Résumé :Contrairement à ce qui est observé chez l’adulte, la lithiase biliaire est une cause rare des pancréatites aiguës de l’enfant. Elle n’est en effet retrouvée que dans 7% des cas. Son diagnostic est actuellement grandement facilité par la pratique de l’échographie. Le profil évolutif est en général rapidement favorable après la cure chirur- gicale de la lithiase. La survenue d’un pseudokyste est exceptionnelle.
Mots-clés :Pancréatite aiguë enfant. Lithiase biliaire enfant.
LA PANCREATITE AIGUE LITHIASIQUE DE L'ENFANT
(à propos d’un cas).
LITHIASIC ACUTE PANCREATITIS IN CHILDREN
(about one case)
L. CHAT(1), M. CHELLAOUI (1), D. ALAMI (2), F. ACHAABAN (2), A. NAJID (3), H. BENAMOUR-AMMAR (3).
Abstract : In comparaison with adults, children acute pancreatit is due to biliary calcul is found in only 7% of the cases. Currently, its diagnosis is easyly made by ultrasonography and its evolution is generally benign after chirur- gical treatment. Exceptionnaly a pseudocyst can appears.
Key-words : Acute pancreatitis, biliary calcul, in child.
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Tiré à part :L. Chat : Service de radiologie hôpital d’enfant CHU. Rabat, Maroc.
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L. Chat et coll. La pancréatite aïgue lithiasique de l’enfant
32 Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002
INTRODUCTION
La pancréatite aiguë de l’enfant représente une éventua- lité rare. Contrairement à ce qui est observé chez l’adulte, la lithiase biliaire est une cause exceptionnelle de la pan- créatite aiguë de l’enfant. Elle n’est en effet retrouvée que dans 7% des cas . Son diagnostic est actuellement grande- ment facilité par la pratique de l’échographie.
Nous rapportons, dans ce cadre, l’observation d’un enfant porteur de lithiases biliaires et compliqué de pan- créatite aiguë.
OBSERVATION
M.S. est un enfant de 13 ans ayant comme antécédent pathologique, il y a trois ans, un épisode d’ictère sponta- nément résolutif. Le début de la symptomatologie remon- te à 15 jours par un ictère choléstatique dans un contexte apyrétique accompagné de douleurs épigastriques, de nau- sées et de vomissements. Le bilan biologique montre une cytolyse hépatique et une hyperamylasémie. Le bilan d’hémolyse est normal. Une échographie abdominale faite révèle la présence de lithiases vésiculaires et du cholé- doque mesurant entre 0,5 mm et 10 mm. Le pancréas est globalement augmenté de volume hypoéchogène et hété- rogène (fig.1). Les voies biliaires présentent, par ailleurs,
un aspect morphologique normal et la paroi vésiculaire est non épaissie.
La tomodensitométrie confirme la présence de lithiases vésiculaires et du bas cholédoque et montre un pancréas aug- menté de volume, de densité hétérogène, à contours polylobés associé à une dilatation du cholédoque et du wirsung. (Fig. 2)
La cure de ces lithiases fut chirurgicale. Le diagnostic d’une PA a été confirmé au cours de l’intervention.
DISCUSSION
La pancréatite aiguë lithiasique est une cause rare de dou- leur abdominale chez l’enfant. Si chez l’adulte, les causes de pancréatite aiguë sont avant tout, la lithiase biliaire et l’alcoolisme, il en est tout autrement chez l’enfant, pour lequel les cinq étiologies principales sont, par ordre d’im- portance décroissante : traumatique, toxique, infectieuse, malformative (pancréas divisum) et biliaire. Aucune cause n’est reconnue dans plus d'un quart des cas (1). La lithiase biliaire représente 7 % des étiologies des pancréatite aiguë de l’enfant selon une étude de 122 cas tirés de 6 séries publiées (2). Le diagnostic repose sur un faisceau d’argu- ment cliniques, biologiques et d’imagerie médicale.
Coupe axiale épigastrique. Lithiase du bas-cholédoque (flèche).
Pancréas augmenté de volume, hypoéchogène et mal limité (tête de flèche).
Fig. 1 :
Echographie abdominaleFig. 2a :
TDM abdominaleCoupe passant par le pancréas avant (a) et après injection de contraste (b). Lithiase du bas-cholédoque, pancréas augmenté de volume, hétérogène à contours polylobés (b, têtes de flèches).
Fig. 2b :
TDM abdominaleAvant injection de produit de contraste. Lithiase vésiculaire avec pancréas hétérogène et augmenté de volume (a, flèches);
La pancréatite aïgue lithiasique de l’enfant L. Chat et coll.
Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002 33
La douleur abdominale est le signe d’appel le plus fré- quent survenant dans 75% des cas (2,3). C’est une douleur épigastrique continue le plus souvent, d’intensité variable, dont les irradiations postérieures ou au flanc gauche, évo- catrices, sont très inconstantes.
L’examen montre habituellement une défense modérée localisée à la région épigastrique ou diffuse à toute la paroi.
L’ictère est retrouvé dans 20% des cas (2). Au total, aucune manifestation clinique n’oriente particuliérement le diagnostic qui s’appuie en grande partie sur les examens complémentaires.
