Unité “Enquêtes Budgets des Ménages”
Fonctionnaire responsable : V. RENARD
ENQUETE SUR LES BUDGETS DES MENAGES 2005
Questionnaire ménage
N°de ménage
Date à laquelle le questionnaire a été rempli | | | | | | | | | Mois de référence ………..
N° de la personne qui a rempli le questionnaire : | | |
N°de l’enquêteur : | | | | |
1. Composition du ménage
1 2 3 4 5
N U M E R O
Prénom (plus nom si nécessaire à la compréhension) Date de naissance
Lien (1) avec la personne
de référence
(= n°1)
S E X E M/F
1 01
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(1) Lien avec la personne de référence
(normalement c’est la personne qui contribue financièrement le plus au ménage mais le ménage peut faire un autre choix) 01 = personne de référence
02 = conjoint ou conjointe 15 = partenaire cohabitant 03 = fils ou fille
13 = fils ou fille du conjoint (beaux-enfants) 16 = fils ou fille du partenaire cohabitant 04 = bru ou gendre
05 = petit-enfant 06 = père ou mère
07 = beau-père ou belle-mère 08 = grand-père ou grand-mère 14 = arrière-petit-enfant 09 = soeur ou frère
10 = belle-soeur ou beau-frère 11 = autre apparenté ou allié 12 = autre non apparenté
3
2.1 Votre logement
1. Quelle est la nature du logement que vous occupez (comme propriétaire ou comme locataire) ? Entourez un seul chiffre.
1. une maison individuelle 4 façades 2. une maison individuelle 3 façades
3. une maison individuelle mitoyenne des 2 côtés 4. un appartement dans un bâtiment à 2 logements 5. un appartement dans un bâtiment à 3-4 logements 6. un appartement dans un bâtiment à 5-9 logements 7. un appartement dans un bâtiment à 10 logements et plus 8. un autre type de logement (à préciser)
2.
Quel est le revenu cadastral (non indexé) de ce logement ……… EUR
3. Quelle est l’année de construction de ce logement? : : : : : : Si vous ne connaissez pas précisément l’année, veuillez entourer un seul chiffre dans le tableau suivant.
1. avant 1946 2. de 1946 à 1960
3. de 1961 à 1970 4. de 1971 à 1980
5. de 1981 à 1990 6. De 1991 à 1995
7. après 1995 9. Date inconnue
4. De combien de pièces disposez-vous dans votre logement? Ne pas tenir compte des couloirs, garages, caves, greniers et pièces à usage professionnel.
Types de pièce Nombre de pièces (0,1,2..) Superficie (si plusieurs pièces de même type, donnez la superficie totale pour ces pièces)
cuisine (séparée) ……. ……….m2
salle de séjour (living) ……. ……….m2
salle à manger (séparée) ……. ……….m2
salon (séparé) ……. ……….m2
chambres à coucher (y. c. mansardées) ……. ……….m2 salles de bain (avec bain ou douche) ……. ……….m2 W-C seul (à l’intérieur du logement) ……. ……….m2 autres pièces (bureau, salle de jeu…) ……. ……….m2
5. Le logement dispose-t-il de l’équipement suivant. Entourez “oui” ou “non”.
a) l’eau courante à l’intérieur du logement (raccordement à une canalisation publique) oui non b) l’eau chaude courante (disponible dans plusieurs pièces du logement) oui non
c) un ou plusieurs ascenseurs oui non
d) un ou plusieurs balcons oui non
e) jardin, pelouse, espace vert privé, terrasse oui non
f) jardin potager ou terrain à cultiver oui non
g) garage(s) attenant(s) au logement (couvert, individuel ou collectif) oui non h) emplacement servant d’atelier (dans garage, cave, abri de jardin, grenier…) oui non
6. Quel est le moyen de chauffage principal de votre logement? Entourez un seul chiffre
1. chauffage central (individuel) au mazout 2. chauffage central (individuel) au gaz de ville
3. chauffage central (individuel) au gaz butane ou propane (réservoir) 4. chauffage central (commun à plusieurs logements) au mazout 5 chauffage central (commun à plusieurs logements) au gaz de ville 6 chauffage central (commun à plusieurs logements) avec réservoir de gaz 7 chauffage électrique à accumulation
8 des radiateurs électriques directs 9 des poêles ou des foyers à charbon 10 des poêles ou des foyers à bois 11. des convecteurs au gaz naturel 12 des radiateurs à gaz en bonbonne 13 des foyers au mazout dans chaque pièce 14 autre à préciser
