Dossier d’inscrip-on Saison 2020-2021 Informa-ons
L’inscrip-on sera effec-ve lorsque le dossier sera complet : PARTIE SPORTIVE + PARTIE ADMINISTRATIVE en-èrement renseignées et paiement donnés au club.
Sans inscrip-on EFFECTIVE, il ne peut y avoir de par-cipa-on aux entrainements ni aux matchs.
Pièces du dossier : PARTIE SPORTIVE
o Demande de licence FFBB (via lien email ou formulaire papier pour cas excep6onnel) o Surclassement médical souhaitable
Rappel : Sur la demande de licence, il faut obligatoirement penser à cocher et signer la par-e INFORMATION ASSURANCES (op-on B pour les licenciés salariés, Op-on A pour les autres.
Co-sa-on prise en compte dans le prix de la licence)
PARTIE ADMINISTRATIVE o Fiche de renseignement o Règlement intérieur o Autorisa6ons
• Droit à l’image
• Autorisa6on de transporter pour les licenciés mineurs
• Premiers soins pour les licenciés mineurs
o Paiement
Les inscrip-ons peuvent être réglées par :
• Chèque(s) à l’ordre de Nîmes Basket - Paiement possible en 1, 2 ou 3 fois (1 chèque par mois)
• Par chèques sports, chèques loisirs, subven6on CE, …. (chèque de cau6on obligatoire dans l’aQente des paiements)
• En espèces
Dossier d’inscrip-on Saison 2020-2021 Fiche de renseignements licencié majeur
Nom* : ...
Prénom* : ...
Date de naissance* : ...
Téléphone Portable* : ...
Personne à contacter en cas d'urgence * Nom * : ...
Prénom * : ...
Téléphone Domicile* : ...
Téléphone Travail * : ...
Téléphone Portable* : ...
Des informa;ons complémentaires peuvent nous être communiquées (allergies, traitement par;- culier...)
...
...
...
..………
Souhaitez-vous être partenaire ou sponsor ?
Oui Non
Connaissez-vous une société ou quelqu’un qui pourrait être intéressé par du partenariat ?
Oui Non
Règlement intérieur
Je soussigné(e) Monsieur, Madame ……….. déclare avoir pris connais- sance du règlement intérieur de Nîmes-Basket disponible sur le site internet du club.
Date : ... Signature :
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Dossier d’inscrip-on Saison 2020-2021
Autorisa-on d’exploita-on d'image (fixe ou animée) d'une personne
Je soussigné (e) , Prénom :... Nom : ...
Demeurant à : ...
Téléphone : ...
autorise, à ;tre gratuit, NIMES BASKET représentée par son président Emmanuel Beaufort, agis- sant au nom et pour le compte de NIMES BASKET à me photographier / filmer et à exploiter mon image, fixée sur tous types de supports.
Les prises de vues ainsi réalisées seront exploitées exclusivement dans le cadre de la communica-
;on interne et externe de NIMES BASKET, na;onale et interna;onale, pour ses besoins de forma-
;on, de promo;on ou d'informa;on du public sur ses ac;vités.
Ce[e autorisa;on concerne notamment le droit de représenter ou de faire représenter, de repro- duire ou de faire reproduire en tout ou par;e les photographies / films, soit par NIMES BASKET directement, soit par l'intermédiaire de tout ;ers ou organismes autorisés par NIMES BASKET, dans le monde en;er par tous modes et procédés techniques connus ou inconnus à ce jour, notamment par voie de presse écrite (ce qui comprend les publi-reportages et les publi-rédac;onnels qui sont des ar;cles de publicité à présenta;on rédac;onnelle, mais ce qui exclut les annonces presse), au- diovisuelle, informa;que (ondes, câbles, satellites, réseaux informa;ques...), sur tous supports (pellicules, papiers, vidéos, CD-ROM, CDI, DVD...), et en tous formats, insérés ou non dans des do- cuments audiovisuels, informa;ques, mul;médias, sites web intranet et internet, édi;ons gra- phiques sous toutes ses formes etc., tant dans le secteur commercial que non commercial, public ou privé, en vue de la récep;on collec;ve et/ou domes;que.
Ce[e autorisa;on concerne également le droit accordé à NIMES BASKET d’exploiter, de reproduire et de diffuser, en tout ou par;e, sur tous les supports et dans les condi;ons ci-dessus men;onnées les propos que j’aurais tenus dans le cadre d’une interview dûment commanditée par NIMES BAS- KET dans le cadre de sa communica;on interne et externe.
Fait à ..., le ...
Signature, précédée de la men;on « bon pour autorisa;on »
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Veuillez consulter l'intégralité des mentions pour la protection de vos données personnelles disponibles en Annexe.
