Infection de prothèse vasculaire : 18TEP-FDG vs scintigraphie aux leucocytes marqués (planaires et TEMP/TDM)

Article original

Infection de prothèse vasculaire :

TEP-FDG vs scintigraphie aux leucocytes marqués (planaires et TEMP/TDM)

Vascular prosthesis infection: Comparison between

FDG-PET and labeled leukocytes scintigraphy (planar and SPECT-CT)

C. Agius

, H. Rakotonirina

, F. Lacoeuille

, F. Bouchet

, L. Vervueren

, J.-J. Le Jeune

, O. Couturier

*

aServicedemédecinenucléaire,départementdemédicinenucléaire,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49933Angerscedex9,France

bServicederadiopharmacie,CHUd’Angers,Angers,France Reçule5avril2011;acceptéle28septembre2011

DisponiblesurInternetle23novembre2011

Résumé

L’infectiondeprothèsevasculaireestunecomplicationrare,maisgrave.Sondiagnosticestdifficile,notammentcarl’imagerieconventionnelleest peuspécifique.Lebutdecetteétudepréliminaireétaitdecomparerl’apportdiagnostiquedelatomographieparémissiondepositonsau¹⁸FDG (TEP-¹⁸FDG)àceluidelascintigraphieauxleucocytesmarquésàl’HMPAO-^99mTcdanscetteindication.Réalisationprospectived’uneTEP-¹⁸FDG coupléeauscanneretd’unescintigraphieauxleucocytesmarqués(planairesàlasixièmeet24^eheures+tomographieparémissionmonophotonique coupléeàlatomodensitométrie[TEMP-TDM]àlasixièmeheure)chez11patients(22prothèsesautotalavecsuspicioncliniqued’infectionpour 14d’entreelles).Relecturerétrospective,enaveugle,desexamenspardeuxmédecinsnucléaires.Interprétationbaséesuruneanalysevisuellede l’intensitéetdel’aspectdelafixationdesprothèses.L’étalonderéférenceétaitlabactériologieouunsuivisupérieuràsixmois.L’infectiondeprothèse étaitretenuedanshuitcas.LaTEPretrouvaithuitvraispositifsetunfauxpositifetlascintigraphie,huitvraispositifsetaucunfauxpositif.Une hyperfixationfocaleouhétérogènesupérieureouégaleàlafixationhépatiqueétaitretenuecommepositiveenTEP.Unehyperfixationfocalestableou augmentéeà24heuresétaitretenuecommepositivepourlascintigraphie.LaTEMP-TDMapermisdelocaliseravecprécisionlesinfectionslimitées auxtissusmous.LaTEP-¹⁸FDGpourraitêtreeffectuéeenpremièreintentiondanslessuspicionsd’infectiondeprothèsesvasculairesetcomplétée,en casdedoute,parunescintigraphieauxleucocytesavecTEMP-TDM.

#2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Motsclés: Infectiondeprothèsevasculaire;TEP-TDMau¹⁸FDG;Scintigraphieauxleucocytesmarquésàl’HMPAO-^99mTc;TEMP-TDM Abstract

Vascularprosthesisinfectionisanuncommonbutlife-threateningcomplication.Itsdiagnosisisdifficulttoestablishespeciallyduetothelow specificityofcomputedtomography(CT).Theaimofthispreliminarystudywastocomparethediagnosticvalueofpositronemissiontomography with¹⁸FDG (¹⁸FDG-PET) and ^99mTc-HMPAO-labeledleukocytes scintigraphyinthis indication.¹⁸FDG-PET/CTand ^99mTc-HMPAO-labeled leukocytesscintigraphy(planarat6thand24thhoursafterinjection+SPECT/CTatthe6thhour)wereprospectivelyperformedin11patients(totalof 22vascularprosthesiswith14clinicalsuspicionsofinfection).Bothscanswereretrospectivelyandblindlyassessedbytwoindependentnuclear medicinephysicians.Interpretationwasbasedonvisualanalysis.Thegoldstandardwasbacteriologyfindingsorclinicalfollow-upgreaterthan 6months.Eightprostheseswereconsideredasinfected.PETfoundeighttrue-positiveandonefalse-positive.Scintigraphyfoundeighttrue-positive andnofalse-positive.AfocalorheterogeneousFDG-uptakehigherorequalthanhepaticuptakewasconsideredaspositiveinPET.Afocalprosthetic activity,stableorincreased atthe24thhourwasconsideredaspositiveinlabeledleukocytescintigraphy.SPECT/CTgaveaccurate anatomic localizationanddifferentiatedclearlyinfectionsofsofttissuesfromthoseofprostheses.¹⁸FDG-PETcouldbeperformedinfirst-lineinsuspicionof vascularprosthesis infection. Inlitigious cases, a^99mTc-HMPAO-labeledleukocytes scintigraphyinassociation with SPECT/CTcould bring additionalargumentsforinfectiondiagnosis.

#2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Keywords:Vascularprosthesisinfection;¹⁸FDG-PET/CT;^99mTc-HMPAO-labeledleukocytesscintigraphy;SPECT-CT Disponibleenlignesur

www.sciencedirect.com

MédecineNucléaire35(2011)628–640

*Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:OlCouturier@chu-angers.fr(O.Couturier).

0928-1258/$–seefrontmatter#2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.mednuc.2011.09.004

1. Introduction

L’infectiondeprothèsevasculaire(IPV)estunecomplica- tionrarequiconcerne0,5à5%desprothèsesvasculaires(PV) [1].LedélaidesurvenuedesIPV estvariable,dequelquesmois àplusieursannéesaprèslachirurgie[2].Elleengendreuneforte morbi-mortalitédans plusde50% descas,qui dépenddela localisation de la prothèseinfectée : sielle estcentrale, elle engagelepronosticvital;sielleestpériphérique,lepronostic fonctionnel avec risque d’amputation. La morbidité dépend égalementdelanaturedupathogène:lesfloresbactériennesles plus contaminantes sont celles à point de départ cutané ou digestif, expliquant le spectre bactérien où prédominent les staphylocoques(50%Saphylococusaureusméthi-sensibleset 20 % S. aureus méthi-résistants) et les entérobactéries [3].

L’IPVnécessiteuneprise enchargeprécoceetuntraitement lourdchezcespatientssouventpolyvasculaires [4–8].

Lediagnosticd’IPVestsouventdifficilecarlesgermesne sont retrouvés que dans 50 % des cas et l’imagerie conventionnelleestsouventnonspécifique.Eneffet,lescanner hélicoïdalinjecté,effectuéenpremièreintentionpeutmontrer desbullesd’airpériprothétiques(présentesdans50%descas en postopératoire), ainsi qu’une infiltration des tissus mous périprothétiques (seulementpourlesIPVdehautgrade). Les autrescritères de positivitésont la présence d’un épaississe- ment pariétal du greffon, d’un pseudo-anévrysme, d’une thrombose ou d’une collection liquidienne périprothétique.

Lescannerprésenteainsiunesensibilitéestiméeà75%etune spécificitéà56,6%dansl’IPVselonuneméta-analyseréalisée parAnnovazziA.etal.[9].Lesdiagnosticsdifférentielssontla présence d’un hématome, d’une fibrose ou simplement les remaniementspostopératoires.

L’étalon de référence actuel en imagerie fonctionnelle de l’infection en général est la scintigraphie aux leucocytes marqués (SLM), avec une haute sensibilité (97,7 %) et une grandespécificité(88,6%).Lespremiersauteursàavoirpublié des grosses séries pour évaluer la SLM dans l’lPV sont LiberatoreMetal.[10]etPratsEetal.[11].Ilsretrouventune sensibilité de 100 % et une spécificité de 92,5 et 100 %, respectivement. Les études de Filippi L et al. [12] et Bar ShalomRetal.[13]ontmontrél’apportdelatomographiepar émission monophotonique (TEMP) couplée à la tomodensi- tométrie (TDM) en complément des images planaires dans divers types d’infections (fièvre d’origine indéterminée, ostéomyélite, infection des tissus mous et IPV), qui permet une localisation anatomique précise des foyers hyperfixants.

Cependant,l’utilisation del’imageriehybridedans laSLMa été peu explorée dans l’IPV (essentiellement quelques cas cliniques).

La tomographie par émission de positons au fluorodéso- xyglucose (TEP-FDG), utilisée avant tout en oncologie, a montré un intérêt croissant dans le diagnostic et le suivi de maladies inflammatoires et dans les processus infectieux via l’augmentation de l’activité glycolytique des lymphocyteset desmacrophagesactivésdanscespathologies.SilaTEP-FDG semble moins performante dans les infections des prothèses orthopédiquesquelaSLM[14],elleestutiledansl’exploration

d’unefièvred’origineindéterminée[15]avecunecontribution dans lalittératurequivariede41à69%[16].

Plusieursétudesdepuis2000ontmontrél’intérêtdelaTEP- FDG dans les IPV, mais la plupart avec des séries peu importantes[1,2,17].

L’objectifdenotreétudeestdouble:

évaluerlesperformancesdiagnostiquesdelaTEP-FDGdans lediagnosticd’IPVetlescompareràcellesdelaSLMavec analyseTEMP-TDM;

proposer un protocole d’imagerie (arbre décisionnel) en routineencasde suspiciond’IPV.

2. Patients etméthode

2.1. Populationdepatients

Onze patients (11 hommes, âge moyen : 6510,6ans ; min:47ans,max:81ans)ontétéexplorésauCHUd’Angers pour suspicion d’IPVentredécembre2006 etaoût2009.Ces patientsn’ontpasfaitl’objetdecritèresd’inclusionoudenon inclusionparticuliersetontétéadressésessentiellementparles services demaladiesinfectieusesetdechirurgievasculaire.

Cespatientssontporteursde22PVautotal,allantdeuneà quatrePVparpatient(14PVaorto-ouilio-fémorales,troisPV fémoro-poplitées,quatrePV aortiquesousupra-aortiquesetune PV de la veine cave inférieure (VCI) ; âge moyen : 2641mois, min : un mois, max : 106 mois). Les caractéristiques des patients et de leurs PV sont résumées dans leTableau1.

Quatorzesitesprothétiquesétaientsuspectsd’infectionchez ces patients soitde façon directe (thrombose, abcès, écoule- mentdelacicatrice,fistuledigestive...),soitdefaçonindirecte (fièvre,contexted’endocarditeoud’ostéite...)(Tableau 2).

LesexamensTEP-FDGetSLMontétépresquetousréalisés aprèsl’instaurationdel’antibiothérapie,ledébutdecelle-cipar rapportàladatederéalisationdel’imagerien’étantpastoujours précisédanslesdossierspatientsetdoncdifficileàévaluer.

2.2. Goldstandard

Lediagnosticd’IPVaétéretenu :

sur les données bactériologiques obtenues soit sur pièce opératoire après reprise chirurgicale, soit sur des prélève- mentslocauxoudeshémocultures;

en l’absence de données bactériologiques, sur les données cliniques (abcès périprothétique, fistulisation digestive), le suivi clinicobiologique (évolution sous antibiothérapie) et l’imagerieanatomiqueetfonctionnellesurplusdesixmois.

2.3. Protocoled’imagerie

Tous lespatients ont bénéficié d’un examen TEP-FDG et d’une SLM dont l’ordre de réalisation a été aléatoire (délai

moyenentrelesdeuxexamens:huitjours;min:unjour,max: 21jours).

L’examenTEPaétéréalisésurunmodèleDiscoverySTde GeneralElectriccoupléàuneTDM.Aprèssixheuresdejeunet 60minutes de repos, une activité de 4MBq/kg de ¹⁸FDG (activité moyenne : 271,851,3MBq) a été injectée après contrôledelaglycémie(1,180,25g/L).Ilaétéinjecté20mg deLasilixenintraveineuxdirect30minutesavantl’acquisition TEP afin de diminuer au maximum l’activité des voies urinaires. Il a ensuite été demandé au patient d’uriner avant l’acquisition. L’acquisition a été effectuée 60minutes après l’injection en mode 3D par des pas de deux minutes 30secondesdepuislesmembresinférieurs(defaçonàcouvrir entièrement le trajet de la ou des PV) jusqu’au sommet du crâne.LesparamètresdelaTDMderepérageetdecorrection d’atténuation ont été les suivants : 80mAs, 120kV. La

reconstructionetl’analysedesimagesontétéeffectuéessurune consolede traitement Xéleris enutilisantdes algorithmesde reconstruction itérative (OSEM : deux itérations et 30 sous- groupes).

Les SLM ont été réalisées sur la gamma-caméra hybride Hawkeye de GeneralElectric. Le protocole a consisté en la réalisation d’images à la sixième heure (planaires+TEMP- TDM) et à la 24^e heure (planaires) après l’injection d’une activitéde 27251MBqdesleucocytes dupatientmarqués par le complexe HMPAO-Tc 99m (Céretec¹). Les images planairesacquisesenprétemps(dixminutesàlasixièmeheure et20minutesàla24^eheure)ontétécentréessurtoutletrajet prothétique et l’acquisition tomoscintigraphique, sur le (les) foyer(s)hyperfixant(s)visualisé(s).

Les paramètres d’acquisitions en TEMP étaient pour la caméraHawkeye:anglesdetroisdegrés,180degréspartête,

Tableau1

Caractéristiquesdespatients.

Patients’characteristics.

Patients Âge Sexe Contexteclinique Diabète Nombredeprothèses (localisation)

Typede prothèse

Âgedela prothèse[3]

CRPGB(mm³) Germes

1 80 M Thrombosedeprothèsefébrile Non 2(IFG+D) DACRON 211 89 6930 SAMS

2 62 M Abcèsduscarpadroit Non 1(trépiedfémoralD) DACRON 4 28 7690 Streptocoque

agalactiae

3 68 M LâchagedesuturesLymphocèlefébrile Non 2(AoBF) DACRON 23 136 13560 Nonretrouvé

4 81 M Malperforantplantairesurinfecté Type2 1(FPG) Polyester 1 138 13470 Nonretrouvé

5 67 M Sigmoidite.AbcèsiliaqueG Non 2(by-passAoBF) DACRON 2106 189 21000 E.coli

6 61 M abcèspériprothétique+embols septiquescérébraux

Non 3(ISC,Aothoracique,TABC) Polyester 326 164 10100 Nonretrouvé 7 56 M Chirurgieenurgencelymphocèlefébrile Non 2(AoBF) Polyester 2102 <3 6280 Nonretrouvé 8 65 M Endocarditethromboseprothèse Type1 2(AoFD+iliaqueG) DACRON 293 20 10700 Nonretrouvé

9 55 M Collectionspériprothétiquefébriles Non 2(IBF) DACRON 228 35 4680 Nonretrouvé

10 75 M Ostéitesurulcèreartériel.septicémie Type2 1(FPG) Polyester 59 32 6580 SAMR

11 47 M Fistuleprothétiquesurpéritonite Non 4(Aortesous-rénale, VCI,AoBF)

Nonconnue 45 205 14510 Streptocoque anginosus D:droit;G:gauche;TABC:Troncartérielbrachio-céphalique;IBF:ilio-bifémoral;IF:ilio-fémoral;AoBF:aorto-bifémoral;AoF:aorto-fémoralAo:aorte; FP:fémoro-poplité;ISC:inter-sous-clavier;VCI:veinecaveinférieure.

Tableau2

Prothèsesvasculairesetimagerie.

Vascularprosthesesandimaging.

Patient site(s)suspect(s)d’infection(infectionretenue) TEP SLM IntervalleTEP/SLM(jours)

1 G(oui) Positif(VP) Positif(VP) 2

2 ScarpaD(non) Négatif(VN) Négatif(VN) 5

3 TrépiedfémoralD(non) Négatif(VN) Négatif(VN) 3

4 G(oui) Positif(VP) Positif(VP) 13

5 G(oui) Positif(VP) Positif(VP) 2

6 Inter-sous-clavier(oui) Positif(VP) Positif(VP) 6

7 Scarpadetg(ouiàd) PositifD(VP),G(FP) PositifD(VP),négatifG(VN) 7

8 D+G(non) NégatifGetD(VN),) NégatifDetG(VN) 12

9 ScarpaDetG(ouiD+G) PositifDetG(VP) PositifDetG(VP) 1

10 G(non) Négatif(VN) Négatif(VN) 13

11 VCI(oui) Positif(VP) Positif(VP) 21

Total:14sitessuspectés (8retenuspositifs)

Total:8VP,5VN,1FP,0FN Total:8VP,6VN,0FP,0VN

IBF:ilio-bifémoral;D:droit;G:gauche;AoBF:aorto-bifémoral;Ao:aorte;FP:fémoro-poplité;VCI:veinecaveinférieure;VP:vraipositif;VN:vrai négatif;FP:fauxpositif.

40 secondes par pas ; matrice 128128 ; zoom 1. Les paramètres TDM étaient : 140kV, 2,5mA, 2,6 rotations par minute,acquisitionde typeaxiale de5mm coupesjointives, matrice 512512 ; filtre de reconstruction standard aux normes du constructeur. La reconstruction et l’analyse des images ont été effectuées sur les consoles de traitement spécifiquesaux constructeursen utilisant desalgorithmes de typeOSEM(deuxitérationsethuitsous-ensembles).

2.4. Techniquedemarquageetcontrôledequalitédes leucocytesmarqués

2.4.1. Principe

Lapréparation desleucocytes marquésestréalisée parun radiopharmacien. Elle consiste à isoler et marquer les leucocytes du patient après un prélèvement de 100mL de sangtotalenprésencede20%d’unesolutionanticoagulantede typeACDformule A. Lemarquagedu culotleucocytaire est quantàluiréalisé àl’aided’un complexelipophile technétié d’HexaméthylPropylèneAmineOxime(HMPAO:Céretec¹).

2.4.2. Procédure

Le marquage des leucocytes est réalisé dans une salle blanche (salle à empoussièrement contrôlé de classe Iso 7), dédiéeauxmarquagescellulaires.Lesopérationsdemanipula- tion des cellules ont lieu sous hotte à flux laminaire. La sédimentation est réalisée sous incubateur à 378C (certains préconisentunesédimentationàtempératureambianteafinde diminuerlerisquebactériologique[18])pendantuneduréede 45minààuneheure15minutesafind’obtenirunplasmariche en leucocytes et plaquettes. Le plasma est prélevé puis centrifugé(1000RPM,cinqminutes),leculotleucocytaireest ainsiisolépuismisenincubationdansunesolutionde^99mTc- HMPAO(700MBq)pendantdixminutes.Aprèsl’incubationle culotleucocytaireestlavéparduplasmasanscellule(10mL)et centrifugé(1000RPM,cinqminutes)afindepermettrelecalcul durendementdemarquage.Aprèsvérificationducontrôlede qualité et validation de la préparation, une suspension leucocytaire marquée dans uneseringue de 1,5à 2,5mL est injectéeaupatient(150à300MBqparpatient).

2.4.3. Contrôlequalité

L’ensemble des contrôles qualités sont validés par un radiopharmacien.

2.4.3.1. Puretéradiochimiqueetrendementdemarquage. La puretéradiochimique(PRCexpriméeen%)del’^99mTc-HMPAO servant au marquageest vérifiéeavant touteutilisation (PRC conforme>90%).Aucoursdelaprocédure demarquage, le rendementdemarquage(R)estcalculédelamanièresuivante avecdesnormalescomprisesentre40et55%:

2.4.3.2. Contrôlemicroscopique. Pourvérifierlabonnequalité delapréparationfinale,ilestréaliséencelluledeMalassezune numérationleucocytaire(norme>100,10⁶leucocytesmarqués), uneétudedelapuretédesleucocytesmarques(norme>90%)et uneétudelaviabilitédesleucocytes(norme>90%).

2.5. Analysedesdonnéesd’imagerieTEP-FDGetSLM

2.5.1. Examen TEP-FDG

L’interprétationaétébaséesurl’analysevisuelledeszones d’hyperfixationquantàleuraspect(focale,diffuseoumixte)et leurintensité(cotationenquatreniveaux1.faible:égaleau BDF local, 2. intermédiaire : supérieure au BDF local et inférieure à la fixation hépatique, 3. modérée : égale à la fixation hépatique, 4. intense : supérieure à la fixation hépatique). La TDM sans injection de produit de contraste iodén’apasétéintégréedanslescritèresd’interprétation.Les imagesdefusionontpermisdelocaliserlesfoyershyperfixants.

Defaçonrétrospective,uncalculduSUVmaxcorrespondant àl’hyperfixationobservéepourchaqueprothèseaétéeffectué.

IlaétécomparéauSUVmaxd’unerégiond’intérêtderéférence sur l’aorte abdominale dans le plan des pédicules rénaux (rapport SUVmaxPV/SUVmaxAorte).

2.5.2. Scintigraphieauxleucocytesmarqués(SLM)

L’interprétation aétébasée sur uneanalyse visuellede la distribution des leucocytes marqués.L’aspect de l’hyperfixa- tion des leucocytes marqués (focale, diffuse ou mixte) et l’évolutionde sonintensité entrelesimages de sixheures et celles de 24heures (diminuée, stable ou augmentée) ont été appréciés.L’analysetomoscintigraphique(TEMP)coupléeàla TDMréaliséeàsixheuresapermisunelocalisationprécisedes foyershyperfixantsvisualiséssurlesclichésplanaires.Comme enTEP,laTDMn’a permisqu’unrepérageanatomique.

2.5.3. Interprétation desdonnées

Les données ont été analyséesde façon rétrospective par deux observateurs indépendants (médecins nucléaires) sans connaissance du contexte clinique ni des autres données d’imagerie. Il a été attribué à chaque patient un numéro d’anonymatpourlesexamensTEP-FDGetSLM.Ceux-ciont été analysés de façon aléatoire par les observateurs et seuls étaient portés à leur connaissance le nombre et le site des prothèses.Encasdediscordancesurlediagnosticfinalretenu, l’intervention d’un troisième observateur était requise pour trancher enfaveurounondel’IPV.

R

%

¼

Activit´eculotleucocytaire

MBq

Activit´e

culotleucocytaireþsurnageant

MBq

100

2.6. Analysestatistique

Compte tenu du faible échantillon de patients dans notre cohorte,il n’a pas étéeffectué de test statistique spécifique.

Seule la confrontation à l’étalon de référence pour la caractérisationenvrai ou fauxpositif (VP ouFP) etvrai ou fauxnégatif(VNouFN)aétéretenue.

3. Résultats

Danscetteétude,22PVchez11patientsontétéexplorées.

Huit PV (sept patients) sur les 14 sites suspectés ont été considéréescommeinfectées.Pourtroisd’entreelles,lesdonnées bactériologiques ont été positives : dans deux cas (patients 5et11),lesgermesontétéretrouvéssurpièceopératoire(E.coli et Streptococcus anginosus) et dans un cas (patient 1) sur hémocultures (Staphylocoque aureus MétiS). Pour ce patient 1 (IPVilio-fémoralegauche), les examensTEP-FDGet SLM étaientconcordantsetpositifs.DeuxcontrôlesTEPàdistanceet uneSLMsesontavérésnégatifsaprèsantibiothérapie.

EncequiconcernelescinqautresIPV(quatrepatients)sans germeretrouvé,lecontextecliniqueapermisauxcliniciensde trancher devant la présence d’abcès périprothétiques chezle patient4(contrôleàneufmoisdelaSLMquis’estnégativée après traitement), ainsi que chez les patients 7 et 9, et de métastasesseptiquescérébraleschezlepatient6.Cesdonnées sontrésuméesdans leTableau1.

Lesrésultatsdesanalysesdesexamens TEP-FDGetSLM par les observateurs sont reportés dans le Tableau 2. Le troisième observateur est intervenu pour l’interprétation des examensTEP-FDGdansunseulcas(patient8poursaPVaorto- fémoraledroite)etdanssixcaspourlaSLM(patients1,3,5,6, 7et11).

Danslediagnosticd’IPV,surles22PV,l’examenTEP-FDG amontré8VP,13VN,1FPet0FNcontre8VP,14VN,0FPet 0FN pour laSLM(Tableaux 3et 4).Il n’a pasétéretrouvé d’IPVsurlesprothèsesnonsuspectesd’infectioninitialement.

Si l’onconsidère l’ensembledes 22 PV,lesrésultats sont concordants dans 21 cas avec huit concordances positiveset 13concordancesnégatives(Tableau 5).

Seul un cas de faux positif (patient 7) a été retrouvé et uniquementenTEP-FDG(1VNenSLM).Chezcepatient,on retrouvait une hyperfixation intense (supérieure à la fixation hépatique) de ses PVaorto-bifémorales, diffuse à gauche et mixte à droite. L’IPV a été retenue à droite. Ce patient polyvasculaire, opéré plusieurs fois du scarpa droit, était surveillé pour des faux anévrysmes anastomotiques et des lymphocèlesbilatéraux.Lapremièrechirurgieavaitétéréalisée

en1999(pontageaorto-bifémoral).Laprothèseàgaucheavait doncenvironneufansaumomentdel’examenTEP.Lesimages observéesenTEPetSLMsontreprésentéessurlesFig.1et2.

Les aspects des anomalies de fixation observées en TEP- FDGetSLMsuivantle diagnosticretenu ounon d’IPV sont décritsdanslesTableaux6 et7.

ConcernantladescriptionenTEP-FDG,leshuitcasd’IPV ont été décrits par une hyperfixation focale (quatre cas) ou mixte(quatrecas)d’intensité3ou4(égaleousupérieureàla fixation hépatique). Hormis le FP et le cas d’infection des partiesmolles(patient3),lestroiscasdeVNontprésentéune hyperfixationdiffused’intensité2(supérieureaubruitdefond (BDF)localmais inférieureàlafixationhépatique).

Pour la SLM, les huit cas d’IPVont été décrits par une hyperfixationfocalestable (uncas)ouaugmentée (six cas)à 24heuresetunehyperfixationmixteaugmentéeà24heures(un cas).Lessixcasnégatifspourl’IPVontétéprésentéscomme une absence d’hyperfixationsignificative dans trois cas, une hyperfixationfocale(uncas),diffuse(uncas)oumixte(uncas), diminuantdanslestroiscasà24heures.

Seuls trois patients ont pu bénéficier d’une imagerie de contrôleàdistance:deuxTEP-FDGdecontrôleetuneSLMpour lepatient1,uneTEP-FDGetuneSLMpourlepatient2etune SPNMpourlepatient4.LaTEP-FDGréalisée15joursaprèsla reprisechirurgicalepourlepatient9aétéréaliséedanslecadre dubiland’extensiond’unenéoplasiebronchopulmonaire.

4. Discussion

Les facteurs favorisants les IPV peuvent être opératoires (contexted’urgence,perforationintestinale)oupostopératoires (infection digestive ou cutanée à distance, thrombose de prothèse, réintervention précoce...). Les patients présentant uneimmunodépression,unenéoplasie,undiabète,sontplusà risquededévelopperuneIPV.Celle-cinécessite unepriseen chargeprécoceetuntraitementlourdchezcespatientssouvent polyvasculaires.Elleexige,danslaplupartdescas,l’exérèsede tout lematériel infecté suivieensuited’unerevascularisation itérative in situ (utilisant les axes artériels primitifs, des autogreffonsartérielsouveineux,desallogreffesartériellesou, dans une moindre mesure, des prothèses imprégnées d’anti- biotiques) ou extra-anatomique (pontages extra-anatomiques avecdestrajetssouventlongsetdemoinsbonnesperformances hémodynamiques,demoinsenmoinsréalisés),ainsiqued’une antibiothérapie si possible ciblée et bactéricide d’au moins 45jours[19,20].Lescanner peuspécifiqueen postopératoire

Tableau3

TableaudecontingenceduTEP-FDGetdel’infectiondeprothèsevasculaire.

ContingencytableofFDG-PETinvascularprosthesesinfections.

Infection(+) Infection()

TEP+ 8(VP) 1(FP) 9

TEP 0(FN) 13(VN) 13

8 14 22

VP:vraipositif;VN:vrainégatif;FP:fauxpositif;FN:fauxnégatif.

Tableau4

Tableau de contingence de la scintigraphie aux leucocytes marqués etde l’infectiondeprothèsevasculaire.

Contingency tableof 99mTc-HMPAO-labeledleukocytes scintigraphywith SPECT-CTinvascularprosthesesoninfections.

Infection(+) Infection()

Leucocytes+ 8(VP) 0(FP) 8

Leucocytes 0(FN) 14(VN) 14

8 14 22

VP:vraipositif;VN:vrainégatif;FP:fauxpositif;FN:fauxnégatif.

estégalementpeusensibledanslesinfectionspauci-symptoma- tiques[1,21].Laprésentationcliniqueestsouventfrustequandla prothèseestcentrale(aortiqueouiliaque),associantdessignes généraux aspécifiques (fièvre, sepsis) ainsi qu’un syndrome inflammatoire biologique. Elle est parfois révélée par une hémorragiedigestivelorsd’unefistuleprothéto-digestive.Sila prothèseestpériphérique,lediagnosticserasouventfacilitépar laprésenced’unedouleurlocale,d’unefistulisationàlapeau, d’unelymphoréeoud’unfauxanévrismeanastomotique.Moins fréquemment, l’IPV peut se révéler par des métastases

infectieusesengendrantendocardites,arthrites,pseudo-panaris septiques,abcèscérébraux[3].L’apportdel’imageriemétabo- liquedanslediagnosticdel’IPVestdoncimportantàdéterminer afind’améliorerlapriseenchargedecespatients.

4.1. Critèresd’interprétation

Lescritères d’interprétationde laSLM sontrelativement

« codifiés » et peuvent s’appliquer à n’importe quelle recherche de processus septique en général et notamment

Fig. 1.FusioncoronaleTEP-FDG/TDM.Hyperfixationintense(supérieureàlafixationhépatique)desprothèsesvasculairesaorto-bifémorales,diffuseàgauche, (FP)etmixteàdroite(VP).(patient7).

FDG-PET/CTcoronalfusion.IntenseFDGuptakehigherthanhepaticuptakeofvascularaortobifemoralprosthesesaortobifemoral,diffuseontheleftside(false positive)andmixedontherightside(truepositive)(patient7).

Tableau5

TableaudeconcordanceentrelaTEP-FDGetlascintigraphieauxleucocytesmarquésdanslesinfectionsdeprothèsevasculaire(étalonderéférence:bactériologieou suiviclinicobiologique>6mois).

AgreementbetweenFDG-PET and^99mTc-HMPAO-labeledleukocytesscintigraphywithSPECT-CT(goldstandard:bacteriologyfindingsorfollow-up>6months).

Total 2VP 2VN VPpourTEP VPpourSLM VNpourTEP VNpourSLM

n=22 8 13 0 0 0 1

VP:vraipositif;VN:vrainégatif;FP:fauxpositif;FN:fauxnégatif.

pour l’IPV [3]. Le principe repose sur la migration des leucocytes(etnotammentdespolynucléaires)parchimiotac- tismeverslessitesinflammatoiresetinfectieux.Leturn-over des leucocytes est plus lent en cas d’infection, ce qui la distinguede l’inflammation.Habituellement,onretiendrale

diagnostic d’infection devant un foyer d’hyperfixation des leucocytes stable ou se rehaussant entre les images de six heures et 24heures. Cet aspect correspond aux images observées dans notre étude pour les huit VP en SLM (Tableau6).

Fig.2. Scintigraphieauxleucocytesmarqués,clichésplanaires(A–C)avecunfoyerd’hyperfixationserenforçantentrelasixièmeetla24^eheure(flèchesrouges).

Absenced’hyperfixationàgauche.FusionTEMP-TDM(B–D):foyerd’hyperfixationsituésurletrajetdelaprothèsefémoraledroite(patient7).

Labeledleukocytesscintigraphyplanarscans(A–C)displayingafocalprostheticuptakeincreasingatthe24thhour(redarrow).Absenceoffocaluptakeontheleft side.SPECT-CTfusion(B–D):focalprostheticuptakeontherightside(patient7).

Tableau6

Caractéristiquesdesprothèsessuspectesd’infectionàlascintigraphieauxleucocytesmarqués.

Characteristicsofsuspiciousinfectedprostheseson99mTc-HMPAO-labeledleukocytesscintigraphy.

IPV+ IPV Total

Hyperfixationleucocytesmarqués Absente 0 3 3

Focale>24h 6 0 6

Focale=24h 1 0 1

Focale<24h 0 1 1

Diffuse>24h 0 0 0

Diffuse=24h 0 0 0

Diffuse<24h 0 1 1

Mixte>24h 1 0 1

Mixte=24h 0 0 0

Mixte<24h 0 1 1

Total 8 6 14

IPV:infectiondeprothèsevasculaire.

EnTEP,l’hyperfixationduFDGestliéeàl’augmentationde l’activité glycolytique des lymphocytes et des macrophages activés, aussi bien sur les sites infectieux que sur les sites inflammatoires.La distinction entreune inflammationet une infectionestdoncmoinsspécifiqueetiln’existepasàl’heure actuelle de critères standardisés en TEP-FDG pour l’IPV.

L’interprétationdesimagesparnosobservateurss’estbaséesur descritèresd’analysevisuelleàl’aided’uneéchelledevaleurs (4 points), en prenant comme seuil de positivité, la fixation hépatique.Dansd’autres études reprenantlescritères visuels (échelle de 3, 4 ou 5 points pour les grosses séries), les référencesontétésoitl’environnementpériprothétique(BDF local),soitlafixationdesmusclesinactifs,delagraisseoudela vessie(Tableau 8).

Certaines études (Tableau 8) ont proposé des indices de rapport de SUV à partir de régions d’intérêt (ROIs) prothétiques,enprenantcommeréférencedesROIsmoyennées vasculaires (Aorte ouVCI). Dansnotreétude, un ratioa été calculéentreleSUVmaxprothétiqueetleSUVmaxdel’aorteà l’originedespédiculesrénauxpourles22prothèses(Tableau 9).Dansleshuitcasoùilexistaituneinfectiondeprothèse,le ratiomédianétaitde4,25(Min:1,9–Max:8,2).Danslescas oùl’IPV n’a pas étéretrouvée, le ratiomédian étaitde 1,35 (Min:1,0–Max:5,1).Mêmes’ilexisteunedifférenceentre lesmédianesderatios,l’écartderatiosesttropimportantpour concluresur uneéventuellevaleurseuil. Onne peutdonc se satisfaire uniquement d’une analyse semi-quantitative. Il est nécessaired’inclurel’aspectdelafixationdansl’interprétation.

Danssonétude,Spaceketal.établissentàpartird’analysesde courbesROCunevaleur deratioPV/BDF vasculaireégaleà 1,74,donnantlesmeilleurschiffresdesensibilitéetspécificité (respectivement 74,5 et 82,9 %). En prenant comme critère l’analysevisuelle(unehyperfixationfocaleouhétérogènedu FDG),ilatteintdesvaleursdesensibilitéplusélevées(98,2%) avecunediscrètediminutiondespécificité(75,6%)parrapport àl’analyse semi-quantitative.

Spacek et al. [1] ajoutent un autre critère à l’aspect de l’hyperfixationTEPquiestl’irrégularitédesbordsdelaPVen TDM.Cesdeuxparamètresapparaissentcommelesmeilleurs critèresprédictifsdel’IPV,defaçonindépendante.Dansnotre étude, l’aspect le plus prédictif d’IPVen TEP-FDG a étéla présence d’une hyperfixation focale ou mixte supérieure ou

égaleàlafixationhépatique(Tableau4).Nousn’avonspas,par Tableau8 Synthèsedescinqprincipalesétudessurl’infectiondeprothèsevasculaireenTEP-FDG. OverviewofthefivemajorstudiesonvascularprosthesesinfectionsbyFDG-PET. ÉtudesAnnéeNombrepatientsAnalysevisuelleAnalysesemi-quantitativeAnalysequantitativeTEP/TDM(injectée)TDMinjecté (RatioSUV)(SUVmax)Indépendant Fukuchietal.200533Échellede5pts(/BDFpériprothétique,NonNonNon(non)Oui muscle,graisse,vessie) Spaceketal.200876Échellede3pts(hyperfixationabsente,=SUVmaxROIdelaprothèse/SUVmaxNonOui(oui)Non inhomogène,intense)ROIAo Brugginketal.201025Échellede4pts(/BDFpériprothétique,Isocontour3D(70%limites)=SUVmoyOuiOui(non)Oui muscle,graisse,vessie)prothèse/SUVmoyenVCI Keidaretal.200739AuBDFlocalNonNonOui(non)Non Wasseliusetal.200816Échellede3pts(HFFDGabsente,=SUVmaxROIdelaprothèse/SUVmoyNonOui(oui)Non basseouélevée)ROIAo(5niveaux) HFFDG:hyperfixationdeFDG;BDF:bruitdefond;Ao:aortique;VCI:veinecaveinférieure;pts:patient. Tableau7

Caractéristiquesdesprothèsessuspectesd’infectionenTEP-FDG.

CharacteristicsofsuspiciousinfectedprosthesesoninFDG-PET.

IPV+ IPV Total

HyperfixationFDG Focale(3–4) 4 0 4

Diffuse(2) 0 3 3

Diffuse(3–4) 0 2 2

Mixte(3–4) 4 1^a 5

Total 8 6 14

IVP:infectiondeprothèsevasculaire.

aVN:infectiondespartiesmolles.

ailleurs, intégré la TDM (non injectée) dans nos critères d’interprétation, celle-ci n’ayant qu’une valeur localisatrice (idemenSLM).

4.2. ConcordancesentreTEP-FDGetSLM

LesrésultatsmontrentunebonneconcordanceentrelaTEP- FDG et la SLM (Tableau 5) avec cependant une meilleure spécificitédelaSLM.Elleconstituedansnotreétudel’examen deréférencepourprédirel’IPV,alorsqu’ilexisteuncasdeFPen TEP-FDG.D’autrepart,iln’yaeuaucuncasdefauxnégatifdans les deux examens. Ce qui fait une sensibilité de 8/8 et une spécificité 14/14 pour la SLM à rapporter à notre faible échantillonde11patients.Cesrésultatssontnuancésparlefait quel’interprétationdesimagesenSLMs’estavéréeplusdifficile puisqueletroisièmeobservateuraétésollicitédanssixcassurles 14sitessuspectés(cinqcasdeVPetuncasdeVN)contreuncas enTEP-FDG(uncasdeVN).Celapeutêtreexpliquéenpartie, parunedifférenced’expériencedesobservateursdansl’inter- prétationdesimagesenSLMdansl’IPV.

4.3. Sensibilité-SpécificitédelaTEP-FDG

Concernant nos résultats en TEP-FDG, les valeurs de sensibilité et de spécificité, compte tenu de notre faible échantillon de patients, sont respectivementde 8/8 et de 13/

14sil’onconsidèrel’ensembledes22PV.Iln’yavaitaucuncas d’IPVdansleshuitprothèsesnonsuspectesinitialement.Notre petitéchantillonnagenenouspermetpasderéaliserdesanalyses statistiquespoussées. LeTableau10compareles résultatsdes différentespublicationsquiontétudiél’apportdelaTEP-FDG

(avecousans TDMassociée)danslediagnostic del’IPV.On remarquequelaplupartdecesétudessontégalementconstituées de cas clinique(s) oud’un échantillonnage faible de patients.

Seules cinq études (Tableau 8) comportent des cohortes suffisammentimportantespourdesanalysesstatistiques.

4.4. FauxpositifsTEP-FDG

Parmicesétudes,seulecelledeWasseliusetal.[22]resten réservéesurlesperformancesdelaTEP-FDG.Lesauteursont réanalysé de façon rétrospective 16 examens TEP-FDG correspondantàdespatientsporteursdePVsur2045examens réalisésdansleurétablissement. Surces16cas,seul1patient présentait une IPV. L’analyse des 15 autres cas (sans IPV) a montré majoritairement unehyperfixation des PVinterprétée commedesfauxpositifs(FP)(1casdansnotreétude).Wasselius etal. [22] ainsiqueHagertyet al. etSalzmannetal.[23,24]

expliquentlesfauxpositifsTEP enévoquantdesphénomènes inflammatoireschroniquesaseptiquesliésàuneréactionàcorps étranger avec une infiltration périprothétique par des macro- phages,desfibroblastesetdescellulesgéantes.L’importancede ces processus dépendrait du type de PV (phénomènes plus fréquentsaveclesPV enDacron:11/22PVdansnotreétude)et desonsited’implantation(phénomènesplusimportantsdansles tissussous-cutanésparrapportauxtissusgraisseux)[25].

4.5. ComparaisonTEP-FDG/SLMetapportdelaTEMP/

TDM

Notre étude est pionnière puisqu’elle est la première à comparer sur une même série de patients les performances

Tableau9

SUVmaxdesprothèsesvasculaires,ratiosSUVmaxPV/SUVmaxaorte(àhauteurdespédiculesrénaux).

VascularprosthesesuptakeinFDG-PET,maximumuptakeratiosofvascularprosthesis/maximumuptakeaorta(renalhileslevel).

Numéropatient Typesprothèses Prothèse(Infectionretenue) SUVmax Aortepédicule rénalSUVmax

RatioSUVmax PV/Aorte

1 Ilio-bifémorales G(oui) 7,3 2,1 3,5

D(non) 2,2 2,1 1,0

2 TrépiedfémoralD D(non) 2,3 1,9 1,2

3 Aorto-bifémorales G(non) 6,3 1,9 3,3

D(non) 6,3 1,9 3,3

4 Fémoro-poplitéG G(oui) 5,7 1,9 3,0

5 By-passaorto-bifémoral G(oui) 8,5 1,7 5,0

D(non) 3,1 1,7 1,8

6 Inter-sous-clavier 1(oui) 16,3 2 8,2

Aothoracique 1(non) 2,8 2 1,4

Prothèsetabc 1(non) 2 2 1,0

7 Aorto-bifémoral G(non) 8,2 1,6 5,1

D(oui) 10 1,6 6,3

8 Aorto-fémoralD+iliaqueG G(non) 2,6 1,4 1,9

D(non) 2,8 1,4 2,0

9 Ilio-bifémoral G(oui) 9,5 1,4 6,8

D(oui) 2,6 1,4 1,9

10 Fémoro-poplitéG 1(non) 2,2 1,8 1,2

11 Veinecaveinférieure,

Aortesous-rénale,Aorto-bifémorales

VCI(oui) 5,7 1,8 3,2

AOsousrénale(non) 2,3 1,8 1,3

FémoraleD(non) 1,05 1,8 0,6

FémoraleG(non) 1,02 1,8 0,6

D:droite;G:gauche.

diagnostiques de la TEP-FDG et de la SLM (planaires+- TEMP-TDM) dans l’IPV. À notre connaissance, on peut recenseruncascliniquepubliéparAbouhamadetal.[26]oùla SLMestréaliséeseule(avecTEMP-TDM)sanscomparaisonà laTEP-FDG,uncascliniquesimilairepubliéparHofmanetal.

[27]etenfinuncascliniquepubliéplusrécemmentparGardet etal.[28]comparantlaTEP-FDGàlaSLMmaissansTEMP- TDM.

SilaSLMestconsidéréecommelatechniqued’imageriede référencepour larecherche d’infection,l’essor del’imagerie hybridevaprobablementrenforcercestatut.Dansnotreétude, touslespatientsontbénéficiéenplusdesimagesplanairesàla sixième et 24^e heures, d’une acquisition TEMP-TDM à la sixièmeheure,permettantunevisualisationdutrajetdelaPV et la localisation précise du (des) foyer(s) hyperfixant(s). Les Figs.3 et4illustrent lesrésultatsen TEPetenSLM(casdu patient4).Chezlepatient3,laTEMP-TDMaétédéterminante pour diagnostiqueruneinfection strictement circonscrite aux partiesmolles,sansatteinte delaPV(Fig.5).

La SLM reste cependant une technique d’imagerie plus

« lourde » dans sa réalisation : nécessité d’un marquage cellulaire occupant le radiopharmacien durant deux à trois heures (possible problème de programmation de l’examen suivantladisponibilitéduradiopharmacien),patientconvoqué sur deux jours et temps des images long (prétemps de dix minutesàlasixième heureet de20minutesàla 24^eheure).

Dans notre protocole, pour des raisons pratiques et afin de limiter la durée de l’examen, une seule acquisition TEMP- TDMaétéréaliséeàlasixièmeheure(durée:40minutes).Le tempsimage seulpeut êtreévaluéavec un minimum de une

heure30minutes(deuximagesplanairesétanthabituellement nécessairespourcouvrirtoutletrajetdelaPV).L’avantagede la TEP-FDG est sa facilité de programmation, l’absence de marquage cellulaire par un radiopharmacien et sa durée d’examenpluscourte.

Danssonétudeportantsur21patients,Dumareyetal.[20]

proposent pour la recherche d’un processus infectieux de combiner lesavantagesdes deuxtechniques en réalisantune TEP avec marquage de leucocytes au ¹⁸FDG. Pour un score visuelsupérieurouégalà2(hyperfixationmodéréedeFDG), suruneéchelleallantde0à3,ilobtientunesensibilitéde91% etunespécificitéde85%.L’absenced’hyperfixationduFDG avait unevaleur prédictivenégative de 100 %. Ces résultats semblent prometteurs et cette technique pourrait avoir un intérêtpotentieldansl’IPV.Cependant,lademi-vieduFDGne permetpaslaréalisationd’imagesà24heures.

4.6. Biaisdel’étude

Notreétudedefaisabilité souffredeplusieursbiais:

l’absencedecritèresd’inclusionoudenoninclusion,tousles patientsadresséspoursuspiciond’IPVdansuncontexteaigu ounonontétéexplorésenraisondelafaibleprévalencede cettepathologie;

l’intégrationparlescliniciensdesrésultatsdesexamensTEP- FDGetSLMinitiauxaudiagnosticfinald’IPV.Cependant,il aurait été difficile sinon illusoire, de ne pas les intégrer comptetenudesimplicationspronostiquespourlepatient,de lanon-spécificitédel’imagerieconventionnelle,notamment

Tableau10

SynthèsedesétudesauTEP-FDGsurl’infectiondeprothèsevasculaire.

OverviewofstudiesofvascularprosthesesinfectionsonFDG-PET.

Études Année Nbpatients Méthodes Critèresd’interprétation VP VN FP FN

Krupnicketal. 2003 1 PET Visuel 1 0 0 0

Tsunekawaetal. 2007 1 PET Visuel 1 0 0 0

Chackoetal. 2003 3 PET Visuel 2 1 0 0

Lauwersetal. 2008 5 PET Visuel 3 2 0 0

Stumpeetal. 2000 7 PET Visuel 2 5 0 0

Fukuchietal. 2005 33 PET Visuel 10 14 8 1

Keidaretal. 2003 1 PET/CT Visuel 1 0 0 0

Stadleretal. 2004 1 PET/CT Visuel 1 0 0 0

Balinketal. 2007 1 PET/CT Visuel 1 0 0 0

Tegleretal. 2007 1 PET/CT Visuel 1 0 0 0

Jaruskovaetal. 2006 7 PET/CT Visuel 6 0 1 0

Wasseliusetal. 2008 16 PET/CT Visuel+semi-quantitatif 1 5 10 0

Se Spe VPP VPN

Keidaretal. 2007 39 PET/CT Visuel 93 91 88 96

Spaceketal. 2009 76 PET/CT Visuel+semi-quantitatif 78,2–98,2 75,6–92,7 84,4–93,5 76–96,3

Brugginketal. 2010 25 PET/CT Visuel+semi-quantitatif 93 70 82 88

VP:vraipositif;VN:vrainégatif;FP:fauxpositif;FN:fauxpositif.

Fig.3. AcquisitionTEMP-TDMàla6^èmeheurelorsdelascintigraphieauxleucocytesmarqués,permettantlavisualisationdutrajetdelaprothèsevasculaire fémoro-poplitéegaucheetlalocalisationprécisedufoyerhyperfixant(patient4).

SPECT-CTscanat6thhour,showingafocalincreaseduptakeonthepathofleftfemoropoplitealprostheseswithanaccurateanatomiclocalization(patient4).

Fig.4. Clichésplanaires(A–C)montrantdeuxfoyersd’hyperfixationserenforçantentrelasixièmeetla24^eheure(flècherouge:prothèse-flèchebleue:tissussous- cutané)+AcquisitionTEMP-TDMàlasixièmeheurelorsdelascintigraphieauxleucocytesmarqués,permettantlavisualisationdutrajetdelaprothèsevasculaire fémoro-poplitéegaucheetlalocalisationprécisedufoyerhyperfixant(patient4).

Labeledleukocytescintigraphyplanarscans(A–C)showingtwofocalprostheticuptakefociincreasingat24thhour(prostheses:redarrow;subcutaneoussoft tissues:bluearrow)+SPECT-CTimages:accuratelocalizationofthepathoftheleftfemoropoplitealprosthesis(patient4).