E-cigarettes, vapotage et santé publique
Un résumé pour les décideurs
Clive Bates
Counterfactual Consulting and Advocacy Février 2015 Version 3
Traduction
Version originale : http://www.clivebates.com/?page_id=2853
Table des matières
1 Contexte ... 3
1.1 Que sont les cigarettes électroniques? ... 3
1.2 Comment la cigarette électronique est-elle apparue ? ... 3
1.3 Quel est le taux d’utilisation de la cigarette électronique? ... 3
2 Le problème de santé publique — réduction des risques du tabagisme ... 4
2.1 S'attaquer au fardeau du tabagisme ... 4
2.2 Quels sont les apports du vapotage pour un fumeur ? ... 5
2.3 Les cigarettes électroniques aident-elles à arrêter de fumer ? ... 7
2.4 Quel est le potentiel ? ... 8
3 Quelles sont les préoccupations des critiques ? ... 9
3.1 Les risques résultant de l’exposition à la vapeur ... 9
3.1.1 Nicotine... 9
3.1.2 Empoisonnement à la nicotine ... 10
3.1.3 Les particules fines ... 10
3.1.4 Formaldéhyde ... 10
3.1.5 Cancérogènes et toxiques ... 11
3.1.6 Métaux lourds ... 11
3.1.7 Irritation des poumons ... 11
3.2 Les risques pour la population ... 12
3.2.1 Re-normaliser l’acte de fumer ... 12
3.2.2 Arrêt du tabac réduit ... 13
3.2.3 Les effets passerelle... 13
3.2.4 Définir et comprendre l’effet “passerelle” ... 14
3.2.5 Saveurs « bonbons » pour attirer les jeunes ... 15
3.3 Analyser la controverse ... 16
3.4 Le snus – une histoire et un avertissement ... 17
3.5 Les craintes à propos de l’industrie du tabac ... 17
3.6 Une technologie de rupture qui pose aussi des défis aux organismes de Santé Publique 17 4 Questions réglementaires ... 18
4.1 Une réglementation inadéquate est le principal risque pour la santé publique ... 18
4.2 Les conséquences involontaires de la réglementation vont l’emporter ... 19
4.2.1 Les risques d'une réglementation inadaptée ... 20
4.3 L'approche actuelle, impulsée par des décideurs-clés, est arbitraire et disproportionnée 20 4.3.1 Le Royaume-Uni ... 21
4.3.2 L'approche de l'Union Européenne ... 21
4.3.3 L’approche des Etats-Unis ... 22
4.3.4 Australie, Canada et autres pays dotés d’une interdiction de fait ... 22
4.3.5 L’Organisation Mondiale de la Santé ... 23
4.4 Comment mieux réglementer ? ... 23
4.5 Eléments à prendre en compte pour une approche appropriée ... 24
A propos de l’auteur ... 25
1 Contexte
1.1 Que sont les cigarettes électroniques?
Les cigarettes électroniques consistent généralement en une batterie, une résistance chauffante et un liquide contenant de la nicotine. Tirer sur la cigarette électronique ou appuyer sur un bouton active la batterie, qui en chauffant la résistance, vaporise le liquide. Cette vapeur est inhalée, et la nicotine est absorbée dans le sang via la bouche, la gorge et les poumons. Les liquides contiennent de la nicotine, de l'eau, un “diluant” comme le propylène glycol ou la glycérine végétale, et un arôme (tabac, menthe, vanille fruit,…). Il y a aujourd'hui des centaines d'arômes et c'est une part intrinsèque de l'intérêt qu'elle suscite.
Les appareils et les liquides peuvent être vendus comme unité intégrée ou avec les liquides vendus séparément. Certaines ressemblent à des cigarettes (1ère génération, aussi appelés “cig- a-likes”), certaines ressemblent à des stylos (2ème génération style “Ego”), et les plus grandes avec réservoirs peuvent avoir une apparence très nettement différente (3ème génération “tanks”
ou “mods”).
Appareils de 1ère génération Appareils de 2nde génération Appareils de 3ème génération
Types de cigarettes électroniques ou équipement de vapotage
1.2 Comment la cigarette électronique est-elle apparue ?
Ces produits n'ont émergé que récemment (depuis 2007) grâce aux avancées technologiques dans la production des batteries, qui peuvent maintenant fournir assez de puissance pour vaporiser un flux adapté de liquide et disposent d’une autonomie suffisante pour rendre ces appareils utilisables. Cela a été un développement facilitateur clé — bénéficiant en partie d’une amélioration des technologies pour la téléphonie mobile. Les cigarettes électroniques ont d'abord émergé en Chine, qui en reste le plus grand fabricant, avec des conceptions et des usines de plus en plus sophistiquées.
1.3 Quel est le taux d’utilisation de la cigarette électronique?
Une enquête conduite pour “Action on Smoking and Health“ (l’équivalent anglais de l’OFDT) a estimé qu'il y avait 2,1 millions d'adultes en Grande-Bretagne qui utilisaient des cigarettes électroniques en Mars 2014. Parmi ceux-ci 700 000 sont des ex-fumeurs alors que 1,3 millions continuent à fumer conjointement à l’utilisation de la cigarette électronique.
L'utilisation de la cigarette électronique parmi ceux qui n'avaient jamais fumé de tabac était négligeable1. Pour les Etats-Unis, le CDC relève une utilisation fréquente pour 1,9% des adultes et une utilisation à un moment donné pour 4,2% des adultes2, ce qui équivaut respectivement à environ 4,6 et 10,1 millions d'utilisateurs. Une synthèse d'une enquête3 sur 10 pays a identifié un usage très développé dans de nombreux pays, y compris un usage significatif dans ceux, comme l'Australie, où le produit est, en pratique, interdit. D'après cette enquête, 7% des fumeurs et anciens fumeurs australiens étaient des utilisateurs courants de cigarettes électroniques en 2013. Cela est probablement un facteur significatif du déclin du tabagisme en Australie.
NDT : l'enquête ETINCEL/OFDT (note OFDT n°2014-01 “Résultats de l’enquête ETINCEL- OFDT sur la cigarette électronique“) fin 2013, situait en France à 3% les utilisateurs quotidiens, soit entre 1,1 et 1,9 millions de personnes et au double les utilisateurs l'ayant utilisé dans le mois.
2 Le problème de santé publique — réduction des risques du tabagisme
2.1 S'attaquer au fardeau du tabagisme
En 2013, 19% des adultes britanniques de plus de 16 ans, soit environ 9,9 millions de personnes, fumaient4.
