Médecine interne générale ambulatoire

nouveautés en médecine interne générale 2013

P. Brander O. Braillard A.-C. Bréchet Bachmann L. Gaspard

I. Guessous A. Keta S. Motamed A. Rudaz O. Weber

introduction

Les auteurs ont résumé dans cet article dix publications phares de 2013 traitant de thématiques en lien avec la médecine in- terne générale ambulatoire. La plupart ont un impact direct sur la prise en charge des patients. D’autres sont en rapport avec des sujets centraux de santé publique.

pasderecommandationpour oucontre ledépistageduglaucome

!

Lors de la mise à jour des recommandations pour le dépistage du glaucome, l’U. S. Preventive Service Task Force (USPSTF) a conduit une revue systématique des risques et des bénéfices en lien avec le dépistage du glaucome, y compris d’une prise en charge précoce médicale ou chirurgicale.¹ Les bénéfices recherchés compre- naient une amélioration de la qualité de vie liée à une bonne acuité visuelle et la diminution de la progression de la perte de celle-ci, dans le glaucome asymp- tomatique.

Le but des programmes de dépistage est d’identifier et de traiter les glau- comes primaires à angle ouvert chez les adultes avant la perte d’acuité visuelle.

Les difficultés résident dans le fait qu’on ne sait pas encore suffisamment bien prédire quelles personnes vont progresser vers un trouble de la vision, quelle est la part de surdiagnostic et de surtraitement. A ce jour, aucune étude n’a éva- lué si le dépistage prévient la perte du champ visuel, de l’acuité visuelle ou de la dégradation de la qualité de vie.

Ainsi, l’USPSTF conclut, qu’à ce jour, les évidences sont insuffisantes pour permettre de se prononcer en faveur des bénéfices ou des risques en lien avec le dépistage du glaucome à angle ouvert chez l’adulte. Il n’y a donc pas de re- commandations proposées, la décision se faisant au cas par cas en fonction des facteurs de risque connus pour favoriser un glaucome (augmentation de la pres- sion intraoculaire, âge avancé, anamnèse familiale, origine du patient afro-amé- ricaine ou hispanique).

What is new in ambulatory general internal medicine in 2013 ?

This article provides an overview of 10 impor- tant articles published in year 2013 in the field of ambulatory general internal medicine. The newest guidelines about glaucoma screening are detailed. In the midst of the lung cancer screening controversy, an article summarizes new guidelines for the management of solitary pulmonary nodules. Cohort studies are de- tailed, which have shown association between high calcium intake and cardiovascular mor- tality, grade 2 or 3 obesity and mortality, as- pirin use and lower melanoma incidence, and a reduction of the prevalence of dementia in last 20 years. Finally, 2 publications clarify the optimal length of corticoid treatment for COPD exacerbations and the most appropriate treatment regimen for Helicobacter Pylori era- dication.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 153-7

Cet article passe en revue dix publications phares de 2013 en médecine interne générale ambulatoire. Les dernières recom­

mandations concernant le dépistage du glaucome y sont rap­

portées. Dans le cadre du débat sur le dépistage du cancer du poumon, une approche diagnostique nouvelle du nodule pulmonaire solitaire est décrite. Plusieurs études de cohorte sont détaillées, suggérant une association entre l’ingestion ex­

cessive de calcium et la mortalité cardiovasculaire, entre l’obésité de stades 2 et 3 et la mortalité, et une relation inverse entre la prise d’aspirine et le risque de mélanome. Une étude rapporte une diminution de la prévalence de la démence ces vingt dernières années. Enfin, deux articles clarifient la durée de la corticothérapie dans une exacerbation de BPCO et les différents schémas d’éradication de l’Helicobacter Pylori.

Médecine interne générale

ambulatoire

diminutiondela prévalencedela démenceen angleterre

:

?

Peu d’études ont mesuré la prévalence de la démence dans nos populations, information pourtant essentielle à la planification sanitaire. C’est l’intérêt de cet article qui décrit les observations de deux vastes études anglaises, portant sur deux décennies différentes (UK Cognitive Func- tion and Ageing Study (CFAS) I et II).²

Entre 1989 et 1994, un dépistage (interview) suivi d’un processus diagnostique ont été appliqués à 7635 person- nes âgées de 65 ans et plus, dans six zones géographiques de l’Angleterre et du Pays de Galles (CFAS I). Entre 2008 et 2011, une seconde étude a porté sur 7796 personnes de 65 ans et plus, dans trois de ces zones (CFAS II).