DEMANDE DE LICENCE : Création Renouvellement Mutation
JE SOUHAITE : (cocher la ou les cases correspondantes) Etre Adhérent
Exercer une fonction Pratiquer le Basket :
Dirigeant Officiel Technicien
Joueur Compétition (5x5, 3x3 et Mini Basket)
Joueur Loisir (5x5 et 3x3) VxE
Joueur Entreprise (5x5 et 3x3)
CERTIFICATMEDICAL (à remplir par le médecin - *Rayer la mention inutile) Je soussigné, Docteur ………certifie avoir examiné M / Mme ……… et n’avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contre-indiquant : - la pratique du basket en compétition ou du sport en compétition*
- la pratique du basket ou du sport *.
FAIT LE …………/………/……… A ………
DOPAGE (joueur mineur uniquement - *cocher la case correspondante)
Par la présente, je soussigné(e)………..……..………..….
représentant(e) légal(e) de………..…….………..…….. pour lequel une licence est sollicitée à la FFBB :
AUTORISE* REFUSE*
tout préleveur, agréé par l’agence française de lutte contre le dopage (AFLD) à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d’un contrôle antidopage. Je reconnais avoir pris connaissance que l’absence d’autorisation est constitutive d’une soustraction au prélèvement d’un échantillon, susceptible d’entrainer des sanctions auprès de l’AFLD.
Signature obligatoire du représentant légal :
JE M’ASSURE: (Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix)
JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié ou son représentant légal, NOM...
PRÉNOM :...
Reconnais avoir reçu et pris connaissance des notices d’information relatives aux garanties Individuelle Accident (Accord collectif n° 2159 / Mutuelle des Sportifs-MDS), Assistance Rapatriement et Responsabilité Civile (Contrat n° 4100116P / MAIF) ci-annexées et consultables sur www.ffbb.com, conformément aux dispositions du Code du Sport et à l’article L141-4 du code des Assurances, ainsi que des garanties Individuelles complémentaires proposées par la MDS.
Souhaite souscrire à l’une des options Individuelle Accident et coche la case correspondant à l’option choisie :
Option A, au prix de 2,98 euros TTC.(1) Option B, au prix de 8,63 euros TTC.(1)
Option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option A, soit un total de 3,48 € TTC (= A+).
Option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option B, soit un total de 9,13 € TTC (= B+).
(1) Aucune cotisation à acquitter au titre des Options A et B dans le cadre de la pratique du VxE.
Ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées (= N) Reconnais avoir reçu l’information relative à mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties Individuelle Accident auprès de l’assureur fédéral MDS ou l’assureur de mon choix pour les éventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basket-ball.
Fait à ____________________________________ le ____/____/________
Signature de l’Adhérent ou de son représentant légal : Lu et approuvé »
En l’absence de stipulation expresse contraire de l’assuré, le capital décès est versé au conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut au concubin notoire ou au partenaire lié à l’assuré par un pacte civil de solidarité, à défaut par parts égales aux enfants nés ou à naître, à défaut aux héritiers légaux.
SEULES LES DEMANDES D’ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONT PRISES EN COMPTE PAR
L’ASSUREUR
Nom du Club : N° Affiliation du Club : CD :
SURCLASSEMENT (ne nécessitant pas un imprimé spécifique et un examen par un médecin agréé)
M/Mme ……… peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure dans le respect de la règlementation en vigueur au sein de la FFBB.
FAIT LE ………/………/…… A ………
Signature du médecin : Cachet :
Photo*
(Format JPEG)
JE SUIS (*Mentions obligatoires)
N° DE LICENCE*(si déjà licencié) : ….………
Nom* : ……… Prénom*:………
Taille :………cm (Pour les joueurs mineurs le champ taille doit être renseigné à des fins de détection)
Sexe : F M
Date de naissance* …..…/…..…/…... Lieu de Naissance* :……..……..…
Pays (*si étranger) : …………..…….
Nationalité*(majeurs uniquement) :………...
Adresse : ………..………
Code Postal : ……… Ville* : ………
Téléphone Domicile :……… Portable :………..
Email* : ……….
ENGAGEMENT :
En souscrivant une licence, je reconnais que la FFBB, ses organismes déconcentrés et les clubs peuvent être amenés à capter et utiliser mon image dans le cadre de la promotion et du développement du Basketball, à l’occasion de manifestations sportives à des fins non commerciales.
J’autorise la FFBB et ses filiales à m’envoyer par courriel des offres promotionnelles et/ou commerciales pour ses activités (billetterie, produits dérivés...).
J’autorise la FFBB à transmettre à ses partenaires on adresse électronique à des fins promotionnelles et/ou commerciales.
La base légale du traitement lié à la communication à but commercial et/ou promotionnel par la FFBB ou par des tiers est le consentement. Ces données seront traitées et conservées jusqu'au retrait de celui-ci par la personne concernée. La personne dispose du droit de retirer son consentement à tout moment conformément au Règlement UE 2016/679.
Je reconnais avoir pris connaissances des mentions sur la protection de mes données personnelles et certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements de ma demande de licence.
