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Organisation et financement de l offre de soins et médico-sociale. Semestre 3

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(1)

Organisation et financement de l’offre de soins et médico-sociale

Semestre 3

(2)

Pluralité de facteurs pouvant influencer la santé :

– biologie

– environnement et conditions de vie de la population – comportements (facteurs psychosociaux…)

– recours aux dispositifs de prévention et de soins

Introduction : Santé et système de santé

Source : ORS décembre 2010-Portrait socio-sanitaire du pays Beaunois

(3)

Frontières difficiles à définir ;

– « activités contrôlées directement par le Ministère de la Santé, principalement les soins personnels et curatifs»

– « toutes les activités ayant une répercussion sur la santé »

– « activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé » (OMS)

Définition du système de santé

Zeynep Or. Pourquoi et comment évaluer la performance des systèmes de santé. 2009:75-82

(4)

La définition d’un système de santé est un choix de société

(5)

• Ensemble d’organisations et de pratiques mis en place spécifiquement pour la prévention et la prise en charge de la maladie

1- Système de soins

1.1- Définition

(6)

1- Demande de soins

: usagers

2- Offre de soins :

professions médicales, paramédicales, établissements de santé, médico-sociaux

3- État et pouvoirs publics

(niveau national, local)

4- Financeurs

: Assurance maladie publique, privée, Etat, Région, ménages, associations de médecins…

1.2- Le système de soins, l’agencement de 4 dimensions

(7)

Pouvoirs publics Etat

Assurance Maladie

Demande de soins

Normes

Cadre réglementaire

Financement

• Accès aux soins “libre” =

Parcours de soins (médecin traitant)

• Avance de frais Contribution financière

(impôts, contributions sociales)

2- Présentation générale du système de soins français

Offre des soins

Public = 35% établissements, 65% des lits

Densité médicale = 3,3 / 1000 habitants (OCDE : 3.1)

cotisations sociales

Contrôle (objectifs et moyens)

couverture

Publique (SS) complémentaires

primes

(8)

2.1- L’offre de soins : la pyramide sanitaire française

Soins primaires en cabinet 

(MG ou spécialiste: libéral)

principe du médecin traitant assure l’orientation du patient

(9)

2.2.1- Niveau national

‒ Parlement

‒ Gouvernement :

Ministère Affaires sociales et de la Santé : Service central de l’Etat, intervient en son nom

Directions (ex: DGS, DSS, DGOS) :

 fixent les grandes orientations

 élaborer les réglementations

 coordonner les actions

Etat :

- chargé des problèmes généraux de santé publique - assure la formation des professionnels de santé - participe à la régulation des dépenses de santé

- intervient directement dans le financement et l’organisation de l’offre de soins.

2.2 - Pilotage du système de soins français

(10)

2.2.2- Au niveau régional : les Agences régionales de santé (ARS)

http://www.sante.gouv.fr/organisation-du-systeme-de-soins.html

Incarnation de l’Etat au niveau régional

Une seule structure, responsible du champ de la santé :

prévention,

veille et alerte,

soins urgents et programmés, réadaptation,

médecine de ville,

établissements de santé,

prise en charge médico-sociale

Concrètement :

‒ Définition des objectifs

‒ Mise en place d’actions

(11)

3.1.1-les professions médicales A-mode d’exercice

3.1- Les professionnels de santé

http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/DemographieProfSante/DemoMedecins.htm

3- Les acteurs du système de soins français

(12)

B-le financement des professions médicales exerçant en libéral

honoraires

Les médecins conventionnés à honoraires opposables (secteur 1)

 Les médecins conventionnés (secteur 2)

"Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières...".

