Approches thérapeutiques basées sur la pleine conscience (mindfulness) : utilité pour le traitement de la douleur

B. Weber F. Jermann A. Lutz L. Bizzini

G. Bondolfi

Les maladies chroniques et les ajustements biopsychosociaux qui les accompagnent placent souvent le monde médical face à ses limites et à la nécessité de mobiliser de nouvelles res- sources.¹ Parmi celles-ci, la réduction du stress basée sur la pleine conscience (Mindfulness-based stress reduction – MBSR) développée par Kabat-Zinn,^2,3 est dé- crite par Rosenfeld ⁴ comme «une des méthodes thérapeutiques la plus promet- teuse du début du XXI^e siècle». Interrogés par Kabat-Zinn il y a plus de 30 ans, trois médecins de l’Hôpital médical universitaire du Massachusetts (un généra- liste, un orthopédiste et un spécialiste de la douleur) estimaient pouvoir aider seulement 10-20% de leurs patients souffrant d’affections chroniques ⁵ et se disaient prêts à adresser leurs patients au programme MBSR, conçu comme adjuvant aux soins médicaux. Kabat-Zinn créa donc la clinique de réduction du stress en 1979 et a depuis traité par cette méthode un grand nombre de patients souffrant de maux divers, notamment de douleurs persistantes.

la pleineconscience

La MBSR est un programme structuré, basé sur l’entraînement systématique de la méditation de la pleine conscience. La pleine conscience, composante centrale des pratiques méditatives bouddhistes, a été intégrée depuis plusieurs années dans la psychologie clinique, la médecine comportementale et fait l’objet d’un grand intérêt de la part des neurosciences. Pleine conscience signifie «diriger son attention d’une certaine manière, délibérément, au moment voulu et sans juge- ment de valeur».⁶ Plus qu’une simple technique de centration de l’attention sur l’instant présent, la pleine conscience est une «façon d’être» invitant à ne pas se laisser piéger par des attitudes automatiques visant à supprimer l’inconfort ou à éradiquer la douleur, et à développer une nouvelle façon de vivre une expé- rience, même difficile, en l’accueillant avec bienveillance. Les efforts consentis par l’individu pour éviter la souffrance jouent un rôle majeur dans le développe- ment et le maintien de ses difficultés. L’attention curieuse accordée aux parties Mindfulness-based therapeutic

approaches : benefits for individuals suffering from pain

Chronic diseases and their associated bio- psychosocial adjustements tax the limits of modern conventional medicine, with the need then to turn towards new resources. Among these, Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) is a therapeutic approach developed more than 30 years ago. Designed as an adju- vant to medical care, in particular in the case of chronic pain which is the scope of our ar- ticle, MBSR is usually provided in group format and based on a meditative practice. Simple, brief and cost-limited, MBSR can potentially be offered to a wide variety of chronic diseases and is part of participatory medicine. After having presented this approach, several re- sults from studies confirming the legitimacy of MBSR as a nonreligious and nonesoteric scientific approach for the treatment of various diseases will be reported.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1395-8

Les maladies chroniques et les ajustements biopsychosociaux associés placent le monde médical face à ses limites et à la nécessité de mobiliser de nouvelles ressources. Parmi celles-ci, la réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR – Mindfulness-based stress reduction) est une méthode théra- peutique développée depuis plus de 30 ans. Conçu comme un adjuvant aux soins médicaux, notamment lors de douleurs chroniques qui nous intéressent ici, ce traitement généralement dispensé en groupe est basé sur une pratique méditative. Sim- ple, brève, peu onéreuse, la MBSR est potentiellement appli- cable à une grande variété de maladies chroniques et s’inscrit dans une médecine participative. Après avoir présenté cette méthode, nous aborderons des résultats d’études permettant d’asseoir sa légitimité comme démarches laïque et scientifi- que pour le traitement d’affections variées.

Approches thérapeutiques ^basées

sur la pleine conscience (mindfulness) : utilité pour le traitement de la douleur

mise au point

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du corps affectées et l’acceptation offrent un soulagement et permettent de dégager les ressources nécessaires pour agir sur les choses qu’il est possible de changer.

leprogramme mbsr

Il est généralement dispensé sur huit séances, d’une durée approximative de 2 h 30 chacune, à un rythme hebdo- madaire, avec une séance additionnelle d’une journée, en groupe fermé de 10-40 participants guidés par un instructeur.

Ces groupes peuvent être homogènes ou non selon les dif- ficultés présentées par les personnes. Les taux de complé- tion du programme MBSR sont relativement élevés : de 77%

à 90% selon Shigaki et coll.⁷

La pleine conscience est accessible à un grand nombre de personnes mais elle requiert un engagement régulier dans la pratique méditative, tant lors du programme (45 minutes de pratique par jour, complétées par d’autres exercices et lectures) qu’une fois celui-ci terminé. Une large gamme d’exercices de méditation (assise, couchée, en mou- vement) est proposée, permettant d’adapter la pratique aux limitations individuelles éventuelles.

