE 1900-1901 !»• 47

DES

CHRONIQUES

(Travail de la Clinique ophtalmologique de Bordeaux)

oeCXXQo»

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentéeet soutenue publiquement le 1er Mars 1901

PAR

Pierre-Auguste-Eugène-Armand GUÉRIN

Néà Cognac (Charente), le 10Octobre 1874

MM. BADAL professeur.... Président.

MASSE professe LAGRANGE agrégé.

VILLAR agrégé.

Examinateurs dela Thèse : MASSE professeur...

,J

J LAGRANGE agrégé )Juges.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE -DIJKAUX — 91 1 901

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS,doyen — M. PITRES, doyen honoraire,

riîoiiissmiis

MM. MICÉ )

DUPtiY > Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

)

Clinique interne Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi-

MM.

\ PICOT.

••••/ PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

que

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DK NABIAS FERRÉ.

BADAL.

Médecinelégale Physique Chimie

Histoire naturelle ^...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Clinique médicale des maladiesdesenfants Chimie biologique...

14X BiKC ICK :

ie interne etMédecine légale.) MM. LE DANTEC. '

HOBBS.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGr.S.

Anatomie CANN1EU

Anatomie générale et

hislologie VIAIJLT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGIlÉtl É8 10N SECTION DEMÉDECINE (Patholog

MM. CASSAET.

AUCHi^.

SABRAZÈS.

j

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

(MM.

DENUCÉ.

|

\ VILLAR I _, tMM. CHAMBRELENT

Pathologie

externej

BRAQUEHAYE I

Accoucllcrncnts•)

F1EUX

(

CHAYANNAZ. |

SECTION DESSCIENCES ANATOMIQDES ET PHYSIOLOGIQUES

JMM. PRINCETEAU

| Physiologie MM. PAGHON.

' N. | Histoire naturelle BE1LLE.

SECTIONDES SCIENCESPHYSIQUES

Physique MM. S1GALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

COliltS <U O 11I* Bi801110 !%' T A I 11 10 S :

Clinique des maladiescutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Anatomie.

Clinique des maladies desvoies urinaires.

Maladies du larynx,desoreilles et dunez

Maladies mentales Pathologie interne Pathologie externe Accouchements .Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie Pathologie exotique

Le Secrétaire de la Faculté^:

POUSSON.

MOURE.

RciGlS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DU POU Y.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LEM AIRE.

Par délibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté _que les opinions émisesdans e Thèsesqui luisontprésentées doiventêtre considérées commepropresà leurs auteurs, qu'elle n'entendleur donner niapprobation ni improbation.

A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE

A LA MÉMOIRE DE MES GRANDS-PARENTS

A MES PARENTS

A MES AMIS

A MONSIEUR LE DOCTEUR LA GRANGE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX MÉDECIN OCULISTE A L'HOPITAL DES ENFANTS

OFFICIER D'ACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BAR AL

PROFESSEUR DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Nous serions véritablement

bien ingrat si avant d'entrer

dons la noble carrière

médicale

nous ne

remerciions sincè¬

rement nos maîtres de la

Faculté et des Hôpitaux des ensei¬

gnements et des

conseils qu'ils nous ont prodigués.

Nous avonseule bonheurd'être

pendant

une

année entière

l'externe de^M. le Prof. Badal, et

c'est

son

admirable ensei¬

gnement qui ^a

fait naître

en

nous l'amour de l'ophtalmo¬

logie, Nous le

remercions respectueusement des aimables

conseils qu'il nous a

toujours donnés.

M. le Prof. Badal a bien voulu

accepter la présidence de

notre thèse. Nousle prions

de recevoir à cette occasion l'ex¬

pression de notre vive et

profonde reconnaissance. Heureux,

sommes-nous,du grand

honneur qu'il nous fait.

C'est à la Clinique

ophtalmologique que nous avons aussi

connuM. leProf, agrégéLagrange.

Il

nous

a toujours donné

debonnes leçons, que nous

n'oublierons pas, et montré une

réelle

sympathie dont

nous

sommes fier à juste titre. Nous

le prions de

vouloir bien recevoir ici le témoignage de notre

trèsgrande reconnaissance.

C'est aux savantescliniques

de M. le Prof. Lanelongue que

nous devons nos modestes

connaissances chirurgicales.

Nous regrettons de

n'avoir jamais été son propre élève, mais

nous nous félicitons d'avoir suivison

service

avec

soin. Nous

n'oublieronsjamais son

admirable enseignement de la chi¬

rurgie.

C'est dans le service de M. le

Prof. Lanelongue

que

nous

avons connu M. le Prof, agrégé

Villar dont nous avons été

- 8 ^—

l'élèvependant quelques mois. Nous remercions cet habile opérateur de la sympathiequ'il nous a toujours témoignée.

Merci à M. le Prof, agrégé Rondot, qui a guidé^nos premiers pas dans lechemin difficile de la médecine. Mercià cemaître bienveillant dont ledévouementn'a d'égal que la science; la sympathie qu'il inspire à tous les étudiants est la preuve de

sa grande bonté.

Nous tenons à offrir nos profonds remercîments à M. le Dr Henry Goppez (de

Bruxelles),

qui s'est si aimablement mis à notre entière

disposition.

Que notre ami Aubaret, interne de M. le Prof. Badal, reçoive le témoignage de notre grande reconnaissance pour les précieuxconseilsqu'ilnous a donnés pendant l'exécution de ce travail.

