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Nouveautés dans le traitement du syndrome de Brugada

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2 | La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016

DOSSIER

Rythmologie

Figure. Les différents types d’ECG dans le syndrome de Brugada.

Nouveautés

dans le traitement

du syndrome de Brugada

What’s new in the management of Brugada Syndrome?

B. Belhassen*

* Service de cardiologie, centre médical Tel-Aviv Sourasky, Tel-Aviv, Israël.

bblhass@tasmc.health.gov.il

En 1992, les frères Brugada (Pedro et Josep) rapportent les cas de 8 patients sans maladie cardiaque évidente ayant eu un arrêt cardio- vasculaire récupéré ou des syncopes avec documen- tation de troubles du rythme ventriculaire graves.

Chez tous ces patients, l’aspect de l’ électrocardio- graphie (ECG) était très particulier, associant une élévation du segment ST dans les dérivations pré- cordiales droites (1). Cette entité clinique deviendra très rapidement le “syndrome de Brugada” (SdB). En fait, 3 ans auparavant, B. Martini et al. avaient déjà décrit quelques cas semblables (2), mais l’histoire a voulu injustement ne retenir que la publication des frères Brugada. À la suite de cette dernière, un nombre considérable de travaux ont été consacrés à ce syndrome, et un récent rapport consensuel (3) a permis de mieux définir ses critères diagnostiques, la stratification de son risque arythmique et son trai- tement. Cette dernière année aura vu la publication

de travaux importants sur les différentes modalités de traitement par plusieurs groupes, y compris ceux de Pedro (4) et de Josep (5) Brugada et, plus modes- tement, du nôtre (6).

Dans l’article ci-dessous, j’exposerai les données nouvelles sur le traitement du SdB et donnerai mon point de vue personnel après avoir rappelé quelques généralités importantes.

Rappel de quelques généralités

Classification ECG du SdB

La classification ECG classique comprend des ano- malies du segment ST et de l’onde T dans au moins 1 dérivation précordiale droite (V1 à V3). On décrit 3 types d’anomalies ECG associées avec le SdB (figure) :

Le type 1 : sus-décalage du segment ST (> 2 mm) en forme de dôme.

Le type 2 : sus-décalage du segment ST (> 2 mm) en forme de selle de cheval.

Le type 3 : même figure sur l’ECG que les types 1 et 2, mais aplatie avec une élévation de ST inférieure à 1 mm.

Seul le type 1, soit spontanément présent ou induit par un test pharmacologique de provocation par adminis- tration d’un bloqueur du canal sodique, est considéré comme diagnostique. Les types 2 et 3 peuvent se voir chez les sujets sains et nécessitent un test pharmaco- logique pour poser le diagnostic ECG de SdB.

Stratification du risque d’accident rythmique dans le SdB

Toutes les études concordent sur le risque d’accident rythmique le plus élevé chez les patients qui ont déjà présenté un arrêt cardiaque, le plus bas chez ceux

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La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016 | 3

Points forts

» Il existe aujourd’hui 5 approches thérapeutiques du syndrome de Brugada, chacune d’elles présentant des avantages et des inconvénients, qui doivent être discutés longuement avec un patient atteint de ce syndrome.

» Le traitement par la quinidine guidé par les tests électrophysiologiques est une excellente alternative à l’implantation d’un défibrillateur automatique.

» L’ablation épicardique pourrait représenter dans l’avenir un traitement radical pour certaines formes cliniques du syndrome.

Mots-clés

Syndrome de Brugada Étude

électrophysiologique DAI

Quinidine

Ablation épicardique

Highlights

»There are presently 5 thera- peutic approaches of the Brugada syndrome, each of them presenting advantages and disadvantages that should be discussed thoroughly with the patients.

»Electrophysiologically-guided quinidine therapy may be an excellent alternative to implan- tation of automatic defibril- lator.

»Epicardial ablation might play an increasing role in the future in the radical treatment of some clinical forms of the syndrome.

Keywords

Brugada Syndrome Electrophysiologic study ICD

Quinidine Epicardial ablation qui sont asymptomatiques lors de la découverte du

syndrome et intermédiaire chez ceux qui présentent aussi une syncope (3).