L’hyperamylasémie est l’anomalie biologique la plus classique dans les pancréatites aiguës. La lipasémie est éle- vée chez la majorité des patients et elle reste élevée plus longtemps que l’amylasémie. Les dosages de la trypsine et de l’élastase semblent fournir des résultats aussi perfor- mants que celui de lipase. Parmi les autres signes biolo- giques, l’hyperglycémie et l’hypocalcémie peuvent être observés (3). Ces examens sont très inconstamment rap- portés dans la littérature pédiatrique, ce qui rend impos- sible toute appréciation de leur intérêt chez l’enfant;
Les clichés simples de l’abdomen permettent de retrou- ver dans environ un tiers des cas, la classique “ anse senti- nelle ” du quadrant supérieur et gauche de l’abdomen. Il est également souvent noté un aspect de refoulement des clartés gazeuses correspondant souvent à l’existence de pseudokyste (4). La radiographie du thorax est anormale dans 33% des pancréatite aiguë. Elle décele le plus souvent un épanchement pleural gauche voir bilatéral (4).
L’échographie est certainement l’examen de choix pour le diagnostic de pancréatite aiguë de l’enfant, du fait de son innocuité, sa répétition aisée et sa très large diffusion actuelle. En échographie, le pancréas est souvent augmen- té de volume, son échogénicité est généralement plus faible que celle du foie. Le canal de Wirsung, apparaît dila- té (1 mm), les limites de la glande peuvent être difficile à préciser. Une anomalie des voies biliaires ou un épanche- ment péritonéal (arrière cavité des épiploons ou grande cavité) peuvent se rencontrer (non retrouvés chez notre patient). L'hyperéchogénicité de l'espace pararénal antérieur
gauche a été rapportée (5). L’échographie est aussi très utile dans le diagnostic d'un pseudo-kyste, collection liqui- dienne délimitée par une capsule fibreuse, pouvant se développer au contact ou à distance du pancréas. Le pseu- dokyste est habituellement uniloculaire, à limites nettes et à contenu anéchogène ; les parois peuvent être plus épaisses et le contenu hétérogène en cas de surinfection, d'hémorragie ou en présence de débris nécrotiques intra-kystiques. (4, 6).
La tomodensitométrie doit être chez l’enfant un examen de deuxième intention dans l’exploration de la pancréatite aiguë. Elle permet, par contre, une meilleure analyse des espaces péri-pancréatiques, de l'étendue et de la topogra- phie d'un éventuel pseudo-kyste. La tomodensitométrie peut montrer une augmentation diffuse de la taille de la glande, mais celle-ci peut être partielle, intéressant parti- culièrement la tête. La densité après injection peut rester homogène mais elle est le plus souvent hétérogène avec de larges plages hypodenses. Les contours de la glande sont souvent flous en raison de l’œdème péri-pancréatique (5).
L’atteinte par contiguïté des viscères se traduit par un épaississement des fascias (4, 6). Les signes associés sont l’épanchement pleural, et retropéritonéal. Le traitement chirurgical reste indiqué lorsqu’il existe une lithiase biliai- re associée. Les pancréatites aiguës évoluent vers la guérison si la cause disparaît. Des complications et des séquelles sont possibles comme la survenue d’un pseudokyste ou la consti- tution d’une sténose cicatricielle du canal pancréatique res- ponsable d’une pancréatite obstructive secondaire (4). Le drainage des pseudokystes, indiqué surtout en cas de récur- rence ou de surinfection, peut être assuré par voie percutanée sous guidage échographique ou tomodensitométrique (5).
CONCLUSION
La PA. Lithiasique de l'enfant reste une éventualité rare.
Son diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cli- niques, biologiques et d'imagerie médicale. L'échographie représente le moyen d'imagerie de choix et de première intention pour l'exploration du pancréas de l'enfant.
1- M. Panuel, M. Devred, P. Bourlière-B. Najean, P.
Petit :Imagerie du pancréas de l’enfant. Journées francophones de radiologie. Cours de perfectionement post-universitaire. Paris 1994.
2- J. Sarles :Pancréatites aigues et chroniques. In : J. Navarro, J. Schmitz, Gastro-entérologie pédiatrique. Flammarion Médecine Sc., Paris, 1991 : 367-375.
3- M. Mehdi, JP. Deutsh, L. Arrive, K. Ayadi, MF.
Labed, JM.Tubiana : Pancréatite aigue. Annales de radio- logie 1996; 39 : (1) 37-44.
4- M. Panuel, P. Petit, F. Portier :Imagerie du pancréas
de l'enfant. Quatrième séminaire de radiologie pédiatrique.
Marseille 1998.
5- LE. Swischuk, CK Jr. Hayden : Pararenal space hyperechogenicity in childhood pancreatitis. AJR 1985 ; 145 : 1085-1086.
6- JM. Pasquier, Y. Bertrand, VA. Tran-Minh, D.
Louis, C. Faure, A. Bussilet, M. Clerc, N. Philippe : Rubrique iconographique. Arch Fr Pediatr 1991; 48 : 353-4.
7- LR. King, MJ. Siegel, DM. Balfe :Acute pancreatitis in children : CT findings of intra-and extrapancreatic fluid collections. Radiology 1995; 195 : 196-200.
