M. Ramlawi C. Delémont
introduction
Le développement de technologies analytiques miniaturisées a facilité la décentralisation progressive d’une partie des exa- mens de laboratoire auprès du malade. Ces tests pratiqués au lit du malade sont communément appelés POCT (Point-of-Care ou Near Patient Testing) (figure 1). Grâce à leur simplicité d’utilisation, des résul- tats obtenus quasi immédiatement et de bonnes performances, ces tests rapides devraient, en théorie, réduire le temps de prise en charge des patients. En pra- tique, quel est le gain sur les durées de séjour aux urgences obtenu grâce à l’im- plémentation de tests délocalisés (POCT) ? Est-ce que cette technologie permet d’accélérer la prise de décision, qu’il s’agisse de traitement ou d’orientation ? Le pronostic des patients s’en trouve-t-il modifié ?
L’objectif de cet article est de présenter, à travers quelques exemples courants, les bénéfices et les limites des analyses au lit du malade dans un service d’ur- gence.
modèlesd
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analyseLe parcours des échantillons depuis les urgences vers le laboratoire central, puis la restitution des résultats se décompose en trois phases : 1) la phase pré- analytique qui englobe la prescription médicale, le prélèvement, la demande d’analyse et l’acheminement jusqu’au laboratoire central ; 2) la phase analytique, propre au laboratoire, et qui comprend la prise en main de l’échantillon et l’ana- lyse à proprement parler.1 Cette étape se termine par la mise à disposition des résultats (notification informatique) et 3) la troisième phase (postanalytique) re- présente le temps entre la mise à disposition des résultats, leur lecture et leur in- terprétation.
L’ensemble de ces trois phases constituent le temps prescription-résultats ou Turn-around Time (TAT). Le temps prescription-traitement ou Therapeutic Turn-around Time (TTAT) intègre le délai entre la disponibilité des résultats et la décision thé- rapeutique qui s’ensuit. L’objectif principal des analyses POCT est de réduire la durée de ces trois étapes.2 Le bénéfice obtenu par les dosages rapides dépen- Emergency department point of care tes-
ting : what are the benefits and for which patients ?
Laboratory tests contribute to patient length of stay in the emergency department. There- fore, rapid tests performed at the bedside (POCT or point of care testing) are attractive because they allow the emergency physician to obtain immediate biological, diagnostic and/or prognostic data. Userfriendly and with validated analytical performance, POCT have the potential to reduce laboratory time, pa- tient length of stay and time to treatment or disposition. The expected benefit from POCT implementation will depend on the type of patients involved (inpatient or outpatient), their clinical condition and their overall care.
Furthermore, logistical and economic impli- cations should also be taken into account.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1584-7
Les analyses de laboratoire contribuent à la durée de séjour aux urgences. En conséquence, les tests rapides réalisés au lit du malade (POCT ou point-of-care testing) sont séduisants car ils permettent à l’urgentiste de disposer quasi immédiatement de résultats biologiques diagnostiques et/ou pronostiques.
Ces tests, faciles d’utilisation, aux performances validées, de- vraient permettre, en théorie, de réduire le temps de labora- toire, le temps de passage des patients, et accélérer l’instau- ration d’un traitement ou l’orientation des patients.
Toutefois, en pratique, le bénéfice des tests rapides dans un service d’urgence varie selon les patients concernés (ambula- toires ou hospitaliers), leurs pathologies ainsi que leur prise en charge globale. L’impact économique et logistique doit aussi être pris en considération.
Laboratoire délocalisé
aux urgences : quels bénéfices pour quels patients ?
le point sur…
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24 août 2011 Drs Majd Ramlawi et Cécile Delémont Service des urgencesDépartement de médecine
communautaire et de premier recours HUG, 1211 Genève 14
Majd.Ramlawi@hcuge.ch Cecile.Delemont@hcuge.ch
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avant l’instauration d’un traitement (héparines, antiplaquet- taires, nitrés et bêtabloquants) a été analysé dans une étude française en 2008.7 L’utilisation des POCT diminue le délai d’obtention des résultats de 71 minutes et réduit le temps avant instauration du traitement de 47 minutes. Les auteurs n’ont toutefois pas objectivé d’effet sur la durée de pas- sage des patients ni sur la mortalité à 30 et 90 jours.
