pour l’apprentissage pervasif pendant l’activité de soins
Nathalie Bricon-Souf* — Nicolas Leroy*
,**
Jean-Marie Renard* — Radja Messai*
* Centre d’Etude et de Recherche en Informatique médicale EA 2694 Université de Lille 2, F-59045 Lille
** Evalab, Laboratoire d’évaluation et d’utilisabilité {prenom.nom}@univ-lille2.fr
RÉSUMÉ. Peu de documents pédagogiques sont consultés pendant l’activité de soins. Or de nos jours, de nombreux outils mobiles pourraient s’intégrer dans l’activité. Nous présentons nos recherches autour de la production de documents pédagogiques, accessibles de façon pervasive. Tout d’abord, nous présentons le contexte des enseignements en santé, rarement conçus pour être consultés pendant l’activité de soins et celui de l’utilisation d’outils mobiles. Et nous introduisons notre objectif d’apprentissage pervasif. Dans une seconde partie, nous présentons les analyses que nous avons menées dans les services hospitaliers, d’une part, pour comprendre où et quand se déroulent les échanges pédagogiques, d’autre part, pour analyser le type de documents échangés. Le carnet de l’interne retient notre attention. La section 3 décrit un modèle de carnet augmenté ainsi que l’implémentation qui en est proposée, avant d’aborder les sections de discussion et de conclusion.
ABSTRACT. Few educational materials are consulted during the activity of care. But nowadays, many mobile tools could be integrated into the activity of care. We present in this paper our research around the production of pervasive educational material. Firstly, we present the context of learning courses in health; they are rarely designed to be consulted during the care activity. We also present the use of mobile tools in health. And we introduce our aim at pervasive learning. In a second part, we present the analysis that we conducted in the hospital, first to understand where and when educational exchanges appear, secondly to analyze the type of documents exchanged. The resident’s book retains our attention. Section 3 describes a model of augmented resident’s book and the implementation that is proposed, before turning the discussion sections and conclusion.
MOTS-CLÉS : informatique médicale, apprentissage pervasif, santé, éducation.
KEYWORDS: medical informatics, pervasive learning, health, education.
DOI:10.3166/DN.12.3.79-103 © 2009 Lavoisier, Paris
1. Introduction
Nous exposons ici un travail d’analyse et de prototypage d’un document numérique en santé, pour l’apprentissage, facilement accessible lors de situations de soins courantes comme par exemple au pied du lit du malade, lors d’une consultation ou pendant une garde.
2. Contexte général
L’accès grand public à des outils technologiques embarqués de plus en plus miniatures (PDA, microPC, SmartPhone et autres) est désormais très simple. On peut ainsi envisager une diffusion massive d’assistants pour l’apprentissage mobile et personnel avec lesquels chaque professionnel de santé pourrait interagir pour compléter ses connaissances. Force est de constater, en regardant les professionnels agir dans les services hospitaliers, que les outils numériques mobiles sont rarement utilisés dans la pratique quotidienne. Ils imposent de fait un certain nombre de contraintes liées par exemple à l’autonomie des batteries, à l’encombrement et au risque de vols, au problème de sauvegarde des données. Mais on peut supposer que si ces outils apportaient une réelle valeur ajoutée pour la consultation d’information, et étaient plus efficacement intégrés dans leur activité, cela améliorerait la diffusion de ces dispositifs. Définir les services et les contenus associés à de tels outils reste un challenge. La qualité et l’accessibilité du document numérique ainsi proposé, sa nature, sa structure et ses objectifs sont essentiels à l’utilisabilité de l’outil, en particulier pendant une activité de soins, bien souvent urgente et stressante. Nous avons donc orienté notre recherche pour explorer, en collaboration avec les acteurs de soins concernés, quelles nouvelles pistes pour les documents numériques pédagogiques nous pourrions proposer. Dans ce papier nous avons d’abord analysé différents documents pédagogiques actuellement manipulés par les cliniciens pour ensuite proposer un modèle de document numérique pédagogique pervasif.
Cette expérience soulève un certain nombre de questions qui ne manquent pas de se poser à toute communauté scientifique essayant d’utiliser de l’information numérique pédagogique adaptée à une activité.
La section 1 présente le contexte scientifique et technologique actuel dans lequel nos travaux s’inscrivent. La section 2 décrit les méthodes abordées pour définir les documents pédagogiques retenus. La section 3 décrit le modèle de carnet retenu ainsi que l’implémentation qui en est proposée, avant d’aborder les sections de discussion et de conclusion.
3. Document numérique en santé
Le monde de la santé utilise de nombreux documents numériques, à destination des étudiants en médecine, des praticiens, des patients, des organisations de soins ou de la recherche. Les supports sont multiples : les dossiers de soins, dossiers patients, dossiers administratifs, images, dictionnaires médicaux, ressources pédagogiques. La numérisation des documents permet d’envisager de nouvelles applications, proposant un accès distant aux informations pour de nouvelles approches (dossier médical personnel, e-formation par exemple). La convergence d’internet et des outils portables et mobiles (téléphone portable, cartes à micro-processeur, ordinateurs et organiseurs de poche…) ainsi que la convergence des appareils multimédias (TV, Hi-Fi, Vidéo, Photo), de la téléphonie et d’internet laissent place à des perspectives nouvelles, mobiles et interactives où le document numérique devient accessible en permanence.
Dans le cadre de notre approche, nous nous sommes intéressés aux documents numériques pédagogiques, que les professionnels de santé pourraient utiliser au cours de leurs activités de soins.
Afin de situer plus précisément ces informations, nous allons dans les sections suivantes discuter du document numérique pédagogique en santé puis des documents numériques mobiles en santé.