Les médecins non conventionnés

(13)

3.1.2- Les infirmières A- L’âge

DREES mai 2011

(14)

En 2015: 638 0000 infirmiers :

Salariés (83%)

Salariés du secteur hospitalier (~ 60%)

- public

- ESPIC (établissements de santé privés d’intérêt collectif) - privé à but lucratif (cliniques)

Salariés hors secteur hospitalier (~ 20%) - établissements médico-sociaux,

- collectivités territoriales, - éducation nationale,

- entreprises, - etc…

Secteur libéral (17%) B- Les modes d’exercice

Source : DREES

(15)

C- La densité

(16)

→ classement des zones d'exercice en fonction des zones : - très sous-dotées,

- sous-dotées,

- intermédiaires,

- très dotées,

- sur-dotées

(17)

D- Les modes de financement des infirmiers libéraux

Financement en ambulatoire repose sur 3 classifications

– Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

– Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM)

– Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

(18)

NGAP

Champs d’application

Actes pratiqués par les médecins

• Consultations

• Chimiothérapie anticancéreuse

• Prélèvements par les biologistes

• Actes de pratique thermale

+ Actes pratiqués par

• Chirurgiens dentistes

• Sages-femmes

• Masseurs-kinésithérapeutes,

Infirmières

• Orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues

(19)

• Association pour chaque acte – Lettre clé + Coefficient + Tarif

– Ex : Ponction de l'abdomen : 10 K avec 1 K=1.98 €

• + système de majoration en fonction du type d’acte

(20)

NABM

• Système similaire à la NGAP : association – Lettre clé

– Coefficient – tarif

• Mais lettre clé unique : B

– Dépistage sérologique de la toxoplasmose pendant la grossesse :

•1

er

examen : B40

(21)

Sur une feuille de soins

(22)

CCAM

4 axes de description de l’acte : action, topographie, voie d’abord, technique

– Exemple 1 : Séance d’exerèse / de segment de varice du membre inférieur / par voie transcutanée / sous anesthésie locale

– Exemple 2: Biopsie / de la matrice / unguéale / au bistouri circulaire

Principe de codage :

Topographie – Action – Voie d’abord et/ou technique

4 lettres et 3 chiffres

2 lettres : l’appareil, l’organe ou la fonction

1 lettre 1 lettre

GF J B

Evacuation d’un épanchement pleural par voie transcutanée

Ex: 003

(compteur aléatoire)

(23)

•La CCAM = extrait

(24)

Autre nomenclature utilisées par l’Assurance Maladie

Liste des produits et prestations (LPP)

=liste des produits et prestations remboursables par l'Assurance Maladie

•Dispositifs médicaux / matériels utilisés pour le traitement d’une pathologie (exemple : prothèse)

•Aliments diététiques

•Articles pour pansements

•Véhicules pour handicapés

•....

(25)

Les modes de financement des infirmiers libéraux 1. Actes infirmiers de soins (AIS)

• Soins d’hygiène et de nursing

• 61% au niveau national car part importante des plus de 70 ans dans la population

2. Actes médicaux infirmiers (AMI)

• Gestes techniques (perfusions, chimiothérapie…)

• 39% de l’activité libérale

3. Démarches de soins infirmiers (DSI)

• Analyse des besoins du patient,

de son environnement et de ses

capacités d'autonomie

(26)

E- Place de l’infirmière dans le système de soins français et européen

http://www.irdes.fr/Publications/Rapports2000/rap1318.pdf

(27)

Caractéristique de la population infirmière en Europe :

– fortement féminisée en Europe – processus de vieillissement

• Royaume-Uni, 1/5 a plus de 50 ans

• France : âge moyen 40 ans

 perte des + expérimentés d’ici 15 ans – pénurie accrue par :

• offre insuffisante / besoins

• formation hospitalière inadaptée / besoins des soins extra- hospitaliers

• mauvaise répartition géographique ou par spécialité.

