Grossesse et cancer du sein:
Grossesse et cancer du sein:
une affaire de chronologie une affaire de chronologie
Christian Jamin Paris
Christian Jamin Paris
jamin.ch@gmail.com
jamin.ch@gmail.com
Une affaire de chronologie Une affaire de chronologie
Une grossesse avant un cancer du sein Une grossesse avant un cancer du sein
Un cancer du sein pendant une grossesse Un cancer du sein pendant une grossesse
Un cancer du sein juste apr Un cancer du sein juste apr è è s une s une grossesse
grossesse
Un grossesse apr Un grossesse apr è è s un cancer du sein s un cancer du sein
Une affaire de chronologie Une affaire de chronologie
Une grossesse avant un cancer du sein Une grossesse avant un cancer du sein
Mathelin
Mathelin GynecolGynecol obstetobstet FertilFertil 2007; 35:449-2007; 35:449-5656
Un cancer du sein pendant une grossesse Un cancer du sein pendant une grossesse
Un cancer du sein juste apr Un cancer du sein juste apr è è s une s une grossesse
grossesse
Un grossesse apr Un grossesse apr è è s un cancer du sein s un cancer du sein
Effets de la grossesse sur le risque Effets de la grossesse sur le risque
ult ult é é rieur de cancer du sein rieur de cancer du sein
Le risque de cancer du sein augmente avec la Le risque de cancer du sein augmente avec la nulliparitnulliparitéé et l’et l’age tardif de la premiage tardif de la premièère grossessere grossesse
Augmentation du risque de 3,5%/ annAugmentation du risque de 3,5%/ annéée de retard de la e de retard de la premi
premièère grossessere grossesse
PremièPremière grossesse re grossesse àà 35 ans augmente le risque de 50% 35 ans augmente le risque de 50%
versus premi
versus premièère grossesse re grossesse àà 20 ans20 ans
Diminution du risque àDiminution du risque à terme avec une premiterme avec une premièère re grossesse pr
grossesse préécoce et la multiparitcoce et la multiparitéé --7% par naissance7% par naissance
Effet bEffet béénnééfique de la paritfique de la paritéé chez les femmes BRCA1 et 2chez les femmes BRCA1 et 2
Augmentation transitoire du risque modAugmentation transitoire du risque modéérréée au e au cours des 3 ou 4 parfois 10 ann
cours des 3 ou 4 parfois 10 annéées qui suivent es qui suivent une grossesse RR1,99(1,7
une grossesse RR1,99(1,7--2,3) 2,3)
Cette augmentation nCette augmentation n’’est pas retrouvest pas retrouvéée si la e si la premi
premièère grossesse survient avant 25 ans sauf si re grossesse survient avant 25 ans sauf si antantééccéédent familial de cancer du seindent familial de cancer du sein
Risque moindre si jumeaux et garRisque moindre si jumeaux et garççonon
IVG ou FCS peu pas de modification du risque IVG ou FCS peu pas de modification du risque IVG 1,12 (1
IVG 1,12 (1--1,5)1,5)
Scheldin Nature rev 2006;6:28191
Le grossesse augmente en moyenne le risque de Le grossesse augmente en moyenne le risque de cancer du sein avant 40 ans et ne le diminue
cancer du sein avant 40 ans et ne le diminue
ququ’’apraprèès comme les cancers sont plus frs comme les cancers sont plus frééquents quents avec l
avec l’âge le solde est n’âge le solde est néégatifgatif
La grossesse avance lLa grossesse avance l’’âge du diagnostic de 5,2 âge du diagnostic de 5,2 ansans
Le sur risque àLe sur risque à son acméson acmé àà 6 ans et perdure 10 6 ans et perdure 10 ans en moyenne
ans en moyenne
Une grossesse àUne grossesse à 35 ans augmente le risque 35 ans augmente le risque jusqu
jusqu’à’à 70 ans70 ans
Allaitement Allaitement