Merci, en un mot, à tous nos maîtres; ^nous les prions de recevoir ici

l'expression

de notre profonde gratitude, car c'estavec dévouement _que tous ont cherché à faire éclore en nous les deuxgrandes qualités que tout médecin doitaspirer h posséder: science et bonté.

Introduction et

Historique.

L'allure clinique ^que prennent

habituellement les conjonc¬

tivites pseudo-membraneuses,

dont les variétés augmentent

tous lesjours avec les recherches

bactériologiques, est celle

qui caractérise les

affections aiguës. Par suite, lorsqu'on

se

trouve ^en présence de fausses

membranes soit de conjonc¬

tivite pseudo-membraneuse grave,

soit de conjonctivite

croupale superficielle,on

s'attend le plus souvent à les voir

évoluer et disparaître dans un

délai relativement court;

cette pseudo-membrane, qui est

l'élément essentiel de l'affec¬

tion,faitrapidement place soit à une

suppuration abondante,

soitaux symptômes terminaux

de la maladie.

Nous avons eu l'occasion de remarquer à la

Clinique de

M. le Prof. Badal, dans le courant

de l'année 1900,

un cas

tout à fait particulier dans

lequel la fausse membrane

au

lieu dedisparaître comme

à l'habitude reparaissait malgré

le traitementavec une persistance

et

une

ténacité qui nous

ont particulièrement

frappé. L'allure générale de cette affec¬

tion,qui au début avait tous

les caractères d'une conjoncti¬

vitecroupale, s'est peu à peu

modifiée. Elle

a peu

à peu

revêtu les caractères d'une inflammation

conjonctivale indé¬

finiment prolongée et

véritablement chronique.

Ce fait singulier nous a

donné l'idée de rechercher s'il

n'existait pas dans la

science des

cas

analogues. Les pre¬

miers qui noussoient

tombés

sous

les

yeux

sont ceux qui

se trouvent cités parM.

Valude

sous

le titre de conjonctivite

pseudo-membraneuse chronique

(Annales d'oculistique,

1894).

Nous avons demandé à M. Henri

Coppez

(de

Bruxelles),

dont la compétence en matière de

diphtérie

oculaire nepeut être contestée, de vouloir bien nous fournir quelques rensei¬

gnements sur la question ; il s'est très aimablement mis à notre disposition en nous adressantson intéressant ouvrage

surles conjonctivites pseudo-membraneuses

(Des Conjonc¬

tivites

pseudo-membraneuses,

Histoire, Formes

cliniques, Traitement),

ouvrage dans lequel se trouvent réunis tous les documentsquipeuvent servir à l'étude des conjonctivites pseudo-membraneuses ^en général et de la diphtérie oculaire

en particulier. Cetouvrage, qu'il est

indispensable

désormais de consulter pour ceux qui

s'occupent

de ces questions, ne fait cependant qu'une mention relativement courte des for¬

mes

chroniques

de la conjonctivite pseudo-membraneuse.

Dans tous les cas, lesquelques observations citées dans cet ouvrage,jointes à celles de M. Valude, n'ont servi qu'à faire

une ébauchede la question.

Nous allons de notre côté essayer, en nous inspirant de

tous les faits que nous avons pu réunir et en y ajoutantle fait recueilli à la

Clinique

de M. le Prof. Badal, nous allons essayer,

disons-nous,

de nous rendre compte s'il ne serait pas possible d'assignerà la conjonctivite à fausses membra¬

nes

chronique

une place particulière et bien déterminée dans la classification des conjonctivites pseudo-membra¬

neuses. Xoustâcherons de faire cette étude aussi

complète

que possible au point de vue clinique,

bactériologique,

en nous basant surtout sur les cas peu nombreux qui se trou¬

vent disséminés dans la science. Il nous sera nécessaire de montrer auparavant, dans deux

chapitres

d'introduction, de quelle manière secomportent le plus habituellement les symptômes essentiels des conjonctivites pseudo-membra¬

neuses en

général,

et cela dansles formes désormais établies par les travaux

bactériologiques contemporains,

à savoir : dans les formes à bacilles de Lôffler, forme diphtéritique proprement dite; dans les formes pseudo-membraneuses à bacilles variés.

— 11 —

Dans un

premier chapitre,

nous

allons traiter de la con¬

jonctivite pseudo-membraneuse diplitéritique au point de

vue

particulier qui

nous occupe ;

nous étudierons de quelle

manière

apparaît la fausse membrane, combien de temps

persistent

les lésions qui l'accompagnent.

Dans le second chapitre, nous

ferons les mêmes recher¬

ches au sujet des

formes de conjonctivite pseudo-membra¬

neuse non

diphtéritique. Nous

verrons,

en somme, s'il n'exis¬

terait pas des

conjonctivites pseudo-membraneuses, diphté-

ritiques ounon,

pouvant être cataloguées dans les conjoncti¬

vites

pseudo-membraneuses prolongées. Gela nous permet¬

tra d'aborder le troisième chapitre

relatif à la conjonctivite pseudo-membraneuse chronique proprement dite, que nous

étudierons au point de vue

étiologique, clinique, bactériolo¬

gique et

thérapeutique.

Ainsi nousessaierons de résoudre ces

points importants,

à savoir : la conjonctivite

pseudo-membraneuse chronique

doit-elle être rangée dans

la catégorie des conjonctivites

diphtéritiques

ou

bien dans celle des conjonctivites pseudo-

membraneuses non

diphtéritiques. Nous essaierons de voir

si le nombre des cas observés et

étudiés

ou

point de vue

bactériologique

suffit

pour nous

permettre de poser une

telle conclusion,

Quoiqu'il en

soit, il s'agit avant tout d'une nouvelle forme

clinique

à ajouter désormais aux deux formes décrites

depuis de

Grœfe dans les conjonctivites pseudo-membra¬

neuses.