7. Quelle est votre situation par rapport au logement que vous occupez? Entourez un seul chiffre.
1. propriétaire (sans remboursement de prêt) 2. propriétaire (avec remboursement de prêt) 3. locataire
4. locataire d’un logement social
5. locataire à prix réduit accordé par l’employeur 6. logé gratuitement par l’employeur
7. logé gratuitement par un autre ménage ou un organisme autre que l’employeur
5
9. Si vous êtes propriétaire ou si votre loyer est réduit ou gratuit (tous les cas sauf réponse 3 à la question 7), estimez la valeur locative mensuelle normale du logement (sans charges). Normalement, si votre loyer est gratuit, vous avez inscrit cette valeur dans le tableau du carnet relatif aux avantages en nature.
valeur locative mensuelle = ………..EUR
10. Si vous êtes propriétaire de votre logement, en quelle année en avez-vous été propriétaire (soit en l’achetant, soit en le construisant, soit en le recevant) et quel était son prix ou sa valeur à l’époque.
année d’acquisition : : : : : : valeur à l’acquisition: ………..EUR
11. Si votre ménage possède des biens immobiliers autres que le logement que vous occupez, (résidence secondaire, logements loués à des tiers, locaux professionnels…), estimez la valeur totale actuelle de ces biens
valeur totale des biens immobiliers (sauf logement) : ………..EUR
12. Dans votre commune, le ramassage des immondices est-il payé par (entourez un ou plusieurs chiffres)
0 un container à puce 1 une taxe annuelle
2 l’achat obligatoire de sacs poubelles communaux ou de vignettes à apposer sur les sacs 3 un autre système (à préciser)
Si vous avez entouré le numéro 2, indiquez le prix payé par sac poubelle (ou par vignette):……….EUR
Si vous avez dépensé de l’argent pour le ramassage des immondices (cas 0,1,2 ou 3) pendant le mois de référence, notez ici le montant :……….EUR
13. Entourez « oui » ou « non »
a) êtes-vous en train de construire une habitation principale, une seconde résidence ou une annexe
(en ne tenant pas compte des bâtiments ou des annexes à usage professionnel) ? oui non b) êtes-vous en train de faire des transformations ou des réparations importantes à votre résidence
principale ou à votre résidence secondaire ? oui non
c) cultivez-vous des plantes, légumes, céréales (jardin ou terrain de culture) ? (en ne tenant pas
compte des cultures professionnelles) oui non
d) élevez-vous des animaux domestiques pour un usage privé (cochon, mouton ,poules, canards…) ? oui non
2.2 Les voyages en Belgique et à l’étranger
Décrivez dans ce tableau, tous les voyages (vacances, professionnels), d’au moins une nuitée, effectués par au moins un membre du ménage dans les 4 derniers mois c.à.d. le mois de référence (mois du carnet gris) et les trois mois précédents(..…………/………./………./………).
Un week-end dans votre deuxième résidence en Belgique ou à l’étranger est considéré également comme voyage sauf si ce déplacement est effectué très régulièrement (par exemple, tous les 15 jours)
- Dans la colonne 1, indiquez le nombre total de personnes (faisant ou non partie de votre ménage) qui ont effectué le voyage. Notez dans la colonne 2 les numéros des membres (de votre ménage) concernés.
- Dans la colonne 7, nous demandons la destination principale (pas les pays traversés pour atteindre cette destination). Exceptionnellement la destination peut contenir plusieurs pays (ex.: 8 jours en Suisse et 8 jours en Autriche).
- Dans la colonne 8, vous inscrirez le motif du voyage, 1 s’il s’agit de vacances et 2 si c’est un voyage professionnel.
- La colonne 9 sert à indiquer le type de transport principalement utilisé pour arriver au(x) endroit(s) de séjour.
- Dans la colonne 10, vous préciserez le type de logement principal lors du séjour.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nombre de personnes concernées
Numéros d’ordre des membres du
ménage concernés
Date de départ jour/mois/
année
Date de retour jour/mois/
année
Durée du séjour (y compris les trajets) (en jours) Voyage 1 = en Belgique 2 = à l’étranger
Destination du voyage : En Belgique notez la ou les communes(plus
code postal);
à l'étranger uniquement le ou les pays.