Les auteurs ont mesuré une diminution de 1,8% de la prévalence de démence dans la population étudiée en 2008-11 par rapport à celle de 1989-94 (CFAS II : 6,5% vs CFAS I : 8,3% ; OR : 0,7 ; IC 95% : 0,6-0,9 ; p = 0,003). Quelles en sont les explications ?

Bien que de nombreuses sources de variabilité sont à considérer (comme par exemple, le diabète, la morbidité cardio et cérébro-vasculaire, le niveau d’éducation), l’intérêt de l’article réside dans la mise en évidence d’un effet de cohorte qui semble expliquer une tendance chronologique à la diminution de la démence, pour toutes les catégories d’âge, à partir de 65 ans (figure 1).

Ainsi, aux mêmes âges, les personnes nées plus tard durant le siècle passé ont présenté un risque de démence diminué par rapport à celles nées plus tôt.

priseen chargedesnodulespulmonaires isolés

:

Un nodule pulmonaire solitaire (NPS) découvert lors d’un examen radiologique pose le problème de la conduite à tenir. Un groupe d’experts a réalisé une revue de la litté- rature et proposé un algorithme de prise en charge face à cette situation.^3,4 L’attitude diffère si le NPS est défini comme solide, non solide, en verre dépoli ou mixte.

Pour un NPS solide inférieur à 8 mm, une surveillance selon les recommandations de la Fleischner Society est pro- posée (tableau 1). S’il est plus grand que 8 mm, la probabi- lité d’une malignité doit d’abord être estimée avec l’aide d’une formule disponible en ligne (www.chestx-ray.com), qui inclut les caractéristiques radiologiques des nodules (taille, localisation, bords), ainsi que différents facteurs tels que l’âge du patient, le tabagisme et les antécédents on- cologiques.

Si la probabilité de malignité est inférieure à 5%, les re- commandations de la Fleischner Society sont à suivre. Si elle est supérieure à 60%, la biopsie du nodule doit être considérée. Pour une probabilité intermédiaire, entre 5 et 60%, le diagnostic histologique est recommandé si le PET- scan est positif ; sinon un CT-scan est préconisé à 3, 6, 12 et 24 mois.

Un nodule en verre dépoli d’une taille de moins de 5 mm ne nécessite aucun suivi. Pour une taille de plus de 5 mm, un scanner à trois mois est proposé et, en l’absence de changement, un scanner par an pendant trois ans. Un no- dule mixte nécessite un suivi étroit, en raison d’un risque de malignité élevé, par un CT-scan à trois mois, suivi d’un PET-scan en cas de persistance.

Pour tout changement de morphologie ou augmentation de taille d’un nodule, une biopsie ou une résection sont fortement recommandées.

Pour plus de détails, l’article original comporte dans sa première partie de nombreuses images scanographiques et, dans la deuxième, des algorithmes explicites.

lecalciumaugmenteraitlamortalité cardiovasculaire

Deux études de cohorte prospectives ^5,6 ont évalué le

Figure 1. CFAS I et CFAS II : prévalence de la démence à des âges spécifiques

(Adaptée de réf.²).

CFAS I CFAS II

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 M 90

Groupes d’âge (années)

Prévalence estimée dans la population agée de M 65 ans (%)

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Taille du Patient à bas risque de Patient à haut risque nodule cancer (ni tabagisme de cancer (tabagisme (moyenne du ni autre facteur de ancien ou actif ou grand et petit risque de cancer) autre facteur de risque

diamètre) de cancer)

l 4 mm Pas de surveillance Surveillance par CT à (risque de cancer l 0,1%) 12 mois

4-6 mm Surveillance par CT Surveillance par CT à 12 mois, si inchangé à 6-12 mois, puis stop surveillance 18-24 mois si inchangé 6-8 mm Surveillance à 6-12 mois, Surveillance à 3-6 mois,