Cette nouvelle forme complétera

la seconde étape de

l'étude de cesconjonctivites.

Sans vouloir en effet refaire l'historique

de cette question,

qui se trouve

reproduit dans tous les mémoires, nous nous

permettrons de

lui assigner trois étapes.

La première ou

période historique est celle des prédéces¬

seurs de de Grœfe, qui

signalèrent des

cas

de conjonctivite

pseudo-membraneuse.

C'est celle de Béclard, Bouisson,

Chassaignac,

Gibert,

Binard.

— 12 —

La seconde ou période

clinique

est celle de de Grœfe etde

ses successeurs immédiats. C'est celle de Warlomont et Festelin en Belgique, de Hutchinson en Angleterre, _{du pro¬}

fesseur Quadri, de Naples, et de del Toro en Espagne.

Dans celte période ont été résumées les formes désormais

classiques,

^et

depuis

l'on n'a rien ajouté à ces

descriptions,

sauf la forme

chronique

qui se trouvait à peine

signalée

à cette

époque

et dont ^nous allons essayer de refaire l'histoire.

Enfin, la troisième étape est la période

bactériologique.

C'est celle où l'on essaie

d'entreprendre

^des classifications plus

scientifiques,

classifications basées sur l'étude des agents pathogènes eux-mêmes. C'est celle des recherchesde

Laboulbène,

de Klebs, de Lôffler, et, plus près de nous, de Sourdille, deValude, deCoppez.

A cette dernière période se rattache une transformation importante apportée dans la

thérapeutique

des conjonctivi¬

tes

diphtéritiques

parla

sérothérapie.

Cette troisièmepériode suit actuellement son cours, et les divers _auteurs s'efforcent de

déterminer,

non seulement la variété nombreuse des agents infectieux pouvant donner des pseudo-membranesde la

conjonctive,

mais leur virulence et l'action de leur toxine.

Un point particulier du débat qui s'élève consiste surtout dans l'identification ou la différenciation des divers bacilles qui constituent la classe des bacilles

diphtéritiques.

Notre étude d'ensemble rassemblera quelques matériaux qui pourront servir et contribuer à la solution des problè¬

mes délicats et difficiles _{que ce} débat vient à peine de sou¬

lever.

Dans tous les _cas, il est facile de se rendre compte des progrès accomplis depuis de Grœfe et ses successeurs, puis¬

qu'il est permis dès aujourd'hui _{d'établir de véritables} classifications rationnelles basées sur la

bactériologie

etla connaissance des agents

pathogènes.

Dans quelle classe, dans quelle catégorie pourrons-nous faire rentrer les conjonctivites

pseudo-membraneuses

chro¬

niques ^; c'est ce que nous allons nous efforcer de faire au cours de cette étude.

CHAPITRE PREMIER

De la

Conjonctivite pseudo-membraneuse diphtéritique

Depuis de

Graefe, c'est-à-dire depuis le moment où

a

débuté

la période vraiment clinique de cette

affection,

on a

divisé

les conjonctivites

pseudo-membraneuses

en

deux grandes

formes : l'une interstitielle,

profonde,

grave;

l'autre,

super¬

ficielle, croupale, habituellement

bénigne.

Connaissait-on à ce moment-là des formes persistantes, soit superficielles, soit

interstitielles?

Non,

assurément,

car

on faisait rentrernon seulement toute la diphtérie

oculaire

dans ces deux cadres cliniques, mais encore

toutes les

manifestations pseudo-membraneuses de

la conjonctive.

Assurément ce cadre étroit n'a pas

tardé à être

rompu grâce aux travaux bactériologiques

qui l'ont considérable¬

ment élargi. Mais les descriptions

cliniques restaient les

mêmes, invariables. Nous allonsessayerde

les retracer

pour mémoire et afin de mieux

comprendre combien elles diffè¬

rent des formes dont nous avons l'intention de nous occuper.

On divise lesmanifestationsdiphtéritiques

de la conjonctive

en deuxclassesprincipales :

a) la conjonctivite diphtéritique

pseudo-membraneusesuperficielle; p)

la conjonctivite diphté¬

ritique pseudo-membraneuse

interstitielle.

La

diphtérie peut

égalementprovoquer une

conjonctivite catarrhale,mais

nous

ne nousoccuperons que des

formes pseudo-membraneuses.

a)

Forme pseudo-membraneuse

superficielle.

—

Nous

allons d'abord décrirela forme

pseudo-membraneuse

super-

- 14 —

ficielle _; cette forme présente deux périodes : 1° une période inflammatoire; 2° une période purulente.

La première

période

offre en général au débutles caractè¬

res d'une violente ophtalmie catarrhale. Lespaupières sont gonflées, la peau reste saine.

La secondepériode est marquéeparla présence d'une sécré¬

tion muqueuse ou muco-purulenteassezabondante.C'està ce moment qu'au niveau de la conjonctive tarsienne ou de l'un des culs-de-sac apparaît unmince voile fibrineux s'enlevant aisémentavec un tampon de ouate ou unepetite pince.