Effet protecteur de l Effet protecteur de l ’ ’ allaitement prolong allaitement prolong é é sur les cancers invasifs
sur les cancers invasifs
Idem chez les porteuses BRCA et pas Idem chez les porteuses BRCA et pas BRCA2
BRCA2
Augmentation des cancer in situ si Augmentation des cancer in situ si allaitement prolong
allaitement prolong é é
pronostic pronostic
La parit La parit é é n n ’ ’ influence pas le pronostic influence pas le pronostic
L L ’ ’ age pr age pr é é coce de la premi coce de la premi è è re grossesse a re grossesse a semble t il effet n
semble t il effet n é é faste sur le pronostic faste sur le pronostic RR de mortalit
RR de mortalit é é 1,69 (1,04 1,69 (1,04 - - 2,68) 2,68)
Meilleur pronostic du cancer du sein chez Meilleur pronostic du cancer du sein chez les femmes ayant eu une grossesse
les femmes ayant eu une grossesse tardive
tardive
Une affaire de chronologie Une affaire de chronologie
Une grossesse avant un cancer du sein Une grossesse avant un cancer du sein
Un cancer du sein pendant une grossesse Un cancer du sein pendant une grossesse
Un cancer du sein juste apr Un cancer du sein juste apr è è s une s une grossesse
grossesse
Un grossesse apr Un grossesse apr è è s un cancer du sein s un cancer du sein
Plus de cancer lors de la grossesse chez les femmes mutéPlus de cancer lors de la grossesse chez les femmes mutées et les nullipareses et les nullipares
0,2 à0,2 à 4% des cancers du sein surviennent pendant une grossesse ou dans 4% des cancers du sein surviennent pendant une grossesse ou dans l’l’annannéée qui suite qui suit
1 à1 à 3 cancers pour 10 000 grossesses le risque augmente avec l’3 cancers pour 10 000 grossesses le risque augmente avec l’âge si âge si risque 1
risque 1 àà 20 ans il est de 10 20 ans il est de 10 àà 30 ans et 100 à30 ans et 100 à 50 ans 50 ans
Se préSe présente le plus souvent sous forme de masse indolore sente le plus souvent sous forme de masse indolore éécoulement coulement sanglant
sanglant
Retard au diagnostic car examen difficile volume mammaire densitéRetard au diagnostic car examen difficile volume mammaire densité clinique clinique Mammographie difficiles
Mammographie difficiles àà interpréinterpréter faux diagnosticster faux diagnostics
30% stade1, 30% stade 2, 40% stades 3 et 430% stade1, 30% stade 2, 40% stades 3 et 4
Ce déCe délais du diagnostic augmente le risque de N+ 2/3lais du diagnostic augmente le risque de N+ 2/3
Diagnostic éDiagnostic échographie puis par ponction chographie puis par ponction cytocyto puis micro biopsiepuis micro biopsie
MajoritéMajorité sont des canalaires infiltrantssont des canalaires infiltrants
60 à60 à 80% RE-80% RE- 30 à30 à 60% HER+60% HER+
Pronostic déPronostic défavorable pas lifavorable pas liéé àà la grossesse ou plutôt àla grossesse ou plutôt à l’l’age et au retard de age et au retard de diagnostic
diagnostic
85% de survie à85% de survie à 5 ans si N-5 ans si N-
La mortalitéLa mortalité d’d’un cancer du sein est augmentun cancer du sein est augmentéé dans ce cas de 40% pendant dans ce cas de 40% pendant les 5 ans qui suivent le diagnostic
les 5 ans qui suivent le diagnostic
Survie àSurvie à 5 ans 52% versus 80% et à5 ans 52% versus 80% et à 10 ans 44% versus 69%10 ans 44% versus 69%
Une ITG ne modifie pas le pronosticUne ITG ne modifie pas le pronostic
ÉÉchographie sans problchographie sans problèèmeme
Mammographie en thMammographie en thééorie irradiation inforie irradiation inférieur au érieur au seuil de toxicit
