1
Cancer de la vésicule biliaire : Expérience du service d’Oncologie médicale du CHU Hassan II de Fès (à propos de 51 cas)
Cancer of the gallbladder: Experience from the medical Oncology service of the University Hospital Hassan II of Fez (about 51 cases)
S. Zoukal
a*, B.M. Trore
b, S. Hassoune
a, N. Mellas
ca Laboratoire d’épidémiologie, Faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca, Université Hassan II
b Laboratoire d’épidémiologie, Faculté de médecine et de pharmacie de Fès, Université Sidi Mohammed BenAdellah
c Service d’Oncologie médicale, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II, Fès
*Email : sofi.cap@gmail.com
Résumé: Le cancer de la vésicule biliaire est un cancer rare de pronostic fâcheux. L’objectif de l’étude est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, étiopathogéniques et thérapeutiques des cancers de la vésicule biliaire. Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive portant sur 51 cas de cancer de la vésicule biliaire colligés au service d’Oncologie médicale du Centre hospitalier universitaire Hassan II entre Janvier 2010 et Décembre 2014. Les données ont été recueillies à partir des dossiers des patients. L’analyse des données a été faite à l’aide du logiciel EpiInfo 7 version. Résultats : Le cancer de la vésicule biliaire représentait 0,78% de la totalité des tumeurs prises en charge durant la période. L’âge moyen des patients était de
61,86±12,21 ans avec une prédominance féminine (82,40%). On a observé une recrudescence de la pathologie en 2014 (43,14%). Le diagnostic été confirmé dans 70,60% des cas sur des pièces de cholécystectomie. La colique hépatique a été le signe fonctionnel majeur avec 60,29% et la masse de l’hypochondre droit le signe physique le plus retrouvé (72,73%). L’adénocarcinome a été le type histologique le plus fréquent avec 90,20%. Les signes radiologiques les plus retrouvés ont été le calcul vésiculaire (46,20%) à l’échographie abdominale et
l’envahissement hépatique (59%) à la tomodensitométrie abdominopelvienne. 94% des malades ont bénéficié de la chimiothérapie palliative avec comme protocole de référence la Gemcitabine associée aux sels de platine chez 56% des cas, et en seconde ligne la Capécitabine chez 11% des cas. Conclusion : Le cancer de la vésicule biliaire bien que rare, est en nette augmentation et survient à des âges avancés avec une prédominance féminine.
Découvert le plus souvent de façon fortuite, sa prise en charge repose essentiellement sur la chimiothérapie palliative.
Mots clés : Cancer vésiculaire – Oncologie médicale– Traitement
2
Cancer of the gallbladder: Experience from the medical Oncology service of the University Hospital Hassan II of Fez (about 51 cases)
Background : Gallbladder cancer is relatively rare. It is the fifth digestive cancer and the most common biliary tract cancer. Vesicular lithiasis is the most important risk factor. It affects preferentially older women. In the absence of specific clinical signs, diagnosis is most often late and its prognosis depends mainly on the histological stage. The survival of incidentally discovered forms, which are generally at an earlier stage, is better than those diagnosed. Surgery is the only potentially curative treatment for localized stages. However, it is only possible in about 20% of cases at all stages and locations, making way for palliative treatment. The aim of this work is to describe the epidemiological, clinical, etiopathogenic and therapeutic aspects of gallbladder cancer at the Medical Oncology Department of the Hassan II University Hospital in Fez.
Methodology: This is a descriptive retrospective study of 51 cases of gallbladder cancer. It was collected in the Department of Oncology at Hassan II University Hospital Center in Fez, between January 2010 and December 2014. Data were collected from the records of patients who had consulted and for whom the diagnosis of gallbladder cancer was selected. The variables studied concerned socio-demographic characteristics, clinical, etiopathogenic and therapeutic aspects. These variables were expressed by mean and standard deviation for quantitative variables and by proportions for qualitative variables. Data analysis was performed using Epi Info version 7 software.
Results:
Sociodemographic and epidemiological characteristics.