La durée de la fausse membrane peut être tout à fait tran¬

sitoire, telle est mêmela règle^; mais parfois aussi la période

de la formation des membranes peut se prolonger sensi¬

blement et

s'accompagner

d'une exsudation fibrineuse dans le tissu conjonctival même.

Cette forme pseudo-membraneuse superficiellene s'accom¬

pagne pas en général de

complications;

le pronostic est bénin, et la guérison s'obtient en quelques jours

après

la

disparition

des faussesmembranes.

p.) Forme pseudo-membraneuse interstitielle. ^— C'est là la forme décrite surtout par de Grœfe. On peut distinguer quatre périodes à la forme pseudo-membraneuse intersti¬

tielle : 1° période de début ou état vernissé de la conjonctive:

2° période d'infiltration fibrineuse ou stade

diphtéritique;

3° période de suppuration ou stade purulent; 4°

période

de cicatrisation ou stade granulaire.

La première ne dure quedeux jours environ.Acemoment on constate seulement une injection de la conjonctive bul¬

baire, ^une conjonctive palpébrale très rouge ; les paupières

sont légèrement tuméfiées. Il n'y a pendant cette période

aucun produit fibrineux.

Dès le commencement de la seconde période ^ou période d'infiltration fibrineuse apparaissent les fausses membra¬

nes. Les paupières sont alors très dures, leur

température

est augmentée. La conjonctive présente une énorme épais¬

seur. La conjonctive palpébrale devient rouge jaunâtre ^ou

— 15 —

rouge

grisâtre. Un fait très curieux à remarquer à cette

période, dit de Grœfe,

«

est l'absence de vaisseaux appa¬

rents ». Les fausses

membranes sont très élastiques

;

elles

ont unetendanceà se

recoquiller. Déchirées, elles présentent

unesurface de section

très

nette.

Elles ressemblent, disait

deGrsefe, « à deux

membranes réunies entre elles ». On ne

peut

arracher

ces

fausses membranes, et, en les saisissant

avecdes pinces,

il n'est possible que d'en ramener de très

petits

fragments.

Au bout de

quelques jours les fausses membranes devien¬

nent humides et se

ramollissent

:

elles

se

raréfient, et le liquidesanieux fait place à

une

suppuration abondante rap¬

pelant

l'ophtalmie blennorragique des nouveau-nés. C'est

là le commencement de la

troisième période

ou

période

purulente,

La

suppuration franchement établie dissout les fausses

membranes qui sont

éliminées

en

lambeaux plus ou moins

étendus. La fin de cette

suppuration

marque

le début de la

quatrième

période

ou

période de cicatrisation.

La suppuration

tarie, la conjonctive, irrégulière, se tapisse

de nombreuses granulations

semblables aux granula¬

tions.des trachomes,

lesquelles mettent des mois à dispa¬

raître.

Ainsi donc, les

périodes de la forme interstitielle se

succèdentavec un caractère des plus

aigus, et, avant d'exa¬

miner lescomplications

de cette forme, il est bon d'insister

surla formation et la

persistance de

ces

fausses membranes.

La fausse membrane

n'apparaît

que

lorsque l'exsudat fibri-

neuxest d'une abondance

exagérée; il

se

prend

en

vérita¬

bles couennes, plus ou

moins épaisses, qui recouvrent la

conjonctive bulbaire, la

cornée. Mais entre le simple exsudât

transparent,

véritable voile répandu sur la conjonctive

dénudée de son

épithélium, et la fausse membrane épaissie

constituant unvéritable bloc fibrineux

plastique, il existe

tous les intermédiaires. Quoi

qu'il

en

soit, les observations

de cette forme ne relatentpas que

cet exsudât simple ou ces

— 16 —

fausses membranes, très

épaisses,

aient persisté au delàde la troisième période. Or, si l'on examine la durée des _pre¬

mières périodes, on voit _que cette période dure trois ou

quatre jours environ. Quant à la seconde période, appelée

encore stade

diphtéritique

par Coppez, elle varie habituelle¬

mententre troiset huitjours. Généralement l'état purulent

semontre vers lecinquième ou le sixième jour; mais il y a des cas où l'infiltration fibrineuse est très considérableetoù son élimination et le boursouflement de la muqueuse neg"e font _que dans le huitième oule dixièmejour.

Quant à la troisième période ou période purulente, qui dure habituellement de huit à dixjours, elle peut à sontour offrirquelques variations.

La suppuration sera plus longue si l'infiltration fibrineuse

a été faible et rapidement éliminée. Si cette infiltration s'est faite au contraire

lentement,

si elle a été abondante, si l'éli¬

mination deces produits

plastiques

nes'est faite _que diffici¬

lement, le tissu conjonctival sera assez altéré _{pour que} la période de suppuration soit peu marquée ; dans les cas

extrêmes lasuppuration n'existe plusou presqueplus, parce que la conjonctive est à _peu près détruite ou même en

totalité. La quatrième période ou période de cicatrisation devient alors la période capitale de cette maladie.

Les fausses membranes persistent donc en moyenne pen¬

dant une quinzaine dejours ; mais hâtons-nous de dire que pendant la troisième période une récidive de la seconde peut ^se faire et une nouvelle exsudation fibrineuse peut

ramener l'affection à la deuxième période (de

Wecker).

Ainsi, comme on le voit, la seule modification pouvant donner un caractère de persistance et de ténacité à la mala¬

die consiste dans une sorte de nouvelle poussée pseudo¬

membraneuse,

survenant

lorsque

la seconde période a fait place à la période de suppuration.

Dansces cas, ily a récidive et

prolongation

de la forma¬

tion

pseudo-membraneuse.