puis à 18-24 mois si puis 9-12 mois puis

inchangé 24 mois si inchangé

Tableau 1. Recommandations de la Fleischner Society

risque cardiovasculaire associé à la prise de calcium alimentaire ou en supplément. La première ⁵ a été réali- sée dans six Etats des Etats-Unis, sur 219 059 hommes et 169 170 femmes, recrutés entre 1995 et 1996 et suivis jus- qu’en 2008. La seconde étude,⁶ réalisée à partir d’une co- horte de femmes d’un programme de mammographie de dépistage en Suède, a évalué 61 433 femmes recrutées entre 1987 et 1990, suivies pendant dix-neuf ans. Elle sug- gère que la prise de calcium en suppléments à une dose supérieure à 1000 mg/jour est associée à une augmenta- tion de 20% de mortalité cardiovasculaire chez les hommes (risque relatif (RR) L 1000 mg vs 0 mg : 1,2 ; IC 95% : 1,05- 1,36) et 33% chez les fumeurs, comparée à l’absence de sup- plémentation.⁵ Une prise de calcium de 400 à 1000 mg/jour est associée à un RR de 1,09 (IC 95% : 1,01-1,18). La prise totale de calcium semble être associée à la mortalité car- diovasculaire sous forme d’une courbe en U avec une aug- mentation de la mor talité cardiovasculaire à partir de 1500 mg/jour de calcium ingérés chez les hommes ⁵ et 1400 mg/

jour chez les femmes,⁶ ainsi qu’une augmentation de la mortalité lors d’ingestion de calcium inférieure à 500 mg/

jour chez les hommes ⁵ et 600 mg/jour chez les femmes.⁶ La prescription de calcium devrait probablement se limi- ter aux personnes aux apports alimentaires insuffisants (l 1000 mg/jour).

associationentrele poidsetla mortalité

?

!

Depuis 1998, l’OMS a standardisé les catégories d’IMC : maigreur (IMC l 18,5 kg/m²), poids normal (18,5 à 25), surpoids (25 à 30) et obésité (L 30), elle-même subdivisée en obésité de classe 1 (30 à 35), classe 2 (35 à 40) ou classe 3 (L 40). Afin d’analyser l’association entre l’IMC et la morta- lité de toute cause, les auteurs de cette méta-analyse ⁷ ont retenu 97 articles, regroupant 2,88 millions de participants et 270 000 décès. Les résultats ont été ajustés pour l’âge, le sexe et le tabagisme. Ainsi, le surpoids est associé à une mortalité inférieure au poids normal (hazard ratio (HR) : 0,94), alors que l’obésité est associée à une augmentation de la mortalité (HR : 1,21). Plus spécifiquement, cet excès de mor- talité est lié à l’obésité de classes 2 et 3, non pas à l’obé- sité de classe 1.

Ces données sont concordantes avec les résultats d’ob- servations précédentes, selon lesquelles le surpoids et l’obésité légère sont associés à une plus faible mortalité.

Les auteurs émettent différentes hypothèses pour expliquer ce phénomène : la présence d’une obésité favorisant une prise en charge médicale plus précoce ou meilleure, des effets métaboliques cardio-protecteurs de la graisse cor- porelle, ou des bénéfices liés à des réserves métaboliques plus importantes. D’autre part, les résultats pourraient être influencés par un biais de publication. Les revues systé- matiques qui ne trouvent pas d’association entre poids et mortalité pourraient par exemple ne pas le détailler dans leurs résultats.

Restent encore de nombreuses zones d’ombres à éclair- cir, par exemple, l’influence de la répartition de la masse graisseuse ou l’association entre l’IMC et les causes spéci- fiques de mortalité.

diminutiondurisque decancerliée àlaprise d

’

.

,

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Plusieurs études menées par Rothwell et coll.,^8-10 pu- bliées entre 2010 et 2012, ont déjà montré que l’aspirine prise quotidiennement, indépendamment de la dose, pou- vait réduire de manière significative l’incidence et la mor- talité des cancers colorectaux, ainsi que des adénocarci- nomes pulmonaires et œsophagiens, sans augmentation du risque hémorragique après trois ans d’utilisation.

Gamba et coll., de la Stanford University School of Medicine and Cancer Institute, ont évalué la relation entre l’usage des AINS et le risque de mélanome dans une étude observationnelle regroupant 59 806 femmes caucasiennes ménopausées entre 50 et 79 ans.¹¹ L’étude est construite selon un modèle de risques proportionnels ajusté au type de peau, à l’exposition solaire et aux indications médicales des AINS. Après un suivi médian de douze ans, 548 méla- nomes ont été confirmés. Les femmes qui ont utilisé l’as- pirine avaient un risque significativement réduit de 21%

de développer un mélanome par rapport aux non-utilisa- trices (RR : 0,79 ; IC 95% : 0,63-0,98). Après une augmentation de la durée d’utilisation supérieure à cinq ans, le risque est même réduit de 30% (RR : 0,7 ; IC 95% : 0,55-0,94). Les autres AINS et le paracétamol n’auraient aucune influence sur ce risque. Cette étude, bien que limitée aux femmes ménopausées, suggère que l’aspirine pourrait réduire de manière significative le risque de développer un méla- nome, d’autant plus que la durée d’utilisation est longue.

