Université de Genève Faculté de Médecine
Section de médecine clinique Département de psychiatrie Service de psychiatrie adulte
Thèse préparée sous la direction du Dr Jean-Michel AUBRY, Privat Docent
« CARACTERISTIQUES CLINIQUES DU TROUBLE AFFECTIF BIPOLAIRE »
Thèse sous la forme d'un film vidéo présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Vesselin DUBUIS
de Genève
Thèse n° 10507
Genève
2007
Résumé
Le trouble bipolaire est une affection fréquente (environ 3 % de la population) dont le diagnostic est posé en moyenne une dizaine d'années après les premiers symptômes et après quatre ou cinq changements de médecins. Une meilleure connaissance de sa présentation clinique et la recherche systématique de ses symptômes au cours d'une évaluation psychiatrique devrait permettre d'en améliorer le dépistage.
Cette thèse, sous forme d’un film d’enseignement destiné aux étudiants et aux médecins se spécialisant en psychiatrie, contribue à cet objectif. Les séquences de théorie, illustrées de textes et de graphiques, en suivant les classification DSM-IV et CIM-10, alternent avec des jeux de rôles, dans lesquels une patiente fictive (rôle tenu par une infirmière) raconte l’histoire de sa maladie. En s’inspirant de situations réelles, ce récit illustre la théorie par des exemples cliniques. Pour faciliter une consultation non linéaire, le DVD est agrémenté d’un chapitrage détaillé.
Introduction
Le trouble affectif bipolaire est une affection psychiatrique fréquente (environ 3 % de la population d’après les données récentes), entraînant un taux important de morbidité (incapacité de travail, hospitalisation, invalidité) et de mortalité (la moitié des patients bipolaires commettent au moins une tentative de suicide et 15 % meurent de suicide). Il existe des traitements médicamenteux ainsi que des approches psychosociales qui permettent d'améliorer l'évolution de ce trouble, ont un impact positif sur la qualité de vie du patient et diminuent les coûts sociaux et financiers de la maladie. Pourtant, il se passe en moyenne une dizaine d'années et un changement de quatre ou cinq médecins avant que le diagnostic juste ne soit posé, ce qui retarde d'autant le traitement et entraîne des années de morbidité qui auraient pu être évitées ou réduites. Face à ce problème, la question d'un dépistage précoce est donc fondamentale. Pour cela, la psychiatrie dispose de deux moyens : l’approche clinique et des échelles d'évaluation. Des tests sanguins ou l'imagerie médicale, en mettant en évidence les perturbations biologiques, pourront peut-être un jour être également contributifs au diagnostic, mais pour l'heure leur application se limite à la recherche. Une bonne connaissance des aspects cliniques du trouble bipolaire est donc nécessaire. Quant aux différents questionnaires d'évaluation ou de dépistage, ils représentent des outils ayant différents degrés de sensibilité et de spécificité, dont les résultats ne peuvent être interprétés que conjointement à une évaluation clinique adéquate. Face à ce constat, nous pouvons conclure que le premier moyen pour améliorer le dépistage est de sensibiliser de manière efficace les étudiants en médecine et les médecins aux différents aspects cliniques de ce trouble.
Difficultés pour poser le diagnostic
L'existence du trouble bipolaire a été pressentie de longue date. Dans l’Antiquité, Hippocrate avançait déjà le terme de manie et mélancolie pour décrire certaines perturbations psychiques. Au milieu du XIXe siècle, des psychiatres utilisaient les termes de « folie circulaire », « folie à double forme » ou « cyclothymie » pour décrire des états où le patient vivait alternativement différentes phases d’humeur. Mais ce n'est qu’à la fin du XIXe siècle que Kraepelin définit la psychose maniaco-dépressive en décrivant la plupart des critères actuellement utilisés pour le trouble bipolaire de type I. De plus, c'est à lui qu’on attribue le mérite d'avoir clairement distingué la psychose maniaco-dépressive (qu’on appelle aujourd’hui « trouble bipolaire ») de la démence précoce (aujourd’hui « schizophrénie »), sur la base d'une observation fine des différentes évolutions de ces deux maladies. En effet, le problème de diagnostic est particulièrement ardu lorsqu'on a affaire à des maladies qui évoluent dans le temps, avec différentes phases comportant un nombre plus ou moins grand de symptômes d'intensité variable, alternant avec des périodes de rémission partielle ou complète. Une observation ponctuelle, limitée aux symptômes présentés lors de l'épisode aigu motivant la consultation actuelle, risque d'entraîner un diagnostic erroné dans bon nombre de cas. En revanche, le recueil chronologique des symptômes, donnant une vue d'ensemble sur l'évolution, améliore considérablement la probabilité de poser le bon diagnostic.
