Stratégie Vaccinale MSF au niveau Projet
Juillet 2007
Ce document décrit les différentes phases et options stratégiques à envisager pour la mise en œuvre pratique du policy paper vaccination MSF sur le terrain. Il est important pour chaque projet d'évaluer convenablement les activités de vaccination de la population cible telles qu'elles sont pratiquées actuellement en vue de pouvoir déterminer la stratégie appropriée à chaque situation. Ces étapes ne sont pas censées être séquentielles mais elles tentent d’assurer la prise en compte de tous les aspects lors de la planification d'activités vaccinales.
Etape 1 : Tous les projets MSF doivent procéder à une évaluation des besoins actuels en matière de vaccination et des réponses à y donner
Chaque projet doit examiner les éléments suivants :
Contexte: situation stable/instable, autres facteurs entravant une accessibilité permanente, site ouvert/fermé, soins de santé primaires/projet vertical.
Calendrier national de vaccination (types d'antigènes et âge d'administration), tous plans futurs pour l'ajout de nouveaux antigènes ? Calendrier spécifique pour certains groupes – personnes infectées par le VIH, programmes nutritionnels.
Politique nationale de vaccination – Quelle est la stratégie du Ministère de la Santé Publique (MSP), comporte-t-elle des activités supplémentaires de vaccination pour la rougeole ou la fièvre jaune, des campagnes périodiques régulières de vaccination ? Les vaccins et leur administration sont-ils gratuits ?
Couverture vaccinale – nationale, régionale et locale dans la zone du projet (si disponible). Comment est- elle calculée ? Commenter la précision/l’exhaustivité.
Risque de maladies à potentiel épidémique pouvant être prévenues par la vaccination – historique d’épidémies antérieures, endémicité, présence de facteurs de risque.
Capacité du système – ressources humaines (nombre, niveau de connaissances, compétences), chaîne du froid (équipement opérationnel, surveillance, gestion), transport des vaccins, récolte des données / système de surveillance, système de supervision. Disparités entre régions spécifiques, groupes de population au sein des projets MSF ?
Capacité de prise en charge des épidémies – au niveau local, national et international ?
Logistique : disponibilité des vaccins dans le projet, ruptures de stock, possibilité d'importer des vaccins (éventuellement ceux qui ne sont pas dans le schéma national) et autre matériel dans le pays, gestion des déchets.
Contraintes potentielles: niveau de coopération des autorités, accessibilité en fonction de l'insécurité, manque d'infrastructure, saisonnalité.
La méthodologie doit comporter l'examen de la politique nationale existante, des statistiques (nationales, par district et locales), des registres des structures de santé; des observations et des entretiens (du personnel de santé et de la communauté) et doit envisager si besoin des enquêtes de couverture vaccinale.
Se Référer au format d'évaluation standardisé comprenant l'évaluation du risque d'épidémies (à développer).
Etape 2 : Définir le groupe cible pour les activités vaccinales
Le groupe cible pour la vaccination dépend principalement du type de projet et de l'objectif de la vaccination (réponse à une flambée épidémique ou activités de vaccination hors épidémie - routine).
Pour les projets fournissant des soins de santé primaires/de base par le biais de centres de santé/dispensaires et/ou cliniques mobiles, la population cible est celle de la zone desservie telle que définie par le projet et ne se limite pas aux personnes se présentant dans les structures de santé. Des stratégies en vue d'améliorer l'accès à la vaccination et la demande de vaccination (ainsi que l'utilisation des soins de santé) devraient être développées et adaptées à chaque contexte. L'objectif est de maximiser la protection individuelle et de réduire les occasions
manquées de vaccination1, pas nécessairement d'atteindre une couverture de 100% (ce qui n'est probablement pas réalisable).
Si un projet fournit des soins à des groupes spécifiques tels que les patients hospitalisés, un centre nutritionnel, ou des personnes infectées par le VIH, ces patients et potentiellement leur famille à charge2 constituent la population cible.
En présence d'une flambée épidémique ou d'un risque de flambée jugé élevé, la vaccination est un élément de la réponse, le groupe cible est défini en fonction de la maladie et est basé sur l'âge ainsi que sur l'extension géographique. Les taux d'attaque spécifiques par âge peuvent restreindre ou étendre le groupe cible habituel. Des contraintes financières et logistiques peuvent également influencer les décisions. L'objectif de la vaccination est de couvrir 100% de la population cible.