3.1. Documents numériques pédagogiques en santé
Les documents pédagogiques en santé sont souvent issus des enseignements traditionnels sous la forme de diaporamas ou de textes en PDF, organisés pour être facilement accessibles sur internet. Ils font l’objet de projets majeurs ayant pour objectifs de les fédérer et/ou d’en faciliter l’accès. Ainsi le site de l’UMVF1 (Université Médicale Virtuelle Francophone), ou le site de IVIMEDS2 (International Virtual Medical School) permettent de fédérer des ressources pédagogiques respectivement du monde francophone ou anglophone. En France, CISMeF3 (Catalogue et index des sites médicaux francophones) propose des outils de recherche pour accéder à différents types de ressources préalablement indexées dans le site (> 43 000 en mai 2008 – source CISMeF).
De nouveaux supports d’enseignement se développent peu à peu, les outils de e- learning en particulier mettent en avant de vrais projets pédagogiques, conçus via des méthodes d’ingénierie pédagogique, organisant les contenus pédagogiques et les interactions entre apprenants et tuteurs. Des constats positifs peuvent être établis pour l’utilisation de tels documents comme par exemple dans le domaine de la
1. www.umvf.prd.fr 2. www.ivimeds.org
3. http://www.chu-rouen.fr/cismef/
formation médicale continue ainsi que le soulignent (Maisonneuve et al., 2009) ou de la formation initiale.
D’autres types de documents, plus informels émergent dans les forums et les sites de discussion et prennent toute leur place dans le cadre de l’acquisition de connaissance en santé (réseau de soins, forums d’association (ex. maladies orphelines), informations grand public (ex. doctissimo4).
La mise en œuvre et l’utilisation de tels documents numériques n’est pas sans poser un certain nombre de contraintes et de problèmes ; nous en exposons quelques- uns ci-après.
3.2. Les verrous identifiés
3.2.1. Indexation des ressources pédagogiques
Les ressources pédagogiques nombreuses ne sauraient être exploitables sans une indexation efficace. A ce titre, différents types de métadonnées sont envisagés, permettant de décrire différents aspects liés aux ressources. Ainsi, le schéma de métadonnées générique du Dublin Core5 est couramment utilisé pour la description de ressources en ligne. Il est constitué de 15 éléments de description tels que : l’auteur, le titre, le sujet, la langue, etc. Une qualification complémentaire et sémantique des ressources est intéressante, même si ce travail est difficile puisqu’il s’agit de capturer des éléments de sens. Dans le cadre des travaux de l’UMVF un travail d’indexation des ressources pédagogiques, guidé par un processus de publication de type Workflow (Renard et al. 2007), permet de proposer des ressources décrites d’une part, par des métadonnées du type Dublin Core et, d’autre part, par des termes de la terminologie CISMeF qui est fondée sur le thésaurus médical MeSH6et inclut des améliorations pour l’adapter aux ressources internet7. La qualité de cette indexation est assurée en déléguant une partie de l’indexation de ces ressources et le contrôle des indexations aux documentalistes des bibliothèques universitaires.
Les ressources pédagogiques complexes peuvent s’obtenir par agrégation de ressources plus simples. La norme LOM8 (Learning Object Metadata) – et son profil français LOM-fr – propose un schéma de description de ressources d’enseignement et d’apprentissage. Elle est utilisée pour fournir des métadescriptions des cours. Ces qualifications pédagogiques peuvent s’élargir à certains aspects pédagogiques plus spécifiques des enseignements, ainsi par exemple (Ullrich, 2005) propose une
4. http://www.doctissimo.fr/
5. http://dublincore.org/
6. http://www.nlm.nih.gov/mesh/
7. http://www.umvf.prd.fr/tice/boite_outils/indexation.html 8. http://ltsc.ieee.org/wg12/
ontologie pour réaliser l’indexation instrumentale des ressources pédagogiques en prenant en compte différentes théories pédagogiques.
3.2.2. Conceptions et exploitations de contenus pédagogiques
Ainsi que le mentionnent (Bachimont et al., 2002) : la conception de contenus pédagogiques et leur exploitation posent classiquement, trois problèmes : la structuration des contenus documentaires ; la scénarisation de l’interaction pédagogique ; la distribution des contenus et l’accessibilité des services. Le standard SCORM (Sharable Content Object Reference Model) permet d’une part, l’échange de contenus interactifs entre différents systèmes de gestion de formations (LMS pour Learning Management System) et permet d’autre part, l’agrégation de contenus de formation pour les systèmes de gestion de contenus pédagogiques (LCMS). Le procédé SCENARI9 (système de conception des enseignements numériques adaptables réutilisables et interactifs) met en place une chaîne éditoriale, qui, en séparant le travail d’auteur du travail d’éditeur, permet de rationaliser la conception de supports pédagogiques numériques. Ainsi sont définies les unités logiques (UL) : « agrégation de contenus mobilisables dans un cadre d’apprentissage, le terme contenu désignant toute forme sémiotique participant à l’explication d’un concept (texte, image, vidéo, etc.) » et les schémas pédagogiques (SP) : « description d’un ou plusieurs parcours temporels possibles d’un ensemble d’UL par un graphe représentant des relations de précédence entre ces UL (Bachimont et al., 2002).
3.2.3. Adaptation des ressources pédagogiques
Deux aspects d’adaptations sont particulièrement envisagés : l’adaptation aux compétences des apprenants (objectifs pédagogiques, pré-requis, contenu pédagogique) ou la plasticité des interfaces (adaptation aux débits, aux tailles d’écran, etc.). Mais il est difficile de construire un document numérique pédagogique adapté et cohérent. La granularité des informations à enchaîner, la bonne description des pré-requis, l’adaptation au langage, à la connaissance et à la culture des apprenants induisent un ensemble de difficultés importantes pour reconstruire un document pédagogique intéressant. (Brusilovsky, 1996) analyse les différentes possibilités d’adaptation de documents hypermédias. (Prié et al., 2004) préconisent l’utilisation de métadonnées et d’annotations issues des travaux du web sémantique pour d’envisager la construction d’enseignements adaptatifs. (Bouzeghoub et al., 2007) proposent un modèle de contexte permettant de décrire à la fois l’utilisateur et son environnement, l’objectif étant de s’adapter à la situation courante de l’utilisateur. (AbdelWahed et al., 2007) introduisent une ontologie de domaine pour adapter les enseignements en e-learning aux préférences des apprenants. (Bricon- Souf et al., 2009) préconisent de marquer la variabilité – en particulier pour la dimension de variabilité culturelle – des ressources pédagogiques afin de calculer les besoins d’adaptation de celles-ci en fonction des contextes d’utilisation.