Ce traitement simple, bref, peu onéreux, potentiellement applicable à une grande variété de maladies chroniques, dans lequel il s’agit plus de soulager que de guérir, peut déclencher un changement positif radical dans la vision de la santé et de la maladie.¹ Il s’inscrit dans une médecine participative où l’individu mobilise ses ressources internes et est un partenaire actif de son propre traitement.

succèsetévolution delambsr

Sans occulter les origines bouddhistes de la pratique méditative, Kabat-Zinn s’est efforcé de la rendre crédible et accessible au public occidental,⁵ en limitant les risques d’amalgame entre mindfulness et ésotérisme. La MBSR a bé- néficié de l’engouement pour les pratiques méditatives dans nos pays dès les années 70 et du mouvement huma- niste en psychothérapies. Puis, la publication de premières études a permis d’asseoir la légitimité de la méditation comme démarches laïque et scientifique pour le traitement d’affections variées. Depuis la fin des années 90, l’évolution des publications portant sur les applications de la pleine conscience a connu une courbe exponentielle.

Les indications médicales de cette méthode se sont élargies : céphalées, lombalgies, hypertension, maladies car- diovasculaires, sida, cancer, troubles de l’immunité, greffes chirurgicales… En santé mentale, des applications dans les contextes notamment des troubles anxieux et de l’humeur, de l’abus de substances, des troubles alimentaires, de l’hyperactivité et des comportements autodommageables voient le jour, en combinaison avec d’autres ingrédients thérapeutiques. Son application se généralise à des popu- lations non cliniques (par exemple : entreprises, éducation, sport, armée, prison).⁸ La MBSR améliore la santé mentale et la qualité de vie chez des populations cliniques et non cliniques, selon deux méta-analyses récentes ^9,10 qui mon- trent une réduction significative de l’intensité des symp- tômes dépressifs, anxieux et liés au stress, plus particuliè- rement chez des populations cliniques.

Comme le mentionnent Shigaki et coll.,⁷ des efforts ont été consentis pour établir l’efficacité de la méthode pour des populations et dans des contextes divers, pour définir et opérationnaliser le concept de pleine conscience et pour examiner les mécanismes neurobiologiques associés à sa pratique. Toutefois, les études menées comportent des limites :¹ peu de données sur le taux d’abandon, sur l’exis- tence d’autres interventions durant la période du program- me, sur la compétence de l’instructeur, sur la description de l’intervention et les éventuelles adaptations, sur la per- tinence clinique des résultats et sur le concept de pleine conscience même (opérationnalisation et mesure).

efficacitédela mbsrdans ladouleur chronique

De nombreuses études non contrôlées, contrôlées et parfois randomisées (Randomized controlled trial – RCT) ont été réalisées pour déterminer l’efficacité de la MBSR dans le traitement des douleurs chroniques. Une étude récente,¹¹ portant sur des patients présentant des douleurs chroniques diverses, montre une diminution significative de l’intensité de la douleur et des limitations fonctionnelles après MBSR, particulièrement pour les patients souffrant d’arthrite. Plus généralement, une méta-analyse récente de travaux éva- luant l’impact de la MBSR sur la santé mentale de patients douloureux chroniques indique que la MBSR permet de diminuer la symptomatologie anxio-dépressive et la dé- tresse psychologique.¹² Dans le même ordre d’idées, Chiesa et Serretti¹³ relèvent que les approches basées sur la pleine conscience semblent utiles pour augmenter la tolérance à la douleur et son acceptation, de même que la qualité de vie. Selon ces auteurs, il est toutefois trop tôt pour tirer des conclusions définitives, les études disponibles portant sur des programmes hétérogènes (adaptation ou non du pro- tocole MBSR) et des populations diverses (douleurs chro- niques résultant de différentes affections). Le rôle spéci- fique de la MBSR comparé à d’autres approches devra être étudié plus rigoureusement. Une remarque répétée dans les méta-analyses et les revues de littérature évaluant l’ef- fet de la MBSR chez les patients souffrant de douleurs chroniques^1,12-14 est la nécessité d’autres études incluant plus de sujets et méthodologiquement bien contrôlées.