NDT : En 2013, selon le bilan annuel du tableau de bord mensuel des indicateurs tabac de l'OFDT, la part des fumeurs en France atteignait 27%, soit environ 17 millions de personnes qui fumaient. (http://www.ofdt.fr/ofdt/fr/tt_13bil.pdf)
Au niveau mondial, environ 1 milliard de personnes fument quotidiennement, environ 6 000 milliards de cigarettes sont consommées annuellement (environ 3 par personne par jour) et ces chiffres sont toujours croissants5. La mortalité prématurée annuelle actuelle attribuée au tabagisme est de 100 000 au Royaume-Uni et six millions dans le monde. L'OMS estime que le tabagisme a causé 100 millions de morts au 20e siècle. Si la tendance actuelle continue, il pourrait causer un milliard de morts au 21e siècle6. L'utilisation de la cigarette électronique, du point de vue de la santé publique, pourrait réduire ce nombre de décès et maladies par centaines de millions si les décideurs laissent l’outil tenir ses promesses.
1 ASH, Fact sheet: Use of electronic cigarettes in Great Britain, October 2014 [link]
2 CDC, Tobacco Product Use Among Adults — United States, 2012–2013 [link]
3 Gravely S, Fong GT, Cummings KM, et al. Awareness, Trial, and Current Use of Electronic Cigarettes in 10 Countries: Findings from the ITC Project. Int J Environ Res Public Health 2014; 11: 11691–704. [link]
4 ONS, Opinions and Lifestyle Survey, Adult Smoking Habits in Great Britain, 2013, 25 November 2014 [link]
5 Ng M, Freeman MK, Fleming TD, et al. Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, 1980- 2012. JAMA 2014; 311: 183–92 [link]. See full analysis at Counterfactual: Are we in the endgame for smoking? Jan 2015 [link]
6 WHO Factsheet Tobacco, May 2014 [link]
Notre position, du point de vue de la santé publique, est que :
(1) Les cigarettes électroniques fournissent une alternative satisfaisante au tabagisme (nicotine, aspects sensoriels et rituels) et vont remplacer l'usage de la cigarette dans le marché de la consommation récréative de nicotine.
(2) Les cigarettes électroniques réduisent considérablement les risques pour la santé (d’environ 95 à 100%) de ceux qui l’utilisent, et ce avec un impact négligeable sur l'entourage, à un coût modique et avec moins d'opprobre social. La grande majorité des maladies liées au tabac provient des goudrons et des gaz émis. Ceux-ci sont produits par la combustion, et non par la nicotine. Ceux-ci sont pratiquement absents de la vapeur de la cigarette électronique.
(3) Les cigarettes électroniques sont un phénomène de santé publique initié par les lois du marché, qui “va à la rencontre des gens”. Le bénéfice pour la santé publique ne repose pas sur les dépenses publiques, la coercition, les interdits, les taxes dissuasives, la peur, l’opprobre ou le fait de traiter les fumeurs comme s’ils étaient malades.
(4) Les risques de conséquences dommageables inattendues, comme la passerelle vers le tabagisme, sont faibles, restent hypothétiques et ne sont à l'heure actuelle supportés par aucune preuve.
L'autre approche serait d’exiger que les fumeurs arrêtent le tabagisme et la nicotine entièrement, en proposant parfois une variété d'aides pharmaceutiques et de support comportemental. Mais cette stratégie ne fonctionne simplement pas, pour beaucoup de gens, parce que ces personnes ne peuvent ou ne veulent pas arrêter de fumer, ou ne pensent pas que les bénéfices justifient les pertes et les efforts nécessaires.
L’approche de réduction des risques (et donc la promotion des cigarettes électroniques) provoquera une rupture technologique majeure du marché de la « nicotine récréative », marché persistant s’il en est. Les ventes globales de tabac sont estimées selon différentes sources à
$700-800 milliards (Bloomberg), principalement par les cigarettes, alors que les ventes de produits de vapotage ne dépassent pas les $5 milliards en 2014 (Euromonitor). Il existe un potentiel de changement structurel majeur sur le marché de la nicotine récréative qui pourrait significativement impacter les milliards de morts projetées par l'OMS.
2.2 Quels sont les apports du vapotage pour un fumeur ?
Du point de vue du fumeur, les cigarettes électroniques créent une nouvelle donne. Elles sont très proche de l'expérience du fumeur (“hit“ de nicotine, objet à tenir et la gestuelle qui l’accompagne, expérience sensorielle, etc.) avec peu de méfaits (le risque sur le long terme est bien moindre, ainsi que la désapprobation sociale et les nuisances olfactives) et ceci à un coût inférieur, ce qui se répercutera sur le budget des ménages — point important, en particulier dans les foyers modestes. Avant l'émergence des cigarettes électroniques, les alternatives étaient globalement “arrêter ou mourir“ (“quit or die”). Cette nouvelle donne se positionne entre les deux. Cette méthode comporte de grandes chances de succès, parce qu’elle nécessite moins d'efforts (entre autres parce que cette méthode ne nécessite pas l'arrêt complet de la nicotine). Les avis des experts suggèrent une diminution du risque pour la santé d'au moins 95% (soit 20 fois) par rapport au tabagisme.
Intervenant comme expert lors d'une séance au parlement du Royaume-Uni, le Professeur Robert West de l'University College London, le Professeur Peter Hajek de la Queen Mary University of London, le Professeur Ann McNeill du Kings College London, le Docteur Jamie Brown de l'University College London et Deborah Arnott, la directrice d'“Action on Smoking and Health” ont mis le risque relatif en perspective7 :
“A partir de l'analyse des composants de la vapeur, l'utilisation de cigarettes électroniques des marques les plus populaires peut être évaluée comme étant au moins 20 fois plus sûre (et probablement considérablement plus) par rapport aux cigarettes de tabac, en termes de risques sanitaires sur le long terme.”
Le professeur John Britton, Directeur du groupe « Tabac » du Royal College of Physicians et Directeur du « UK Centre for Centre for Tobacco and Alcohol Studies », ainsi que sa collègue Ilze Bogdanovica, ont avancé un message similaire (même si ce dernier n’est pas quantifié) dans une évaluation pour l'agence gouvernementale Public Health England8 :
Globalement cependant les risques associés avec l'usage du produit [cigarette électronique] actuellement sur le marché est probablement extrêmement bas, et certainement bien inférieur au tabagisme.
Robert West et Jamie Brown, dans un éditorial pour le British Journal of General Practice9, mettent en exergue que nous en savons suffisamment pour émettre un jugement raisonnable à propos des risques relatifs de la cigarette électronique par rapport au tabagisme :
Quelques critiques ont bizarrement conclu que nous ne savons pas si l'utilisation de la cigarette électronique est plus sûre que le fait de fumer, ignorant le fait que la vapeur ne contient rien de comparable aux concentrations de carcinogènes et toxines de la fumée de cigarette. En fait, les concentrations de toxines sont pratiquement toutes largement en dessous d'1/20ème de celles de la fumée de cigarette.
Le Professeur Peter Hajek, répète les 95% de réduction du risque dans une interview pour News-Medical10 :
On estime que les cigarettes électroniques sont au moins 95% plus sûres que les cigarettes et elles séduisent les fumeurs qui ne peuvent ou ne veulent arrêter de fumer, mais qui veulent réduire les risques que le tabagisme pose à leur santé.