9. http://scenari-platform.org/projects/scenari/en/pres/co/
3.3. Discussion
Les documents numériques en santé sont nombreux et utilisés quotidiennement.
Les documents pédagogiques numériques restent encore majoritairement des informations de type polycopiés ou diaporamas en ligne, même si l’on accède de plus en plus à des documents plus interactifs intégrant des animations (ex. animation flash pour visualiser une molécule en 3D).
Figure 1. Situation fréquente de consultation de données pédagogiques, en consultant des enseignements en ligne
Les plateformes de e-learning connaissent un vrai développement et de nombreuses réflexions sont actuellement en cours pour créer et dispenser des informations adaptées au mieux aux apprenants. Mais la plupart des enseignements sont conçus pour être lus et consultés pendant une période d’apprentissage dédiée et non au fil de l’activité.
3.4. Document numérique mobile en santé
L’introduction d’outils mobiles peut affranchir le professionnel de santé d’une rupture entre le lieu où il soigne et le lieu où il peut consulter des ressources pédagogiques. Même si ces outils sont encore assez peu installés dans la pratique
quotidienne, beaucoup de recherches portent sur l’introduction d’outils mobiles du type PDA (Personal Digital Assistant) dans le monde médical. On trouve ainsi une littérature assez abondante dans ce domaine avec, par exemple, plus de 200 documents issus de la recherche brute « PDA Healthcare » sur Pubmed. Dans une revue récente (Lindquist et al., 2008), 48 articles décrivant l’utilisation de PDA dans le monde médical ont été retenus et analysés. Les résultats de cette étude sont assez encourageants, en particulier l’accès à des bases de données ou à des bases de référence médicales semble satisfaire les utilisateurs de tels outils. L’accès aux informations sur les médicaments semble être également très prisé des utilisateurs.
Si l’on s’intéresse plus précisément à l’apprentissage, une revue portant sur des articles de 1993 à 2004 (Kho et al., 2006) souligne également l’intérêt des praticiens pour de tels outils : En ce qui concerne une utilisation au fil de l’activité, les utilisations d’un PDA sont les suivantes :« au pied du lit, ils [les PDA] peuvent être utilisés pour la formation clinique en facilitant le calcul de règles de prédiction clinique, la vérification des interactions médicamenteuses et la consultation de références pour développer des diagnostics différentiels. » (notre traduction).
Dans un papier assez récent, (Trelease, 2008), montre l’intérêt de l’utilisation d’outil à écran tactile du type iPod touch Wireless Media Player, en exploitant les différents types de données supportés par un tel outil. Il se situe dans le cadre de l’apprentissage en anatomie, accédant à des ressources telles que des textes stockés dans des cartes Flash, des documents PDF existants pour l’éducation, des données 3D en imagerie clinique, des conférences en podcasts et des vidéos concernant des procédures cliniques.
3.5. Discussion
Même si l’introduction d’outils numériques mobiles pose encore un certain nombre de problèmes : taille, durée des batteries, convivialité des interfaces, les études scientifiques portant sur l’intégration de tels outils dans la communauté médicale sont encourageantes.
4. Un challenge : le document numérique pour l’apprentissage pervasif 4.1. Le cadre de notre étude
Nous nous intéressons à la formation des professionnels de santé en situation pendant leur activité. La mobilité s’impose pour suivre les apprenants dans leurs déplacements. Il est nécessaire de leur proposer une connaissance contextualisée, et ce, en raison de la diversité des situations et des contenus pour l’apprentissage en médecine. En effet, les variables suivantes peuvent intervenir : différence des niveaux de compétences des différents apprenants, variété des organisations
médicales, diversité des environnements de travail : différents pays, différents hôpitaux, différents services et différents individus. L’information de formation que les professionnels de santé peuvent attendre pendant leur activité doit être précise et concise, afin que la consultation soit rapide et efficace.
Nous rejoignons les courants actuels de recherche autour de l’apprentissage pervasif (pervasive learning) et des micro-apprentissages (microlearning). Siobhán Thomas (2008) situe l’apprentissage pervasif en introduisant les notions de communautés de personnes, d’outils et de situations pour des apprentissages pertinents et porteurs de sens et le définit ainsi : « Pervasive learning is a social process that connects learners to communities of devices, people, and situations so that learners can construct relevant and meaningful learning experiences that they author themselves in locations and at times they find meaningful and relevant ». Le micro-apprentissage prend en compte les changements qu’imposent les technologies numériques actuelles, introduisant en particulier un apprentissage fragmenté, au quotidien, tout au long de la vie, comme le concluent les organisateurs de la conférence 2008 en micro- apprentissage : “A new digital micromedia ecology, and with it new learning strategies, are emerging. The shift to fragmented digital communication and information flows affects all aspects of daily work and daily lifelong learning. This calls for innovative experiences, processes and technologies: ubiquitous, personal and dynamic, casual and volatile, but still complex and effective.”10
Nous participons au programme national de recherche ANR-TELECOM p- LearNet11, axé sur la conception et l’expérimentation de nouvelles infrastructures pour l’apprentissage pervasif. Il s’agit d’étudier en quoi les technologies augmentées (TEL : Technology Enhanced Learning) peuvent aider à l’apprentissage. « p- LearNet s’attache particulièrement à l’intégration de technologies et la facilité d’utilisation, à la possibilité de contextualisation, d’adaptation aux utilisateurs ; aux usages humains individuels et collectifs pour la formation formelle et informelle en relation avec le travail, et l’organisation et les dispositifs de formation. » (Derycke et al., 2008). Plusieurs laboratoires de recherche travaillent dans le cadre de ce projet et trois sites pilotes contribuent et participent à la définition et à la mise en place des scénarios et des plans d’expérimentation. Ils sont représentés par les grandes organisations suivantes, partenaires du projet : Auchan, La Poste, et l’Université Médicale Virtuelle Francophone.