Motif du voyage
1 = Vacances
2 = Affaires
Type principal de transport
utilisé pour arriver à destination 1=auto, moto 2=avion 3=train 4=car 5=bus 6=bateau 9=autre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
7
- Si le voyage a été payé via une agence de voyage, indiquez dans la colonne 11 le montant total du forfait (acompte éventuel et solde) payé à cette agence et dans la colonne 12 l’information concernant ce que comprend le forfait.
- Dans les colonnes 13 à 18, nous vous demandons d’estimer (en EURO) ce que vous avez dépensé pendant ou avant le voyage (sauf ce qui a été payé à une agence)sans oublier ce que vous avez payé avec une carte de type visa. Si vous avez payé un acompte puis le solde à quelqu’un d’autre qu’une agence, par exemple à l’hôtelier ou au propriétaire de la maison, n’oubliez pas de noter le montant total (acompte + solde), par
exemple dans la colonne 13 s’il s’agit du logement. Les dépenses sont réparties en dépenses pour le logement (col 13), dépenses pour le logement et la demi-pension ou pension complète(col 14), dépenses pour le transport (col 15), dépenses pour les repas et boissons (col 16), dépenses pour les activités culturelles, récréatives ou sportives (col 17) et autres dépenses (souvenirs, cartes postales…)(col 18).
- La colonne 19 reprend le total des dépenses (col11+col13+col14+col15+col16+col17+col18)
- La colonne 15 (transport) doit être remplie même si vous utilisez votre véhicule personnel, il s’agit d’une estimation de la dépense en carburant pour l’aller, le retour et les trajets sur place.
- Si vous profitez de votre voyage pour acheter un vêtement, un sac,… notez cet achat dans le carnet si le voyage a eu lieu pendant le mois du carnet. S’il s’agit d’un bien d’équipement (radio, meuble, GSM …),indiquez le toujours dans le tableau 3.3 de ce questionnaire (achats de biens d’équipements pendant les 4 derniers mois).
- Notez dans la colonne 20 la part éventuelle payée par l’employeur (celle-ci doit être égale ou inférieure à ce qui est noté dans la colonne 19 = total)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 0
Type de logement 1=hôtel 2=location
(maison, appartement)
3=camping 4=logement gratuit (amis,
famille, seconde résidence)
MONTANT DU FORFAIT
payé à l’agence
en EURO
Type de forfait 1=all in
2=logement+
repas+
transport 3=logement+
transport 4=logement+
repas 5=transport 6=logement
Dépenses pour le logement (y compris
le petit- déjeuner éventuel)
en EURO
Dépenses pour le logement et
la demi- pension ou
la pension complète (si
on ne peut les séparer)
en EURO
Dépenses pour le transport
en EURO
Dépenses pour les repas et boissons (non compris
dans le forfait ou
dans le logement) en EURO
Dépenses pour des activités culturelles, récréatives
, sportives
en EURO
Autres dépenses
en EURO
TOTAL DES DEPENSES
en EURO
Montant éventuelle ment payé
par l’employeur
en EURO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3. Biens d’équipements du ménage
3.1 Voiture
Ce tableau doit être complété si vous avez à votre disposition une ou plusieurs voitures (véhicules à 4 roues non uniquement professionnels).
Nombre de voitures (véhicules à 4 roues) dont vous disposez : ………
Parmi ces véhicules, combien sont mis à disposition par un employeur :……..