Gallbladder cancer accounted for 0.78% of all tumors treated in the Medical Oncology Department at Hassan II University Hospital during this period. The average age of the patients was 61.86±12.21 years. The socio- demographic characteristics are described in Table 1.
Table 1: Some socio-demographic and epidemiological characteristics of patients.
Characteristics (N) Percentage (%)
Gender
Male 17,60
Féemale 82,40
Frequency per year
2010 15,69
2011 11,76
2012 13,72
2013 15,69
2014 43,14
Clinical and etiopathogenic aspects
3
Nearly 39.2% of patients were followed for chronic cholecystitis. The diagnosis was made fortuitously after anatomopathological examination of the cholecystectomy pieces in 70.6% of cases. The most commonly observed clinic signs were hepatic colic in 60.29%, impaired general condition in 16.18% of cases and jaundice in 10.29% of cases. The mass of the right hypochondrium was the most common physical sign found in 72.73% of cases. Adenocarcinoma was the most common histological type encountered with a rate of 90.20%. Table 2 highlights the different clinical and etiopathogenic parameters of patients.
Therapeutic aspects and evaluation
The management of patients was mainly based on surgery and/or chemotherapy. 42 patients (82.35%) were operated. Palliative chemotherapy involved 48 patients (94%). Three patients did not start chemotherapy because of the rapid deterioration of their general condition. Of these three, two received supportive care and the last one died. The protocols used in the first line were Gemcitabine combined with platinum salts as monotherapy and in the second line we used Capecitabine. The therapeutic evaluation was based on the clinical-biological and radiological examinations after each chemotherapy course (table2).
Table 2: Therapeutic aspects and developments
Type of treatment Percentage (%)
Surgery
Simple cholecystectomy 76,00
Extended cholecystectomy 12,00
Bisegmentectomie IV and V 07,00
Exploratory laparotomy with biopsies 05,00
Chemotherapy protocol 1st line
Gemcitabine + Cisplatine 56,00
Gemcitabine + Oxaliplatine 10,00
Gemcitabine 34,00
Chemotherapy protocol 2nd line
Capecitabine 100,00
Toxicity
Hematological 67,74
Neurologiqcal 09,68
Digestive 22,58
Evolution Protocole 1st line
Partial answer 14,58
Stability 22,92
Progression 45,83
1st cycle not completed 16,67
Evolution Protocole 2nd line
Partial answer 36,37
Stability 27,27
Progression 18,18
Lost to follow-up 18,18
4
CONCLUSIONThis study allowed us to understand the evolution of gallbladder cancer. Although rare, it is increasing sharply and occurs at older ages with a female predominance. Most often discovered by chance, its management is multidisciplinary. The protocols used were Gemcitabine associated with platinum salts in the first line and Capecitabine in the second line.
5
1. INTRODUCTIONLe cancer de la vésicule biliaire (CVB) est relativement rare. Il se place au cinquième rang des cancers digestifs (Misra S, Chaturvedi A, Misra NC, Sharma ID., 2003) et c’est le plus fréquent des cancers du tractus biliaire (Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA., 1998). L’association à une lithiase vésiculaire est quasi constante et c’est le facteur de risque le plus important . Le taux d’incidence est variable en fonction de la région.