L’exemple de la fibromyalgie

Dans le cas de la fibromyalgie, plusieurs études montrent que les participants bénéficient de la MBSR. Ces apports positifs se traduisent notamment par une diminution du score à un questionnaire mesurant les conséquences de la fibromyalgie sur la santé,¹⁵ une diminution de la symptoma- tologie dépressive¹⁶ ou une augmentation de la qualité de vie.¹⁷ Certains de ces bénéfices sont même rapportés après trois ans de suivi.¹⁷ Toutefois, selon une étude RCT incluant un nombre relativement grand de personnes,¹⁸ la MBSR n’aurait pas d’impact sur la qualité de vie liée à la santé.

mécanismes dechangementliés

àla pleineconscience

Selon les travaux cités précédemment, la MBSR semble

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avoir un effet favorable sur un certain nombre de mesures chez des patients souffrant de douleurs chroniques. La com- préhension des mécanismes liés à la méditation permettant de tels changements doit toutefois être approfondie. Le concept de reperceiving, lié à la métacognition, a été propo- sé.¹⁹ Il exprime la capacité de se détacher de ses propres expériences pour les observer sans réaction ni jugement.

Au travers du processus de reperception, le sujet est capa- ble de vivre avec ses pensées, émotions et sensations, sans être défini/dirigé par elles. Les personnes pratiquant la pleine conscience apprennent à se désengager des expé- riences présentes et à les percevoir avec un regard neuf, ce qui réduit la réactivité. De ce nouveau point de vue, il est possible d’observer l’expérience actuelle de manière plus objective et, de ce fait, d’y répondre avec une flexibilité somatique, cognitive et émotionnelle accrue.

conclusion

Malgré les études réalisées, l’impression clinique des soignants que les patients bénéficient de la MBSR et les propres dires de ces derniers, les preuves de l’efficacité de cette approche sont encore limitées. Les méthodes d’éva- luation utilisées ne sont peut-être pas les meilleures et les processus sous-jacents de la méditation, encore à identi- fier, font l’objet d’études en cours.²⁰ Les critères d’indica- tions et contre-indications, ainsi que le taux minimal requis de pratique à domicile et son rôle sur les bénéfices tirés, restent à préciser.²¹ Si une étude récente,²¹ chez une popu- lation clinique d’adultes (souffrant de stress, anxiété, dou- leurs chroniques, maladies), montre que les scores prétrai- tement sur diverses mesures (de pleine conscience, des symptômes médicaux et psychologiques, de stress perçu et de bien-être psychique) ne permettent pas de prédire quels sujets vont s’engager le plus dans la pratique méditative, le temps consacré à la pratique de la pleine conscience à domicile y est significativement corrélé au degré d’amélio- ration sur la plupart de ces mesures. La révélation des exi- gences élevées en termes d’engagement à domicile peut constituer un obstacle à la participation pour certaines per- sonnes. D’autres, au contraire, manifesteront un enthou- siasme excessif quant à leur capacité à pratiquer seules chez elles, voyant la pleine conscience comme la panacée qui les délivrera enfin de leurs souffrances.

Constatant, 30 ans après la création de la clinique du stress, la quantité d’articles sur cette approche, ses nouvel- les applications et adaptations, Jon Kabat-Zinn ⁵ revient sur ses motivations initiales et sur la nécessité que cette ap- proche préserve son intégrité. Pour cela, il a mis sur pied une formation structurée (Curriculum training) pour les ins- tructeurs et insiste sur la nécessité d’une pratique person- nelle régulière de ceux-ci afin d’incarner cette attitude de

pleine conscience au quotidien. Les bénéfices de la prati- que de la pleine conscience pour le soignant doivent aussi être soulignés : elle peut l’aider à mieux accueillir la souf- france de l’autre, à être plus à l’écoute de ses propres ex- périences, notamment d’impuissance, sans vouloir à tout prix trouver une réponse au problème, au risque d’aller jusqu’au «burn-out». Enfin, signalons qu’à Genève, des in- terventions cliniques basées sur la pleine conscience (grou- pes MBSR et MBCT – thérapie cognitive basée sur la pleine conscience) sont proposées depuis 2002 au sein des Hôpi- taux universitaires de Genève, premier hôpital universitaire francophone associant cette offre clinique à des activités de recherche.

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Remerciements

A M^me Sandra Ter Pelle pour son aide précieuse dans la recherche de la littérature, la bibliographie et la mise en forme du manuscrit.