7 West R et al Briefing: Electronic cigarettes what we know so far. Presented to UK All-Party Parliamentary Group on Pharmacy: 10th June 2014 [link]
8 Britton J, Bogdanovica I. Electronic cigarettes: A report commissioned by Public Health England. May 2014 [link]
9 West R, Brown J. Electronic cigarettes: fact and faction. Br J Gen Pract 2014; 64: 442–3.[link]
10 News-Medical, Electronic cigarettes and smoking cessation: an interview with Professor Peter Hajek, 5 Feb 2015 [link]
2.3 Les cigarettes électroniques aident-elles à arrêter de fumer ?
Une évaluation des essais effectués à la fin 2014 pour la Cochrane Library concluent11 :
Les résultats combinés de deux études, impliquant plus de 600 personnes, montrent qu'utiliser une cigarette électronique contenant de la nicotine augmente les probabilités d'arrêt du tabagisme sur le long terme, par rapport à l’utilisation d’une cigarette électronique sans nicotine. L’utilisation d’une cigarette électronique avec de la nicotine permet au fumeur de réduire la quantité de tabac fumé au moins de moitié, comparé à l‘utilisation d’une cigarette électronique sans nicotine.
La plus large étude actuelle de l'usage réel des cigarettes électroniques montre12 que :
Les gens essayant d'arrêter de fumer sans aide professionnelle ont approximativement 60% plus de chances de succès s'ils utilisent une cigarette électronique que s'ils utilisent seulement la volonté ou des substituts nicotiniques en vente libre comme les patchs ou les gommes.
Les données d'une enquête commanditée par Action on Smoking and Health au Royaume-Uni13 proposent aussi des conclusions positives à propos de la réduction du tabagisme par l’utilisation de la cigarette électronique. 700 000 vapoteurs sont d'ex-fumeurs en Grande- Bretagne (environ 7% des fumeurs) :
A.S.H. estime qu'il y a actuellement 2,1 millions d'adultes en Grande-Bretagne utilisant des cigarettes électroniques. Parmi eux, approximativement 700 000 sont des ex-fumeurs alors que 1,3 millions continuent d'utiliser du tabac à côté de leur utilisation de cigarettes électroniques. L'usage de la cigarette électronique parmi les personnes n'ayant jamais fumé reste négligeable.
11 McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD010216.
12 Brown J, Beard E, Kotz D, Michie S, and West R (2014) Real-world effectiveness of e-cigarettes when used to aid smoking cessation: A cross-sectional population study. Addiction109: [link]
13 ASH (UK) Fact sheet: Use of electronic cigarettes in Britain, July 2014 [link]
2.4 Quel est le potentiel ?
Le rapport par Britton et Bogdanovica pour l'agence gouvernementale Public Health England a conclu14 :
Fumer tue, et des millions de fumeurs en vie aujourd'hui mourront prématurément de leur tabagisme à moins qu'ils arrêtent le tabac. Ce fardeau pèse particulièrement sur les plus défavorisés. Eviter cette mort et cette invalidité nécessite des mesures qui aident autant de fumeurs actuels que possible à arrêter. L'option de passer à la cigarette électronique comme source alternative et plus sûre de nicotine, comme un choix de mode de vie plutôt qu'un acte médical, a un potentiel important pour atteindre les fumeurs réfractaires aux approches existantes. L'émergence des cigarettes électroniques et l’arrivée probable sur le marché d'appareils plus efficaces pour délivrer la nicotine (appareils qui sont en cours de développement) fournit une alternative radicale au tabac, et les preuves à ce jour suggèrent qu’un nombre significatif de fumeurs veulent utiliser ces produits.
Les cigarettes électroniques, et d'autres appareils délivrant de la nicotine, offrent donc un vaste potentiel de bénéfices sanitaires, mais maximiser ces bénéfices tout en minimisant les méfaits et risques envers la société nécessite une réglementation adaptée, un suivi attentif, et une gestion des risques. Cependant l'opportunité de tirer parti de ce potentiel dans la politique de santé publique, en complément des politiques existantes globales de contrôle du tabagisme, ne doit pas être manquée.
Il n’y a pas que les experts de santé publique à voir d’un œil favorable la cigarette électronique.
Une analyste de Wall Street, Bonnie Herzog de la Wells Fargo Securities, prédit que le vapotage dépassera le tabagisme (aux Etats-Unis) dans la décennie (par cela elle entend 2023) 15. Cela dépend en grande mesure du type de règlementations qui seront prises (à savoir, si elles encourageront ou supprimeront l'innovation) et ses prévisions sont liées à un cadre règlementaire favorable à l'innovation. En mars 2014 elle a déclaré :
En fin de compte : si les règlementations ne freinent pas l'innovation, nous continuons de croire que la consommation d'e-vapeur pourrait dépasser la consommation de cigarettes fumées dans la prochaine décennie, amenant la croissance du profit et générant approximativement 7% de taux de croissance annuelle moyenne.
Si le vapotage dépassait le tabagisme, ce serait l'une des plus remarquables ruptures technologiques de santé publique des temps modernes.
14 Britton J, Bogdanovica I. Electronic cigarettes: A report commissioned by Public Health England. May 2014 [link]
15 Cited in The Economist, Kodak moment, 23 September 2013. [link]
3 Quelles sont les préoccupations des critiques ?
Les adversaires des cigarettes électroniques se concentrent sur deux principaux arguments : le risque pour les utilisateurs et leur entourage résultant de l'exposition à la vapeur, et les risques encourus par la population résultant de la modification du comportement des fumeurs ou de leur consommation en nicotine induite par les cigarettes électroniques.
3.1 Les risques résultant de l’exposition à la vapeur
Nul ne peut prétendre que vapoter est totalement bénin. Cela reste à prouver, et cela ne pourra être établi sans de nombreuses années d’études. Cependant, vapoter n'a pas besoin d'être inoffensif ou complètement sûr pour faire diminuer grandement les risques de maladie lorsque les fumeurs passent du tabac à la cigarette électronique.
L’analyse des liquides et de la vapeur des cigarettes électroniques révèlent des traces de contaminants et de produits de dégradation thermique potentiellement dangereux, mais à des niveaux généralement de deux ordres de grandeur plus faibles que dans la fumée de cigarette, et donc peu susceptibles de constituer une menace réelle. Les critiques des cigarettes électroniques citent régulièrement des études suggérant la présence de substances nocives, mais le risque est déterminé par l'exposition, et pas seulement par la présence d'une substance dangereuse - présentes dans à peu près tout ce que nous consommons à de faibles niveaux.
L'examen le plus complet de la littérature a conclu16 à ce jour :
Dans l’état actuel des connaissances sur la chimie des liquides et des aérosols associés aux cigarettes électroniques, il n'y a aucune preuve que vapoter provoque une exposition aux contaminants de l'aérosol qui induirait des problèmes de santé selon les normes utilisées pour assurer la sécurité des lieux de travail. ... L’exposition passive est encore diminuée d’un ordre de grandeur supplémentaire, et ne pose donc apparemment pas de souci.