seuil de toxicitéé 10mGy vs 250 lors de 10mGy vs 250 lors de
l’l’implantation et >1000 aprimplantation et >1000 aprèès mais le plus s mais le plus souvent inutile
souvent inutile
IRM possibleIRM possible
Pas de scanner Pas de scanner abdominoabdomino pelvienpelvien
Chirurgie possibleChirurgie possible
RadiothRadiothéérapie en grapie en géénnééral reportral reportéée apre aprèès s l’l’accouchementaccouchement
ChimiothChimiothéérapie effets drapie effets déépendent de lpendent de l’’age age gestationnel attention au premier trimestre gestationnel attention au premier trimestre
Au second et surtout 3Au second et surtout 3èème trimestre FAC ne me trimestre FAC ne semble pas toxique pour l
semble pas toxique pour l’’enfantenfant
Une affaire de chronologie Une affaire de chronologie
Une grossesse avant un cancer du sein Une grossesse avant un cancer du sein
Un cancer du sein pendant une grossesse Un cancer du sein pendant une grossesse
Un cancer du sein juste apr Un cancer du sein juste apr è è s une s une grossesse
grossesse
Un grossesse apr Un grossesse apr è è s un cancer du sein s un cancer du sein
Survie Survie àà 5 ans suivant le temps qui s5 ans suivant le temps qui séépare la pare la survenue d
survenue d’’une grossesse aprune grossesse aprèès un cancer du s un cancer du seinsein
-- 54% pour moins de 6 mois54% pour moins de 6 mois -- 78% 6 mois 78% 6 mois àà 2 ans 2 ans
-- 100% pour plus de 2 ans100% pour plus de 2 ans
-- Plus de PR-Plus de PR- et p53+ grade plus éet p53+ grade plus élevlevéé
-- Le plus mauvais pronostic nLe plus mauvais pronostic n’’est pas liest pas liéé aux aux hormones mais
hormones mais àà l’l’effet inflammatoire de effet inflammatoire de ll’’involution mammaire qui favorise les involution mammaire qui favorise les
mméétastasestastases
Une affaire de chronologie Une affaire de chronologie
Une grossesse avant un cancer du sein Une grossesse avant un cancer du sein
Un cancer du sein pendant une grossesse Un cancer du sein pendant une grossesse
Un cancer du sein juste apr Un cancer du sein juste apr è è s une s une grossesse
grossesse
Un grossesse apr Un grossesse apr è è s un cancer du sein s un cancer du sein
Grossesse apr
Grossesse apr è è s cancer du sein s cancer du sein
C C ’ ’ est un probl est un probl è è me r me r é é el: el:
10% des 40 000 nouveaux cas de cancer 10% des 40 000 nouveaux cas de cancer du sein par an en France vont concerner du sein par an en France vont concerner
des femmes de moins de 40 ans (
des femmes de moins de 40 ans ( # 4000) # 4000) et 25
et 25 à à 30% des femmes de moins de 50 30% des femmes de moins de 50 ans ans
La majorit La majorit é é de ces femmes seront trait de ces femmes seront trait é é es es par chimioth
par chimioth é é rapie rapie
L L ’ ’ âge lors de la premi âge lors de la premi è è re grossesse s re grossesse s ’é ’é l l è è ve ve dans les milieux socio
dans les milieux socio - - é é conomiques conomiques favoris
favoris é é s s
Grossesse apr
Grossesse apr è è s cancer du sein s cancer du sein
Le dLe déésir de grossesse semble parfois impsir de grossesse semble parfois impéérieux rieux traduisant une affirmation de bonne sant
traduisant une affirmation de bonne santéé , de , de rester une femme
rester une femme àà part entipart entièère et re et
«« dd’immortalit’immortalitéé »» : la vie continue: la vie continue