Pour le véhicule principal : est-il (entourez un seul chiffre) 1. votre propriété (vous l’avez acheté)
2. mis à disposition gratuitement (par exemple par l’employeur, par un membre de la famille…) 3. en leasing
4. autre (location,…)
3.2 Equipement en biens durables
Veuillez indiquer dans ce tableau combien des biens suivants vous possédez le dernier jour du mois de référence
Nature du bien d’équipement Nombre
(0,1,2…) code
moto 4
vélomoteur, scooter 5
vélo (sauf pour enfant) 6
mobilhome 8
caravane (pliante comprise) 9
bateau 11
2e résidence en Belgique 13
2e résidence à l’étranger 14
raccordement au téléphone (dans la résidence principale) 15
G.S.M. 17
FAX 18
ordinateur personnel (PC) 22
raccordement à Internet 25
accès rapide à Internet (ADSL, cable télédistributeur,…) 251
lecteur de CD pour ordinateur 221
lecteur de DVD pour ordinateur 222
graveur de CD pour ordinateur 223
graveur de DVD pour ordinateur 224
télévision 26
magnétoscope (pour cassette-vidéo) 27
lecteur de DVD de salon 271
9
Nature du bien d’équipement Nombre
(0,1,2…) code
raccordement à la télédistribution 28
abonnement à une chaîne payante 29
antenne parabolique 30
caméra video 31
appareil photo non digital 321
appareil photo digital 322
chaîne hi-fi 34
enregistreur cassettes (non intégré dans une chaîne hi-fi) 36 lecteur CD (y compris portable) non intégré dans une chaîne hi-fi 38
graveur de CD de salon 381
cuisinière (ou taque et/ou four) électrique 40
cuisinière (ou taque et/ou four) gaz naturel 41
cuisinière (ou taque et/ou four) gaz bonbonne 42
cuisinière (ou taque…) plusieurs combustibles ou autre combustible 43
four à micro-ondes 44
lave-vaisselle 45
réfrigérateur 46
combiné réfrigérateur - congélateur (2 portes) 47
congélateur (bahut ou à tiroirs) 48
machine à laver le linge 49
séchoir à linge électrique 50
machine à laver faisant également séchoir 51
machine à coudre électrique 52
fer ou machine à repasser 54
aspirateur 55
tondeuse à gazon, motoculteur 68
banc solaire 69
chien 891
chat 892
cheval (de monte) 90
3.3 Achats de biens d’équipement pendant les 4 derniers mois
Les 4 derniers mois = mois de référence (mois du carnet gris) et les trois mois précédents, c.à.d.
..………/………../………../………./
Pour les achats effectués pendant les 4 mois ci-dessus, veuillez indiquer la date et le montant total de l’achat; si vous avez payé, par exemple un acompte puis le solde, nous vous demandons le total des 2.
Remarque : pour les biens non livrables de suite (voiture, meubles, gros appareils électroménagers), la date à considérer est la date de la commande ferme (avec acompte)
Nature du bien d’équipement
Pays d’achat si
pas la Belgique
Date(s) d’achat ou d’acompte si dans les 4 mois ci-dessus
Montant total à payer (en EURO) code
voiture neuve 1
voiture d’occasion 101
moto, scooter ou side-car neufs 145
moto, scooter ou side-car d’occasion 146
vélomoteur (moins de 50cc.) 5
vélo (sauf pour enfant) 6
mobilhome, camping car, caravane, remorque 801
bateau, autres biens durables pour le sport nautique et
accessoires 11
avion et accessoires 12
téléphone fixe ou sans fil 16
G.S.M. 17
FAX 18
répondeur 19
machine à écrire, photocopieuse 201
ordinateur personnel (PC) 22
graveur de DVD pour PC 221
graveur de CD pour PC 222
lecteur de DVD pour PC 223
lecteur de CD pour PC 224
imprimante pour PC 225
autres périphériques pour PC ( scanner, modem, …) 231
télévision 26
magnétoscope (pour cassettes vidéos) 27
lecteur de DVD de salon 271
graveur de DVD de salon 272
antenne parabolique 30
caméra vidéo 31
appareil photo digital et accessoires 321
appareil photo non digital et accessoires 322
appareils optiques (jumelles, microscope…) 33
11 Nature du bien d’équipement
Pays d’achat si
pas la Belgique
Date(s) d’achat ou d’acompte si dans les 4 mois ci-dessus
Montant total à payer
(en EURO) code
chaîne hi-fi 34
radio, walkman, auto-radio 35
enregistreur, radio/enregistreur 367
lecteur CD de salon (y compris portable) 38
graveur CD de salon 381
cuisinière, taque, four électrique 40
cuisinière, taque, four au gaz naturel 41
cuisinière, taque, four au gaz bonbonne 42
cuisinière, taque, four mixte gaz/électricité ou autre
combustible 43
four à micro-ondes 44
lave-vaisselle 45
frigo 46
frigo - congélateur (2 portes) 47
congélateur (bahut ou à tiroirs) 48
machine à laver le linge 49
séchoir à linge électrique 50
machine mixte (lavage/séchage), essoreuse, … 51
machine à coudre, machine à tricoter 521
fer ou machine à repasser 54
aspirateur, cireuse, vaporetto 55