Différentes classifications diagnostiques
La plus fine des observations cliniques et le recueil le plus méticuleux de la chronologie des symptômes ne résolvent pas complètement le problème du diagnostic. Celui-ci est en effet posé en fonction de certains systèmes de classification, que le clinicien est obligé de bien connaître pour pouvoir les utiliser et bénéficier ainsi d'une terminologie « internationalement » reconnue. En fait
« d’universalité », il existe deux classifications largement répandues. Le DSM-IV, manuel diagnostique et statistique des maladies, a été conçu aux États-Unis. Il propose des critères très précis, qui, lorsqu’ils ne sont pas complètement remplis, excluent certains tableaux cliniques qui représente néanmoins une souffrance pour le patient. La CIM-10, Classification Internationale des Maladies, éditée par l’Organisation Mondiale de la Santé, représente un consensus international, mais peut se montrer moins précise dans l’énoncé des critères diagnostiques. Ces deux systèmes de classification, dont la connaissance et l’usage est indispensable, se montrent parfois insuffisants dans certaines situations. C’est pourquoi des chercheurs ont proposé de nouvelles classifications pour décrire des formes de troubles de l’humeur apparentées au trouble bipolaire, mais qui ne sont pas clairement décrites dans les deux ouvrages de référence précédents. C’est ainsi que la notion de « spectre bipolaire » s’est développée au cours de ces dernières années, entraînant une révision à la hausse de la prévalence de la maladie et modifiant les stratégies thérapeutiques.
Les enjeux médicaux, sociaux et économiques liés à une bonne connaissance du trouble bipolaire et à l’établissement d’un traitement approprié
La connaissance théorique des critères diagnostiques associée à une observation clinique pertinente constituent l’élément clé pour poser le diagnostic de trouble bipolaire, mais aussi pour mettre en évidence les différentes comorbidités fréquemment associées (notamment abus et dépendance à diverses substances, trouble obsessionnel-compulsif, trouble panique, phobie sociale, hyperactivité et déficit de l’attention, etc.). Une fois cette évaluation clinique initiale terminée, une stratégie de traitement pourra être proposée, définissant un arbre décisionnel pour le choix des différents psychotropes, établissant les modalités et les objectifs des approches psychothérapeutiques individuelles ou en groupe, sans oublier les interventions sociales et familiales visant à améliorer l’environnement du patient. Le but de ces différentes approches est d’apprendre au patient à reconnaître les symptômes précurseurs de la maladie et les stratégies pour y faire face, ce qui entraîne une diminution de la fréquence et de l’intensité des rechutes, une meilleure qualité de vie, une plus grande aptitude d’insertion sociale et professionnelle, une diminution des coûts globaux pour la société. Pour tendre vers ces objectifs dans ce contexte de maladie complexe, aux comorbidités nombreuses et à l’évolution récurrente, des programmes de soins spécialisés ont été mis en place dans différents pays.
L’expérience du programme de soins du trouble bipolaire du
canton de Genève
également de la collaboration d’une ergothérapeute, assure des consultations individuelles, des groupes de psychoéducation sur la maladie (groupe selon Bauer et McBride), des groupes axés sur la réalisation d’objectifs personnels tout en gérant les symptômes thymiques (groupe Bauer II), ainsi que des groupes thérapeutiques pour diminuer la consommation de cannabis et pour mieux gérer les dysfonctionnements émotionnels. Une importante activité de ce programme de soins consiste également à effectuer des évaluations diagnostiques pour le compte de médecins psychiatres ou généralistes qui demandent un avis dans des situations cliniques complexes. Le Programme Bipolaire, faisant partie d’un hôpital universitaire, a également une vocation d’enseignement pour les étudiants et pour la formation continue des médecins.