Une inquiUne inquiéétude demeure quant au risque de tude demeure quant au risque de rechute et quant aux risques par rapport
rechute et quant aux risques par rapport àà la la santésanté de lde l’’enfant enfant àà venirvenir
Des croyances religieuses sont parfois Des croyances religieuses sont parfois ddééterminantesterminantes
Ce déCe désir est souvent peu entendu par les sir est souvent peu entendu par les ééquipes soignantes et son importance sous quipes soignantes et son importance sous estim
estimééee
Ce nCe n’’est pas cependant une situation trest pas cependant une situation trèès s frfrééquentequente
Pourcentages de femmes enceintes Pourcentages de femmes enceintes
apr apr è è s cancer du sein s cancer du sein
ÉÉtude finlandaise: 4% des femmes atteintes de tude finlandaise: 4% des femmes atteintes de moins de 40 ans (
moins de 40 ans (SankilaSankila R, AJOG 1994)R, AJOG 1994)
ÉÉtude danoise: 3% des femmes atteintes de tude danoise: 3% des femmes atteintes de moins de 45 ans (
moins de 45 ans (KromanKroman N, Lancet 1997)N, Lancet 1997)
Étude Étude àà Seattle: 6,9% des femmes atteintes de Seattle: 6,9% des femmes atteintes de moins de 40 ans (
moins de 40 ans (VelentgasVelentgas P, Cancer 1999)P, Cancer 1999)
ÉÉtude multicentrique USA : 3% des femmes tude multicentrique USA : 3% des femmes
atteintes de moins de 45 ans (Mueller B, Cancer atteintes de moins de 45 ans (Mueller B, Cancer 2003)
2003)
Étude australienne: 5% des femmes atteintes de Étude australienne: 5% des femmes atteintes de moins de 45 ans ( Ives A, BMJ 2007)
moins de 45 ans ( Ives A, BMJ 2007)
La grossesse apr
La grossesse apr è è s cancer du s cancer du sein augmente
sein augmente - - t t - - elle le risque elle le risque de rechute?
de rechute?
Grossesse apr
Grossesse apr è è s cancer du sein et s cancer du sein et risque de d
risque de d é é c c è è s s
0,3-0,3-2,32,3 0,810,81
Velentgas
Velentgas 19991999
0,370,37-0,95-0,95 0,59*
0,59*
Ives 2007 Ives 2007
0,250,25-1,95-1,95 0,700,70
Blakely
Blakely L 2004L 2004
0,410,41-0,71-0,71 0,54*
0,54*
Mueller B 2003 Mueller B 2003
0,100,10-0,45-0,45 0,21*
0,21*
Sankila
Sankila 19941994
0,280,28-1,06-1,06 0,550,55
Kroman
Kroman 19971997
0,180,18-1,29-1,29 0,480,48
Von Von SchoultzSchoultz 19951995
0,210,21-0,96-0,96 0,44*
0,44*
Geller
Geller 20012001
ICIC RRRR
Équipes Équipes
Faut Faut - - il proposer un d il proposer un d é é lai? lai?
En fait, fonction du risque de En fait, fonction du risque de survenue des rechutes dans le survenue des rechutes dans le
temps
temps
Grossesse apr
Grossesse apr è è s cancer du sein s cancer du sein
En cas de cancer de bon pronostic ( In Situ, NEn cas de cancer de bon pronostic ( In Situ, N--, , grade I ou II aucun d
grade I ou II aucun déélai dlai d’’attente nattente n’’est est mméédicalement justifidicalement justifiéé))
En cas de cancer de plus mauvais pronostic N+, En cas de cancer de plus mauvais pronostic N+, grade III un conseil d
grade III un conseil d’’attente de 2 àattente de 2 à 3 ans 3 ans semble raisonnable
semble raisonnable
Pendant et aprPendant et aprèès le traitement ds le traitement d’’un cancer du un cancer du sein une contraception doit être discut
sein une contraception doit être discutéée afin e afin ququ’’une une ééventuelle grossesse soit une grossesse ventuelle grossesse soit une grossesse ddéésirsirééee
En fonction des traitements En fonction des traitements propos
propos é é s la grossesse est s la grossesse est - - elle elle possible?
possible?