En résumé, le dosage de la troponine par des tests rapi- des est fiable et permet, selon les circonstances, de réduire la durée de séjour aux urgences grâce à un retour à domi- cile plus rapide des patients avec une suspicion de SCA à bas risque.
marqueursd
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insuffisancecardiaque Patiente de 70 ans, diabétique de type II, connue pour une BPCO modérée et une cardiopathie ischémique et hypertensive. Elle arrive aux urgences avec une dyspnée de stade IV sans douleurs thoraciques.L’insuffisance cardiaque décompensée représente un défi diagnostique tant les symptômes et signes cliniques sont peu sensibles.8 Les marqueurs de cette pathologie (BNP (Brain natriuretic peptide) et NT-proBNP) sont utiles pour le diagnostic et possèdent une valeur pronostique. Leur do- sage par POCT s’est révélé fiable.9
L’analyse du registre ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), portant sur près de 60 000 patients se présentant aux urgences avec une insuffisance cardiaque aiguë montre qu’un résultat pathologique tardif du BNP engendre un délai diagnostique et, en conséquen- ce, un retard de traitement. Ce retard allonge la durée de séjour aux urgences, et réduit la proportion de patients asymptomatiques au moment de leur orientation. Plus le traitement est différé (door-to-diureticL 4,98 heures), plus la mortalité augmente (figure 2), surtout si le taux de BNP est élevé (BNP L 1738 pg/ml) ; d’où l’importance d’obtenir ce résultat rapidement.10 Cette étude montre également une augmentation de la mortalité chez les patients avec une valeur de BNP basse, donc sans insuffisance cardiaque, et traités à tort par des diurétiques.
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24 août 2011dra des indicateurs de délais utilisés, du choix de l’analyse et du type de patients auxquels ils seront proposés (pa- tients ambulatoires ou hospitaliers).
Nous allons détailler l’impact de l’utilisation de POCT aux urgences dans quelques situations cliniques.
biomarqueursdansle syndrome coronarienaigu
(
sca)
sansélévation dusegmentstPatient de 40 ans, présentant depuis trois heures des douleurs rétrosternales oppressives typiques. L’ECG ne montre pas d’élévation du segment ST.
La douleur thoracique suspecte de SCA est l’un des principaux motifs de consultation rencontrés aux urgences, et le dosage des biomarqueurs (troponine) est une étape décisive dans le diagnostic et la stratification du risque de ces patients. Les directives internationales recommandent que le résultat de la troponine soit disponible dans un délai de 30 à 60 minutes maximum. Dans ce cadre, la plus-value des tests rapides paraît intuitive et devrait permettre d’ac- célérer la stratification du risque et l’orientation des patients.3 Loten et coll. ont validé la performance de tests rapides (POCT) pour le dosage de la troponine.4 En comparaison des tests effectués dans un laboratoire central, la sensibi- lité est de 92% pour un seuil de troponine de 0,1 ng/ml.
Storrow et coll. ont mesuré les bénéfices cliniques du do- sage rapide de la troponine en comparaison du laboratoire central, toujours en cas de SCA. Les résultats montrent un gain de temps substantiel avec une réduction du TAT (mé- dian ou moyen) allant de 14 à 72 minutes et une réduction de la durée moyenne de passage aux urgences allant jus- qu’à 114 minutes. Toutefois, l’impact sur le pronostic à moyen terme reste encore à documenter.5
L’utilisation de POCT a également montré une réduction (-26 minutes) du délai moyen avant l’orientation du patient, surtout chez les patients à bas risque de SCA s’orientant a priori vers un retour à domicile.6 Ce gain chez les patients ambulatoires est également retrouvé dans d’au tres études.2
L’impact d’un dosage rapide des troponines sur le temps Figure 1. Exemples d’appareils POCT (Point-of-Care Testing) A. Piccolo d’Abaxis ; B. I-STAT d’Abbott ; C. Triage de Biosite (source doc.Alere).