La guérison complète de la forme pseudo-membraneuse

- 11 ^-

interstitielle est trèsrare, et, le plus souvent,

il existe des

complications

générales et locales.

Les complications

locales

se

montrent

en

général dès la

secondepériode;

elles existent surtout du côté de la cornée.

Les symptômes deces

affections cornéennes sont

assez

nets;

la cornée devient terne; l'iris se laisse moins distinguer, et

bientôt la cornée se

sphacèle. Cette nécrose

ne

serait

pas

due

à ^un cliémosis énormequi existe le

plus souvent et qui bride

la cornée; elle ne serait pas une nécrose par

ischémie, c'est-

à-dire une nécrose relevant de la gêne

apportée à la nutri¬

tion de la cornée par les

troubles circulatoires, résultant

eux-mêmes de lacompression des

vaisseaux

par

l'infiltration

interstitielle de la conjonctiveet du

tissu conjonctival; elle

ne serait pas non plus,

ainsi

que

le prétend Sourdille, le

résultat d'infections secondaires dues le plus souvent au streptocoque;

l'altération cornéenne serait due à la toxine

diphtéritique. Cette toxine

diphtéritique peut même

amener

la destruction complète de la

cornée. Cette destruction de la

cornéeestquelquefois

très rapide

;

si elle

se

produit dans les

vingt-quatre heures,

l'œil

est

inévitablement perdu; il

y

a

unevéritable fonte purulente de

l'œil.

Les accidents de la cornéen'apparaissent

d'autres fois

que dans lecours de la troisième oude la

quatrième période. A

la troisième période, ^la

cornée

est

exposée

aux

mêmes dan¬

gers que dansl'ophtalmie des

nouveau-nés.

Lescomplications dela

dernière période consistent

en

bri¬

des cicatricielles seformant entre les conjonctives

bulbaire

et palpébrale. Il peut y avoir

atrophie des culs-de-sac ou bien

xérosis, cequi amène un

dessèchement et

une

opacité totale

de la cornée transparente.

Les anciensauteurs assignaient aux

climats,

aux

saisons,

à la température, une influencesurla

production des formes

croupale ou interstitielle. Depuis les

importantes découver¬

tes

bactériologiques,

et surtout

depuis l'application de la bactériologie

à l'ophtalmologie,

les idées ont complètement changé.

La première opinion

émise

par

les auteurs fut d'at-

G.

— 18 —

tribuerà tel ou tel microbe telle ^ou telle forme superficielle

ou interstitielle; mais, aujourd'hui, tous les auteurs sont d'accord pour

dire

que

le bacille de Klebs-Lôffier produit les

deux formes

superficielle

et

interstitielle. Cest là, du

reste,

une preuve, sinon

de l'identité complète des deux formes,

du moins unepreuve que ces

deux formes

peuvent

être réu¬

nies entre elles _par toute une série

d'intermédiaires.

Une

nouvelle preuve

de

cette

identité

est que

la forme croupale

peutpasser

à

la forme

interstitielle

au cours

de l'affection.

La seule question ^encore pendante est celle de S'avoir pourquoi cebacille produit tantôt uneforme, tantôt l'autre.

Certains auteurs ont attaché une importance au

nombre

plus ou moins considérable de bacilles; d'autres, comme Martin, ont voulu expliquer l'apparition d'une forme

plutôt

qued'une autre parles caractèresmorphologiques du

bacille

de Lôffler; ils ont distingué les bacilles longs, courts et

moyens. Chaque forme de bacille avait une virulence plus

ou moins grande. On a encore invoqué les associations mi¬

crobiennes; elles jouent peut-êtreun rôle, mais non un rôle exclusif, comme l'a voulu Sourdille.

Malgré toutesces recherches, on peut dire que ni les

cir¬

constances

extérieures,

ni les propriétés du microbe lui-

même isolé ou associé, ni les qualités du terrain, ni les affections préexistantes ne nous expliquent

pourquoi le

bacille de Lôffler produit tantôt la forme superficielle,

tantôt

la forme interstitielle de conjonctivite pseudo-membraneuse diplitéritique.

A cela il nous est permis d'ajouter, dès maintenant, que les recherches

bactériologiques

les plus récentes ne

peuvent

expliquerégalement de quelle manière lebacille de Klebs- Lôffler peut persister d'une

façon

tenace au niveau de la conjonctive. On saitqu'il peut exister avec une virulence même exagérée ^{sur la} conjonctive d'un œil sain; par exem¬

ple, dans le cas d'une conjonctivite

diphtéritique unila¬

térale,

lorsque

l'autre œil ne présente aucun des signes

de

l'affection: les deux yeux contenant du bacille virulent ;

on sait encore qu'il peut se

borner âne provoquer qu'une

simple

conjonctivite cutarrhale. Il nous reste donc à établir

maintenant s'il peut provoquer une

conjonctivite pseudo¬

membraneuse chronique.

Quant à indiquer les raisons

qui

font

que

dans certaines conditions le bacille de Klebs-

Lôffler reste

saprophyte

ou provoque

une conjonctivite

croupale,

interstitielle

ou

chronique, il s'agit probablement

de

question de virulence, et cette virulence nous essaie¬

rons d'en discuter les

caractères et les variations au cha¬

pitre de

la pathogénie de l'affection pseudo-membraneuse

dont nousvoulons

particulièrement

nous

occuper.

CHAPITRE II

Des

Conjonctivites pseudo-membraneuses

non

diphtéritiques.