Selon certains commentateurs, les dangers liés aux cigarettes électroniques sont les suivants.
3.1.1 Nicotine
La substance active dans le tabac n’est pas le danger principal de la cigarette et ne le serait donc pas dans les cigarettes électroniques. On entend depuis quatre décennies que : “les gens fument pour la nicotine, mais meurent du goudron” 17.
La nicotine n’est pas la cause des cancers, des maladies cardiovasculaires ou des maladies respiratoires, pathologies le plus fréquemment retrouvées chez le fumeur18. La nicotine pure n’est pas totalement bénigne, mais elle est largement vendue sous forme médicinale et ne provoque pas de maladie grave19. Le US Surgeon General a fait une évaluation détaillée des
16 Burstyn I. Peering through the mist: systematic review of what the chemistry of contaminants in electronic cigarettes tells us about health risks, BMC Public Health 2014;14:18. doi:10.1186/1471-2458-14-18 [Link]
17 Russell MJ. Low-tar medium nicotine cigarettes: a new approach to safer smoking. BMJ 1976;1:1430–3. [link]
18 In England in 2013, smoking caused 79,700 deaths of which 37,200 were from cancer, 24,300 respiratory diseases, 17,300 circulatory diseases, 900 digestive diseases. Health and Social Care Information Centre, Statistics on Smoking in England, October 2014 [link]. No deaths have been attributed to pure nicotine use.
19 Farsalinos KE, Polosa R. Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Ther Adv Drug Saf 2014;5:67–86. [Link ]
risques liés à la nicotine20, et s’il est possible de mesurer de nombreux effets sur l’organisme, ils sont insignifiants comparés au tabagisme : pour la santé, il est toujours préférable de vapoter plutôt que de fumer.
3.1.2 Empoisonnement à la nicotine
Il y a eu un petit nombre d’incidents concernant des personnes ou des animaux de compagnie qui ont avalé des liquides nicotinés et certains ont essayé de quantifier ce risque en fonction du nombre d'appels aux centres antipoison. Toutefois, une analyse récente montre que la toxicité de la nicotine est peut-être 20 fois plus faible que généralement admis21. Bien que les appels aux centres antipoison américains soient en hausse (en corrélation avec la croissance et la sensibilisation du public aux cigarettes électroniques et liquides) ils représentent une infime fraction des appels concernant les médicaments, cosmétiques, produits de nettoyage ménagers etc. 2223 Il existe une mesure de protection simple : insister sur un emballage avec une sécurité- enfants, pour lesquels il existe une norme ISO24.
3.1.3 Les particules fines
Certains affirment que les aérosols (particules liquides) de la vapeur de cigarette électronique ont un effet similaire aux particules contenues dans la fumée du tabac ou dans les gaz d'échappement d’un diesel25. C’est faux, parce que la chimie de la vapeur est complètement différente, et que ce sont les particules fines (solides) qui font la toxicité de la fumée de tabac et de la pollution environnementale - l'ensemble de l'argument est sans fondement26.
3.1.4 Formaldéhyde
Une nouvelle étude originaire du Japon a suggéré que la vapeur des cigarettes électroniques pourrait contenir jusqu'à dix fois plus de formaldéhyde (communément appelé formol) que la fumée de cigarette classique. C’était en fait le résultat invérifiable et non publié d’une seule mesure, découlant probablement de l’utilisation d’un appareil fonctionnant à chaud et à sec. En regardant de plus près les résultats publiés, on s’aperçoit qu’ils ont montré des niveaux de formaldéhyde de 6 à 50 fois plus faibles que pour les cigarettes classiques27. L'erreur a été répétée dans une lettre dans le New England Journal of Medicine28 affirmant que les risques de cancer liés au formaldéhyde dans la vapeur émise par les cigarettes électroniques étaient de 5-
20 US. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. 2014. P.116 [link]
21 Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self- experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol 2014; 88: 5–7. [link]
22 2013 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers ’ National Poison Data System (NPDS).
Calls for e-cigarettes and nicotine liquids were 1,543 in 2013 and 3,957 in 2014, respectively just 0.06% and 0.15% of the total exposure calls. Table 17A shows calls for analgesics (298,633), cosmetics (199,838), cleaning substances (196,183) etc. [link]
23 Full discussion of the evidence at Bates C. Keep calm it’s only poison, The Counterfactual. 17 November 2014 [link]
24 ISO 8317 Child resistant packaging [link][guide]
25 See for example, WHO paper for FCTC COP-6, Electronic nicotine Delivery Systems, 1 September 2014. Para 15-16 [link]
26 Full discussion of the evidence at Bates C. Scientific sleight of hand: constructing concern about ‘particulates’ from e-cigarettes, The Counterfactual. 17 November 2014 [link]
27 Farsalinos K. Electronic cigarette aerosol contains 6 times LESS formaldehyde than tobacco cigarette smoke. 27 November 2014. [Link]
28 Jensen RP, Luo W, Pankow JF, Strongin RM, Peyton DH. Hidden formaldehyde in e-cigarette aerosols. N Engl J Med 2015; 372: 392–4.
15 fois plus élevés que pour les cigarettes classiques. Cependant l’étude a fait l'erreur élémentaire de faire fonctionner l’appareil à sec, condition qui n’est jamais reproduite par l’être humain29. “ Dans des conditions normales de fonctionnement, aucun formaldéhyde n’a été détecté ”. Les cigarettes contiennent des milliers de produits chimiques qui ne sont pas présents dans les cigarettes électroniques et, de plus, le formaldéhyde est largement présent dans l'environnement.
3.1.5 Cancérogènes et toxiques
Les agents carcinogènes se trouvent presque partout. Par exemple, en 1998, l'un des leaders dans le domaine dit30 : “Plus de 1000 produits chimiques ont été décrits dans le café : 27 ont été testés et 19 sont cancérogènes chez les rongeurs. Les plantes que nous mangeons contiennent des milliers de pesticides naturels, qui protègent les plantes contre les insectes et autres prédateurs : 64 ont été testés et 35 se sont avérés être des cancérogènes chez les rongeurs”. La question est de savoir si une substance cancérigène présente un risque important pour la santé en tenant compte de la voie d’administration et des niveaux d’expositions à cette substance. Lorsqu’on retrouve des substances toxiques dans la vapeur des cigarettes électroniques, elles sont à des niveaux beaucoup plus faibles que dans la fumée de tabac. La plus grande étude sur les substances toxiques contenues dans la vapeur a conclu31 : “Les niveaux des substances toxiques sont de 9 à 450 fois plus faibles que dans la fumée de cigarette et sont, dans de nombreux cas, présents à l'état de traces tout comme dans le produit de référence”. Une grande partie des toxines les plus importantes dans la fumée de cigarette est tout simplement absente dans la vapeur des cigarettes électroniques. Les données sur la toxicité et la cancérogénicité permettent d’affirmer que vapoter est au moins 95% plus sûr que le tabagisme.