4.2. Problématique et objectifs
D’une part, la mise en œuvre d’outils pervasifs pose de nombreux problèmes techniques : assurer la mobilité, capter les informations de contextes, assurer la sécurité des données, supporter la multimodalité, etc. D’autre part, imaginer les
10. http://www.microlearning.org/proceedings2008/ml2008_proceedings_final.pdf pp121 11. http://p-learnet.univ-lille1.fr
usages et les informations manipulées par ces outils est extrêmement complexe, les utilisateurs n’expriment pas spontanément leurs besoins puisque bien souvent ils n’imaginent même pas l’existence de tels outils dans leur quotidien. Cependant, de premiers résultats issus des travaux conjointement menés par les équipes de p- LearNet permettent de cerner les points suivants : « La différence entre information et formation devient plus difficile à cerner. Une information pertinente au moment et sur le lieu de la résolution d’un problème professionnel prend vite un tour pédagogique. La possibilité de conserver et de réutiliser cette information en augmente sa valeur. L’apprentissage informel à travers l’activité et les relations entre professionnels peut être pris en compte et largement encouragé et démultiplié. Les utilisateurs deviennent acteurs et s’emparent de ces outils personnels pour dépasser la simple diffusion de contenus et contribuer en direct à alimenter la base d’expériences et de connaissances de l’organisation. » (Derycke et al., 2008).
Dans le domaine de l’activité en santé, nous avons analysé la place du document en situation d’apprentissage. Nous avons tout d’abord repéré les activités d’apprentissage auxquelles le professionnel de santé est confronté lors de son activité et nous avons identifié les modalités d’échanges pédagogiques qu’il met en œuvre. Ensuite, nous nous sommes intéressés plus précisément aux documents utilisés par les soignants – en particulier par les internes –. Nous avons identifié les documents utilisés lorsque les échanges ou acquisitions de connaissance étaient de nature pédagogique. Enfin nous avons modélisé et proposé un outil supportant une activité d’apprentissage non encyclopédique.
5. Méthode
5.1. Analyse de situations 5.1.1. Introduction
L’identification des besoins pour les innovations technologiques est une tâche ardue. En effet, il est souvent impossible de travailler directement avec les futurs utilisateurs, pour lesquels il est très difficile de projeter leur activité actuelle dans un contexte technique futur qui, en plus d’être incertain, changerait en partie leur mode de pensée et d’action. Il est ainsi indispensable de passer par une phase d’analyse, d’une part, des possibilités techniques rendues possibles par les nouvelles technologies, et, d’autre part, des déterminants de l’activité des utilisateurs. La confrontation de ces deux aspects permet la mise au point des scénarios futurs de l’activité.
Les outils informatiques en général et pervasifs en particulier permettent : 1) une dématérialisation de l’information ; 2) une grande disponibilité de l’information, par l’utilisation d’une combinaison d’outils informatiques traditionnels comme les PC de bureaux et les outils mobiles, de l’ordinateur portable au smart phone ; 3) la possibilité de partage et de co-construction de l’information entre plusieurs utilisateurs. L’analyse de ces propriétés a permis d’orienter l’analyse de l’activité sur
la création, la recherche, l’utilisation et le partage d’informations utilisées par les internes lors de leurs stages dans les services de soin.
5.1.2. Identification des échanges pédagogiques
L’objectif était d’identifier le type d’informations échangées avec les autres personnes du service.
5.1.2.1. Observation
L’observation de l’activité des internes a été réalisée dans le service de Gastroentérologie du CHRU de Lille, où trois demi-journées d’observations ont été réalisées. Les informations suivantes étaient mesurées :
– localisation des internes dans le service – nature de l’information communiquée – destinataires et sources de l’information 5.1.2.2. Dispositif technique
Une grille d’observation a été réalisée et implémentée dans le logiciel Studiocode®. Les observateurs ont caractérisé en temps réel les informations échangées entre les internes et les autres personnes du service.
5.1.2.3. Résultats
Actuellement, les internes n’ont un accès facilité aux ressources informatiques que dans leur bureau, où ils sont présents pendant 1/3 de leur temps de travail. Ils passent 51 % de leur temps dans le couloir ou la chambre des patients, où ils communiquent avec les infirmiers, les autres médecins, les patients et leur famille.
Figure 2. Proportion du temps passé par les internes dans les différents endroits du service
Chambre du patient 14%
Bureau médical 33%
Couloir 37%
Bureau secrétaires 1%
Bureau infirmier 7%
Salle d'examen 8%
Les informations de type factuelles concernent essentiellement les caractéristiques des patients pris en charge par l’interne. Assez logiquement, la majorité des informations se retrouvent chez le patient ou sa famille. Les informations échangées avec les autres internes ou infirmiers supportent leur travail coopératif. Les informations échangées avec le médecin sénior correspondent aux patients dont la prise en charge est plus complexe.
Figure 3. Répartition des communications orales de type factuelles échangées entre les internes et les autres personnes du service
Figure 4. Répartition des communications orales de type connaissances encyclopédiques échangées entre les internes et les autres personnes du service
Il y a de nombreux échanges correspondant aux savoirs de type encyclopédiques.
La majorité des contenus émis par l’interne sont à destination des patients et leur famille, auxquels sont expliqués les paramètres de leur pathologie. Les autres destinataires sont les autres internes et infirmiers, où certaines informations
pertinentes dans la prise en charge du patient sont communiquées. La majorité des informations reçues proviennent des médecins sénior (10 sur 18). La catégorie
« autre » correspond essentiellement à un pharmacien Canadien en stage dans le service au moment de l’étude.