Dès le début de ce chapitrenous nous demanderons si

les

conjonctivites pseudo-membraneuses provoquées parles

mi¬

crobes autres quele bacillede Lôfflerou parles agentschimi¬

ques qui provoquent habituellement des fausses membranes ont une allure clinique différente des formes à bacilles de Lôffler. L'examen des observations répond par

la négative.

Dans tous lescas l'examen

bactériologique

seul peut donner

la clef du diagnostic. Une courte étude des conjonctivites pseudo-membraneuses à gonocoques, à bacilles de Weeks,

à pneumocoques, à

staphylocoques,

à streptocoques servira

à montrer les liens rattachant entre elles les conjonctivites pseudo-membraneuses dues au bacille de Lôffler et les conjonctivites pseudo-membraneuses dues à des microbes variés.

La conjonctivite pseudo membraneuseà gonocoques existe réellement. N'oublions _{pas que} Chassaignac faisait de l'oph¬

talmie pseudo-membraneuse unevariété de l'ophtalmie

des

nouveau-nés. Le cas de Legros, dans lequel une

ophtalmie

pseudo-membraneuse se montra chez un sujet atteint

d'uré-

trite aiguë, et le fait qu'a signalé Jacobsen, blennorrhée donnant

diphtérie

et diphtérie redonnant blennorrhée, prou¬

vent assurément l'existence d'une forme pseudo-membra¬

neusede conjonctivite à gonocoques.

Cette conjonctivite pseudo-membraneuses à gonocoques peut présenter deux formes : une forme superficielle et une

— 21 —

forme interstitielle. C'est ce qui ressort

de l'étude des

cas observés par le docteur Loi' et

cités dans le Journal de la

Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, en 1894. Lesquatre cas

qu'observa le docteur Lor présentèrent

dans leur évolution une allure franchement membraneuse

avecexsudation, tantôt

superficielle, tantôt interstitielle

sans quel'on pût invoquer pour

expliquer cette

apparence

soit le

traitement, soit une infection secondaire

(Coppez).

Dans les conjonctivites

pseudo-membraneuses dues

au bacille deWeeks, lespaupières sont

tuméfiées, violacées. Les

paupières étant retournées, on

constate

que

la conjonctive

estrecouverte d'un exsudât

pseudo-membraneux blanc gri¬

sâtre s'enlevant assez facilement et très _peu adhérent

à la

muqueuse. Il existe une légère

sécrétion

aqueuse

d'abord,

puis fibrineuse. Lebacille de

Weeks semble être

une

raison

debénignité pour les

conjonctivites pseudo-membraneuses.

Leplus souvent il ne paraît pas

avoir

une

action nocive

sur la cornée; malgré cela, des

conjonctivites pseudo-membra¬

neuses à bacilles de Weeksavecexsudationinterstitielle ont étéobservées, témoin lecasde Coppez

(1896), qui fut considéré

parcet auteur comme revêtant un aspect

clinique des plus

sérieux et dans lequel la

bactériologie révéla seulement la

présence du bacille de Weeks.

Les conjonctivites

pseudo-membraneuses à

pneumocoques présentent des formes pouvant aller de

la bénignité la plus

complète à la malignitéla

plus grande. La forme superficielle

de cette conjonctivite est

caractérisée

par

l'apparition de

faussesmembranes très_peu

adhérentes

;

frottée

^avecun

tam¬

pon sec ou avec un linge celte

exsudation fibrineuse dis¬

paraît.

Morax etAxenfeld ont

rapporté des

cas

présentant tous les

caractères de cette forme

superficielle.

Certains auteurs, entre autres

Pichler, ont relaté à leur

tour des_casde formefranchementinterstitielle. Les malades observés _{par ces}derniers auteurs

présentaient

une

tuméfac¬

tion considérable des

paupières. Ces paupières, renversées,

— 22 —

laissaient

apercevoir

une

membrane gris jaunâtre

recou¬

vrant toute la muqueuse

tarsale. Rien

ne

pouvait être enlevé

de cet exsudât franchement interstitiel. Dans un cas

même

la cornée fut

complètement perforée à

son

centre.

L'examenbactériologique de ces

différents

cas

fut toujours

faitavec soin etjamais il ne

révéla la présence du bacille de

Klebs-Lôffler. Seule fut constatée la présence du pneumoco¬

que de

Frœnkel.

Le pneumocoque de

Frœnkel peut donc donner lieu

comme le bacille de Lôffler aux formes superficielle et

interstitielle

deconjonctivite

pseudo-membraneuse. Il

en

est de même du

staphylocoque. On peut

dire

que

le rôle du staphylocoque

en pathologie oculaire est

bien plus complexe

que

celui des

bactéries

précédemment étudiées.

Là

aussi

se

montrent

une forme superficielle etune forme interstitielle.

Gosetti dit,

en 1895, qu'il a observé 15 cas de conjonctivite

pseudo-membra¬

neuse superficielle dans lesquels il n'a jamais rencontré

le

bacille de Lôffler, mais seulement le staphylocoque.

Il est

vrai que l'on n'a pas de renseignements

très précis

sur

les

observations deGosetti, mais il fautserappeler aussi

l'obser¬

vation de Pes où les fausses membranes ne

persistèrent

que pendant cinq à sixjours seulement sans amener de

compli¬

cations et où l'examen bactériologique montra

seulement

unecolonie de staphylocoques.