Rougeole – habituellement de 6 mois à 15 ans
Méningite – habituellement de 2 à 30 ans (dans la ceinture de la méningite, avec les vaccins actuels)
Fièvre jaune – habituellement à partir de 9 mois et plus (population générale)
Etape 3 : Définir les antigènes inclus dans les activités vaccinales
Il n'est pas possible d'offrir tous les antigènes pertinents régulièrement et en routine dans tous les programmes MSF, même dans ceux offrant des soins de santé primaires. Il est nécessaire d'évaluer la faisabilité et les réalités sur le terrain. Le type de situation, flambée épidémique ou hors épidémie, détermine les antigènes à inclure, et pour la vaccination de routine, la possibilité d'un accès régulier et la faculté d'incorporer des vaccins non inclus dans le calendrier national de vaccination sont déterminantes.
Activités vaccinales lors d'une flambée épidémique
Lors d'activités vaccinales en réponse à une flambée épidémique, l'antigène contre la maladie responsable de l'épidémie est évidemment inclus. L’ajout d’un autre antigène dans la campagne de vaccination peut être discuté mais ne doit en aucun cas retarder la campagne de vaccination.
Lors d'activités vaccinales en prévention d'une flambée épidémique en milieux fermés, la rougeole est l'antigène prioritaire qui doit être administré dés le début de phase d'urgence. Le vaccin contre la fièvre jaune doit être envisagé dans les régions endémiques (risque élevé). En milieux ouverts, les vaccins contre la rougeole et la fièvre jaune doivent aussi être pris en considération.
Activités vaccinales hors épidémie
Lors d'activités vaccinales hors épidémie (routine), il est nécessaire d'examiner différents facteurs, à savoir: la morbidité, la mortalité associée, le potentiel épidémique, l’accès régulier à la population cible (à cause de l'insécurité ou d'autres problèmes d'accès) et la capacité de MSF. La décision concernant les antigènes à inclure dans les activités est prise en se basant sur les priorités en tenant compte de la faisabilité de l'implémentation. A mesure que les conditions du projet changent, les types d'antigènes inclus doivent être ajustés conformément au contexte. Idéalement, il devrait y avoir une augmentation de l'utilisation des vaccins sous-utilisés.
Dans des régions instables et peu sûres, où un accès régulier à la population cible est difficile et non garanti (dans une certaine mesure), les antigènes doivent être inclus conformément aux facteurs repris ci-dessus.
1 En vue de minimiser les occasions manquées, le statut vaccinal de tous les enfants de moins de cinq ans et des femmes en âge de procréer doit être vérifié lors de tout contact avec le personnel de santé (consultation, hôpital, programme nutritionnel, programme VIH/SIDA, etc.).
2 Ce groupe pourrait comprendre les mères/accompagnateurs dans les centres nutritionnels qui recevraient des TT, la famille de patients infectés par le VIH se verrait également offrir des vaccins.
Rougeole: doit être considéré comme antigène prioritaire. La maladie cause une mortalité et une morbidité significative parmi les enfants et le vaccin en une dose unique a une efficacité d’environ 85%.
Idéalement une seconde dose devrait être administrée.
Fièvre jaune: étant donné qu'il s'agit d'un vaccin en dose unique et que la maladie présente une létalité et un potentiel épidémique élevé, il doit être envisagé dans les zones endémiques.
Anatoxine Tétanique (TT): pour les femmes en âge de procréer. Le tétanos néonatal est souvent sous- notifié et cause une mortalité élevée. Plus d'une dose est requise pour procurer une certaine immunité3.
Polio: avec la campagne mondiale d'éradication, la poliomyélite ne contribue plus à une charge de morbidité significative. A moins (d'un risque) d’une flambée épidémique, cet antigène ne devrait pas être considéré comme une priorité.
DTC plus Hib et Hépatite B (idéalement pentavalent plus l'hépatite B monovalent à la naissance en cas de forte prévalence): requiert trois doses à minimum 4 semaines d'intervalle. La première dose à elle seule ne confère aucune immunité. Ces vaccinations ne doivent être entamées que si l'accès à toutes les doses (même discontinu) est prévu. La morbidité pour la diphtérie, la coqueluche et le tétanos est moindre mais les cas sont souvent sous-déclarés. Cependant, le Hib et les conséquences à plus long terme de l'hépatite B sont significatifs.