IRDES- n° 33 - octobre 2000

(28)

Évolution du rôle des infirmiers en Europe :

– Secteur hospitalier

• intensification du travail infirmier dans l’hôpital

• rôle de conseil et de coordination avec le secteur ambulatoire

– Secteur ambulatoire

• soins communautaires (soins de proximité : école, travail, famille) :

Europe du Nord +++ / Sud

» Allemagne : développement des soins à domicile

» Angleterre : orienter le patient dans le système de soins

(29)

3.2- Les établissements de santé

Hôpitaux publics

– < ¼ des établissements , mais 2/3 des lits

Types :

Centres hospitaliers (CH)

Cas particulier : centre hospitalier régional (CHR)

• Si convention avec université  CHU

Etablissements de santé spécialisé (ex CHS) psychiatrie + quelques hôpitaux miliaires

(30)

Etablissements privés : Répartition à moitié entre

• Les établissements privés à but lucratif = cliniques

• Les établissements privés à but non lucratif = établissements privés d’intérêt collectif (ESPIC)

– Participent au service public

» Ex: Centre de Lutte contre le Cancer

(31)

• Structure de soins alternative à l'hospitalisation traditionnelle

– Finalité : éviter ou raccourcir une hospitalisation en établissement

• Admission sur prescription médicale

• Fonctionnement :

– Infirmière intégrée dans une équipe poly spécialisée : continuité de soins de qualité ainsi assurée

– Généralement une infirmière de coordination

• Financement

– L’établissement d’HAD rémunéré par un forfait

3.3- Les autres structures de soins

3.3.1- L’Hospitalisation A Domicile (HAD)

http://vosdroits.service-public.fr/F732.xhtml

(32)

Missions :

– hygiène générale

– concours à l’accomplissement des actes essentiels de la vie

Population

– personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes,

– adultes < 60 ans présentant un handicap ou atteintes de maladies chroniques

Financement

– Soins pris en charge par l’assurance maladie via un forfait global qui lui est alloué

3.3.2- Les SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile)

http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces,770/aines,776/dossiers,758/aide-a-domicile,886/les-soins-infirmiers-a-domicile,6222.html

(33)

• activités de soins sans hébergement et actions de santé publique (prévention, éducation pour la santé et action sociale)

• crées et gérés par des organismes à but non lucratifs (ex: Croix Rouge Française) ou des collectivités territoriales

Fonctionnement : personnel des centre est constitué d’

infirmiers salariés

Financement :

– actes facturés sont tarifés sur la même base que les actes des ide libéraux

– possibilité du tiers payant et sur la base des tarifs conventionnels

3.3.3- Les CSI (Centre de Soins Infirmiers)

http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000901/0000.pdf

(34)

Etablissement d'hébergement de personnes âgées dependantes

Maisons de retraite médicalisées = ¾ des maisons de retraite

• Convention tripartite signée pour 5 ans entre l’établissement d’hébergement, le conseil général et l'ARS

• Volet “financier” : 3 tarifs (soins, hébergement, dépendance)

• Volet “qualité” :

- de accueil et information  à l’accompagnement de la fin de vie

3.4- Les structures médico-sociales : les EHPAD

(35)

Logements foyers

(structure intermédiaire entre domicile et EHPAD) – Logements autonomes + locaux communs

– Possibilité de bénéficier de services collectifs – Aides à domicile auprès des résidents possible

Maisons de retraite non médicalisées

(autonomes ou communales ou rattachées à Etablissement de Santé)

- Pas de soins techniques lourds - Publiques ou privées

(36)

Petites unités de vie (PUV)

– Formules d’hébergement pour personnes âgées (< 25 places) – 2 mode d’organisation de la médicalisation des résidents

Unités de soins de longue durée (USLD) = relève du secteur hospitalier ( = établissement sanitaire)

– hébergement et soins de personnes privées de leur autonomie (avec surveillance médicale constante)

– moyens médicaux de l'USLD renforcés / EHPAD

Autres formes d’hébergement

(37)

4- Le financement des établissements de santé français 4.1-Présentation générale

1982

Prix de journée Tarification à

l’activité Dotation globale

2005

Source: Initiation à l'économie de la santé - Aurore PETIGNY, ORS - juin 2014

Secteur public

Secteur privé

Rémunération à la journée et au paiement à l’acte Tarification à l’activité

2005

(38)

PMSI (1982) : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

Objectif : mesurer l’activité d’un établissement et le coût de cette activité afin de moduler l’allocation budgétaire en fonction de l’activité

informations administrativesRUM: : âge , durée de séjour

informations médicales : DP, DA, actes, comorbidités.