Lesobservations de Pichler relatant des cas béninsdecon¬

jonctivites pseudo-membraneuses dues au staphylocoque viennent, à l'appui des observations de Gosetti et de Pes, montrer l'existence de la formesuperficiellede

conjonctivites

pseudo-membraneuses duesau staphylocoque.

Il existe également une forme interstitielle. C'est ce que tendent à démontrer les troiscasobservés parle docteur Lor.

Ces trois cas présentèrent absolument l'aspect des formes

interstitielles des conjonctivites diplitéritiques. Les pau¬

pières, dures, fortement gonflées, avaient leur muqueuse recouverte par une fausse membrane épaisse et

adhérente.

Des troubles cornéens se montrèrent au cours de l'affection.

- 23 -

En un mot, l'allure

clinique cle

ces

trois malades fut des plus

sérieuses; ilyeut

chaque fois

une

infiltration bulbaire consi¬

dérable. La

cornée

fut

prise plus

ou

moins profondément,

et

cependant les

examens

bactériologiques n'ont décelé que

descolonies destaphylocoques.

A cesdeux formes aiguës

interstitielle et superficielle, qui

semblent devoir être

rattachées

aux

staphylocoques viru¬

lents,

certains auteurs, et Valude en particulier, rattachent

uneforme

pseudo-membraneuse chronique. Nous verrons

plus

loin, dans la discussion de la pathogénie de la con¬

jonctivite

pseudo-membraneuse chronique, de quelle ma¬

nière il faut interpréter

à

ce

sujet le

cas

de Guibert.

Est-ce

qu'enfin

on

rie relate pas dans les conjonctivites

pseudo-membraneuses à streptocoques des formes superfi¬

cielle et interstitielle.

L'observation de Terson père,

dans laquelle les fausses

membranes ne recouvrent ^que

les culs-de-sac

ou

les pau¬

pières, sans

s'étendre

sur

la cornée, relate une forme plutôt

superficielle

;

mais le plus souvent les streptocoques sont la

cause de formes interstitielles

véritablement

graves.

Il suffit

pour démontrer

cela de citer l'observation de Bourgeois et de

Gaube (1894) :

l'œil de l'enfant atteint de conjonctivite

pseudo-membraneuse

à streptocoques fut complètement

perdu.

Morax, dans une autre

observation, constate des fausses

membranes interstitielles avec

lésions cornéennes graves.

Kaltà son tourcite le cas d'un

enfant qui malgré la guéri-

son portatoujoursun

trouble cornéen.

Enfin Van der Straeten a

rapporté

uncas

de conjonctivite

pseudo-membraneuse

à streptocoques où dès le troisième

jour de l'affection la

cornée était opaline et fut détruite en

peu de jours.

Ainsi donc les

conjonctivites pseudo-membraneuses dues

austreptocoque sont

caractérisées

par

des fausses membra¬

nes soit superficielles

mais le plus souvent interstitielles et

semblantavoir une tendance marquée

à envahir la conjonc-

tive bulbaire. La cornée se prend le plus fréquemment au cours de l'affection. _{En somme,} le pronostic est le plus sou¬

venttrès mauvais et la visionseperd dans lamajoritédescas;

En résumé, cet aperçu sur

les

diverses formes de conjonc¬

tivites pseudo-membraneuses devant être attribuées à d'au¬

tresagents infectieux que le bacille de Lôffler montre que l'on retrouve leplus souvent des formes aiguës interstitielles

ou

superficielles.

La présence de tel ou tel bacille ne semble pas imprimer

uneallure très caractéristique à l'affection. Seul l'examen bactériologiquea pu éviter la méprise et empêcher de ratta¬

cher à la diphtériedes inflammations conjonctivales à faus¬

sesmembranes qui n'étaient dues qurà des microbes diffé¬

rents. Dans tous les cas, les formes pseudo-membraneuses

dues à ces microbes variés sont rares.

Nous ne pouvons terminercet aperçu relatif aux agents infectieux organisés que sont les microbes dont il vient d'être question sans indiquer d'une façon rapide que cer¬

tains agentschimiques peuvent également donnerlieu à des inflammations pseudo-membraneuses de la conjonctive. En particulier nous citerons

l'ammoniaque,

le nitrate d'argentet même le

jéquirity,

etc. La

caractéristique

de ces ophtalmies

dues à des agents irritants estlasuivante : c'est que ces oph¬

talmies guérissent

lorsque

la substance

chimique

cesse son action irritante. On peut naturellement _{provoquer avec} cette substance

chimique

des manifestations pseudo-mem¬

braneuses, prolongées, artificielles. Nous ne nous en occupe¬

ronspas,car nous avons surtout en vue d'étudierquels sont

lesagents infectieux organisés qui peuvent provoquer des ophtalmies pseudo-membraneuses prolongées, tenaces et chroniques.

Nous avons dû nécessairement _passer èn revue les

ophtal¬

miesdues augonocoque, au

staphylocoque,

au streptocoque, etc., au même titre_que l'ophtalmie due au bacille de Lôffler parce que nous allons _essayer maintenant d'établir si les conjonctivites pseudo-membraneuses

chroniques

-doivent

être classées dans la premièreou la seconde catégorie.

CHAPITRE III

Conjonctivite pseudo-membraneuse chronique.

La conjonctivite

pseudo-membraneuse chronique peut être

définie une affection de la conjonctive,

caractérisée

par

la présence

de

fausses

membranes, à apparition plus ou

moins périodique et

à durée plus

ou

moins longue.