BCG: ce vaccin a un impact minimal sur la tuberculose, sauf quand il est administré très tôt en début de vie, et exige une technique bien maîtrisée pour l'administration intradermique. Bien qu'il s'agisse d'une dose unique, il n'est pas considéré comme une priorité.
Dans des zones stables, les activités de vaccination de routine doivent viser à inclure tous les vaccins traditionnels et sous-utilisés – par exemple : BCG, DTC, polio, rougeole, Hib, hépatite B et fièvre jaune (dans les régions endémiques). Des projets spécifiques doivent être identifiés pour l'introduction de nouveaux vaccins au fur et à mesure de leur disponibilité – vaccin antirotavirus, vaccin antipneumococique conjugué pour les pays en développement et vaccin antiméningococcique conjugué A.
Etape 4 : Définir le support (les composantes) nécessaire aux activités de vaccination
En fonction des résultats de l'évaluation, l’implication de MSF dans les activités peut aller d’un support logistique minimal au Ministère de la Santé Publique à une prise en charge totale avec approvisionnement direct de vaccins sur le terrain. L'évaluation peut indiquer que le support de MSF pour la vaccination n'est pas nécessaire ou n'est requis qu'en cas de flambée épidémique. Selon les besoins mis en évidence, le support à la vaccination peut se résumer à une seule composante ou faire appel l’ensemble de celles-ci. Le but n'est pas de se substituer au Ministère de la Santé Publique. Cependant, dans certaines situations, la vaccination directe par MSF peut s'avérer nécessaire afin d'assurer l'accès à une vaccination efficace et appropriée correspondant au contexte.
Le support inclut les composantes suivantes :
le support logistique c’est-à-dire le transport des vaccins et du matériel vers les structures de santé
la gestion du stock des vaccins en vue d'éviter des ruptures
la gestion de la chaîne du froid (qui peut comprendre l'acquisition d'équipements ad hoc) pour garantir l’efficacité du vaccin et réduire les pertes
la formation des vaccinateurs du Ministère de la Santé Publique et des techniciens de la chaîne du froid afin d'actualiser leurs connaissances et compétences
l'emploi de personnel MSF comme vaccinateurs et techniciens de la chaîne du froid, pour la formation et la supervision
la mobilisation de la communauté et la promotion de la santé incluant les vaccinations
l’approvisionnement en vaccins et matériel d’injection (politique du lot)
l'introduction de nouveaux vaccins (et de vaccins sous-utilisés) dans le calendrier de vaccination
la gestion d'ensemble de toutes les vaccinations de routine
la sécurité de la vaccination: qualité et sécurité des vaccins, sécurité de l'injection et gestion des déchets
3 TT1 – pas de protection, TT2 (minimum 4 semaines plus tard) – 80-90% protection, TT3 (6-12 mois après TT2) – 95-98%
de protection jusqu'à 5 ans, TT4 – prolonge l'immunité pour 10 ans et TT5 – prolonge l'immunité à 20 ans.
la surveillance: la collecte des données d’activités – l’estimation de la couverture vaccinale de la population cible
la promotion auprès du Ministère de la Santé Publique pour une incorporation des vaccins sous-utilisés dans le programme national (fièvre jaune, hépatite B, Hib), une introduction de nouveaux vaccins dans des zones de projets spécifiques et une extension du groupe d'âge pour le PEV
Etape 5 : Mettre en place différentes options stratégiques pour l’administration des vaccins
Les vaccins peuvent être délivrés selon différentes stratégies. Il est important d'utiliser une approche combinée qui soit flexible afin de répondre à des situations changeantes, par exemple: accroissement du nombre de cas et flambées épidémiques potentielles nécessitant une augmentation rapide de l'immunité collective par une couverture vaccinale élevée. La stratégie vaccinale dépend de l'objectif de la vaccination (flambée épidémique ou situation hors épidémie), de la situation contextuelle (urbaine/rurale, ouverte/fermée et stable/instable) ainsi que de la faisabilité de l'implémentation de manière à cibler systématiquement ceux qui requièrent une vaccination et à réduire les occasions manquées.
Les différentes approches pour les activités de vaccination sont :
Stratégies fixes – services de vaccination réguliers dans une structure de santé.
Stratégies avancées – services de vaccination réguliers à partir d'une structure de santé dans des postes/sites qui ne sont en général pas complètement équipés mais où le matériel nécessaire a été acheminé.