3.1.6 Métaux lourds
Des traces de métaux peuvent être retrouvées dans la vapeur de certaines cigarettes électroniques, mais à des niveaux très bas qui ne posent pas de risque significatif - équivalents ou inférieurs aux niveaux trouvés et autorisés dans les médicaments32 : “un utilisateur moyen serait exposé à des quantités 4 à 40 fois plus faibles pour la plupart des métaux que lors de la prise de la dose quotidienne maximale d'impuretés dans les médicaments”. La création d’une règlementation couvrant les matériaux utilisés dans la fabrication des cigarettes électroniques permettrait de faire encore baisser ce risque.
3.1.7 Irritation des poumons
Une étude datant de Février 2015 sur des souris exposées à de la vapeur de cigarette électronique a conclu qu'elle démontrait “que l'exposition à la vapeur produite par la cigarette électronique induisait une altération des défenses antimicrobiennes pulmonaires” (chez la souris)
33. En fait, l'étude a largement sur-interprété la transposition de l’étude de la souris à l'homme34,
29 See full detailed critique at Counterfactual, Spreading fear and confusion with misleading formaldehyde studies, 21 January 2015, with links to detailed assessments [link].
30 Ames BN, Gold LS. The prevention of cancer. Drug Metab Rev 1998; 30: 201–23.[link]
31 Goniewicz M., Knysak J., Gawron M., Kosmider L., Sobczak A., Kurek J., et al. . (2013) Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control 2014 Mar;23(2):133-9 [abstract][paper from March 2015]
32 Farsalinos KE, Polosa R. Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Ther Adv Drug Saf 2014;5:67–86. [link]
33 Sussan TE, Gajghate S, Thimmulappa RK, et al. Exposure to electronic cigarettes impairs pulmonary anti-bacterial and anti-viral defenses in a mouse model. PLoS One 2015; [link]
n'a pas réussi à mesurer les impacts de la fumée de tabac à des fins comparatives et a omis de noter que l'exposition des radicaux libres était 150 fois plus faibles que ce qui est généralement constaté avec la fumée du tabac35.
3.2 Les risques pour la population
Comme il devient de plus en plus clair que les cigarettes électroniques offrent aux fumeurs une réduction de 95 à 100% du risque, les opposants à cet outil ont déplacé leur attention sur les arguments «population». Ils posent l’hypothèse que, si vapoter est beaucoup moins dangereux que fumer pour un individu, cela pourrait être plus dangereux au niveau de la population générale, car cela provoque en quelque sorte des changements dans la façon dont les gens fument. Par exemple :
• L’image que renvoie le vapoteur lorsqu’il utilise un produit ressemblant à du tabac ou sa commercialisation pourrait «re-normaliser » le fait de fumer.
• Certaines personnes pourraient décider de ne pas arrêter de fumer, parce qu’ils ne ressentiraient pas le désagrément d’une cessation temporaire, ou ne subiraient pas autant de désapprobation sociale.
• Ce pourrait être une «passerelle» vers le tabac pour les adolescents ; des saveurs douces, destinées aux enfants, pourraient être utilisées pour les attirer dans la dépendance à la nicotine et, finalement, au tabac.
Il n'y a aucune raison de croire qu’un de ces effets soit réel plutôt que d’être des arguments tactiques de campagne.
3.2.1 Re-normaliser l’acte de fumer
Les plus grands experts du Royaume-Uni dans le sevrage tabagique qui s’occupent également de la surveillance du marché des produits de nicotine en Angleterre ont conclu 36 :
Les preuves sont en contradiction avec le point de vue disant que les cigarettes électroniques nuisent à la lutte antitabac ou «renormalisent» l’acte de fumer, elles pourraient même contribuer à une réduction de la prévalence du tabagisme en augmentant le taux de succès de l’arrêt du tabac.
L'hypothèse la plus plausible et évidente est que les cigarettes électroniques sont une alternative à la cigarette, une porte de sortie du tabagisme ; elles normaliseront donc des alternatives plus sûres par rapport au tabagisme.
Un marketing qui ressemble au marketing du tabac. Il y a eu quelques objections au fait que certaines publicités pour les cigarettes électroniques ressemblent à la publicité du tabac37. En fait, ce n’est ni surprenant, ni gênant : les annonceurs font appel aux fumeurs pour qu’ils
34 Explained by Mike Siegel, New Study Reports Adverse Effects of E-Cigarette Aerosol on Mouse Respiratory Epithelial Cells, The Rest of the Story, 5 February 2015. [link]
35 Farsalinos K. A new study in mice provides no information for smokers but verifies e-cigarettes are less harmful, E-cigarette Research. 5 February 2015 [link]
36 West R. Brown J, Beard E. Trends in electronic cigarette use in England. Smoking Tool Kit Study. 13 June 2014 [link]
37 See for example: Campaign for Tobacco Free Kids, 7 Ways E-Cigarette Companies Are Copying Big Tobacco’s Playbook [link] and de Andrade M & Hastings G, The marketing of e-cigarettes: a UK snapshot, BMJ Blog 6 April 2013 [link]
changent de comportement et adoptent une alternative beaucoup moins dangereuse. Si l'image projetée par ces publicités ajoute à l'efficacité de l'appel aux fumeurs, elle contribue à améliorer leur santé. Notez que l'utilisation des marques de tabac dans le marketing des cigarettes électroniques («brand stretching») est illégale en Europe et dans la plupart des juridictions où la publicité pour le tabac est interdite - donc les seules marques visibles sont des rivales de la cigarette. Un code publié récemment au Royaume-Uni contrôle la publicité sur la cigarette électronique de la même manière que la publicité pour l'alcool – c’est une approche proportionnée38 et qui contraste favorablement avec l'interdiction quasi-totale imposée par l'Union européenne.
3.2.2 Arrêt du tabac réduit
Dans les cas où cette assertion a été étudiée avec sérieux, et où les résultats ont été correctement interprétés, il n'y a aucune donnée démontrant que cigarettes électroniques réduisent l’arrêt du tabac, ce qui n’étonnera aucun observateur neutre39. L'enquête la plus approfondie au monde : Smoking Toolkit Survey for England40, a conclu en Janvier 2015, que : les taux d’arrêt du tabac sont plus élevés que les années précédentes. Les cigarettes électroniques ont aidé environ 20 000 fumeurs à arrêter le tabac l'année dernière, chose qu’ils n’auraient pas faite sans cet outil.
3.2.3 Les effets passerelle
De nombreux militants et certains fonctionnaires ont souligné l'utilisation accrue des cigarettes électroniques chez les adolescents et ont suggéré qu’il pourrait être une porte d’entrée vers le tabagisme. Il n'y a aucune preuve à l'appui de cette hypothèse. … En fait, la valeur proposée aux clients des cigarettes électroniques s’adresse principalement aux fumeurs qui se préoccupent de plus en plus des coûts du tabagisme ; que ce soit sur leur santé, leur portefeuille ou autres. Ce constat est confirmé par les données. Par exemple, l'Office britannique des statistiques nationales déclare 41:
Les cigarettes électroniques sont utilisées presque exclusivement par les fumeurs et ex- fumeurs. Parmi les utilisateurs de cigarettes électroniques, quasiment tous avaient déjà fumé du tabac.