Cette affection, simplement

mentionnée dans le traité de

de Grœfe et Sœmisch et dans un ouvrage

de Fuohs,

a

été

dénommée par Arlt «

conjonctivitis membranacea » et par

Stellwag «

syndesmitis membranosa

»;

elle se rencontre très

rarement. Unedouzaine de cas seulement

ont été observés

;

encore n'ont-ils pas été

décrits d'une façon bien étendue.

Nous les relatonsdans le chapitre

suivant

en y

joignant le

cas qu'il nous a

été donné de suivre attentivement à la Clini¬

que de M. le

Prof. Badal.

Nous inspirant deces

différentes observations, nous allons

essayer de décrire le

plus complètement possible la conjonc¬

tivite pseudo-membraneuse

chronique.

Nous étudieronsdans ce chapitre

l'étiologie. les symptô¬

mes, la pathogénie, la

marche et les complications de la con¬

jonctivite

pseudo-membraneuse chronique; nous dirons

quel est le pronostic de

cette affection

; nous

montrerons

ensuite les résultats bactériologiques et

anatomo-pathologi-

ques auxquelson est

arrivé jusqu'à aujourd'hui, les modes

d'examens

employés.

Nous y

ajouterons également les ré¬

sultats de notreobservation et, réunissant ces

divers maté¬

riaux, nous essaieronsde classer la

conjonctivite pseudo-

— 26 ^—

membraneuse chronique clans un cadre nosologique, à côté des affections pseudo-membraneuses aiguës.

Nous terminerons enfin cechapitre endonnant un aperçu du traitement de la conjonctivite pseudo-membraneuse.

Etiologie.

La conjonctivite pseudo-membraneuse chronique peut ap¬

paraître à tous les âges : elle s'observe aussi bien chez les trèsjeunes sujets de quelques mois quechez des enfants de sept ou huit ans, et si en règle générale elle se montre chez les enfants, il n'en est pas moins vrai qu'elle peutapparaître également chez des sujets âgés. Tels sont le malade de Ter- son, âgé d'une trentaine d'années, et le malade de Heyman.

Ce dernier malade, âgé de cinquante-trois ans, eutune con¬

jonctivite pseudo-membraneuse récidivant plusieurs fois.

Les malades atteints de conjonctivite pseudo-membra¬

neuse chronique ne semblentpas avoir dans leurs antécé¬

dents héréditaires des causes directes capables d'engendrer

cette conjonctivite. Les antécédents des malades observés ne

présentent aucuneaffection oculaire _; ils neprésentent pas

non plus d'affections à faussesmembranes ; seule l'observa¬

tion de Guibert relate que la mèreet les frères de la petite malade observéeont été atteints

d'angines

à fausses mem¬

branes.

Dans les antécédentspersonnels on trouve le plus souvent

des affectionsoculaires semblant avoir une influence sur la production de la nouvelle conjonctivite. C'est ainsi _que les maladesde Arlt et de Ilulme, quoique très jeunes, âgés à peine de quelques mois, ont présenté avant

l'apparition

de

leur conjonctivite pseudo-membraneuse

chronique

soit des catarrhes légers, soit une véritable conjonctivite

purulente.

Les enfants desept à huit ans et les adultes examinés onteu

depuis leur naissance soit des conjonctivites légères, mais à

répétition,soit,

comme la petite de Guibert,« des _peauxet

du

pus dons

l'oéil depuis

leur naissance ». La malade que nous

— 27 —

avons observée chez

M. le Prof. Badal, quoique étant encore

trèsjeune, a eu

depuis

sa

naissance trois ou quatre atteintes

de

conjonctivite simple.

Ces

conjonctivites multiples et plus ou moins graves exis¬

tant dans lesantécédents

personnels des malades semblent

donc être de véritables causes

prédisposant à l'apparition de

la

conjonctivite pseudo-membraneuse chronique. Dans les

antécédents

personnels de la malade de Guibert on constate

aussi la présence

d'angines répétées.

La

conjonctivite pseudo-membraneuse chronique peut

apparaître aussi à la suite de diverses pvrexies exanthéma-

tiques,

notamment de la rougeole; témoin le malade de

Mason qui fut

atteint d'ophtalmie pseudo-membraneuse

chronique

à

la

suite d'une rougeole.

Faut-il,dansl'étiologie de

la conjonctivite pseudo-membra¬

neusechronique,

faire jouer

un

rôle

au

climat et à la saison?

Nous nepouvons

relever dans les observations aucun détail

biencaractéristique à ce

sujet. Le point important nous pa¬

raît êtrele suivant. Existe-t-ildans

le voisinage des malades

desmanifestations

pseudo-membraneuses ayant un carac¬

tère épidémique, comme

la diphtérie à certaines périodes et

en

particulier

au

printemps? Dans notre observation l'affec¬

tion a débuté à cette époque,

mais il n'existait dans le voisi¬

nage aucun cas

d'angine à fausses membranes.

Symptômes.

Les symptômes

locaux de la conjonctivite pseudo-mem¬

braneuse chronique sont

les suivants : ou début, au cours

d'un catarrhe purulent

plus

ou

moins intense, mais dont

la sécrétion tend à seprolongerau

delà du temps ordinaire,

on voit sedévelopper

à l'intérieur des paupières, dons le

fond des culs-de-sac et même sur

la conjonctive bulbaire

une fausse membrane d'un gris

jaunâtre, épaisse de plu¬

sieurs millimètres et assezadhérente

à la muqueuse. Quel¬

quefois cette apparition

de la fausse membrane n'est nulle-