Toutes les études concordent également sur le fait que la présence spontanée d’un ECG-Brugada de type 1 associé ou non avec une syncope est un facteur prédictif indépendant d’accident rythmique (3).

Le rôle de la stimulation ventriculaire programmée dans la stratification du risque arythmique aura fait l’objet d’une âpre controverse au cours de cette der- nière décennie. Cette controverse semble avoir pris fin récemment après la publication d’une méta-ana- lyse de Sroubek et al. (7) des principales études sur le sujet qui a confirmé les résultats de l’équipe de Pedro Brugada sur le rôle prédictif de la stimulation ventriculaire (8). De façon assez exceptionnelle, ce travail de Sroubek a même été signé par plusieurs auteurs (9, 10) dont les travaux préalables avaient conduit à des conclusions opposées à celles de Pedro Brugada.

Traitement du syndrome de brugada

Je pense qu’il existe aujourd’hui 5 approches théra- peutiques du SdB, chacune d’elles présentant des avantages et des inconvénients, qui doivent être discutées longuement avec un patient atteint de ce syndrome.

Option “zéro traitement”

L’option “zéro investigation (aucun test pharmaco- logique n’est pratiqué), zéro traitement” peut être envisagée chez les patients qui présentent une très faible probabilité d’accidents rythmiques, tels que les sujets asymptomatiques chez qui l’ECG n’a pas un aspect de type 1 à l’état basal (ECG de type 2 ou 3) ou ceux de sexe féminin (6). Le problème majeur de cette option thérapeutique est lié au fait que les ECG de type 2 ou 3 ne sont pas considérées comme dia- gnostiques du SdB et que les tests pharmacologiques (à la flécaïnide ou à l’ajmaline) sont indispensables.

L’option “zéro traitement” après avoir pratiqué, si nécessaire, des tests pharmacologiques de révélation

de l’aspect ECG de type 1, a aussi été prônée pour les sujets asymptomatiques chez lesquels la stimu- lation ventriculaire programmée n’a pas induit de troubles du rythme ventriculaires soutenus (explora- tion négative). L’équipe de Pedro Brugada a montré que de tels patients présentaient un très faible risque d’événements rythmiques (1,25 % au cours d’un suivi de 73,2 ± 58,9 mois) [11]. Des résultats moins opti- mistes ont en revanche été rapportés par Sroubek et al. (tableau) [7]. Nos propres résultats utilisant un protocole de stimulation très agressif ont démontré une excellente prédiction de l’absence d’accidents rythmiques sur une période de 86,8 ± 52 mois (6).

Implantation de DAI

Ces 2 dernières décennies ont vu le DAI promu au titre de pierre angulaire du traitement des formes graves du SdB ainsi que des sujets considérés à haut risque d’accidents rythmiques. Il ne faut pas oublier que le but du DAI est de détecter et traiter tout trouble du rythme grave, pas de le prévenir.

Les techniques classiques d’implantation de DAI (électrodes introduites par voie veineuse) chez ces patients évoluent, et de nouvelles techniques d’implantation d’électrodes par voie sous-cutanée sont en train de prendre la relève. Cela permettra sûrement de diminuer la gravité des complications graves (essentiellement des infections) observées avec les DAI classiques.

Toutes les grandes séries de patients implantés avec des DAI “classiques” (4, 11) rapportent des taux relativement élevés de complications telles que des infections ou des dysfonctions du système (électrodes ou appareil), la délivrance de chocs électriques inappropriés ou des troubles psycho- logiques sévères. Quelques rares cas de décès

Tableau. Taux annuel d’accidents rythmiques chez les patients asymptomatiques porteurs d’un ECG-Brugada de type 1 en fonction de son mode de survenue (spontané ou induit par des médications) et du protocole de stimulation ventriculaire programmée utilisé chez ceux des patients n’ayant pas d’arythmies inductibles (exploration négative) [selon la méta-analyse de Sroubek et al. sur un suivi moyen de 38 mois] (7).