Cependant, cela n'a pas empêché une interprétation éhontée des données. Par exemple, en 2013, une grande couverture médiatique a été accordée aux États-Unis, à l’étude « National Youth Tobacco Survey » du CDC, dont les données montraient une augmentation de l'utilisation des cigarettes électroniques 42. Selon un haut responsable de la santé publique :
Cela soulève des inquiétudes sur le fait qu’il puisse y avoir des jeunes pour qui les cigarettes électroniques pourraient être un point d'entrée vers les produits du tabac, y compris les cigarettes conventionnelles.
38 Committee on Advertising Practice, Advertising Code: Electronic Cigarettes, [non-broadcast][broadcast]
39 Letter to WHO Director General Margaret Chan: The importance of dispassionate presentation and interpretation of evidence. 26 June 2104. A letter from 50 scientists addresses some of these claims in more detail [link]
40 West R. Brown J, Beard E. Trends in electronic cigarette use in England. Smoking Tool Kit Study. 15 January 2015 [link]
41 ONS, Opinions and Lifestyle Survey, Adult Smoking Habits in Great Britain, 2013, 25 November 2014 [link]
42 CDC E-cigarette use more than doubles among U.S. middle and high school students from 2011-2012, 5 September 2013 [link]
En fait, les données ne confirment pas un effet « porte d’entrée » et ce n’est pas étonnant qu’une hausse de l'utilisation de la cigarette électronique chez les adolescents soit proportionnelle à l'augmentation de sa consommation chez les adultes. En réalité, la prévalence du tabagisme chez les adolescents américains a fortement chuté alors même que l'utilisation de la cigarette électronique a augmenté. L'utilisation de la cigarette électronique est fortement concentrée chez les fumeurs existants. Les données pertinentes du CDC sont présentées dans le tableau ci- dessous :
Source: données brutes provenant du CDC National Youth Tobacco Surveys (NYTS). Analyse de données et graphique de Brad Rodu
Des effets similaires ont été observés en France43 et confirmés aux États-Unis dans l’enquête Monitoring the Future, qui a montré une augmentation de l'utilisation de la cigarette électronique, mais qui a aussi observé des taux historiquement bas, et a enregistré entre 2013 et 201444 une diminution du tabagisme "quotidien" et "à 30 jours" chez les adolescents. En fait, on observe une augmentation de l’utilisation des cigarettes électroniques alignée sur celle observée chez les adultes, mais la cigarette conventionnelle est en forte baisse. Ce sont des raisons d'être optimiste, et non pas de conclure que la cigarette électronique est un problème.
3.2.4 Définir et comprendre l’effet “passerelle”
Il est difficile de trouver un défenseur de l'effet passerelle qui sache définir rigoureusement ce que cela signifie et comment il le mesure. Il est difficile en pratique de définir un effet passerelle.
Il est nécessaire de montrer qu'une période d'utilisation de la cigarette électronique est LA
43 Survey reported in English on Le blog de Jacques LeHouezec, 16 May 2014. [link]
44 L. D., O'Malley, P. M., Miech, R.A., Bachman, J. G., & Schulenberg, J. E. (2015). Monitoring the Future national results on adolescent drug use: Overview of key findings, 2014. Ann Arbor, Mich.: Institute for Social Research, the University of Michigan [link]
4,0 2,8 2,4
14,6
11,8 0,3 9,7
0,7 0,5
1,2
2,2
3
0,3 0,4 0,6
0,3
0,6
1,3
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
2011 2012 2013 2011 2012 2013
Collégiens Elèves du secondaire
% ayant fumé ou vapoté dans le mois
Utilisation de la cigarette et de la cigarette électronique parmi les élèves aux USA de 2011 à 2013
E-cigarettes uniquement Les deux Cigarettes
raison pour laquelle quelqu'un développe une habitude de fumer. Il ne suffit pas de montrer que l'utilisation accrue des cigarettes électroniques a coïncidé avec l’augmentation du tabagisme45 - il pourrait y avoir des raisons indépendantes à ces tendances, ou un facteur commun qui y conduit. Il n’est pas non plus suffisant de démontrer qu'une personne a utilisé les cigarettes électroniques d'abord, puis s’est mis à fumer – en effet en absence de cigarettes électroniques elle aurait peut-être tout simplement commencé à fumer de toute façon. Il est également possible que l'utilisation de la cigarette électronique chez les adolescents soit un moyen de prévention – un moyen de prévenir ou d’éviter qu’il ne se tourne vers le tabac. Il faut faire attention avant de tirer des conclusions causales de données d'observation sur l'utilisation des cigarettes électroniques, mais jusqu’ici, chaque affirmation de l’existence d’un « effet de passerelle » ne parvient pas à clarifier ces points.
3.2.5 Saveurs « bonbons » pour attirer les jeunes
On affirme souvent, comme si c’était évident, que les saveurs avec des caractéristiques sucrées ou bonbon cibleraient les adolescents. Il n'y a aucune preuve de cela, c’est juste une affirmation, et qui est d’ailleurs basée sur une hypothèse erronée : la plupart des adolescents imitent le comportement des adultes, et ne souhaitent pas renforcer leur statut d'enfant. La seule étude qui a examiné les préférences des jeunes pour les saveurs dans les cigarettes électroniques n’ont trouvé qu’un très faible intérêt des adolescents pour ces saveurs. On a demandé aux adolescents d'évaluer leur intérêt sur une échelle de 0 à 10 pour des saveurs à utiliser dans les cigarettes électroniques. Ils ont montré très peu d'intérêt (moyenne = 0,41 sur 10), beaucoup moins que les adultes (1,73 sur 10) et l’intérêt ne variait pas beaucoup entre les saveurs46. En admettant qu’il faille donner les saveurs « préférées » chez les adolescents, les saveurs ayant obtenu les meilleurs scores étaient, "Single Malt Scotch» et «tabac Classique ».
45 Goniewicz ML, Gawron M, Nadolska J, Balwicki L, Sobczak A. Rise in Electronic Cigarette Use Among Adolescents in Poland. J Adolesc Heal 2014; 55: 713–5.
46 Shiffman S, Sembower MA, Pillitteri JL, Gerlach KK, Gitchell JG. The impact of flavor descriptors on nonsmoking teens’ and adult smokers' interest in electronic cigarettes. Nicotine Tob Res 2015; published online Jan 7 [link][release].