chauffe-eau électrique 59
chauffe-eau non électrique 60
poêle à charbon 61
poêle, radiateur électrique 62
poêle, radiateur au gaz naturel 631
poêle, radiateur au gaz (bonbonne) 632
poêle, radiateur au mazout 64
autre poêle, radiateur mixte ou autre combustible 65
barbecue électrique 66
barbecue non électrique 67
tondeuse à gazon et autres gros appareils électriques
de jardinage 681
tondeuse à gazon et autres gros appareils de jardinage
non électriques 682
appareils électriques de bricolage 72
coffre-fort, coffrets de sécurité 70
système d’alarme 71
Nature du bien d’équipement
Pays d’achat si
pas la Belgique
Date(s) d’achat ou d’acompte si dans les 4 mois ci-dessus
Montant total à payer
(en EURO) code
banc solaire 69
chambre à coucher complète 73
cuisine complète (sans appareils) 74
salle à manger complète 75
salon complet 76
meubles de jardin et de camping 77
lit complet (aussi pour enfants) 78
sommier (y compris à latte) acheté seul 79
armoires (y.c. murales), commodes 80
tables (y. c. tables roulantes et de salon) 81
chaises, tabourets 82
fauteuils (divan, club, …) 83
autres meubles (bibliothèque murale, meuble TV, table
de nuit…) 84
matelas acheté seul 85
instrument de musique (y.c. électroniques) et
accessoires 86
abri de jardin, pavillon de jardin sauf tente, parasol 87
bijoux véritables (or, argent, platine, perles fines,
pierres précieuses,…) 88
montres 881
réveils, horloges 882
chevaux 90
chiens, chats, autres animaux domestiques 918
4.Les dépenses périodiques
4.0 Consommation annuelle d’énergie et d’eau
Si cela vous est possible, veuillez annexer vos factures récapitulatives (surtout les factures d’électricité et de gaz) Les chiffres demandés ici sont des chiffres annuels, si la facture ne porte pas sur une année, multipliez les chiffres de façon à obtenir des chiffres annuels
.
Consommation annuelle d’eau (en EURO et en m³ ) d’après votre dernière facture récapitulative
EUR m³ (y compris les m³ gratuits)
Consommation annuelle d’électricité (en EURO et kilowatts-heures) d’après votre dernière facture récapitulative
EUR Kwh (y compris partie gratuite)
Consommation annuelle de gaz de ville( en EURO et m³) d’après votre dernière facture récapitulative
EUR m³
Consommation totale de mazout de chauffage sur une année (d’après vos dernières factures)
EUR Litres
Remarque : 1) si l’unité utilisée dans la facture est différente de celle du tableau ci-dessus, veuillez barrer dans celui-ci et remplacer par l’unité de la facture
2) le montant total en EURO comprend la TVA , les redevances et les taxes.
13
4.1.Dépenses périodiques liées au logement
(montants en EURO ).Nature de la dépense
Périodicité (mois, 2 mois, 3
mois, 6 mois, annuel)
Montant payé pendant le mois de référence
Montant du dernier paiement effectué
avant le mois de réf. code
Eau (2) 5
Gaz naturel (2) 6
Electricité (2) 7
Chauffage collectif 23
Loyer (sans charges) résidence principale 20
Charges locative (résidence principale) : frais
d’ascenseur, de concierge… 21
Charges pour locataire comprenant eau, gaz,
électricité si non séparables 25
Loyer (sans charges) seconde résidence 1
Charges communes (seconde résidence) : frais
d’ascenseur, de concierge… 22
Charges y compris eau, gaz, électricité pour
seconde résidence 26
Charges communes (résidence principale) pour
propriétaire 27
Charges pour propriétaire y compris eau, gaz,
électricité si non séparables. 28
Loyer chambre d’étudiant 3
Loyer terrain 4
Loyer garage 2
Abonnement à la télédistribution 8
Abonnement à une T.V.payante 9
Téléphone (sauf GSM) résidence principale 16
Abonnement et communications GSM 17
Téléphone seconde résidence 29
Abonnement accès rapide Internet 30
(1) Loyer avec charges (résidence princip.) 24
(1) Gaz + électricité 10
(1) Electricité +télédistribution 12
(1) Gaz +eau+électricité 13
(1) Eau+électricité 14
(1) autre groupement (à préciser):
15
(1) pour ces dépenses groupées, nous vous demandons de distinguer les différents éléments à l’aide de votre dernière facture récapitulative ou de votre dernier décompte et d’indiquer les montants séparés ci-dessous
montants figurant sur la facture (spécifiez de quoi il s’agit : électricité, eau, gaz, télédistribution, chauffage collectif…)
périodicité de la facture : ……….=……….EUR
……… ……….=……….EUR
……….=……….EUR
……….=……….EUR
TOTAL =……… EUR (2) n’oubliez pas de compléter la consommation annuelle page 12
4.2. Achats à tempérament, prêts hypothécaires, prêts personnels
Les montants sont en EURO.