(39)

Depuis 2005 : mise en place progressive de la tarification à l’activité (T2A = TAA)

1

er

objectif :

nouveau mode de financement reposant sur une meilleure prise en compte de l ’activité médicale

(40)

ATIH, tarifs 2009

Exemple : le tarif d’une prothèse de hanche

GHS GHM Libellé du GHM TARIF

(en euros) 2881 08C471 Prothèses de hanche pour traumatismes

récents, niveau 1 5 622,58

2882 08C472 Prothèses de hanche pour traumatismes

récents, niveau 2 6 176,69

2883 08C473 Prothèses de hanche pour traumatismes

récents, niveau 3 7 007,50

2884 08C474 Prothèses de hanche pour traumatismes

récents, niveau 4 9 427,48

Source: Initiation à l'économie de la santé - Aurore PETIGNY, ORS - juin 2014

(41)

o Les établissements privés de santé

avant 2005 : facturation de prestations hospitalières à l ’assurance maladie

depuis 2005 : Tarification à l’activité T2A

• Tarif incomplet : manquent notamment les honoraires

Au total: la T2A a pour objectif d’harmoniser les modes

de financement des établissements publics et privés

(42)

Tarifs :

– Prix des GHM sont définis à l’avance (paiements prospectifs) et fixés au niveau national

+

•Suppléments pour les services spécifiques

(réanimation, soins palliatifs, surveillance…)

•Forfaits annuels (urgences, prélèvements d’organes)

•Enveloppe MIGAC (Missions d’intérêt et aide à la

contractualisation)

(43)

Ce qui était attendu de la T2A :

harmoniser les modes de financement des établissements publics et privés

une plus grande médicalisation du financement : meilleure adéquation ressources / activité réelle

une équité de traitement entre les établissementsune responsabilisation des acteurs

améliorer l’efficience et la transparence dans le financement des soins.

http://www.fhpr2a.fr/portail/IMG/pdf/T2A_et_Convergence.pdf

4.2- Les effets attendus et non attendus de la T2A

(44)

Les effets attendus non souhaités de la T2ACompromettre la qualité des soins

•réduction des durées de séjour

•sélection à l’entrée

•codage opportuniste

Augmenter l’activité hospitalière → question de l’ équilibre soins entre secteur hospitalier / secteur ambulatoire modifié

Non reflet des dépenses réelles (ex : néonatalogie, peu d’actes techniques)

http://www.fhpr2a.fr/portail/IMG/pdf/T2A_et_Convergence.pdf

(45)

Avant : augmentation régulière de l’activité d’hospitalisation complète (dans tous les secteurs)

Depuis:

– nette augmentation de la chirurgie ambulatoire dans tous les secteurs

– tendance à la spécialisation de plus en plus marquée dans les secteurs privés

4.3- La T2A, quels résultats ? 4.3.1- La productivité

IRDES n° 186 - avril 2013

(46)

Des taux de mortalité hospitalière à 30 jours à la baisse...

Mais une tendance à la hausse des réadmissions à 30 jours

IRDES n° 186 - avril 2013

4.3.2- Les types de soins

(47)

Pas de modification de la prise en charge des patients à haut risque observée…

‒ raccourcissement des durées de séjours pour tous les patients

Pas de modification du taux de recours à certaines interventions « bénéfiques »

• Ex: cataracte

• Ex: endoscopie

IRDES n° 186 - avril 2013

4.3.3- Les effets pervers ?