Des échanges de type « connaissances procédurales » ont été observées. Assez logiquement, les internes reçoivent la majorité des connaissances des médecins séniors. Leurs émissions sont à destination des patients et ont lieu majoritairement pendant les examens cliniques, où l’interne explique au patient ce qu’il fait et pourquoi il le fait.
Figure 5. Répartition des communications orales de type connaissances procédurales échangées entre les internes et les autres personnes du service
Lors de nos observations, les internes ont très peu consulté internet pour la recherche d’information. Interrogés à ce sujet, ils nous ont fourni les explications suivantes : 1) nous les avons observés en fin de stage et ils rencontrent alors moins de défauts de connaissances qu’à leurs débuts. 2) pour les questions assez simples, ils demandent aux autres internes. Pour les cas plus complexes et quand ils en ont l’occasion, ils préfèrent solliciter les médecins sénior. Cette option, présente de nombreux avantages car la ressource est en général facilement accessible, la requête peut être faite en langage naturel et le médecin sénior connaît en général le patient, ce qui permet une contextualisation immédiate. Enfin, cela permet également de valider la prise de décision pour ce patient particulier.
5.1.3. Discussion
Les internes communiquent beaucoup d’informations oralement. Une partie importante d’entre elle concerne les savoirs de type « encyclopédiques » et les savoirs procéduraux. Ils reçoivent ainsi beaucoup de ce savoir des médecins sénior du service et un peu des autres internes. Il est intéressant de noter qu’ils sont également des vecteurs de savoir à destination des patients, infirmiers et autres internes. Lors de notre étude il n’y avait pas d’externes dans ce service, mais ceux-ci
sont très probablement des destinataires privilégiés des connaissances encyclopédiques et procédurales.
Concernant leurs besoins en recherche d’informations, les internes nous ont dit ne pas avoir de besoin particulier. Quand ils ne possèdent pas les connaissances nécessaires à la prise en charge d’un patient et que cette connaissance n’entre pas dans le cadre de leur spécialité, ils demandent directement un avis à un spécialiste.
Par contre, si la question concerne leur domaine, ils cherchent de façon plus active.
Ils disent ainsi ne pas avoir de besoins particuliers de recherche d’informations en dehors de leur bureau. Selon eux, les questions qu’ils se posent n’ont jamais de caractère urgent et ils préfèrent attendre d’être dans leur bureau pour effectuer la recherche « tranquillement ».
Néanmoins, cette absence de besoins déclarés trouve également son origine dans la difficulté qu’ils rencontrent à se projeter dans un mode de gestion de l’information très différent du mode actuel. Ainsi, presque tous possèdent un carnet papier sur lequel ils notent toutes les informations qu’ils jugent utiles pour leur activité.
5.1.4. Identification des documents pédagogiques et analyse du carnet de l’interne Nous avons donc mené une seconde analyse pour identifier les documents pédagogiques utilisés. L’analyse du contenu du carnet nous a permis de mieux comprendre les informations qu’il contenait et mieux identifier celles dont les internes jugent avoir toujours besoin.
5.1.5. Méthode
L’analyse de l’activité a été réalisée auprès des Internes du service de chirurgie pédiatrique du CHRU de Lille. Quatre méthodes d’analyse ont été utilisées :
– des interviews qui ont permis d’acquérir de nombreuses informations sur la nature de leur activité. Cette méthode est utilisée au début d’une analyse car elle permet de dégager les principaux buts et objectifs des opérateurs. Néanmoins, cette technique a été utilisée tout au long de l’analyse, notamment après une période d’observation pendant laquelle les observateurs ont détecté des comportements qu’ils ne sont pas parvenus à interpréter ou pour investiguer des comportements peu fréquents qui n’ont pas pu être observés durant les observations. La technique utilisée est celle dite du « Pourquoi ? Comment ? », où les interviewers dirigent la personne interviewée par ces deux questions. L’objectif de cette méthode est de faire décomposer à la personne interviewée ses tâches en termes de buts et sous-buts (Bisseret et al., 1999) ;
– observations : des observations de type ethnographiques ont été menées dans les blocs opératoires du service de chirurgie pédiatrique ;
– questionnaire : suite aux premières interviews et observations, un questionnaire portant sur les outils de communication et recherche d’informations a permis de
généraliser l’étude aux Internes des autres services du CHRU. Une centaine de questionnaires ont été distribués pour un retour final de 32 ;
– analyse de traces : en complément de l’observation et des interviews, les documents papiers utilisés par les internes ont été analysés. Ainsi, trois carnets appartenant à trois internes en anesthésie ont été photocopiés et analysés. L’étude de ces traces permet d’identifier le type d’informations utilisées dans la réalisation de leurs tâches ainsi que le vocabulaire opératif.
5.1.6. Résultats
5.1.6.1. Accès aux documents pédagogiques
Les internes ont accès à des outils de recherche informatique dans la salle de soin ou leur bureau, où des ordinateurs fixes sont reliés à la fois au système d’information de l’hôpital et à internet. Une imprimante est en général également disponible. C’est là qu’ils travaillent les dossiers des patients et qu’ils effectuent de manière privilégiée leurs recherches sur internet. Ces recherches portent principalement sur les conduites de bonnes pratiques, les propriétés pharmaceutiques des médicaments, la prescription et l’analyse des données biologiques et sur les fiches descriptives de pathologies.
Les anesthésistes ont également accès à un ordinateur connecté dans le bloc opératoire. Certains d’entre eux possèdent des pocket pc ou smart phones, sur lesquels sont parfois installés des programmes d’aide à la conduite de protocoles.
