Cent re Ho s pi tali er Uni vers i tai re
Service Hospitalo universitaire d'addictologie et de psychiatrie Pro fes s eur CH R I S TO P H E LA N ÇO N
Demande d’évaluation Hopital de jour- Centres Experts
Contact pour le centre expert schizophrénies: centre.expert.schizophrenie@ap-hm.fr Contact pour le centre expert dépression : centre.expert.depression@ap-hm.fr Contact pour l’hôpital de jour : hdj-sud-secteur6@ap-hm.fr
Contact pour le centre expert troubles bipolaires : raoul.belzeaux@ap-hm.fr
Contact pour le trouble borderline (à Montpellier/ en visio) : d-ducasse@chu-montpellier.fr
Contact pour les autres troubles (consultation hôpital La Conception) : secretariat.lancon@ap-hm.fr Conditions de recevabilité de la demande (les 4 cases doivent être validées pour initier une demande) :
☐ Droits ouverts à la sécurité sociale
☐ Droits ouverts dans une mutuelle
La Sécurité sociale et une mutuelle sont obligatoires. Les droits sont à vérifier avant adressage. Si absence de dossier, orientation vers un service social et attendre que les droits soient ouverts pour tout nouvel adressage
☐ Absence d’hospitalisation à temps plein en cours
☐ Le patient est d’accord avec la démarche et s’engage à se présenter le jour de l’évaluation
Une hospitalisation à temps partiel/ bilan en hôpital de jour ne peut avoir lieu au cours d’une hospitalisation temps plein.
Date de la demande :
PATIENT : NOM: ___________________ PRENOM : _________________
Date de Naissance : _____________ Téléphone du patient (obligatoire) : __________________
Email du patient (obligatoire) : ______________________
Adresse postale complète du patient (obligatoire) : _________________________________________
Médecin adresseur : ______________________
Téléphone du médecin adresseur (obligatoire) : ________________
Email du médecin adresseur (obligatoire) : _________________________
Email du psychiatre traitant si différent du médecin adresseur (obligatoire) : _________________________
SI ABSENCE DE DOSSIER CIMAISE: Nom du médecin traitant : _____________________________________________________
Évaluation initiale : ☐ OUI ☐ NON
1
Nom Dose maximale administrée (mg/j)
Durée du traitement correctement observé
Efficacité (bonne/
inexistante/
partielle)
Effets indésirables (digestifs, sexuels, sédation…) Amisulpride (solian®)
Aripiprazole (abilify®) Haloperidol (haldol®) Clozapine (leponex®) Cyamemazine (tercian®) Olanzapine (zyprexa®) Quetiapine (xeroquel®) Risperidone (risperdal®)
Aripiprazole injectable (abilify maintena®) Olanzapine injectable (zypadhera®) Paliperidone injectable 1 mois (xeplion®) Paliperidone injectable 3 mois(trevicta®) Risperidone injectable (risperdal consta®) haloperidol injectable (haldol decanoas®) Autre traitement antipsychotique Anticholinergique ( nom commercial) Citalopram (seropram®)
Escitalopram (seroplex®) Fluoxetine (prozac®) Fluvoxamine (floxyfral®) Paroxetine (deroxat®) Sertraline (zoloft®) Vortioxetine (brintellix®) Venlafaxine (effexor®) Duloxetine (cymbalta ®) Reboxetine (ixel®)
Amitriptiline (laroxyl®) Clomipramine (anafranil®) Mirtazapine (norset®) Mianserine (athymil®) Tianeptine (stablon®) Agomelatine (valdoxan®) Moclobemide (moclamine®) Autre antidépresseur Lithium (téralithe®)
Valproate (dépakote® dépakine®
dépamide®)
Carbamazepine (tegretol®) Lamotrigine (lamictal®) Prégabaline (Lyrica®) Topiramate (Epitomax®)
Benzodiazépine au long cours préciser Hypnotique au long cours préciser Methylphenidate (ritaline® concerta®) Adderall®
Modafinil (modiodal®) Omégas 3
Vitamine D
Probiotiques (préciser) N-acetylcysteine
Autres compleménents alimentaires
2
Histoire de la maladie et des symptômes conduisant à la demande de bilan, et question(s) posées (joindre les compte-rendu et observations éventuels)
3
Demandes spécifiques de dosages ou d’examens en amont de l’évaluation :
☐ Bilan neuro-psychologique. Plaintes : _________________________________________
☐ Autre (détailler) : __________________________________________________________
Diagnostic principal à l’origine de la demande d’évaluation (obligatoire):
☐ Schizophrénies
☐ Dépression résistante
☐ Autre trouble psychiatrique (incluant trouble borderline, toc, trouble anxieux)
☐ Addiction au tabac
☐ Trouble lié à l’usage du cannabis
☐ Trouble lié à l’usage d’alcool
☐ Autre trouble addictologique
☐ TDAH
☐ HPI
☐ TCA
☐ Transidentité
☐ Troubles bipolaires
Diagnostic ☐ confirmé ☐ évoqué/suspecté/à confirmer Autre(s) diagnostic(s) éventuellement retrouvés:
☐ Schizophrénies
☐ Dépression résistante
☐ Autre trouble psychiatrique (incluant trouble borderline, toc, trouble anxieux)
☐ Addiction au tabac
☐ Trouble lié à l’usage du cannabis
☐ Trouble lié à l’usage d’alcool
☐ Autre trouble addictologique
☐ TDAH
☐ HPI
☐ TCA
☐ Transidentité
☐ Troubles bipolaires
Évaluation en vue d’intégrer l’HDJ thérapeutique (remédiation cognitive, psychoéducation, nutrition, activité physique, méditation, psychothérapies individuelles ou de groupe) : ☐ OUI ☐ NON
Évaluation en vue d’intégrer la Réhabilitation : ☐ OUI ☐ NON
Votre demande sera traitée après réception de cette fiche d’adressage complétée.
Le patient devra se présenter avec son ordonnance actuelle ainsi que l’ensemble de ses documents médicaux (ordonnances, compte-rendu d’hospitalisation, examens…)