A B C
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En résumé, en cas de dyspnée aiguë, le dosage rapide du BNP permet de confirmer le diagnostic d’insuffisance cardiaque, d’accélérer la décision thérapeutique, tout en évitant de soumettre les patients avec un autre diagnostic aux effets secondaires des diurétiques.
d
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dimèresPatiente de 42 ans en bonne santé habituelle, fumeu se, sous contraception orale, qui présente une douleur basi- thoracique droite apparue brusquement la veille. Pas d’antécédents ou d’anamnèse familiale d’événements thrombo-emboli ques.
La démarche d’exclusion de l’embolie pulmonaire doit être fiable, rapide et sans risque. L’excellente valeur pré- dictive négative des D-dimères, largement démontrée, en a fait un outil incontournable pour atteindre cet objectif, mais l’obtention de ce test en laboratoire standard reste longue.11
L’intérêt de disposer d’un test rapide (POCT) est donc majeur. Depuis une dizaine d’années, des tests rapides de D-dimères sont à disposition mais qu’en est-il de leur fia- bilité ? Si initialement la littérature semblait montrer que les tests qualitatifs de D-dimères ne permettaient pas d’écar- ter une embolie pulmonaire en toute sécurité,12 les com- paraisons plus récentes ne montrent pas de différences significatives dans la fiabilité des tests rapides en compa- raison du laboratoire standard, qu’il s’agisse de tests rapi- des qualitatifs (Simplify, bandelette avec lecture visuelle du résultat positif ou négatif) ou quantitatifs (Biosite triage, cartouche à glisser dans l’appareil et donnant un résultat quantitatif).13-15 A noter tout de même la faible prévalence d’embolie pulmonaire dans les études en référence et pra- tiquées dans des services d’urgence (2,4-3,8% et 9%).
Le gain de temps, quant à lui, est majeur avec un TAT di- minuant de 79%, en passant de 2 heures pour le laboratoire standard à 25 minutes pour un test quantitatif rapide et la durée de séjour diminuant de plus d’une heure.
tests hépatiquesetpancréatiques
Patient de 28 ans, avec nausées, deux vomissements biliaires depuis la veille et des épigastralgies. Pas de prise de médicament, mais consommation d’alcool régu- lière. Sensibilité épigastrique sans défense ni détente.
Signe de Murphy négatif.
La panoplie de tests diagnostiques disponibles au lit du patient est en constante augmentation, témoignant de l’intérêt, surtout en urgence, à confirmer ou exclure rapide- ment toute une série de diagnostics (tableau 1). Le dosage des tests hépatiques et pancréatiques par méthode rapide permet-il de gagner du temps dans la prise en charge des patients avec douleurs abdominales hautes ? Moins étudié que la suspicion de SCA ou d’embolie pulmonaire, on re- trouve néanmoins un gain de temps significatif en cas de suspicion d’hépatite et de pancréatite si des tests rapides sont à disposition.16 Dans une étude multicentrique, le TAT médian était de 55 minutes pour le laboratoire standard contre 14 minutes avec le POCT, et le temps médian entre l’admission et la décision clinique (door-to-clinical-decision) était de 85 minutes pour le laboratoire standard contre 46 minutes pour le POCT. Il y a donc un gain de temps signifi- catif sur la prise en charge des patients dans ce scénario, en particulier si le patient ne nécessite pas d’autres inves- tigations ou surveillance clinique.
impactfinancier etlogistique
Les POCT sont plus chers que les tests de laboratoire classiques sur la base d’un prix unitaire. Néanmoins, com- parer réellement le coût du laboratoire délocalisé avec le laboratoire central reste difficile car les étapes d’achemi- nement des échantillons au laboratoire central, les besoins en personnel ou les conséquences d’un gain de temps sont autant de facteurs à intégrer.17 Enfin, les objectifs de désen- gorgement et d’identification plus rapide de situations médi-
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24 août 2011Figure 2. Mortalité hospitalière, temps avant traite- ment diurétique et taux d’iBNP
ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) analysis.