(48)

Demande de soins

Financement des soins Planification – établit salaire et niveau d’activité Dotations globale

salaire

Niveau d’activités

• Accès aux soins réglementé : inscription sur liste

• Pas d’avance de frais

5- les système de soins étrangers

5.1- Angleterre : système planifié (étatique): avant 1990

Etat = Financeur

Offre des soins =

Service National de Santé

majoritairement SECTEUR PUBLIC (secteur privé < 10% des établissements)

Versement du budget aux District Health

Authorities qui achètent les soins

spécialisés

Contribution financière

(impôts)

(49)

Deux modes d’organisation depuis sa création en 1948 A- Avant 1990 : un système de soins très intégré

Gouvernement ThatcherEtat contrôleur et planificateur : – Définition des priorités sanitaires

– Organisation de l’offre de soins – Financeur du dispositif  impôt

– Limitation de la liberté des usagers

– Contrôle hiérarchique très présent

(50)

Exemple : système de soins britannique avant 1990 :

– Maîtrise des dépenses , mais au détriment : – rationnement des soins,

– bureaucratisation,

– retards d’investissements criants, – pénurie de médecins,

– délabrement des hôpitaux, – délais d’attente excessifs.

(51)

B- 1990-2003: modèle de quasi marché concurrentiel Gouvernement J. Major (1990-1997)

Relations contractuelles entre acheteurs et producteurs soins

‒ mise en concurrence des établissements en termes de prix et de qualité de service

‒ autonomie des hôpitaux en terme de gestion et politique salariale

‒ Regroupement des généralistes en cabinets pour rationaliser l'utilisation de moyens matériels

• responsables d’un budget

• passent contrats avec hôpitaux

 Renforcement du système avec

T. Blair 1997-2005 D. Cameron

(52)

Etats + gouvenement fédéral

Assureurs privés

Demande de soins

Financement direct de certains soins

Accès aux soins +/- réglementé selon le contrat d’assurance

Paiement direct de certains soins

Libre choix du contrat

Prime d’assurance Normes + Cadre réglementaire

5.2- Système de santé libéral américain 5.2.1-Présentation générale

Normes

Cadre réglementaire Offre des soins :

majoritairement SECTEUR PRIVE

Assureurs publics (Medicare

+ Medicaid) Financeur

Impôts + CS

Certaines populations

(53)

A-Définition

Organisation des soins marquée par le Managed care :

= système d’assurances privées intégrant

• le financement +

• prestations de soins

http://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2002-1-page-11.htm

Parcours de soins : le Managed Care

(54)

Modèles de Managed care

Plusieurs modèles possibles en fonction du rôle des assureurs

Mais des caractéristiques communes :

‒ choix limité des praticiens

‒ filière d’accès aux soins secondaires

‒ conventionnement sélectif des médecins

‒ incitations financières pour les praticiens

‒ gestion de la qualité des soins et de l’utilisation des services.

http://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2002-1-page-11.htm

(55)

L’État définit des règles du jeu

• il assure les contrôles réglementaires indispensables

• Très forte autonomie laissée aux assureurs

Pilotage national

(56)

Avantages du système USA :

– « Certaine » liberté de choix offerte :

• aux patients

• aux assureurs

• aux professionnels de santé

– Concurrence entre les prestataires censée favoriser :

• offre de soins au meilleur coût,

• limitation des gaspillages,

• responsabilisation des acteurs.

5.2.2- Avantages et inconvénients du système de soins américain

(57)

Inconvénients du système de santé USA pour les patients

– Niveau de protection variable et sélectif :

• degré d’intégration dans le marché du travail,

• taille de l’entreprise,

• moyens financiers des usagers,

• âge

• état de santé

– Niveau de protection parfois inexistant dans certains cas

(58)

Inconvénients du système de santé USA pour les professionnels de santé :

• Mieux payés qu’en France

• Mais plus de frais

• Et perte d’autonomie : doivent rendre des comptes en

matière de prescriptions aux assurances qui les emploient

(59)

Réforme Obama : l’évolution du système

Objectif:

Couvrir tous les américains

Mettre fin aux dérives du système assurantiel

Mesures:

Familles : Couverture santé obligatoire (si refus amende de 750 $/an à partir de 2014)

Entreprises

Obligation d’assurance sous peine d’amende

Si PME: crédits d’impôts pour financer l’assurance des salariés

Assureurs privés

Assurance étendue à tous les enfants jusqu’à 26 ans

Interdiction de refuser une couverture

Bourse aux Assurances mise en concurrence / meilleurs tarifs

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