D'autres études confirment que les adultes sont attirés par les saveurs prétendument destinées aux enfants comme cerise, ou « fruit loop ». Par exemple, une enquête auprès des utilisateurs du plus grand forum mondial a montré que les saveurs fruitées s’avéraient être la catégorie de saveur la plus populaire47. Une enquête similaire portant sur plus de 4519 utilisateurs a montré que 44% utilisent une saveur tabac, 32% une saveur menthol/menthe, 61% une saveur bonbon, 15% saveur noix, 69% une saveur fruitée, 37% une saveur boisson, et 22% d'autres saveurs48. Les non-utilisateurs doivent comprendre que les saveurs sont un aspect important de la vape et font partie intégrante de l'expérience. Elles font également partie de l’éloignement du tabac. Les vapoteurs novices ont tendance à favoriser les arômes de tabac, mais passent progressivement à des saveurs éloignées du tabac, et ce souvent dans le cadre d'un passage permanant du tabagisme vers la vape.
3.3 Analyser la controverse
De nombreuses prises de position négatives ont lieu à propos de la cigarette électronique, mais presque toutes sont entachées d’erreurs et peuvent tromper les utilisateurs sur les risques. Le Professeur Robert West a listé six erreurs communes (ou tactiques, si l’on pense que c’est délibéré) dans un éditorial paru dans le journal « Addiction » 49.
Cela vaut la peine de mettre en avant les tactiques utilisées pour détourner la science, de façon à mieux permettre aux lecteurs d’évaluer les messages.
Manque de quantification : par exemple, affirmer que la vapeur de la cigarette électronique contient des toxines, créant l’impression qu’ils sont aussi dangereux que la cigarette, sans ajouter que les concentrations de ces toxines sont d’ordinaire inférieures de plusieurs ordres de grandeur par rapport à la fumée de cigarette.
Causalité inverse et confusion : par exemple, affirmer que l’utilisation des cigarettes électroniques réduit les probabilités d’arrêt du tabagisme parce que, dans des études échantillonnées, la prévalence de l’usage de la cigarette électronique est plus élevé chez les fumeurs que chez ceux qui ont arrêté le tabac depuis peu.
Utilisation tronquée des recherches disponibles : se focaliser sur les études qui donnent l’impression d’effets nocifs, tout en ignorant celles qui disent le contraire.
Présenter des résultats sous un faux jour : par exemple, affirmer que l’utilisation de la cigarette électronique est courante chez les jeunes. On crée cette impression en citant le nombre de jeunes ayant essayé au moins une fois une cigarette électronique, et en laissant entendre qu’il s’agit du nombre d’utilisateurs réguliers.
L’utilisation de doubles standards dans ce qui est admissible comme preuve : par exemple, accepter sans réserve les conclusions d’études ayant des problèmes de fond, pour autant que celles-ci concluent à la nocivité des cigarettes électroniques. Mais rejeter les conclusions d’études ayant bénéficié d’une procédure nettement mieux contrôlée, si celles-ci concluent à l’innocuité de la cigarette électronique.
Discréditer la source : mettre en avant que les chercheurs ayant reçu un support financier des fabricants de cigarettes électroniques (ou même de compagnies ne fabriquant pas de cigarettes électroniques) ne sont pas impartiaux, tout en se présentant soi-même comme impartial et dénué de conflits d’intérêts alors même que leur position professionnelle et morale représente un conflit d’intérêt.
47 E-cigarette forum, Survey of users. Big survey 2014 - initial findings eliquid , 17 July 2014. [link]
48 Farsalinos KE, Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Spyrou A, Voudris V. Impact of flavour variability on electronic cigarette use experience: an internet survey. Int J Environ Res Public Health 2013; 10: 7272–82.[link]
49 West R, Electronic cigarettes: getting the science right and communicating it accurately, Addiction, virtual edition on e-cigarettes, December 2014. [link]
3.4 Le snus – une histoire et un avertissement
Beaucoup des arguments relatifs aux « risques pour la population » ont déjà été utilisés pour interdire, par principe de précaution, le tabac oral (aussi appelé snus) à travers l’Union Européenne, en 1992. Et ce malgré que celui-ci soit de 95 à 100% moins dangereux que le tabac.
Lors de son entrée dans l’UE, la Suède a été exemptée de cette interdiction. En fait, le snus est la raison pour laquelle la Suède est (et de loin) le pays de l’UE avec la prévalence tabagique la plus faible : 13% des adultes suédois fument, contre une moyenne dans l’UE de 28%50. Le snus a trois effets principaux en Suède et en Norvège : il est utilisé pour arrêter de fumer, il est utilisé comme substitut au tabac, et il évite aux jeunes de commencer à fumer. C’est la meilleure preuve, qu’une stratégie de réduction des risques fonctionne pour le tabac, et c’est aussi un avertissement solennel sur les effets pervers de règlements mal conçus.
3.5 Les craintes à propos de l’industrie du tabac
Une autre source de crainte pour les détracteurs de la cigarette électronique est le rôle potentiellement négatif de l’industrie du tabac, ce qui n’est pas surprenant si on prend en compte l’historique du tabac. En pratique, et à l’instant présent, cette crainte apparaît peu fondée, si l’industrie des cigarettes électroniques reste compétitive. Le modèle utilisé par l’industrie du tabac, basé depuis toujours sur la cigarette, est mis en danger par les cigarettes électroniques. Pour survivre au séisme que représente la cigarette électronique pour eux, ils devront entrer dans ce marché (comme ils le font déjà) et produire des alternatives au tabac de haute qualité et attractives pour le consommateur. Sans quoi ils risquent de perdre leurs parts du marché de la nicotine « récréative » en faveur d’autres entreprises du tabac ou de la vape. Il est plus que probable qu’ils deviendront des acteurs majeurs d’une mutation intégrale de la fumée vers la vapeur. Le vrai danger qui nous menace à travers l’industrie du tabac, ce sont les règlementations excessives, qui élimineront la concurrence des inventeurs les plus innovants ou les plus souples, et qui laisserait à l’industrie du tabac un quasi-monopole protégé par des barrières à l’entrée sur le marché, paradoxalement soutenu par certains organismes de Santé Publique.
Malheureusement, un grand nombre d’organismes et d’acteurs de la Santé Publique travaillent d’arrache-pied pour que cette menace se concrétise, ne réalisant pas nécessairement que la protection de l’industrie du tabac sera l’effet de leurs actions, même si elle n’en est pas le but51.
3.6 Une technologie de rupture qui pose aussi des défis aux organismes de Santé
Publique
Les cigarettes électroniques ont permis aux fumeurs de prendre le contrôle des risques qu’ils prennent, et ont beaucoup contribué à l’amélioration du bien-être de centaines de milliers de citoyens anglais. Ils ont lancé un défi à l’industrie du tabac, mais ils ont aussi posé un défi à certains intérêts, gouvernementaux ou de la société civile, qui n’ont pas joué de rôle (ou un rôle hostile) dans leur avènement. Pour beaucoup de fumeurs et de vapoteurs, l’hostilité de l’establishment de la Santé Publique est source de perplexité. Voici quelques raisons qui peuvent expliquer cette hostilité.