Stratégies mobiles – services de vaccination dans des zones situées au-delà de la stratégie avancée, à une fréquence limitée, selon un planning pré-établi, par des équipes spécifiques visitant plusieurs sites/postes identifiés/connus avec l'équipement nécessaire pendant plusieurs jours de vaccination.
Activités supplémentaires de vaccinations sous la forme de campagnes de masse périodiques et/ou régulières ou d'une campagne unique en riposte à une flambée épidémique. La Campagne de masse est ciblée sur une zone géographique et utilise un/des antigènes.
Journées Nationales de Vaccination (JNV), campagne de vaccination à l’échelle d’un pays, principalement contre la polio ou la rougeole.
La vaccination en campagne de masse peut se faire sur des sites fixes, avancés ou avec des équipes mobiles.
Pour choisir la stratégie ou l'ensemble des stratégies à suivre, les points suivants doivent être examinés :
Objectif de la vaccination – protection collective ou individuelle, temps nécessaire pour obtenir une couverture élevée
Accès à la population : milieu ouvert ou fermé, densité de population (urbaine/rurale), insécurité, etc.
Utilisation des structures de santé par la population
Incidence des maladies à prévention vaccinale, risques de flambées épidémiques
Ressources nécessaires et disponibles pour les activités vaccinales – fixe/avancé/mobile/campagnes
Probabilité d’obtenir une couverture vaccinale significative (par antigène)
Aptitude à assurer une chaîne du froid opérationnelle de qualité
Perception et acceptation de la vaccination par la population Activités vaccinales hors épidémie (en routine) :
La manière la plus efficiente de vacciner régulièrement est d'utiliser des postes fixes en combinaison avec des activités avancées. Un système de vaccination opérationnel basé dans le district (ou le point central d’un projet) est essentiel pour que cette stratégie atteigne un bon taux de couverture vaccinale. S'il est présent dans le projet, seule une petite contribution (par exemple, une assistance logistique minimale) de la part de MSF peut s'avérer nécessaire. La vaccination est réalisée dans les services existants.
Dans de nombreux pays où MSF opère, les infrastructures de santé sont déficientes ou en faillite, y compris les systèmes d’approvisionnement en vaccins. De nombreuses populations demeurent mal desservies, n’ayant que des peu de contacts avec les structures de santé officielles. Dans les projets MSF où la couverture vaccinale est faible
et où la population est difficile à atteindre à cause de l’isolement, de la faible densité, des troubles/de la guerre, il est probable que la population ne puisse se rendre dans les postes de vaccination fixes (existants) ou avancés. En vue d'accéder à ces populations difficiles à atteindre, des campagnes régulières et périodiques de vaccination de masse peuvent être une option. Ces campagnes pourraient potentiellement être associées à d'autres interventions de santé – distribution de vitamine A, de moustiquaires imprégnées pour la prévention du paludisme. Un minimum de 3 à 4 contacts par an est nécessaire.
Dans les projets MSF ayant pour objectif la prévention d'une flambée épidémique de rougeole, des activités supplémentaires de vaccination sous la forme de campagnes de rattrapage et de suivi (ainsi que le renforcement de la vaccination de routine si fonctionnelle) sont alors plus efficaces pour assurer une couverture élevée.
Activités vaccinales en présence de flambées épidémiques :
Lors de flambées épidémiques, le temps est un facteur de première importance. L'objectif est de vacciner le plus grand nombre le plus rapidement possible, dans le laps de temps le plus court. Généralement, des campagnes non sélectives4 de vaccination de masse sont nécessaires.
La présence dans les villes de plusieurs sites de vaccination, pendant plusieurs jours peut permettre la vaccination de grands nombres.
Dans les zones rurales, une combinaison d'approches peut être utilisée, à savoir le renforcement de la stratégie vaccinale courante dans des structures de santé choisies et l'utilisation d'équipes mobiles basées dans des villages sélectionnés ou se déplaçant d'un endroit à l'autre. La difficulté pourrait résider dans le fait d'atteindre les groupes nomades.
Etape 6 : Stratégies pour accroître la demande communautaire de vaccinations
La vaccination a été sous-utilisée dans beaucoup de régions en partie à cause d'un manque d’information relatif aux risques des maladies à prévention vaccinale et aux bénéfices potentiels d'une vaccination. Il peut s'avérer nécessaire de mettre en oeuvre des stratégies de communication en vue d’une information visant une amélioration de l'observance et une augmentation de la demande dans les endroits peu couverts.