Implications pratiques

Les efforts consentis par l’individu pour éviter la souffrance jouent un rôle majeur dans le développement et le maintien de ses difficultés

La réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR) est un programme structuré, basé sur la méditation de la pleine conscience, invitant à développer une nouvelle façon de vivre une expérience, même difficile, en l’accueillant avec bienveillance

Généralement dispensée en groupe de 10-40 personnes, sur huit séances hebdomadaires d’environ 2 h 30, avec une séance additionnelle d’une journée, la MBSR est applicable à une grande variété d’affections, mais requiert un engagement ré- gulier dans la pratique méditative

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Béatrice Weber Françoise Jermann Lucio Bizzini Dr Guido Bondolfi

Département de santé mentale et de psychiatrie Service des spécialités psychiatriques

HUG

8, rue du XXXI décembre, 1207 Genève beatrice.weber-rouget@hcuge.ch francoise.jermann@hcuge.ch lucio.bizzini@hcuge.ch guido.bondolfi@hcuge.ch Dr Antoine Lutz

Waisman laboratory for brain imaging and behavior University of Wisconsin-Madison

1500 Highland Avenue, Madison, WI 53705 Etats-Unis

alutz@wisc.edu

Adresses

1 * Grossman P, Niemann L, Schmidt S, et al. Mind- fulness-based stress reduction and health benefits. A meta-analysis. J Psychosom Res 2004;57:35-43.

2 Kabat-Zinn J. Full catastrophe living : Using the wis- dom of your body and mind to face stress, pain, and

illne ss. New York : Delta, 1990.

3 ** Kabat-Zinn J. Au cœur de la tourmente, la pleine conscience : MBSR, la réduction du stress basée sur la mindfulness : programme complet en huit semai- nes. Bruxelles : De Boeck, 2009.

4 * Rosenfeld F. Méditer c’est se soigner. Paris : Ed.

Les Arènes, 2007.

5 Kabat-Zinn J. Some reflections on the origins of MBSR, skillful means, and the trouble with maps.

Contemp Buddhism 2011;12:281-306.

Bibliographie

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Paris : J’ai lu, 2004.

7 Shigaki CL, Glass B, Schopp LH. Mindfulness-based stress reduction in medical settings. J Clin Psychol Med Settings 2006;13:209-16.

8 Cullen M. Mindfulness-based interventions : An emerging phenomenon. Mindfulness 2011;2:186-93.

9 * Fjorback LO, Arendt M, Ornbol E, et al. Mindful- ness-based stress reduction and mindfulness-based co- gnitive therapy : A systematic review of randomized controlled trials. Acta Psychiatr Scand 2011;124:102-19.

10 Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, et al. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and de- pression : A meta-analytic review. J Consult Clin Psy- chol 2010;78:169-83.

11 Rosenzweig S, Greeson JM, Reibel DK, et al. Mind- fulness-based stress reduction for chronic pain condi- tions : Variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. J Psychosom Res 2010;68:

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12 Bohlmeijer E, Prenger R, Taal E, et al. The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease : A meta- analysis. J Psychosom Res 2010;68:539-44.

13 ** Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-based inter- ventions for chronic pain : A systematic review of the evidence. J Altern Complement Med 2011;17:83-93.

14 Veehof MM, Oskam MJ, Schreurs KM, et al. Accep- tance-based interventions for the treatment of chronic pain : A systematic review and meta-analysis. Pain 2011;

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15 Goldenberg DL, Kaplan KH, Nadeau MG, et al. A controlled study of a stress-reduction, cognitive-beha- vioral treatment program in fibromyalgia. J Musculo- skelet Pain 1994;2:53-66.

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18 Schmidt S, Grossman P, Schwarzer B, et al. Treating fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction : Results from a 3-armed randomized controlled trial.

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19 Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, et al. Mechanisms of mindfulness. J Clin Psychol 2006;62:373-86.

20 Hölzel BK, Lazar SW, Gard T, et al. How does mindfulness meditation work ? Proposing mechanisms of action from a conceptual and neural perspective.

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21 Carmody J, Baer RA. Relationships between mind- fulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindful- ness-based stress reduction program. J Behav Med 2008;31:23-33.

* à lire

** à lire absolument

Quelques sites internet

• www.umassmed.edu/cfm/home/index.aspx : Site du Center for mindfulness in Medicine, Health Care, and Society (CFM), fondé par Jon Kabat-Zinn, qui informe sur les divers programmes et formations en MBSR aux Etats-Unis et dans le monde.

• http://goo.gl/r6ZOn : Site des Hôpitaux universitaires de Genève, qui informe sur les programmes de réduc- tion du stress basée sur la pleine conscience (Mindful- ness-based stress reduction – MBSR) et de thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (Mindfulness- based cognitive therapy – MBCT) dispensés au sein du Service des spécialités psychiatriques.

• www.association-mindfulness.org : Site de l’Association (francophone) pour le développement de la Mindfulness (ADM), regroupant des membres actifs de France, de Belgique et de Suisse, fournissant un annuaire des mem- bres et des informations sur les formations et les divers programmes MBSR-MBCT ou MBI donnés en langue française.

• www.cps-emotions.be/mindfulness : Site de l’Associa- tion francophone de pleine conscience en psychothé- rapie de l’Université catholique de Louvain, fournissant du matériel de pratique téléchargeable.

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