Type d’emprunt et objet de l’emprunt Périodicité
Montant payé pendant le mois
de référence
Montant habituellement
payé 1
2 3 4 5 6 7 8
Nombre d’emprunts (=nombre de lignes remplies dans le tableau ) = …………
Si vous avez un emprunt hypothécaire, quel est le montant que vous devez encore rembourser au dernier jour du mois de référence ? ……….. EUR
4.3 Assurances
Remarque: les montants ci-dessous concernent tous les membres du ménage
Si vous êtes indépendant, quel montant annuel payez-vous pour l’assurance maladie (mutuelle)?
obligatoire (gros risques)………..………… EUR complémentaire(petits risques)……… EUR
Si vous êtes non indépendant (salarié, chômeur, pensionné,…), quel montant annuel payez-vous pour l’assurance maladie (à l’exclusion de la part obligatoire retenue automatiquement de votre salaire brut et de la part prise en charge par votre employeur)?
cotisations à la mutuelle……… EUR
(notez ci-dessus les montants (totalisés sur un an) payés au délégué de votre mutuelle ou par virement ou par ordre permanent)
Si vous avez une assurance hospitalisation, notez ici le montant annuel pour tout le ménage :
……….EUR
Notez dans le tableau ci-dessous, les assurances-vie ou épargnes-pension des membres du ménage.
n°et prénom du membre du ménage concerné par
l’assurance vie ou l’épargne pension Montant annuel payé (en EURO) 9
10 11 12 13 14
TOTAL
15
5. Garde des enfants
Cette question concerne tous les enfants de moins de 12 ans.
Pour chaque enfant, indiquez quel est le mode de garde le plus courant pendant la journée (ne tenez pas compte des dépannages occasionnels qui seront notés au chapitre 6 ).
1 2 3 4 5
Numéro d’ordre de l’enfant (1)
Date de naissance
va à l’école oui/non
type de garde (2)
fréquence de la garde : nombre de jours par
semaine
(1) Le numéro d’ordre de l’enfant est repris dans le tableau relatif à la composition de ménage (page 2) (2) Type de garde : 1 = gardé gratuitement par un membre du ménage
2 = gardé gratuitement par un membre de la famille (grand-parent, tante…) 3 = gardé gratuitement par un autre ménage
4 = garde payante par une gardienne encadrée (dépend d’une institution publique par exemple l’ONE)
5 = garde payante par une gardienne indépendante (privée) ou un(e) baby-sitter 6 = garde payante par une institution publique (crèche, garderie payante de l’école,…) 7 = garde gratuite par une institution publique (garderie gratuite de l’école…)
6. Aide reçue par le ménage
Pendant le mois de référence, le ménage ou un membre du ménage a-t-il bénéficié d’une aide (rémunérée ou non) d’une personne extérieure ? Veuillez passer chaque possibilité en revue et mettez une croix dans les colonnes oui ou non (si oui, ne pas oublier de noter combien de fois pendant le mois de référence (mois du carnet recettes et dépenses)).
Avez-vous reçu cette aide ?
Avez-vous payé pour cette aide la dernière
fois ? Type d’aide reçue
Oui Non
Combien de fois durant le mois du
carnet ? Oui Non
1 Garde des enfants (hors page précédente) 2 Préparation des repas
3 Nettoyage maison, rangement 4 Laver la voiture
5 Lessive, repassage 6 Arroser les fleurs 7 Faire les courses
8 Conduire quelque part (chez le médecin, chez le coiffeur…)
9 Soins à une personne âgée ou malade 10 Réparation maison (électricité, plomberie…),
construction, transformation 11 Réparation d’une auto, d’un vélo 12 Jardiner, tondre la pelouse 13 Couper du bois
14 Soins aux animaux familiers (chien, chat...) 15 Déménagement
16 Remplir des documents, écrire une lettre 17 Autre (à détailler)
18 Autre (à détailler) 19 Autre (à détailler)