La majorité des internes possède un « carnet ». Ce document, de taille modeste, est rangé dans la poche de la blouse. Les internes y renseignent les informations qu’ils jugent importantes pour leur pratique médicale. Ce document a l’avantage d’être toujours accessible et facilement utilisable. Lors de nos observations nous n’avons vu que rarement les internes utiliser cet outil. Néanmoins, tous nous ont dit tenir énormément à cet outil et ne vouloir s’en séparer à aucun prix.
5.1.6.2. Analyse du carnet de l’interne
Les informations contenues dans un carnet sont pour la plupart des données recueillies lors de situations de travail pratique dans un service. Par exemple, un groupe de nouveaux internes arrive dans un service donné devant un cas particulier.
Un responsable leur montre la conduite à tenir dans cette situation et chaque interne la note, à sa manière, dans son carnet personnel. Souvent, les notes ne sont pas prises de façon synchrone, mais reportées, après coup, proprement dans le carnet. Une même information pourra être dupliquée dans le carnet. Les couleurs ne sont pas fortement structurantes, il s’agit juste d’une mise en valeur avec la couleur disponible au moment de la prise de note. Des informations de différentes natures sont intégrées au document. Des éléments du type fiches issues d’internet ou résumés de cours peuvent être collés pour compléter les notes manuscrites. Parfois le carnet s’organise suivant un principe de répertoire, par ordre alphabétique.
Figure 6. Exemples de carnets
Le carnet de l’interne n’a pas vocation à être encyclopédique, il est plutôt un recueil de « recettes de cuisine » suivant les services et les situations. Les notes prises par les internes vont petit à petit créer une connaissance qui décrit les informations utiles, et ce, dans le contexte de leur service. C’est en ce sens que le carnet diffère des recommandations globales qui peuvent se trouver dans des connaissances encyclopédiques de type cours. Il est dynamique et mobile, il doit permettre de retrouver les informations rapidement.
5.2. Carnet de l’interne augmenté
5.2.1. Intérêt du carnet pour l’apprentissage pervasif
Plusieurs indices nous laissent alors croire qu’un carnet pervasif pourrait trouver place dans l’activité des internes :
– au début de leur stage, les internes démarrent avec un carnet vierge. Celui-ci est alors alimenté au fur et à mesure de leur activité. Il est évident que la construction de ce carnet par l’interne lui-même est une partie indispensable à l’assimilation de ces savoirs. Cependant, les internes recopient les informations manuellement ou
photocopient des documents pour les coller dans ce carnet. Ce processus est long et fastidieux. De plus, il est connu que la recopie est une source d’erreur importante. Il pourrait ainsi être intéressant de proposer une bibliothèque de connaissance que l’interne pourra, de sa propre initiative, incorporer dans une version électronique du carnet ;
– les caractéristiques du carnet de l’interne ont retenu notre attention. C’est un document pédagogique mobile qui propose des granules d’informations de faible taille. Il est fortement contextualisé. Son contenu s’accroît au fil de la capitalisation des connaissances. Il est partiellement indexé et annoté (système de couleur, mots clés des titres). Il est très important pour les utilisateurs. Sa consultation est rare, brève, mais doit apporter ou conforter immédiatement un savoir indispensable à l’activité. Proposer des documents numériques pédagogiques s’inspirant des caractéristiques de ce carnet peut aider à concevoir des outils pour le micro- apprentissage et pour l’apprentissage pervasif pendant l’activité de soins. Ces caractéristiques ne se retrouvent pas lors de la consultation de ressources pédagogiques plus classiques telles que des polycopiés de cours ;
– de plus, l’informatisation du carnet pourrait proposer des fonctionnalités que la version papier ne permet pas :
– effectuer une recherche par mot-clé ou par catégories – partager la connaissance avec d’autres personnes
– accéder au contenu du carnet sur de nombreux supports : smart phone, ordinateur, bornes dans l’hôpital, etc.
– une mise à jour automatique du savoir
– des liens vers des formes plus détaillées du savoir – etc.
5.2.2. Apports et contraintes d’un carnet augmenté
L’informatisation du carnet doit préserver les qualités reconnues par les internes à cet outil :
– mobilité : l’accès au carnet électronique doit être immédiat et au chevet du patient, on privilégiera donc des outils mobiles (PDA, Smartphone, netPC…).
– simplicité d’accès : les interfaces doivent être faciles à appréhender et diriger rapidement vers l’information pertinente.
– contextualisation de l’information : il ne s’agit pas dans ce carnet de reconstruire l’ensemble des informations encyclopédiques connues (« refaire le Vidal ») mais bien de se focaliser sur les savoirs qui présentent un intérêt dans un contexte donné (les médicaments du service de pédiatrie du professeur P.). Il convient alors de mémoriser les informations de contexte pour chacune des connaissances saisies.
Mais elle va également permettre de nouvelles fonctionnalités :
– sauvegarde et échange de données avec la possibilité de transférer ses informations sur un autre support ;
– liens hypertextuels vers des sujets similaires et connexes. D’une part, de nombreuses connaissances encyclopédiques existent et peuvent être mises en relation avec les documents inscrits dans le carnet (exemple un accès au Vidal en complément d’une information contextualisée sur un médicament, ou à un cours issu de l’UMVF), d’autre part, les informations du carnet peuvent également se mettre en relation les unes avec les autres ;
– multimodalité : toute forme de note, écrite, sonore, photographique, etc., peut être envisagée dans le document électronique ;
– indexation, annotation : des tags, des annotations, des index peuvent contribuer à poser une métadescription des informations pour enrichir la connaissance que l’on possède sur celles-ci ;
– contextualisation : la contextualisation des informations peut s’enrichir en sélectionnant les informations pertinentes selon différents axes, en particulier en exploitant une indexation des documents ;
– enrichissement collaboratif : le carnet peut se construire par capitalisation de savoir. Un nouvel interne pourrait alors disposer d’informations communes utiles, que ses prédécesseurs auraient rassemblées et qu’il continuerait à enrichir. Le carnet augmenté permettant alors de faciliter la mise en commun de notes et de synchroniser toutes les notes prises.