FAIT LE : …... /….... /……
Signature obligatoire du licencié Cachet et signature du
ou de son représentant légal : Président du club :
MES JUSTIFICATIFS:
*CHARTE D’ENGAGEMENT (à remplir par le licencié souhaitant évoluer en championnat de France ou qualificatif au championnat de France)
J’atteste par la présente avoir rempli et signé la charte d’engagement afin d’évoluer en :
Championnat de France Pré-Nationale
ATTESTATION QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir par le licencié) J’atteste par la présente avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions relatives au questionnaire de santé (CERFA N°15699*01 joint à la demande) et je reconnais avoir pris connaissance que toute réponse positive entraînera obligatoirement la production d’un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport et/ou du Basket.
FAIT LE …………/………/……… A ………
Signature du licencié
Reno ellemen de licence d ne fédéra ion spor i e
Questionnaire de santé « QS SPORT »
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé bi emen d ne ca e ca diaq e o ine pliq ée 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris an l acco d d n médecin
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, a ic lai e o m c lai e f ac e en o e l a ion déchi e endini e e c en d an le 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez- o a oi be oin d n a i médical po po i e o e p a iq e po i e
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
QUESTIONNAIRE COVID 19 (QC19)
A l’attention de votre médecin
Ce questionnaire permet de connaître votre situation sanitaire par rapport au COVID 19
--- Cher Confrère,
En raison de la Pandémie de COVID 19, la FFBB demande à ses licenciés, entraineurs et officiels de présenter pour la saison 2020-2021 ce ca d ab e ce de c e
d ca (CACI) a a e d ba e d e c , a
questionnaire COVID 19 (QC19) d e ac de de e de a e ce e e .
Devant toute anomalie clinique découverte lors de votre examen clinique, vous avez toute latitude à demander des examens complémentaires, notamment cardiologiques.
En cette période compliquée, sur le plan sanitaire, la Commission Médicale Fédérale vous remercie de votre précieuse collaboration.
Confraternellement votre, Docteur Bernard DANNEL
Président Commission Médicale de la FFBB
--- QC 19 :
(Les réponses formulées relève de la seule responsabilité du licencié)1)
Avez-vous été victime du COVID 19 ?2)
Avez-vous été en contact avec une personne victime du COVID 19 ?3)
Avez- e l cca i n d e e le COVID 19 ?4)
Avez-vous ou avez-vous eu de la fièvre > ou = à 38° ?5)
Avez-vous ou avez-vous eu un essoufflement anormal ?6)
Avez-vous ou avez-vous eu une toux sèche ?7)
Avez-vous ou avez-vous eu des douleurs thoraciques ?8)
Avez-vous ou avez-vous eu des palpitations ?9)
Avez-vous ou avez-vous eu ne e e d g de l d a ?10)
Avez-vous ou avez-vous eu une fatigue anormale ?Ce questionnaire (QC 19) est exclusivement à destination de votre médecin, il doit rester en sa possession.
Il n’a pas vocation à être communiqué à la FFBB
(ni aux Ligues, Comités et Clubs).
C HARTE D’ ENGAGEMENTS
DesJoueurs et Joueusesde NM2,NM3,PNM,NF1,NF2,NF3etPNF
Engagements du joueur ou de la joueuse
Je soussigné :
Joueur(se) du Groupement Sportif : Evoluant en (Niveau) :
S engage à :
•
•
A : Le :
Signature du Joueur ou de la Joueuse (Mention manuscrite : « Lu et approuvé »)
Annexe
Mentions sur les données personnelles
Vous tes inform que os donn es caract re personnel, collect es sur ce formulaire, font l objet d un traitement informatique auprès de la Fédération Française de Basket-Ball pour l enregistrement de la licence et pour les acti it s fédérales. Certaines données (notamment nom, prénom, email) ont été collectées par les Clubs. Elles sont destinées à la FFBB, ses Ligues, Comités et Clubs.
Aussi, les données vous concernant peuvent être transmises aux autorités compétentes afin notamment de veiller au respect de l interdiction relati e au paris sportifs et l honorabilit . La FFBB, restant libre du choi de ses relations contractuelles avec ses partenaires non commerciaux, se réserve le droit de pouvoir transférer certaines de ces données auprès de ceux-ci à conditions qu'ils présentent les garanties suffisantes au regard des exigences du RGPD.
La base légale du traitement lié à la gestion des licences est l'exercice d'une mission de service public. Ces données seront traitées et conservées pendant la durée nécessaire aux traitements.
En application des dispositions du r glement disciplinaire g n ral de la FFBB, l adresse e-mail du licencié pourra être utilisée comme moyen de communication.
Conformément à la réglementation en vigueur Loi « informatique et libertés » de 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données Règlement UE 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016, ous b n ficie d un droit d acc s, d opposition, de rectification et d effacement des donn es ous concernant.
Vous dispose galement d un droit la portabilit de os donn es ainsi qu un droit la limitation du traitement dans certains cas précis visés par le règlement européen n°2016/679 (RGPD). Ces droits peuvent être exercés directement en vous adressant à la FFBB, Délégué à la Protection des Données, 117 rue Château des Rentiers 75013 PARIS ou par email à [email protected]
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