Type 1 spontané Type 1 induit par médication

1 ou 2 extrastimulus 0,78 (0,36-1,47) 0,23 (0,05-0,68)

1, 2 ou 3 extrastimulus 0,87 (0,35-1,79) 0,10 (0,01-0,58)

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Nouveautés dans le traitement du syndrome de Brugada

DOSSIER

Rythmologie

par arythmie malgré le DAI ou consécutifs à des infections compliquant l’implantation du DAI ont été observés (4). Certains cas d’arythmies rebelles dont l’issue aurait pu être fatale ont également été rapportés (y compris 1 cas personnel) [6]. Un des problèmes majeurs du DAI est que, malgré les progrès technologiques, l’espérance de vie d’un DAI peu ou pas actif n’atteint pas 10 ans. Ceci entraînera un nombre élevé d’interventions de remplacement des appareils, et donc un risque accru de compli- cations (surtout infectieuses) chez des patients dont l’espérance de vie est estimée être normale.

Ces problèmes ont une acuité particulière chez ces patients qui sont relativement jeunes (ils ont 35 à 45 ans au moment de l’implantation du DAI) et pour le nombre croissant de patients encore plus jeunes détectés au cours d’examens de dépistage à la suite de la découverte d’un SdB chez un des membres de leur famille (4).

Traitement antiarythmique de classe 1a guidé par les tests électrophysiologiques À l’opposé des DAI, ce mode de traitement privilégie la prévention des troubles du rythme, plutôt que leur terminaison. Seules 2 équipes ont acquis une grande expérience avec ce mode de traitement, celle d’Antoine Leenhardt (12) et la nôtre. Le médicament choisi le plus souvent est la quinidine, en raison de ses propriétés électrophysiologiques (prolongement des périodes réfractaires et suppression du courant Ito, qui joue un rôle prépondérant dans la patho- génie du SdB). Nous avons récemment rapporté nos 33 années d’expérience sur 96 patients ayant des aspects cliniques variés du SdB (survivants d’un arrêt cardiaque, syncope et sujets asymptomatiques) [6].

Cette série inclut 3 patients étudiés avant la publi- cation princeps des frères Brugada et chez lesquels un diagnostic erroné de fibrillation ventriculaire idiopathique avait été posé. Nous avons constaté que la quinidine (et le disopyramide, chez certains patients) était d’une très grande efficacité (environ 90 %) pour prévenir la réinduction de fibrillation ventriculaire. Ces résultats, observés dans tous les groupes de patients étudiés, ont été obtenus malgré l’utilisation d’un protocole de stimulation ventricu- laire très agressif.

Au cours d’un suivi très long, aucun événement rythmique n’est survenu chez les patients traités par ces médications. Aucun de nos 10 patients ayant survécu à un arrêt cardiaque et ayant été traité par la quinidine n’a eu de récidive de son trouble

du rythme sous traitement pendant un suivi de 146,4 ± 90,9 mois. Ces résultats comprennent 3 de nos patients qui présentaient des orages aryth- miques, y compris un sujet traité depuis plus de 22 ans par la quinidine qui a même accepté de ne pas voir son DAI remplacé à l’épuisement de la bat- terie. Les seuls accidents rythmiques observés dans notre expérience l’ont été chez 2 des patients qui ne recevaient pas de quinidine ; chez ces 2 patients, l’arythmie n’a pas réapparu sous quinidine. Chez les patients qui ont présenté une récidive de syncope sous quinidine, le mécanisme de la syncope a invariablement été attribué à un mécanisme non arythmique (principalement vagal). Il est à noter que nos 30 patients sans arrêt cardiaque préalable qui n’avaient pas d’arythmie inductible avec notre protocole n’ont pas présenté d’accident rythmique au cours d’un long suivi (de 7 à 10 ans en moyenne, respectivement, dans les groupes de patients avec syncope et les sujets asymptomatiques). De plus, un DAI n’a été implanté que chez 21 % des patients de notre étude, soit un taux très inférieur à celui d’autres études portant sur des populations simi- laires. Toutefois, cette option thérapeutique pré- sente 2 problèmes majeurs. Premièrement, chez 38% des patients traités par la quinidine, des effets indésirables sans conséquences sérieuses sont apparus et ont nécessité l’arrêt du médicament ; en revanche, il est important de noter qu’aucun cas d’allongement anormal du QT n’a été observé dans notre expérience. Deuxièmement, une proportion non négligeable de patients qui présentaient une intolérance ou une mauvaise adhésion à la quinidine ont refusé de recevoir un DAI, et ne sont donc pas protégés contre un éventuel accident arythmique.