Il est le plus élevé en Inde (verhart JE, Yeh F, Lee ET, Hill MC, Fabsitz R, Howard BV, WeltyTK., 2002), au Mexique (Gonzalez VC, Rivera MD, Arredondo PB, Martinez DS, GonzalezVillalpando ME, Haffner SM, Stern MP, 1997), au Chili (Nervi F, Duarte I, Gomez G, Rodriguez G, Del Pino G, Ferrerio O,Covarrubias C, Valdivieso V, Torres MI, Urzua A., 1988) et au Japon (Okamoto M, Okamoto H, Kitahara F, Kobayashi K, Karikome K,Miura K, Matsumoto Y, Fujino MA., 1999). C’est un cancer qui touche préférentiellement la femme âgée (Chaurasia P, ThakurMK, ShuklaHS., 1999). En l’absence de signes cliniques spécifiques, le diagnostic est le plus souvent tardif (Donohue JH, Nagorney DM, Grant CS, Tsushima K, Ilstrup DM, & Adson MA., 1990). Il est généralement fait de façon fortuite sur pièce de cholécystectomie pour lithiase (Bergdahl L., 1980). Le type histologique le plus fréquent est l’adénocarcinome (Albores Saavedra J., Alcantra Vazguez A., Cruz Ortiz H. & Herra Geopfert R., 1980). Son pronostic dépend essentiellement du stade histologique. La survie des formes découvertes fortuitement, qui sont généralement à un stade moins avancé, est meilleure que celles diagnostiquées en préopératoire et peut atteindre 35% à 5ans (C.Boutros, M. Gary, K.Baldwin, P.Somasundar., 2012). La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif pour les stades localisés (Mahe M, Stampfli C, Romestang P, Salerno & N, Gerard JP., 1994). Cependant elle n’est possible que dans environ 20% des cas tous stades et localisations confondus, faisant place dès lors au traitement palliatif (Paye F., 2007).
Le but de ce travail est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, étiopathogéniques et thérapeutiques du cancer de la vésicule biliaire au service d’Oncologie médicale du CHU Hassan II de Fès.
2. MATÉRIEL ET MÉTHODES:
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive portant sur 51 cas de cancer de la vésicule biliaire colligés au service d’Oncologie médicale du Centre hospitalier universitaire Hassan II de Fès entre Janvier 2010 et Décembre 2014. Les données ont été recueillies à partir des dossiers des patients qui avaient consulté au service d’Oncologie et pour qui le diagnostic de cancer de la vésicule biliaire a été retenu. Les variables étudiées ont concerné les caractéristiques sociodémographiques, les aspects cliniques, étiopathogéniques et thérapeutiques.
Ces variables ont été exprimées par la moyenne et l’écart-type pour les variables quantitatives et par les proportions pour les variables qualitatives. L’analyse des données a été faite à l’aide du logiciel Epi Info version 7.
3. RÉSULTATS:
Caractéristiques sociodémographiques et épidémiologiques.
Le cancer de la vésicule biliaire représentait 0,78% de la totalité des tumeurs pris en charge au sein du service d’Oncologie médicale du CHU Hassan II de Fès durant cette période. La moyenne d’âge des patients était de 61,86±12,21ans. Les caractéristiques sociodémographiques sont décrites dans le tableau 1.
Tableau 1 : Quelques Caractéristiques sociodémographiques et épidémiologiques des patients.
Caractéristiques (N) Pourcentage (%)
Sexe
Masculin 17,60
Féminin 82,40
Fréquence par année
6
2010 15,69
2011 11,76
2012 13,72
2013 15,69
2014 43,14
Aspects cliniques et étiopathogéniques
Près de 39,2% des patients étaient suivis pour cholécystite chronique. Le diagnostic a été fait de façon fortuite après examen anatomopathologique des pièces de cholécystectomies dans 70,6% des cas. Les signes cliniques les plus observés ont été la colique hépatique dans 60,29%, l’altération de l’état général dans 16,18%
des cas et l’ictère dans 10,29% des cas. La masse de l’hypochondre droit a été le signe physique le plus retrouvé dans 72,73% dans cas. L’adénocarcinome a été le type histologique le plus rencontré avec un taux de 90,20%. Le tableau 2 fait ressortir les différents paramètres cliniques et étiopathogéniques des patients.
Tableau 2 : Aspects cliniques et étiopathogéniques.