5.2.3 Modèle de carnet augmenté
Nous modélisons le carnet de la façon suivante : un mémo est l’unité de base d’information du carnet. A ce mémo, nous associons un titre, pour préserver les habitudes de notations remarquées lors de nos analyses. Des métadonnées de description de ces mémos sont proposées. Chaque mémo peut être mis en correspondance avec d’autres mémos.
Les liens vers des éléments autres que le carnet (données encyclopédiques ou annuaires par exemple) sont proposés au travers d’un interfaçage du carnet avec un Framework plus général de gestion de contenu.
Les axes de description des informations retenues sont, dans un premier temps, les suivants :
– la localisation géographique (par service), – les médicaments,
– les syndromes, – les pathologies,
– les conduites à tenir et protocoles.
Ils permettent de contextualiser, de façon pertinente pour l’activité de soins, l’information à proposer lors de la consultation des carnets. Ces axes pourront évoluer par la suite en fonction de l’usage que feront les internes de ces documents.
Figure 7. Modèle de carnet augmenté
P ERIDURALE
* Indications :
* Contre-indications : - coagulopathie, - sepsis local ou géné ral, - anomalie du rachis : regarder les RX du dossier.
* Matériel :
* Dos es : bupi ou lévobupi 0,25 % + a drénaline 1/200000 pre mière dose ou Ropi 0,2 %- lomba ire : <20kg => 0,75 ml/kg, >20kg & <30kg => 0,5 ml/kg, > 30kg => dose adulte, - thoracique bas : 0,5 ml/kg
[ref : http://en.wikipedia.org/wiki/Epidural] Titre : Peridurale
Tags :
_ la localis ation géographique : chirurg ie pédiatrique - Lille _ les médicaments : ALR, bupivacaine ro pivacaine _ les s yndromes :
_ les pathologies :
_ les conduites à tenir & protocoles : peridurale
Ajout de J uliette
Correction de Vincent
Figure 8. Exemple de mémo sur la péridurale (l’encadré du bas), construit de façon collaborative (les modifications sont respectivement un ajout et une correction, en italique et fléchées dans le texte), et indexé selon trois axes de description (dans l’encadré haut)
Memo minimaliste Titre du mémo
Liens vers d'autre s mémos Métadonnées
pluri-axia les
Framework d'acces
Figure 9. Les fonctionnalités mises en œuvre autour du carnet de l’interne
Les fonctionnalités du carnet que nous souhaitons mettre en place sont les suivantes : un accès distant au carnet ; des possibilités d’import, export d’information ; la mise en place d’outil de rédaction collective ; la possibilité de consulter des ressources externes connexes aux thèmes abordés ; la possibilité d’indexer les informations saisies, soit au travers d’annotations sémantiques, soit au travers d’éléments contextuels issus de la pratique tels que le créateur de la ressource ou le service dans lequel cette ressource prend du sens.
5.3. Architecture
L’architecture mise en place pour l’expérimentation repose sur trois composants : un serveur qui héberge les informations du carnet, une infrastructure réseau expérimentale, des dispositifs de consultations confiés aux internes. Le serveur héberge le logiciel nécessaire à l’écriture coopérative du carnet comme à sa consultation. Il est accessible aussi bien du réseau interne de l’hôpital que de l’internet permettant ainsi aux internes de l’alimenter même lorsqu’ils sont en dehors de leur service. L’infrastructure réseau expérimentale est constituée d’un ensemble de bornes wifi réparties dans les services cliniques. Seuls les dispositifs prévus pour l’expérimentation peuvent y accéder. Ils permettent la navigation sur le serveur du carnet de l’interne comme l’accès aux contenus pédagogiques disponibles sur internet. Les dispositifs de consultations sont constitués des postes de travail mis à la disposition des internes, de smartpad (e90 nokia) et de netbook ( eeepc 901).
Fiche Carnet de l'interne Rédaction collaborative
(ex Wiki ) Références : hyperliens - Internes - Externes
Caractéris ation s émantique indexation, annotations
Import/Export
Contexte localis ation / terminal
Figure 10. Architecture générale du système
5.4. Implémentation
Différentes catégories d’outils collaboratifs ont retenu notre attention pour la mise en œuvre de ce carnet : les CMS (Content Management System), les Wiki, les réseaux sociaux, les blogs. Les outils de type réseaux sociaux (ex. Facebook12) sont à l’origine pensés avec une préoccupation sociale pour mettre en contact des individus, mais ils peuvent désormais être mis en place dans une sphère privée (ex.
Ning13) et offrent une palette d’outils pour déposer et partager très facilement de l’information, comme les forums, le « mur » d’information, etc. Cependant la structuration des données pour assurer un caractère pervasif aux informations du carnet de l’interne n’est pas aisément réalisable. De même les blogs, fortement structurés chronologiquement n’ont pas été retenus.
Les outils de CMS sont conçus pour aider à la gestion de contenu et à l’administration des pages qui mettent en ligne les informations. Ils sont performants pour assurer l’édition d’un document, faciliter sa présentation au moyen de modèles prédéfinis et assurer les différentes étapes de validation avant publication des contenus. L’utilisation d’un CMS est cependant assez complexe pour éditer les petits grains de connaissances que sont les mémos et il n’est pas si facile de contextualiser les informations présentées. Nous avons retenu ce type d’outil pour mettre en place le canevas général d’accès non seulement vers le carnet de l’interne mais également
12. http://www.facebook.com 13. http://www.ning.com
Intranet Hopital (((WiFi))) S erveur
Internet
Université Domicile
de l'étudiant Chambre
du malade Poste de soin Chambre de garde NetBook
Poste Fixe SmartphoneP DA
vers des informations pouvant attirer les internes vers l’outil informatique. Nous proposons ainsi des hyperliens vers des outils dont l’intérêt est avéré (recherche bibliographique ciblée, annuaire, dictionnaire de médicaments, etc.). Nous avons utilisé Joomla14, logiciel OpenSource qui présentait des fonctionnalités suffisantes.