8 7 6 5 4 3 2 1 0
Mortality (%)
Time to IV Diuretic (hours)
iBNP Le vels (pg/mL)
l 1,05 l 449
450-864865-1738 L1738
L 4,98 1,05-2,22 2,23-4,98
Tableau 1. Tests disponibles en point-of-care testing (POCT) (sur différentes solutions commerciales), liste non exhaustive
Hématologie Chimie Marqueurs
cardiaques
• Hb, Htc Na, K, Cl, glucose Troponine I
• Leucocytes Ca2+, Mg CK MB
• Lymphocytes Créatinine, urée BNP
• Neutrophiles CO2 total
• Plaquettes ASAT, ALAT Autres
Phosphatase alcaline Chol, HDL, LDL,
Triglycérides
Crase GGT, LDH HbA1c
TP, INR Amylase, lipase Test de grossesse
D-dimères Bilirubine Analyse d’urine
Protéines totales Gaz du sang
CRP Infections (VIH,
streptocoque, grippe)
Lactates
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cales sévères dans un centre d’urgence pourraient égale- ment justifier en eux-mêmes d’un surcoût difficile à mesurer.
Même si le temps d’analyse lui-même est plus court en POCT, le processus dans son ensemble doit être considé- ré (prélèvement, acheminement, rendu de résultats) pour déterminer la balance coût-bénéfice. Ce processus est va- riable d’une institution à l’autre. La maintenance des appa- reils, les contrôles de qualité, la traçabilité des résultats ainsi que la formation du personnel utilisant ces appareils doivent également être intégrés au projet d’implémenta- tion de POCT.
discussion
Pour les cliniciens qui travaillent dans l’urgence, l’idée d’avoir à disposition quasi immédiatement le résultat de biomarqueurs diagnostiques et/ou pronostiques est très séduisante, mais l’utilisation de POCT soulève les questions suivantes.
Qualité des analyses
Concernant le dosage de la troponine I, du BNP et des D-dimères, la qualité analytique (sensibilité, précision, in- terférence) de ces tests est équivalente à celle des analy- seurs des laboratoires centraux. Toutefois, concernant le dosage des D-dimères, la faible prévalence d’embolie pul- monaire dans les populations étudiées soulève la ques- tion de l’extrapolation de ces résultats dans une population à plus haut risque.
Bénéfice pour le patient
Il s’agit de considérer les différents critères d’analyse, comme le temps de passage aux urgences, le temps avant la décision d’orientation, ou de traitement. Les bénéfices sont différents selon le type d’analyse et le profil du patient.
Le dosage de la troponine offre un bénéfice surtout pour les patients avec suspicion de SCA à bas risque. De manière
identique, l’embolie pulmonaire peut être écartée plus ra- pidement lorsque la probabilité clinique est faible. Concer- nant l’insuffisance cardiaque, le dosage rapide du BNP dans le sang permet d’instaurer un traitement plus rapidement sans risquer de traiter à tort les patients avec une dyspnée aiguë d’autre origine. En ce qui concerne le temps de pas- sage, le gain est significatif pour les patients ambulatoires chez qui la prise en charge globale n’excède pas le temps laboratoire classique.
Evidence clinique
La littérature concernant les POCT regroupe des études hétérogènes, en termes de population de patients et de méthodologie, ce qui ne permet pas de valider dans leur ensemble toutes les analyses disponibles en POCT. Les bénéfices de l’utilisation de la troponine I et du BNP ont été bien validés, celui des D-dimères s’est montré équiva- lent au test classique dans une population à faible préva- lence d’embolie pulmonaire. Le reste des analyses de chimie ainsi que l’hématologie devraient encore bénéficier d’études de validité.
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24 août 2011Implications pratiques
De nombreuses analyses de laboratoire sont disponibles sur des appareils délocalisés (Point-of-Care Testing)
Ces analyses permettent un gain de temps sur le diagnostic, l’orientation du patient et possiblement la durée de séjour Elles sont rapides et fiables mais leurs prix unitaires restent supérieurs au laboratoire classique
Le bénéfice attendu des POCT doit intégrer la typologie des patients et leur prise en charge globale en dehors du labora- toire seul
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