Caractéristiques Pourcentage (%)
Circonstances de découvertes
Fortuites 70,60
Diagnostic pré opératoire 17,70
Diagnostic per opératoire 11,70
Signes Fonctionnels
Colique hépatique 60,29
Ictère 10,29
Altération de l’état général 16,18
Autres* 13,24
Signes physiques
Masse de l’hypochondre droit 72,73
Ascite 9,09
Adénopathie sus-claviculaire gauche 18,18
Bilan hépatique
Normal 68,00
Cholestase isolée 3,00
Cytolyse isolée 9,00
Cholestase + Cytolyse 20,00
Marqueurs tumoraux CA 19-9
Elevé 49,00
Normal 51,00
Marqueurs tumoraux ACE
Elevé 21,00
Normal 79,00
7
Echographie abdominaleMasse tissulaire 34,60
Calcul vésiculaire 46,20
Epaississement pariétal 11,50
Dilatation des voies biliaires 07,70
TDM Abdomino pelvienne
Infiltration tissulaire 12,80
Envahissement hépatique 59,00
Carcinose péritonéale 10,20
Métastase pulmonaire 18,00
Type Histologique
Adénocarcinome 90,20
Carcinome adenosquameux 03,90
Carcinome indifferencié 03,90
Carcinome épidermoïde 02,00
Autres* : épigastralgie atypique, fièvre, vomissement
Aspects et Evaluation thérapeutiques
La prise en charge des patients a reposé essentiellement sur la chirurgie et ou la chimiothérapie. 42 patients (soit 82,35%) ont été opérés. La chimiothérapie palliative a concerné 48 malades (94%). Trois malades n’ont pas commencé la chimiothérapie devant l’altération rapide de l’état général. Parmi ces trois, deux ont bénéficié de soins de support tandis que le dernier est décédé. Les protocoles utilisés en première ligne étaient la Gemcitabine associée aux sels de platine ou en monothérapie et en seconde ligne, nous avons utilisé la Capécitabine.
L’évaluation thérapeutique a été faite à partir des examens clinico-biologique et radiologiques après chaque cure de chimiothérapie (Tableau 3).
Tableau 3 : Aspects et évolution thérapeutiques
Type de traitement Pourcentage (%)
Chirurgie
Cholécystectomie simple 76,00
Cholécystectomie élargie 12,00
Bisegmentectomie IV et V 07,00
Laparotomie exploratrice avec biopsies 05,00
Protocole chimiothérapie 1 ère ligne
Gemcitabine + Cisplatine 56,00
8
Gemcitabine + Oxaliplatine 10,00
Gemcitabine seule 34,00
Protocole chimiothérapie 2 ème ligne
Capécitabine 100,00
Toxicité (N=31)
Hématologique 67,74
Neurologique 09,68
Digestive 22,58
Evolution Protocole 1ère ligne
Réponse partielle 14,58
Stabilité 22,92
Progression 45,83
1e cycle non achevé 16,67
Evolution Protocole 2ème ligne
Réponse partielle 36,37
Stabilité 27,27
Progression 18,18
Perdus de vue 18,18
4. DISCUSSION
Cette étude nous a permis de comprendre l’évolution du cancer de la vésicule biliaire. Durant notre période d’étude, le CVB a représenté 0,78% de la totalité des tumeurs prise en charge au sein du service d’oncologie médicale du CHU Hassan II de Fès avec une augmentation progressive au fil des années. Ce résultat est similaire à ceux rapportés par les auteurs (Bouchbika et al., 2013; Chbani et al., 2013).La moyenne d’âge des patients était de 61,86±12,21 ans. Nos résultats sont identiques à la plupart des séries rapportées dans la littérature nationale(Andrén-Sandberg & Deng, 2014), maghrébine(Z. Ahmed Fouatih, N. Midoun, F.Ammour, O. Lahouel, L., Mokhtari., 2008) et internationale (Bouvier et al., 2004; D’Hondt et al., 2013; Koh, Demirjian, Chen, Mclaren, & Imagawa, 2013; Zhou, Niu, Chiu, He, & Xu, 2012). Le sexe féminin a été le plus touché avec 82,40%, ce qui est parfaitement conforme aux données rapportées par la littérature, où le sexe ratio femme/homme variait entre 2/1 et 4,4 (Goetze TO, Paolucci V., 2008; Shih SP, Schulick RD, Cameron JL, et al., 2007).La majorité de ces cancers a été découverte de façon fortuite (70,60%), situation la plus fréquemment retrouvée même en littérature (Goetze TO, Paolucci V., 2008; Shih SP, Schulick RD, Cameron JL, et al., 2007).Les signes fonctionnels les plus rencontrés ont été la colique hépatique (60,29%), l’altération de l’état général (16,18%) et