Traitements adjuvants du Traitements adjuvants du
cancer du sein chez les femmes cancer du sein chez les femmes
jeunes jeunes
Consensus: Consensus:
En cas d’En cas d’envahissement ganglionnaire:envahissement ganglionnaire:
ChimiothChimiothéérapie si RE rapie si RE ––
ChimiothChimiothéérapie + rapie + hormonothhormonothéérapie si RE +rapie si RE +
En lEn l’’absence dabsence d’’envahissement envahissement ganglionnaire, si T > 1 ou 2 cm:
ganglionnaire, si T > 1 ou 2 cm:
ChimiothChimiothéérapie si RE –rapie si RE –
ChimiothChimiothéérapie +rapie + hormonothhormonothéérapie si RE +rapie si RE +
Dans tous les cas si CerbB2 surexprimDans tous les cas si CerbB2 surexpriméé et et T > 1 cm :
T > 1 cm : TrastuzumabTrastuzumab un anun an
Chimioth
Chimioth é é rapie et ovaires rapie et ovaires
Plus les doses sont Plus les doses sont é é lev lev é é es plus le risque es plus le risque de m de m é é nopause est importante nopause est importante
Plus la femme se rapproche de l Plus la femme se rapproche de l ’ ’ âge de la âge de la m m é é nopause plus le risque de m nopause plus le risque de m é é nopause nopause pr pr é é coce est important (barri coce est important (barri è è re arbitraire re arbitraire à à
40 ans) 40 ans)
Le risque de m Le risque de m é é nopause pr nopause pr é é coce chimio coce chimio - - induite se majore avec le temps
induite se majore avec le temps
Hormonoth
Hormonoth é é rapie rapie
TamoxifTamoxifèènene::
Inducteur de l’Inducteur de l’ovulation, peut entraovulation, peut entraîîner des ner des leucorrh
leucorrhéées, des kystes ovariens, des cycles es, des kystes ovariens, des cycles
irrirréguliers, néguliers, n’’est pas contraceptif et pourrait être est pas contraceptif et pourrait être ttéératogratogèène.ne.
AdministrAdministréé pendant 5 ans et parfois en association pendant 5 ans et parfois en association avec les analogues LH
avec les analogues LH--RHRH
FertilitéFertilité annuléannulée et retard e et retard àà la mise en la mise en œuvre œuvre d’d’une grossesseune grossesse
Analogues LHAnalogues LH--RH: RH:
MMéénopause prnopause préécoce et brutale, durcoce et brutale, duréée de deux e de deux àà trois ans, effets
trois ans, effets àà long terme ?long terme ?
En cas d
En cas d ’ ’ accouchement les accouchement les enfants sont
enfants sont - - ils ils « « normaux normaux » » ? ?
Grossesses apr
Grossesses apr è è s chimioth s chimioth é é rapie rapie anomalies chez les enfants?
anomalies chez les enfants?
4%4%
1400 enfants 1400 enfants divers
divers Byrne
Byrne
RASRAS 27 enfants
27 enfants 25 KS
25 KS Sutton
Sutton
RASRAS 16 enfants
16 enfants 14 KS
14 KS Malamos
Malamos
RASRAS 5 enfants
5 enfants 5 KS5 KS
Valagussa Valagussa
RASRAS 286 enfants
286 enfants K enfants
K enfants LiLi
RASRAS 93 enfants
93 enfants MdHMdH
Holmes Holmes
RASRAS 46 enfants
46 enfants 43 LA
43 LA Kawamura
Kawamura
Devenir des grossesses apr
Devenir des grossesses apr è è s s cancer du sein
cancer du sein
Registre suRegistre suéédois, parmi 2 870 932 naissances dois, parmi 2 870 932 naissances survenues entre 1973 et 2002, 331 apr
survenues entre 1973 et 2002, 331 aprèès un s un cancer du sein
cancer du sein
DDéélai mlai méédian : 37 mois (7dian : 37 mois (7--163)163)
Globalement pas de problGlobalement pas de problèème, maisme, mais
ProblèProblèmes lors de la dmes lors de la déélivrance: OR = 1,5 (1,2-livrance: OR = 1,5 (1,2-1,9)1,9)
CCéésariennes : OR = 1,3 (1,0sariennes : OR = 1,3 (1,0--1,7)1,7)
PréPrématuritmaturitéé < 32 < 32 semsem : OR = 3,2 (1,7: OR = 3,2 (1,7--6,0)6,0)
Petit poids de naissance < 1,5 kg : OR = 2,9 (1,4Petit poids de naissance < 1,5 kg : OR = 2,9 (1,4-- 5,8)5,8)
Risque de malformation accru aprRisque de malformation accru aprèès 1988: OR = 2,1 s 1988: OR = 2,1 (1,2(1,2--3,7)3,7) Dalberg K, PLOS medicine 2006
L L ’ ’ assistance m assistance m é é dicale dicale à à la la procr
procr é é ation est ation est - - elle elle envisageable?
envisageable?