Etape 7 : Incorporer des vaccins non inclus dans le calendrier national de vaccination
Les vaccins sous-utilisés peuvent ne pas encore être inclus dans le calendrier national de vaccination. S'ils peuvent être prévus sur papier, ils ne sont toutefois pas disponibles en pratique.
Vaccin antiamaril – doit faire partie du PEV dans tous les pays endémiques mais peut-être administré en pratique.
Vaccin anti Hépatite B – recommandé par l'OMS pour incorporation dans le PEV. Dans les pays avec une prévalence > 8% pour l'hépatite B, la première dose du vaccin doit être administrée dans les 24 heures qui suivent la naissance.
Vaccin anti Hib – l'OMS encourage l'usage du vaccin Hib au niveau mondial mais reconnaît que, suite à des priorités en matière de santé et compte tenu de la capacité économique, il sera introduit à différentes vitesses dans les programmes nationaux de vaccination. Dans les endroits où la morbidité due au Hib est mal définie, l'OMS conseille de procéder à une évaluation de l'ampleur du problème5. Il y a suffisamment de preuves de l’importance de la morbidité dans les pays en développement pour que MSF incorpore le vaccin contre le Hib dans ses activités de vaccination sans évaluer cette charge.
4 Lors de campagnes de vaccination non sélectives, le statut vaccinal n'est pas vérifié et toutes les personnes dans le groupe d'âge cible sont vaccinées quel que soit leur statut vaccinal.
5 L'outil d'évaluation rapide de la maladie Haemophilus influenzae type b dans les pays en développement est disponible auprès de l'OMS. Cet outil estime les taux nationaux de Hib, méningite et pneumonie en évaluant les données locales rétrospectives couvrant 7 à 10 jours. Il repose sur un système de surveillance précis et complet qui n'est pas toujours disponible dans les endroits où MSF travaille. Il y a suffisamment de preuves concernant la charge de morbidité dans les pays en développement pour que MSF incorpore le vaccin contre le Hib dans ses activités de vaccination sans procéder à une évaluation de la charge de morbidité.
Le Ministère de la Santé Publique doit être encouragé à introduire ces vaccins dans son programme national de vaccination. Si une volonté politique ou un problème de capacité sur le plan économique l'en empêche, MSF peut décider de mettre ces vaccins à disposition de la population cible dans la région du projet. La capacité à importer ces vaccins et à collaborer avec le système de santé existant peut nécessiter de négocier avec les autorités. Cette négociation pouvant être potentiellement difficile, des stratégies de plaidoyer devraient éventuellement être développées.
Etape 8 : Introduire des nouveaux vaccins et des nouvelles technologies, en premier lieu, dans des projets MSF spécifiques
MSF doit surveiller la disponibilité de nouveaux vaccins de manière proactive. A mesure de leur disponibilité, MSF doit, en premier lieu, les introduire dans des projets spécifiques. La mise sur le marché du vaccin anti- Rotavirus a récemment été autorisée. MSF doit sélectionner 2 à 3 projets où introduire le vaccin; idéalement, une introduction en situation fermée serait plus facile et nous renseignerait sur la faisabilité, le coût, etc. La démarche sera initiée en consultation étroite avec les centres opérationnels et portera sur des projets spécifiques.
Etape 9 : Fournir une vaccination à tout le personnel des projets MSF
Des vaccins standards recommandés doivent être disponibles et offerts à tout le personnel national et expatrié.
Le personnel expatrié doit être vacciné avant l’arrivée dans un projet mais peut devoir compléter une série de vaccinations sur le terrain.
Le personnel national de MSF, médical ou non-médical doit avoir accès aux vaccins recommandés. Le personnel non-médical peut également être confronté à un risque professionnel d'exposition à des organismes infectieux par voie sanguine – ceci inclut le personnel impliqué dans le nettoyage, la buanderie, la gestion des déchets,..., les chauffeurs (transport de patients) ainsi que les gardes et les interprètes qui peuvent être en contact avec les patients.
Le Ministère de la Santé Publique doit idéalement fournir les vaccins pour les membres de son personnel travaillant dans les structures de santé supportées par MSF mais si ce n'est pas le cas, MSF doit faire en sorte que les vaccins soient disponibles.
Le projet doit garantir que les vaccins appropriés sont commandés, mis à disposition, stockés correctement et administrés selon le calendrier de vaccination au personnel souhaitant être vacciné. Des cartes de vaccination sont données et un suivi réalisé.