l’ictère (10,29%) ; symptômes les plus courants dans les autres séries mais à des pourcentages plus élevés (El Machkour Zineb, 2014; Khan, Panda, Banerjee, & Das, 2013; Shukla, Chauhan, Mishra, & Basu, 2008). En effet, La colique hépatique est le symptôme le plus constant dans les CVB (54-83%) (CHE Lai and WY Lau, 2008). Elle est suivie par l’ictère (10-46 %) qui est un facteur de mauvais pronostic puisque sa présence témoigne du caractère invasif de la tumeur qui envahit la voie biliaire principale (Isambert M, 2008).La masse de l’hypochondre droit a été le symptôme physique le plus rencontré soit 72,73 % des cas, résultat supérieur par rapport aux données de la littérature (Goubraim rabia, 2007; Khan et al., 2013; Shukla et al., 2008).Le diagnostic clinique des CVB reste difficile à cause d’une symptomatologie vague et non spécifique .De ce fait, le diagnostic de cancer vésiculaire doit être suspecté devant tout patient âgé de plus de 60ans présentant une douleur même banale de l'hypochondre droit avec la survenue récente d'un amaigrissement (Rodríguez-Fernández et al., 2006). Nous avons observé que 39,2% des patients étaient suivis pour cholécystite chronique. Les calculs vésiculaires sont étroitement associés aux CVB. C’est le facteur de risque le plus important avec un risque 8,3 fois plus élevé que chez la population générale (G. Miller and W. R. Jarnagin, 2008) . En effet, 70 à 90 % des patients atteints de CVB ont un passé de cholécystite (S. P. Kaushik, 2001; T.
Rustagi, C. A. Dasanu, 12).Au cours de notre étude, Le bilan hépatique était normal dans 68% des cas, tandis que les marqueurs tumoraux étaient élevés dans 21% pour l’ACE et dans 49% des cas pour le CA19.9.Les
9
perturbations biologiques observées sont aspécifiques, de même qu’aucun marqueur tumoral n’est spécifique des voies biliaires puisque souvent positifs en présence de cancers du tube digestif. C’est ainsi qu’une cholestase peut être retrouvée en cas d’obstruction des voies biliaires, une cytolyse en cas d’envahissement hépatique, tandis que des taux élevés d’ACE > 4ng/ml (sensibilité : 50%, spécificité : 93%) et du CA19-9 >20 IU/ml (sensibilité et spécificité : 79%) doivent soulever des soupçons de malignité (Bartlett DL, Fong Y, 2000).L’imagerie est capitale pour le diagnostic et le bilan d’extension. En effet, l’échographie abdominale a été réalisée en première intention chez 51% des cas et a objectivé une masse tissulaire et la présence d’un calcul vésiculaire dans respectivement 34,6% et 46,2% des cas. Elle reste l'examen de première intention dans le diagnostic des pathologies de la vésicule biliaire (Gandolfi L, Torresan F, Solmi L, et al., 2003). Sa sensibilité est de 80 % (Hiroual MR, Zougarhi A, Idrissi CG, Benhamidoun A, Bouras N, Essadki O, et al., 2008). Elle peut montrer un épaississement irrégulier de la paroi vésiculaire supérieur à 1cm qui doit faire suspecter le diagnostic de CVB plutôt que de cholécystite (Dalla Palma L, Rizzatto G, Pozzi-Mucelli RS, et al, 1980; Soiva M, Aro K, Parnilo M, et al., 1987). Quant à la tomodensitométrie abdominopelvienne(TAP), elle a été demandée chez 76,5% des cas et a montré un envahissement hépatique dans 59% des cas. C’ est actuellement la référence pour le bilan d’extension locorégionale et la recherche de métastases à distance (Kim SJ, Lee JM, Lee JY, et al., 2008). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) semble intéressante, notamment pour la détection des atteintes de la voie biliaire principale et des envahissements vasculaires lorsqu’elle est associée à une bili-IRM et à une angio-IRM, mais cet examen ne doit pas retarder la chirurgie (Kim et al., 2002) .L’adénocarcinome a été le type histologique le plus rencontré dans notre étude avec un taux de 90,20%. Ce qui rejoint la littérature puisqu’environ 98% des CVB sont des carcinomes(Henson D.E., Albores Saavedra J., Corle D., 1992).