FIV apr
FIV apr è è s cancer du sein s cancer du sein
N N é é cessit cessit é é de d de d é é buter la chimioth buter la chimioth é é rapie rapie dans les 4
dans les 4 à à 6 semaines suivant la 6 semaines suivant la chirurgie
chirurgie
Peur des hyper Peur des hyper - - estrog estrog é é nies nies induites par induites par les stimulations
les stimulations
Peu de donn Peu de donn é é es dans la litt es dans la litt é é rature, rature, quelques
quelques é é tudes pilotes sur la possibilit tudes pilotes sur la possibilit é é
d d ’ ’ utiliser le tamoxif utiliser le tamoxif è è ne ou les inhibiteurs ne ou les inhibiteurs
de l de l ’ ’ aromatase aromatase
Conclusion (1) Conclusion (1)
La grossesse est possible aprLa grossesse est possible aprèès cancer du sein s cancer du sein et elle ne semble pas en changer le pronostic et elle ne semble pas en changer le pronostic
Pour les tumeurs de bon pronostic il nPour les tumeurs de bon pronostic il n’’est pas est pas nnéécessaire dcessaire d’imposer un d’imposer un délai, sinon il est élai, sinon il est
prprééfféérable de laisser passer le pic de rechutes rable de laisser passer le pic de rechutes prpréécoces des trois premicoces des trois premièères annres annéées apres aprèès le s le diagnostic
diagnostic
Un dUn déélai minimum de 6 mois aprlai minimum de 6 mois aprèès la fin de la s la fin de la chimioth
chimiothéérapie semble raisonnablerapie semble raisonnable
LL’’hormonothhormonothéérapie de part sa durrapie de part sa duréée pose un e pose un probl
problèème rme rééel et sa nel et sa néécessitcessitéé doit être discutdoit être discutéée e au cas par cas en fonction des facteurs
au cas par cas en fonction des facteurs pronostiques et du d
pronostiques et du déésir de grossessesir de grossesse
Conclusion (2) Conclusion (2)
Les enfants qui naissent nLes enfants qui naissent n’’ont trèont très s majoritairement pas de probl
majoritairement pas de problèème de me de malformation
malformation
Nous n’Nous n’avons pas de donnavons pas de donnéées suffisantes pour es suffisantes pour affirmer l
affirmer l’’innocuitinnocuitéé des FIV chez ces patientesdes FIV chez ces patientes
DifficultDifficultéés lis liéées es àà la nla néécessitcessitéé de traiter le de traiter le cancer sans tarder, on ne planifie pas la cancer sans tarder, on ne planifie pas la
maladie!
maladie!
RRééticences au stimulations hormonales lorsque ticences au stimulations hormonales lorsque le cancer du sein n
le cancer du sein n’’a pas encore a pas encore ééttéé traittraitéé et et apraprèès son traitements son traitement
Information Information «« ééclairclairééee »», , «« ddéécisioncision »» au cas au cas par cas
par cas
Les grossesses augmentent le risque de cancer Les grossesses augmentent le risque de cancer du sein et le diminuent
du sein et le diminuent àà terme si grossesses terme si grossesses prpréécocescoces
Mauvais pronostic des cancers qui surviennent Mauvais pronostic des cancers qui surviennent pendant
pendant lala grossesse par retard au diagnosticgrossesse par retard au diagnostic
Mauvais pronostic des cancers survenant dans Mauvais pronostic des cancers survenant dans les deux ans qui suivent une grossesse
les deux ans qui suivent une grossesse
Meilleur pronostic liMeilleur pronostic liéé àà la survenue dla survenue d’’une une grossesse apr
grossesse aprèès un cancer du seins un cancer du sein