exacerbationdebpco

:

La durée optimale de la corticothérapie systémique lors d’une BPCO exacerbée n’est pas connue. Cette étude¹² de non-infériorité, randomisée, contrôlée contre placebo, en double aveugle, multicentrique, menée en Suisse, a com- paré une corticothérapie systémique de cinq et de quatorze jours, avec comme endpoint primaire le délai jusqu’à la pro- chaine exacerbation (intervalle de 180 jours). 311 patients se présentant aux urgences pour une exacerbation de BPCO entre 2006 et 2011 ont été inclus (critères d’inclusion : L 40 ans, M 20 upa, M 2 items suivants : augmentation de la dysp- née, de la toux, de la quantité de crachats ou de leur puru- lence). Ils ont tous reçu 40 mg de méthylprednisolone in- traveineuse à J1 et 40 mg de prednisone orale de J2 à J5.

Puis, de J6 à J14, le groupe «conventionnel» (n : 155) a reçu 40 mg de prednisone orale 1 x/jour et le groupe «court»

(n : 156) un placebo. Les deux groupes ont reçu une antibio- thérapie à large spectre, des bronchodilatateurs à courte durée d’action, des stéroïdes inhalés combinés à un b2- agoniste et du tiotropium. Dans les 180 jours de suivi, 36,8%

des patients du groupe «conventionnel» et 35,9% des pa- tients du groupe «court» ont eu une nouvelle exacerbation de leur BPCO. La conclusion est qu’en cas d’exacerbation d’une BPCO, un traitement de corticoïdes systémiques de 40 mg durant cinq jours n’est pas inférieur à un traitement de quatorze jours.

Ces résultats concernant une population suisse, sévère- ment atteinte et hospitalisée, sont très intéressants. Cepen- dant, tous les patients ont reçu une antibiothérapie à large spectre indépendamment de la purulence des expectora- tions ou du taux de procalcitonine. Il se peut donc qu’il y ait un biais en défaveur du groupe traitement court, la répar- tition des patients potentiellement infectés entre les deux groupes n’étant pas décrite.

tauxd

’

’

:

lathérapieséquentielle semble lemeilleur choix

Le rôle de l’Helicobacter pylori (HP) a été bien établi dans la pathogenèse de l’ulcère gastrique, du gastric mucosa asso- ciated lymphoid tissue lymphoma et du cancer gastrique.¹³ Plu- sieurs régimes de traitement d’éradication ont été recom- mandés (tableau 2), la trithérapie étant universelle. Ce pen- dant, l’augmentation de la résistance à la clarithromicine a fait diminuer le taux d’éradication sous triple thérapie à moins de 70%.¹⁴ En conséquence, d’autres régimes de trai- tement ont émergé, combinant différents antibioti ques, dont celui qu’on appelle traitement «séquentiel». Les pre- mières études ont montré sa supériorité par rapport à la trithérapie (taux d’éradication L 90%).¹⁵ Une méta-analyse récente,¹⁶ basée sur une revue systématique de 46 études randomisées et contrôlées, a comparé l’efficacité d’un trai- tement séquentiel (5666 patients) aux autres schémas d’éradication (7866 patients). Le taux global d’éradication sous traitement séquentiel était de 84,3%. Le traitement séquentiel était significativement supérieur à sept jours de trithérapie (RR : 1,21) et à dix jours de trithérapie (RR : 1,11, NNT 10). L’effet était en revanche comparable à qua- torze jours de trithérapie, (RR : 1), à la quadrithérapie à base de bismuth ou non bismuthée. Les études qui ont évalué les schémas utili sant la lévofloxacine n’ont pas été incluses. Les limitations de cette méta-analyse sont entre autres l’hétérogénéité signifi cative des études et le faible nombre d’études provenant de l’Europe du Sud ou de l’Amérique du Nord. Indépen damment des limitations méthodologiques de cette méta-analyse, les chercheurs concluent que le choix du traitement d’éradication de l’HP doit tenir compte du taux régional de résistance aux anti- biotiques.