C’est en travaillant dans ce contexte depuis maintenant plus de six ans, d’abord comme médecin interne, puis comme chef de clinique, que le Dr V. Dubuis, sous la supervision du Dr J.-M. Aubry, a entrepris de faire une thèse sous la forme d’un film représentant un outil d’enseignement.
Thèse sous la forme d’un film d’enseignement
L’importance d’une bonne connaissance des critères diagnostiques associée à des entretiens cliniques menés avec méthode a été explicitée précédemment. Le Dr Dubuis s’est penché sur la question de déterminer de quelle manière pourrait être enseignée une matière semblant à la fois très théorique lorsqu’il s’agit des classifications, à la fois relevant de l’expérience clinique concrète lorsqu’il s’agit d’examiner le patient. On constate en effet fréquemment que les étudiants en médecine ainsi que les médecins en formation, après avoir appris la théorie, s’attendent à rencontrer des patients présentant des symptômes extrêmes, voire même caricaturaux, et de ce fait ne songent pas au diagnostic de trouble bipolaire lorsqu’ils sont face à une personne ne présentant pas les caractéristiques d’une décompensation thymique classique. Cette même idée qu’une affection psychiatrique doit être visible non seulement pour être grave, mais même pour être simplement reconnue, est très largement répandue dans la population. Il en résulte la réticence de consulter et la banalisation du problème, autant par le patient lui- même, que ses proches et, chose plus grave, par le médecin traitant ou d’autres professionnels de la santé.
C’est pour donner une représentation le plus réaliste possible de la pratique clinique que le film du Dr Dubuis comporte un jeu de rôles montrant une consultation d’une patiente fictive (rôle joué par une infirmière du Programme Bipolaire) qui se présente dans une phase d’humeur normale, ce qui lui permet de raconter de manière pertinente l’histoire de sa maladie. Il s’agit d’une situation extrêmement fréquente dans la réalité. C’est souvent dans un tel contexte que le trouble bipolaire risque de ne pas être diagnostiqué. Et c’est dans un tel moment qu’il est crucial de poser les bonnes questions au cours d’un entretien mené de manière méthodique. Précédant et suivant les séquences de jeux de rôle, la théorie est présentée par le Dr Dubuis à la manière d’un cours illustré par des textes et des graphiques. La durée totale du film est de 1h50. Après un premier visionnement en continu, ce DVD peut être consulté de manière non linéaire grâce à un chapitrage détaillé.
Remerciements
Je remercie le Dr Jean-Michel AUBRY, Privat Docent, directeur de cette thèse, pour son soutien et son encouragement au cours de ce travail, pour avoir contribué à ma formation, pour la confiance qu'il me témoigne depuis plus de six ans en me gardant dans son équipe et surtout pour ses qualités humaines qui m'incitent à poursuivre ma collaboration avec lui et le Programme Bipolaire malgré mon installation en pratique privée.
Je remercie Mme Gladys ROMAILLER, infirmière au Programme Bipolaire, pour toutes les années que nous avons partagées en nous occupant conjointement d'un bon nombre de patients et pour son acceptation de jouer le rôle de la patiente dans ce film.
Je remercie M. Michel GODBILLON, infirmier à la Consultation Jonction, pour son aide indéfectible et efficace lors des interventions urgentes et parfois particulièrement difficiles que nous avons vécues ensemble et pour avoir accepté de jouer le rôle du psychiatre.
Je suis également reconnaissant aux autres membres du Programme Bipolaire, Mme Nancy AILLON, Mme Marie-Joëlle CORMINBOEUF, M. Patrick BOURGEOIS, M. Frédéric NERFIN, Mme Josiane POITRY et notre ergothérapeute Mme Caroline ZANCHETTIN, pour leur collaboration professionnelle, leur camaraderie et leur bonne humeur, ce qui a contribué à la cohésion de notre équipe nous permettant de soigner plus efficacement des patients souffrants de trouble bipolaire.
Je remercie le Professeur François FERRERO, médecin chef du Service de Psychiatrie Adulte, pour avoir appuyé avec enthousiasme ce projet de thèse, mais aussi pour le soutien chaleureux qu'il parvient à nous prodiguer dans notre travail avec les patients, malgré les multiples autres obligations auxquelles il est contraint par sa fonction.
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