Concernant la thérapie, 82,35% des patients ont été opérés et parmi ceux-ci, 76% d’entre eux ont bénéficié d’une cholécystectomie simple, 12% d’une cholécystectomie élargie et 7% d’une bisegmentectomie IV et V.Le choix de la stratégie thérapeutique est complexe : l’espoir de guérison ne peut reposer que sur la chirurgie d’exérèse, la chimiothérapie et la radiothérapie n’ayant pas fait la preuve formelle de leur efficacité (Glehen et al., 2000).
L’étendue de l’exérèse chirurgicale reste discutée. Elle tient compte du stade et de la connaissance parfaite de la dissémination à distance à partir de la vésicule dans les voies lymphatiques, veineuses, directes et biliaires (Gall, Köckerling, Scheele, Schneider, & Hohenberger, 1991; Shoup & Fong, 2002).La cholécystectomie simple semble être un geste carcinologiquement suffisant avec une survie à 5 ans proche de 100 % pour les tumeurs pT1(Sun CD, Zhang BY, Wu LQ et al., 2005), tandis qu’elle est insuffisante pour les tumeurs pT2 (Yamaguchi K, Chijiiwa K, Saiki S, Niskihara K, Takashima M, & Kawakami K. et al., 1997). Une cholécystectomie élargie au parenchyme hépatique péri-vésiculaire est alors nécessaire(Launois B, Cubertafond P., 1988), avec une survie à 5 ans variant entre 59% et 90% (Chijiiwa K, Nakano K, Ueda J et al., 2001; Foster JM, Hoshi H, Gibbs JF et al., 2007; Suzuki S, Yokoi Y, Kurachi K et al., 2004; Wakai T, Shirai Y, Hatakeyama K., 2002). Quant aux tumeurs T3 ou T4, certains les considèrent comme dépassées et pensent qu’il faut se contenter d’un traitement palliatif (Yamaguchi K, Chijiiwa K, Saiki S, Niskihara K, Takashima M, & Kawakami K. et al., 1997), d’autres proposent des gestes chirurgicaux agressifs avec hépatectomie et duodéno-pancréatectomie céphalique (Okamoto A, Tsuruta K, Ishiwata J, Isawa T, Kamisawa T, Tanaka, Y., & Okamoto A, Tsuruta K, Ishiwata J, Isawa T, Kamisawa T, Tanaka, 1996). Un gain de survie de 10 % à 24% à deux ans en cas de chirurgie agressive a été noté, mais au prix d’une mortalité postopératoire importante (Regimbeau JM, Fuks D, Pruvot FR, Farges O., 2009; Yamaguchi K, Chijiiwa K, Saiki S, Niskihara K, Takashima M, & Kawakami K. et al., 1997). La chimiothérapie palliative a concerné 94% des patients. Elle est généralement réservée au traitement palliatif des CVB en complément postopératoire ou pour des formes dépassées chirurgicalement (Malka, Boige,
& Ducreux, 2011). Elle n’a pas été suffisamment étudiée dans le traitement des CVB (Misra S, Chaturvedi A, Misra NC, Sharma ID., 2003; Todoroki T., 2000). Les protocoles utilisés étaient la Gemcitabine associée aux sels de platine ou en monothérapie en première ligne et la Capécitabine en seconde ligne.
5. CONCLUSION :
Le cancer de la vésicule biliaire bien que rare, est en nette augmentation et survient à des âges avancés avec une prédominance féminine. Découvert le plus souvent de façon fortuite, sa prise en charge est multidisciplinaire.
6. REFERENCES :