Tableau 2. Schémas de traitement d’éradication de H. Pylori selon la conférence de consensus Maastricht IV¹⁷

Trithérapie (traitement de 1^re ligne dans les régions avec une faible résistance à la clarithromycine)

• IPP 2 x/jour r clarithromycine 500 mg 2 x/jour r amoxicilline 1 g 2 x/

jour ou métronidazole 500 mg 2 x/jour si allergie à la pénicilline

• Taux d’éradication à 7 jours : 71,5%, à 10 jours : 75,3%, à 14 jours : 81,3%

Quadrithérapie bismuthée (traitement de 1^re ligne dans les régions avec une haute prévalence de résistance à la clarithromycine) ou comme traitement de 2^e ligne

• Triple gélule : citrate de bismuth 420 mg r métronidazole 375 mg r tétracycline 375 mg : 4 x/jour r oméprazole 20 mg 2 x/jour pendant 10 à 14 jours

• Taux d’éradication : 84,9%

Quadrithérapie non bismuthée (si quadrithérapie bismuthée non disponible)

• IPP 2 x/jour r amoxicilline 1 g 2 x/jour r métronidazole 500 mg 2 x/jour r clarithromycine 500 mg 2 x/jour pendant 10 jours

• Taux d’éradication : 81,3%

Lévofloxacine trithérapie (traitement de 2^e ligne)

IPP 2 x/jour r amoxicilline 1 g 2 x/jour r lévofloxacine 250 mg x 2/jour pendant 10 jours

Traitement séquentiel (traitement de 1^re ligne dans les régions avec une haute prévalence de résistance à la clarithromycine)

• IPP double dose 2 x/jour r amoxicilline 1 g 2 x/jour pendant 5 jours suivis de IPP 2 x/jour r tinidazole/métronidazole 500 mg 2 x/jour r clarithromycine 500 mg 2 x/jour pendant 5 jours

• Taux d’éradication : 84,3%

Les taux d’éradication sont basés sur la méta-analyse de Gatta.¹⁶ IPP 2 x/jour : ésoméprazole, rabéprazole, pantoprazole ou oméprazole 2 x 40 mg/jour, lansoprazole 2 x 30 mg/jour.

Implications pratiques

Un dépistage du glaucome n’est pas recommandé systémati- quement, mais devrait se faire au cas par cas en fonction des facteurs de risque reconnus comme favorisant un glaucome (augmentation de la pression intraoculaire, âge avancé, anamnèse familiale, origine du patient afro-américaine ou his- panique)

Les populations nées plus tard présentent une prévalence plus basse de démence

Un algorithme permet d’adapter la prise en charge des nodules pulmonaires isolés à leur potentiel de malignité La prescription de calcium devrait probablement se limiter aux personnes aux apports alimentaires insuffisants (l 1000 mg/jour) en raison d’une augmentation de la mortalité car- diovasculaire au-dessus de 1500 mg/jour de calcium total ingéré pour les hommes et 1400 mg/jour pour les femmes.

L’obésité de stades 2 et 3 est associée à une augmentation de la mortalité, alors que le surpoids semble être protecteur L’aspirine semble protéger du risque de mélanome

En cas d’exacerbation de BPCO, un traitement corticoïde systémique de cinq jours semble équivalent à un traitement de quatorze jours

Concernant l’éradication d’Helicobacter pylori, un traitement séquentiel est supérieur à une trithérapie (IPP r clarithro- mycine r amoxicilline ou métronidazole) de sept ou dix jours, mais équivalent à une trithérapie de quatorze jours, une quadrithérapie bismuthée ou non bismuthée

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Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Drs Patrick Brander, Olivia Braillard,

Anne-Claire Bréchet Bachmann, Lionel Gaspard, Idris Guessous, Adriana Keta, Sandrine Motamed, Andrea Rudaz et Olga Weber

Service de médecine de premier recours Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences HUG, 1211 Genève 14

patrick.brander@hcuge.ch olivia.braillard@hcuge.ch

anne-claire.brechetbachmann@hcuge.ch lionel.gaspard@hcuge.ch

idris.guessous@hcuge.ch adriana.keta@hcuge.ch sandrine.motamed@hcuge.ch andrea.rudaz@hcuge.ch olga.weberyaskevich@hcuge.ch

Adresse

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie