152 | La Lettre du Neurologue • Vol. XXII - n° 6 - juin 2018
REVUE DE PRESSE
dirigée par le Pr T. Moreau
Commentaire
La phénytoïne est un antiépileptique d’ancienne génération, mais qui est toujours un des plus prescrits à l’échelle mondiale du fait de son bon ratio coût/efficacité. Néanmoins, son utilisation chronique peut entraîner de nombreux effets indésirables. La toxicité cérébelleuse en est un des plus invalidants, et celle-ci étant liée à une mort neuronale, elle est irréversible : il faut donc y être attentif chez les patients traités au long cours, afin de changer de classe thérapeutique dès l’apparition des premiers symptômes cérébelleux.
Référence bibliographique
Shanmugarajah PD, Hoggard N, Aeschlimann DP et al.
Phenytoin-related ataxia in patients with epilepsy: clinical and radiological characteristics. Seizure 2018;56:26-30.
Commentaire
Il est logique de penser que le risque d’épilepsie chez les patients souffrant de SEP est lié aux lésions corticales (atrophie ou plaques intracorticales), bien qu’il n’y ait pas eu ici d’analyse des données de neuro-imagerie. Un point important est que, dans cette population, les patients avec une SEP récurrente-rémittente et un score EDSS inférieur à 1 avaient un risque d’épilepsie comparable à celui de la population contrôle, ce qui suggère que l’épilepsie pourrait être prévenue par un trai- tement optimal précoce de la SEP, visant l’absence de signe d’activité de la maladie.
Référence bibliographique
Burman J, Zelano J. Epilepsy in multiple sclerosis: a nationwide population-based register study. Neurology 2017;89(24):2462-8.
Ataxie et atrophie cérébelleuse induites par la phénytoïne
La phénytoïne est connue pour être toxique sur les cellules de Purkinje in vitro, mais les mécanismes et la fréquence de l’atteinte cérébelleuse chez l’homme liée à son exposition chronique ne sont pas bien connus. Cette étude a porté sur 47 patients épileptiques traités par phénytoïne au long cours (durée médiane de traitement : 15 ans) ; 55 % des patients rapportaient un trouble de l’équilibre. Une ataxie cérébelleuse était cliniquement retrouvée chez 40 % des sujets, prédominant sur l’atteinte axiale et les troubles de la marche. Il n’y avait pas de corrélation entre la durée du traitement par phénytoïne et la sévérité de l’ataxie évaluée par le score SARA (Scale for the Assessment and Rating of Ataxia). L’IRM cérébrale retrouvait une atrophie cérébelleuse chez 43 % des patients au total, dont certains sans signes cliniques d’ataxie. Une analyse volumétrique a montré une réduction significative du volume cérébelleux chez les patients traités par phénytoïne (8,30 ± 1,05) par rapport aux sujets sains (9,36 ± 0,88), réduction qui était également significativement plus impor- tante chez les sujets cliniquement ataxiques (7,77 ± 0,99) que chez les sujets traités par phénytoïne mais asymptomatiques (8,88 ± 0,82). Seul 1 des patients ataxiques avait une phénytoïnémie au-dessus de la zone thérapeutique, ce qui signifiait que son ataxie n’était pas due à une intoxication aiguë à la phénytoïne.
B. Herlin, Paris.
L’épilepsie dans la SEP
Bien que la SEP soit une maladie affectant primitivement la substance blanche, elle atteint également la substance grise et est associée, notamment après plusieurs années d’évolution, à un sur-risque d’épilepsie, bien que ce risque et les mécanismes physiopathologiques sous-jacents ne soient pas parfaitement connus. Cette étude a porté sur l’ensemble des patients atteints de SEP inclus dans le registre national suédois (soit 15 810 patients), chacun appariés à 3 sujets témoins. Au total, 502 patients atteints de SEP étaient également épilep- tiques (soit 3,5 % de la population), contre 1,4 % de la population contrôle (p < 0,0001 ; RR = 2,5). L’incidence cumulée de l’épilepsie est plus élevée chez les patients avec une forme (secondairement ou primitivement) progressive (RR = 5,5) que chez ceux avec une forme récurrente-rémittente (RR = 2,2). Par ailleurs, l’incidence cumulée de l’épilepsie est également corrélée avec la durée de l’évolution de la SEP (OR = 1,04 par année d’évolution), la durée d’évolution de la forme progressive (OR = 1,04 par année d’évolution), et le score EDSS (OR = 1,24 par point de l’échelle EDSS), ce qui suggère un lien direct entre la sévérité de la maladie inflammatoire et le risque d’épilepsie.
B. Herlin, Paris.
B. Herlin déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
0152_LNE 152 19/06/2018 09:04
La Lettre du Neurologue • Vol. XXII - n° 6 - juin 2018 | 153
REVUE DE PRESSE
Commentaire
Les troubles psychotiques peuvent être présents dans la MA, or ils ont un retentissement impor- tant sur la qualité de vie des patients et surtout de leurs aidants. Les traitements antipsychotiques actuels ont des effets souvent limités dans ce contexte et ils sont fréquemment mal tolérés. La pimavansérine, qui cible les récepteurs 5-HT2A, dont l’hyperactivation a été associée aux troubles psychotiques dans plusieurs pathologies, comme la MA, est approuvée aux États-Unis pour le traite- ment des troubles psychotiques dans la maladie de Parkinson. Les résultats de cette étude suggèrent que ce traitement pourrait aussi être une option dans la MA, même si d’autres études de phase III sont nécessaires pour les confirmer et les préciser, notamment pour définir une population cible optimale en fonction de l’intensité des troubles initiaux, ainsi que pour apprécier l’effet et la tolé- rance à long terme du traitement.
Référence bibliographique
Ballard C, Banister C, Khan Z et al. Evaluation of the safety, tolerability, and efficacy of pimavanserin versus placebo in patients with Alzheimer’s disease psychosis: a phase 2, randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Neurol 2018;17(3):213-2.
Commentaire
Cette étude portait sur une large cohorte de patients présentant une DFT, une partie d’entre eux ayant un diagnostic défini. Les 2 marqueurs étudiés, en particulier la NfL, sont pressentis comme des paramètres prometteurs pour monitorer l’effet d’éventuels traitements curatifs dans les maladies neurodégénératives. Néanmoins, leur utilité clinique n’a été que peu étudiée dans de larges cohortes de patients. Cette étude montre que ces marqueurs permettent de différencier les patients des sujets contrôles, ainsi que certains sous-types de patients entre eux, même s’ils ne sont pas (en particulier les NfL) spécifiques d’un mécanisme étio- logique par rapport à d’autres. On note cependant une utilité du ratio pTau/tTau pour la différencia- tion des pathologies de type TDP et tau, et des 2 marqueurs en termes pronostiques (survie). La NfL pourrait également constituer un outil de suivi thérapeutique intéressant, car elle peut aussi être dosée dans le sang de façon fortement corrélée aux valeurs obtenues dans le LCR, ce qui devrait permettre des mesures répétées et peu invasives.
Référence bibliographique
Meeter LHH, Vijverberg EG, Del Campo M et al. Cli- nical value of neurofilament and phospho-tau/tau ratio in the frontotemporal dementia spectrum. Neurology 2018;90(14):e1231-9.
Utilisation de la pimavansérine pour les troubles psychotiques survenant dans la MA :
essai de phase II
Cette étude est un essai de phase II contrôlé, randomisé, en double aveugle, visant à évaluer l’effet de la pimavansérine, un agoniste inverse et antagoniste sélectif des récepteurs sérotoni- nergiques 5-HT2A, sur les troubles psychotiques en rapport avec la maladie d’Alzheimer (MA).
En tout, 181 patients institutionnalisés souffrant d’une MA (MMSE moyen aux alentours de 10/30) et de troubles psychotiques (hallucinations visuelles ou auditives, idées délirantes ou les 2) ont été randomisés pour recevoir pimavansérine 17 mg × 2/j (n = 90) ou un placebo (n = 91) pendant 12 semaines. Le critère principal de jugement était l’évolution du score évaluant les troubles psychotiques de l’échelle Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home (NPI-NH), entre le début du traitement et la sixième semaine, une analyse à 12 semaines ayant également été effectuée. Les critères secondaires de jugement étaient l’évaluation à 6 et 12 semaines, d’une part, du comportement, en recourant notamment à l’échelle Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change (ADCS-CGIC), et, d’autre part, de l’agitation en utilisant l’échelle Cohen-Mansfield Agitation Inventory-Short Form (CMAI-SF). La tolérance était évaluée par l’examen physique, des prélèvements biologiques sanguins et un électro- cardiogramme (ECG). Un effet bénéfique significatif a été retrouvé à la sixième semaine sur les troubles psychotiques dans le groupe traité, mais il ne s’est pas maintenu à la douzième semaine.
L’effet était surtout constaté chez les patients présentant les troubles les plus importants au début du traitement (score “psychose” de l’échelle NPI-NH ≥ 12). La tolérance au traitement était bonne, bien qu’une perte de poids et un allongement du QT sur l’ECG aient été constatés.
J. Lagarde, Paris.
DFT : utilité du dosage dans le LCR des neuro
filaments et du ratio phosphotau/tau totale
Cette étude visait à préciser l’utilité clinique du dosage dans le liquide céphalorachidien (LCR) du rapport tau phosphorylée/tau totale (pTau/tTau) et de la chaîne légère des neurofilaments (NfL), qui sont des constituants du cytosquelette des neurones participant au transport axonal et au fonctionnement des synapses, dont l’augmentation est un reflet de la perte axonale dans le spectre des dégénérescences frontotemporales (DFT). L’essai a porté sur 361 patients (présentant tous des biomarqueurs protéiques du LCR non évocateurs d’une MA), dont 179 étaient atteints d’une DFT comportementale (DFTc), 17 d’une DFT associée à une sclérose latérale amyotrophique (DFT-SLA), 36 d’une variante sémantique d’aphasie progressive primaire (APPs), 19 d’une variante agrammatique d’APP (APPg), 4 d’une variante logopénique d’APP (APPl), 42 d’un syndrome corticobasal (DCB) et 64 d’une paralysie supra- nucléaire progressive (PSP), comparés à 45 sujets contrôles. Un diagnostic défini (génétique ou neuropathologique) était disponible chez 68 patients (49 DFT-TDP, 18 DFT-tau et 1 DFT-FUS).
La NfL était augmentée dans tous les groupes de patients par rapport à celle des sujets contrôles, sauf dans le groupe des patients atteints d’une APP logopénique (n = 4) ; elle était particulièrement élevée chez les patients DFT-SLA, et significativement plus basse chez ceux présentant une PSP que chez ceux présentant une DFTc. Le ratio pTau/tTau était abaissé par rapport aux contrôles chez tous les patients, sauf les APPl, il était particulièrement bas chez les DFT-SLA, et il était significativement plus bas chez les patients DFTc que chez les PSP. La NfL ne permettait pas de différencier les pathologies TDP et tau, alors que le ratio pTau/tTau l’effectuait dans une certaine mesure, les valeurs étant plus basses dans la pathologie TDP que dans la pathologie tau (sensibilité de 67 % et spécificité de 76 %). L’augmentation de la NfL et la diminution du ratio pTau/tTau étaient associées à une moindre survie.
J. Lagarde, Paris. J. Lagarde déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
0153_LNE 153 19/06/2018 09:04
REVUE DE PRESSE
dirigée par le Pr T. Moreau
LNE 6 - juin 2018
Thrombolyse intraveineuse par ténectéplase versus altéplase avant thrombectomie mécanique
En cas d’accident ischémique cérébral (AIC) avec occlusion artérielle proximale, il est recom- mandé depuis 2015 d’administrer une thrombolyse intraveineuse par altéplase, avant la réalisation d’une thrombectomie mécanique. La ténectéplase est une forme génétiquement modifiée de l’altéplase présentant une plus grande spécificité pour la fibrine, qui pourrait ainsi avoir une meilleure activité fibrinolytique. Par ailleurs, elle présente également une demi-vie plus longue, permettant son administration en bolus (versus une perfusion continue sur 1 heure pour l’altéplase).
Dans cet essai thérapeutique randomisé de phase II, les auteurs ont comparé l’efficacité d’une thrombolyse intraveineuse (i.v.) par ténectéplase (0,25 mg/kg) à celle par altéplase (0,9 mg/ kg) administrée dans les 4 h 30 suivant la survenue d’un AIC avec occlusion proximale, avant le transfert en salle d’angiographie pour la réalisation d’une thrombectomie mécanique.
En tout, 202 patients étaient randomisés (101 par groupe) dans 13 centres australiens et néo-zélandais. Il existait une nette supériorité de la ténectéplase pour le critère de jugement principal, à savoir la survenue d’une reperfusion cérébrale avant la réalisation de la throm- bectomie (22 % versus 10 %, respectivement). Le pronostic fonctionnel à 3 mois était également meilleur dans le groupe traité par ténectéplase (score de Rankin modifié médian à 2 versus 3), tandis que le risque de transformation hémorragique symptomatique était similaire dans les 2 groupes (1 %).
P. Seners, Paris.
Commentaire
Cette étude montre que la ténectéplase est très probablement le thrombolytique d’avenir en cas d’AIC avec occlusion proximale. Outre sa supério- rité en termes de reperfusion cérébrale précoce (rendant inutile la thrombectomie chez à peu près 1 patient sur 5) et de pronostic fonctionnel, elle présente également l’intérêt d’une administration simplifiée en bolus. Ces résultats nécessitent néan- moins d’être confirmés dans un essai randomisé de phase III, avec un critère de jugement prin- cipal clinique, avant d’envisager son utilisation en routine clinique.
Référence bibliographique
Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke.
N Engl J Med 2018;378(17):1573-82.
P. Seners déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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