Figure 11. Pages d’accueil du carnet de l’interne
Les outils de type WIKI sont reconnus pour faciliter efficacement la construction collaborative d’informations. Le wiki permet de construire très facilement un réseau de pages liées entre elles. Chaque mémo du carnet de l’interne peut alors se concevoir comme une page du Wiki, le titre du mémo jouant le rôle du lien hypertexte. Des mécanismes intéressants tels que l’historique des pages créées et modifiées permettent de contrôler la provenance des informations. La possibilité d’organiser des discussions autour des concepts proposés dans les pages, parallèlement à la création de contenu, présente un réel intérêt pour sécuriser de façon collaborative la validité des contenus proposés. Nous proposons donc d’organiser le carnet via un Wiki.
Il existe de nombreux moteurs de wiki disponibles en Open source. Le moteur MediaWiki15 sur lequel repose l’encyclopédie libre en ligne Wikipedia16 présente l’avantage d’être robuste. Ses fonctionnalités répondaient assez bien à nos besoins.
Une zone de discussion sur les pages est facile à implémenter. Une organisation des liens autour des notions présentées dans la page en lien externes et liens internes est disponible. Ce Wiki dispose de fonctionnalités additionnelles fournies par une communauté active de développeurs. Parmi ces fonctionnalités l’interfaçage avec le
14. http://www.joomla.fr 15. http://www.mediawiki.org 16. http://www.wikipedia.org/
protocole LDAP pour l’authentification, l’exportation des pages en PDF, la présence d’éditeur de texte évolué sont d’une importance particulière pour notre projet. Une structuration des documents par catégorie est proposée. Chaque catégorie peut être vue comme un ensemble de tags associés à la page concernée. L’extension Semantic MediaWiki17 permet d’annoter des articles ou de typer des relations (liens) entre articles. Ce Wiki a été retenu pour l’implémentation de notre prototype.
5.5. Résultats
En nous appuyant sur l’analyse des échanges pédagogiques menés pendant l’activité de soins, nous avons identifié un document spécifique : le carnet de l’interne. La numérisation de ce carnet ouvre des perspectives intéressantes pour le micro-apprentissage pervasif. Nous avons mis en place l’infrastructure nécessaire au déploiement d’un essai dans les services. Nous avons distribué des outils mobiles : des eeePC Asus 900 ou 901et des Smartphones Nokia N90 à certains internes des services dans lesquels nous allons mener nos expérimentations. Dans un premier temps, ces outils ont été donnés sans que l’environnement du carnet de l’interne ne soit rendu disponible. L’utilisation des outils mobiles est alors très faible, malgré le nombre de connaissances encyclopédiques disponibles en ligne, ce qui conforte notre hypothèse sur l’importance des services proposés. Nous avons développé un prototype de carnet de l’interne. Nous disposons d’un carnet proposant des informations contextualisées en fonction des grands axes de catégorisation identifiés.
Quelques formulaires ont été développés dans le Wiki pour aider à la saisie d’information en facilitant leur catégorisation. La suite de ce travail consiste en l’évaluation de ce prototype dans les services. En particulier, les aspects collaboratifs pour la capitalisation de connaissances seront à explorer.
6. Discussion
De nombreuses perspectives de recherche sont ouvertes par cette étude exploratoire. La capitalisation des connaissances devrait permettre d’identifier des connaissances générales, ou plus spécifiques à certaines équipes (dans tel service c’est le médicament avec le dosage xxg/l que l’on trouve généralement) et spécifiques à certaines équipes ou certains individus. C’est bien le fait de capitaliser ces connaissances appliquées qui devraient apporter une plus value à ce carnet, en particulier pour l’interne fraîchement arrivé dans un service.
Nous devons explorer la possibilité de proposer des outils permettant de gérer la dualité du carnet collaboratif et du carnet personnel, en combinant les apports des outils de type Wiki avec des outils plus performants pour le taggage de données personnelles.
17. http ://semantic-mediawiki.org
Figure 12. Niveaux de connaissances pour les informations des fiches mémo
7. Conclusion
A côté de la consultation des informations encyclopédiques, le travail d’acquisition ou de consolidation des connaissances s’appuie au quotidien sur d’autres supports : carnet de l’interne, clé USB dans laquelle on stocke ses informations pertinentes par exemple. Si de nombreux travaux sont menés dans le cadre de l’ingénierie pédagogique afin de proposer des enseignements adaptés, il est également important de réfléchir à des modalités pour un apprentissage modeste, ponctuel et précis, et de proposer des documents qui pourront le nourrir. Notre analyse de l’utilisation des documents pédagogiques pendant l’activité de soins souligne la difficulté que nous rencontrons à intégrer des connaissances d’apprentissage dans la pratique quotidienne. Le travail que nous proposons autour du carnet de l’interne ne fait qu’ébaucher des solutions mais, en proposant un modèle de document permettant de capitaliser des connaissances appliquées. Il permet de nourrir une réflexion sur la place de nouveaux documents numériques dans une perspective d’apprentissage pervasif.
« s pécificités d'équipe »
« Cons ens us général »
« Fiche pers onnelle»
(S ophie)
«annotations individuelles »
« Fiche pers onnelle»
(Pierre)
« Fiche pers onnelle»
(J uliette)
« s pécificités d'équipe »
«annotations individuelles »
«annotations individuelles »
Fiche
Remerciements
Nous remercions les personnels soignants qui ont accepté de nous aider dans cette démarche, les étudiants Ugo Bechamail et Stephanie Delasalle pour leur implication dans ce projet, nos collègues du projet p-LearNet pour les discussions enrichissantes autour de l’apprentissage pervasif et nos financeurs : ANR telecom pour le projet p-LearNet et le GIP UMVF.
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