50 European Commission, Special Eurobarometer 385, Attitudes of European Citizens to Tobacco, March 2012
51 See David Sweanor, Big Tobacco’s Little Helpers, The Counterfactual, 27 January 2015. [link] and Clive Bates, Turning the tables on public health: let’s talk about the risks they create, 3 July 2014 [link]
Un produit que les autorités n’ont pas préalablement autorisé : Les produits, et les bénéfices en termes de réductions de risques qui en ont découlé, ont surgi sur un marché relativement peu régulé, par le biais du jeu de l’offre et de la demande entre producteurs et consommateurs. Personne, dans le milieu de la Santé publique, n’a donné son accord ou n'a été consulté au préalable, et aucune subvention n’étant requise, les organismes de Santé publique n’ont eu aucun contrôle.
L’hostilité envers le secteur privé : culturellement, le monde de la Santé Publique est enclin au paternalisme et aux interventions contrôlées par l’Etat ou des organismes à but non lucratif. Ce monde n’a aucune confiance dans le secteur privé et le capitalisme, et est mal à l’aise avec l’idée de voir les consommateurs être acteurs de leurs choix.
À contre-courant de la culture dominante : la trousse à outils pour la lutte contre le tabac est remplie de mesures coercitives : restrictions, amendes, taxes, campagnes d’information basées sur la peur, médicalisation du fumeur, etc.… Les approches de réduction des risques ne posent pas de jugement, vont à la rencontre des gens, et leur permet prendre en mains leurs intérêts et leurs préférences.
Les motivations cachées : certains acteurs de la lutte contre le tabac ont une approche basée sur les droits des non-fumeurs, plutôt qu’une approche basée sur la santé du public.
Ceux-ci ont d’autres objectifs implicites. En effet, comme avec toutes les drogues récréatives, les instincts prohibitionnistes de certains sont à l’œuvre, certains se sentent dépossédés de leur statut d’autorité (le docteur sait mieux que vous), et certains sont motivés par une idée de pureté du corps52.
Les conflits d’intérêts : les universitaires versés dans la Santé Publique, les scientifiques ou les activistes ont des biais idéologiques, des avis antérieurs à défendre, des intérêts à respecter (principalement ceux de leurs bailleurs de fonds), des positions définies par des ONGs à défendre, les financements de l’industrie pharmaceutique à assurer, et sont assez enclins à l’insularité et à l’instinct de groupe.
L’attention focalisée sur l’industrie du tabac : beaucoup d’activistes et d’universitaires ont défini le cadre de leur lutte comme étant la lutte contre l’industrie du tabac. Ils croient donc que ce qui affaiblit cette industrie est bon pour la santé. Le résultat en est un manque de réflexion à propos des stratégies de réduction des risques lorsqu’il s’agit du tabac.
Bien entendu, tous les individus ou les organisations travaillant dans le domaine de la Santé Publique ne font pas preuve d’une ou de tous les points soulignés ci-dessus. Ces points sont à prendre comme un encouragement à ne pas prendre pour argent comptant le fait que quelqu’un qui travaille dans le domaine de la Santé Publique, agisse automatiquement et rationnellement dans l’intérêt de la santé de tous.
4 Questions réglementaires
4.1 Une réglementation inadéquate est le principal risque pour la santé publique
Le principal risque pour l'évolution, par ailleurs très positive, des cigarettes électroniques, est une réglementation inadéquate ou excessive. Au cœur du défi réglementaire, il y a un double
52 See for example discussion by Alderman J, Dollar KM, Kozlowski LT. Commentary: Understanding the origins of anger, contempt, and disgust in public health policy disputes: applying moral psychology to harm reduction debates. J Public Health Policy 2010; 31: 1–16. [link]
tranchant : être sévère avec les cigarettes électroniques, c’est être sévère avec un produit en concurrence avec les cigarettes. Il y a danger que les régulateurs et les décideurs se focalisent excessivement sur les risques résiduels liés aux cigarettes électroniques et, ce faisant, les rendent moins efficaces et attractifs comme alternative au tabagisme. De cette manière, ils vont augmenter les risques pour la santé via une perduration involontaire du tabagisme. Toutes les propositions réglementaires avancées jusqu'à présent souffrent de cette faiblesse.
4.2 Les conséquences involontaires de la réglementation vont l’emporter
Le tableau suivant illustre comment il est possible de prendre des mesures réglementaires qui auront des conséquences involontairement néfastes – protégeant ainsi le commerce des cigarettes et conduisant à fumer plus. Ces effets involontaires auront probablement des conséquences beaucoup plus importantes que les effets volontaires des règlementations qui sont développées à ce jour.
Projet de réglementation
Conséquences involontaires et probables
Bannir la cigarette électronique des lieux publics
Diminue l’attrait des cigarettes électroniques pour les utilisateurs et “dénormalise” le vapotage, une option beaucoup moins risquée que le tabac.
Diminue l'attrait du vapotage par rapport à la cigarette.
Peut favoriser la rechute des vapoteurs existants s’ils doivent rejoindre les fumeurs à l’extérieur.
Risque d’encourager à fumer plus.
Restrictions sur la publicité, la promotion et le sponsoring
Réduit la possibilité pour les acteurs du marché de la cigarette électronique de concurrencer l’industrie du tabac.
Diminue la communication envers les fumeurs.
Peut réduire les moyens de communiquer sur l’innovation et d’établir la confiance, Peut rendre inintéressante l’information au public.
Certaines restrictions sont sans aucun doute justifiées et un équilibre doit être trouvé, mais une restriction excessive protégera le marché de la cigarette.
Conception du produit Il y a de nombreux compromis subtils dans la conception du produit, entre la sécurité, l'attrait et le coût. Par exemple, le produit parfaitement sûr que personne ne veut acheter peut être pire pour la santé si cela signifie que plus de gens fument.
Une réglementation excessive sur la conception peut imposer des coûts élevés, des charges et des restrictions, une innovation lente et interdire l’accès au marché d’entreprises et de bons produits par le biais des «barrières réglementaires » à l'entrée.
Une réglementation très restrictive des spécifications aura tendance à privilégier les volumes élevés, et donc une faible diversité des produits, favorisant donc ceux proposés par l’industrie du tabac ou les sociétés pharmaceutiques.
La régulation peut remodeler négativement le marché et réduire le rythme de l'innovation.
Interdiction des saveurs Toutes les cigarettes électroniques et les e-liquides contiennent des arômes – et cela fait partie de l’attrait pour ces outils.
Beaucoup d’anciens fumeurs affirment passer à des saveurs autres que tabac, afin de rester éloigné du tabac.
Il y a un risque important que la disparition de nombreuses catégories de saveurs entraîne la rechute des vapoteurs, moins d’attrait pour les fumeurs, le développement du DIY et la création d’un marché noir, ce qui serait dangereux.
Interdiction des saveurs attirantes pour les enfants
Il y a une erreur commune en matière de santé publique qui consiste à croire que les adolescents sont attirés par les saveurs "attirantes pour les enfants", comme les saveurs bonbon. Les expérimentations des ados reviennent souvent à copier les adultes ou à rejeter l’enfance. Une interdiction de ces arômes aurait un impact sur les adultes, mais les adolescents se tourneraient simplement vers d’autres saveurs – comme le tabac.