Enfin, pour des raisons mystérieuses, la quinidine n’est pas disponible dans de nombreux pays à travers le monde, ce qui limite la diffusion de cette option thérapeutique (13).

Dans l’expérience du groupe de Leenhardt (12) portant uniquement sur des patients asympto- matiques et utilisant des doses moins élevées de quinidine que les nôtres, les taux d’efficacité de la prévention d’une induction sous quinidine sont un peu moins élevés, mais l’efficacité à long terme chez les patients rendus “non inductibles” est excellente.

En revanche, les accidents dus à une intolérance sont moins fréquents (ce qui est probablement lié aux doses moindres de quinidine utilisées). Néan- moins, un accident de type proarythmique (syncope, et arythmie ventriculaire non soutenue associée à une prolongation du QT) a été observé chez 1 des patients.

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DOSSIER

Traitement “aveugle” par la quinidine S. Viskin et al. (14) ont proposé un traitement systéma- tique de tous les sujets asymptomatiques atteints d’un SdB à l’instar du traitement du syndrome du QT long par les bêtabloquants. Un tel traitement suppose que même les patients qui présentent un risque arythmique minime soient traités, ce qui est discutable. Cette étude est en cours ; les résultats initiaux sont prometteurs.

Ablation épicardique

Bien que les premiers cas d’arythmie ventriculaire traités par ablation l’aient été par voie endocardique, les travaux princeps d’une équipe thaïlandaise (15) et, plus récemment, de Josep Brugada, Carlo Pappone et al. (5) sur de petits groupes de patients qui souffraient d’arythmies ventriculaires graves ont montré des résultats remarquables après ablation du substrat épicardique, considéré comme jouant un rôle primordial dans le développement des troubles du rythme ventriculaires chez les patients ayant un SdB. Ce type de technique très sophistiqué nécessite une grande expérience de l’approche péricardique et n’est pas dénué de complications parfois létales.

Point de vue personnel

Contrairement aux recommandations de la majo- rité de mes collègues experts sur la question, qui

privilégient l’option du DAI, je recommande géné- ralement en premier l’option du traitement par quinidine guidé par les résultats des tests électro- physiologiques. Les conditions requises par cette option sont très strictes :

assentiment du patient et/ou de sa famille après explication détaillée des autres options théra- peutiques ;

induction de fibrillation ventriculaire au cours du test électrophysiologique initial (utilisant un protocole agressif) ;

prévention de cette induction sous une médica- tion utilisant le même protocole ;

excellente tolérance du médicament ;

bon profil psychologique du patient suggérant une future adhésion à un traitement à long terme ;

acceptation du patient de la nécessité de répéter le test électrophysiologique tous les 5 à 10 ans pour confirmer l’efficacité du traitement.

L’immense majorité des patients ainsi traités seront assujettis à un traitement journalier comprenant 2 à 3 tablettes de 300 mg d’hydroquinidine. Je pense qu’un tel traitement est de loin préférable à l’implantation d’un DAI qu’il faudrait remplacer tous les 7 à 10 ans pendant des dizaines d’années. Pour tous les patients chez lesquels l’option quinidine est considérée comme caduque, l’implantation d’un DAI restera le traite- ment de choix. Quant à l’ablation péricardique, je pense qu’elle jouera un rôle accru dans l’avenir, non seulement chez les patients souffrant d’orages ryth- miques, mais surtout chez ceux qui refuseront les

options quinidine et DAI. B. Belhassen déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, per- sistent ST-segment elevation and sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 1992;20:1391-6.

2. Martini B, Nava A, Thiene G et al. Ventricular fibrillation without apparent heart disease: description of six cases. Am Heart J 1989;118:1203-9.

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Management of Brugada syndrome: a 33-year experience

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Références bibliographiques

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