Occlusion intestinale aigue¨
G.Lembarkia,*,N.Touila,O.Kacimia,N.Chikhaouia,D.Re´gentb
aServicederadiologiedesurgences,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc
bServiceradiologieGuilloz,hoˆpitalCentral,29,avenueduMare´chal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035Nancy,France
Disponibleenlignesur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Observation
Un patient aˆge´ de 25ans, sans ante´ce´dent pathologique notable,consulteauxurgencespourdesdouleursabdomina- lesdiffuses,desvomissementsetunarreˆtdesmatie`resetdes gazd’installationbrutale.
A` l’examenclinique,lepatientpre´senteunedistensionabdo- minale,une matite´ desflancs etunfle´chissementdel’e´tat ge´ne´rale´voluantdansuncontexted’apyrexie.
La biologie re´ve`le une CRP e´leve´eet un taux de globules blancsa` 12400e´le´ments/mm3.
Devantlesyndromeocclusif,unetomodensitome´trie(TDM) abdomino-pelvienneavant etapre`s injectionde produit de contrasteestre´alise´e(fig.1).
Quelest votrediagnostic?
Figure1. TDMabdomino-pelvienneenreconstructionsaxialesapre`sinjectiondeproduitdecontraste.
*Auteurcorrespondant.
e-mail:ghizlane.lembarki@gmail.com(G.Lembarki).
Rec¸ule: 1erde´cembre2015 Accepte´ le: 3mai2016
Quelestvotrediagnostic ?
http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2016.05.004 Feuilletsderadiologie2016;56:233-237 0181-9801X/ß2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.
Diagnostic
Pe´ritonitescle´rosanteencapsulantecompliquant unetuber- culosepe´ritone´ale(fig.2et3).
Analyse de l’imagerie
La TDM (fig. 1) met en e´vidence une distension des anses greˆles dont la quasi-totalite´ sont regroupe´es au centre de l’abdomen,contenuesdansun«sac»enformedemembrane.
Un signe ne´gatif est a` conside´rer : la veine me´sente´rique infe´rieureesten«place».Elleestengaine´eaveclesanses
intestinales par la membrane fibreuse pe´ritone´ale : la
«gangue».
Discussion
Lape´ritonite scle´rosanteencapsulante(PSE)estune patho- logierare du pe´ritoine visce´ral. Elleaboutit a` la formation d’une membrane fibreuse e´paisse blanchaˆtre et nacre´e, engainantdefac¸ontotaleoupartiellelesansesintestinales, conduisant a` une occlusion intestinale aigue¨, subaigue¨ ou chronique[1,2].L’incidencedelape´ritoniteencapsulanteest variable, allant de 0,54 a` 7,3 % selon les donne´es de la litte´rature[3].
Figure2. Aspectope´ratoire:ansesgreˆlesenglobe´esdansunecoquefibreusetranslucide,sansre´tractiondume´sente`re.
Figure3. Libe´rationdesansesintestinalesapre`sre´sectiondelacoquefibreuse.
Leme´canismephysiopathologiqueleplusplausibleestune re´ponseinflammatoireexcessiveaboutissanta` unepertede la couche de cellulesme´sothe´liales et une prolife´ration du tissufibro-conjonctif[4,5].
Les PSE peuvent eˆtreclasse´es enprimitivesetsecondaires.
Elles sont ditesprimitives (abdominal cocoon) quand elles sont idiopathiques [6]. Plusieurs the´orie onte´te´ formule´es pourlesexpliquermaisleurphysiopathologieresteincertaine [1,6].
Les principaux facteursde risque des PSE secondaires sont certainesinfectionsnotammentlatuberculose[7–9],ladia- lysepe´ritone´ale[10],lachimiothe´rapieintrape´ritone´ale[4]et lescausesme´dicamenteusesdontlesbeˆtabloquants(practo- lol)[2],ainsiquecertainesmaladiesdesyste`metellesquela sarcoı¨doseetlelupuse´rythe´mateuxsyste´mique[1,11].
Le diagnostic de pe´ritoine encapsulante est souvent tardif voireperope´ratoire[1,7].
Lasymptomatologie estdomine´e par les douleursabdomi- nalesaccompagne´esdetroubledetransit,uneanorexie,un amaigrissement,desnause´esetvomissementsaboutissanta`
unealte´rationdel’e´tatge´ne´ral[3,12]commec’e´taitlecaspour notrepatient.
L’examencliniqueretrouveunemassemollea` lapalpationet une´panchementpe´ritone´al[13].Lebilanbiologiqueretrouve uneane´mieleplussouventinflammatoire,unehypoalbumi- ne´mieenrapportaveclade´nutritionetuneCRPe´leve´e[13].
L’imagerierepre´sente´eessentiellementparla TDMjoue un roˆle importantdansla prise enchargede cettepathologie e´tant donne´ qu’un bon diagnostic pre´ope´ratoire permet d’ame´liorernettementlepronosticdespatients[1,3,14,15].Il existeeneffetdessignesradiologiquesutilespoure´voquerle diagnosticdePSE.
L’abdomensanspre´parationmontredesniveauxhydro-ae´ri- quessouventdedispositioncentralee´voquantuneocclusion greˆlique[5].
Letransitdugreˆle,re´alise´ endehorsdetoute´pisoded’occlu- sion, peutmettreene´videnceun aspecten«choufleur», maisplussouvent,ilmontredessignesmoinsspe´cifiquesa`
savoir un retard de progression du produit de contraste te´moignantdeste´nosesgreˆliquesetunrefoulementgastro- duode´naloucolique[15].
L’e´chographiepeutcontribueraudiagnosticpositifenconfir- mantla pre´senceoupasd’une´panchementpe´ritone´al.Elle peute´galementobjectiveruneparoie´paissieavecparendroit une lumie`re collabe´e des anses greˆles, le me´sente`re est presquetoujoursre´tracte´ ;lesansesdigestivesetlesme´sos sontfixesquellequesoitlapositiondumalade.Ene´chogra- phie, une image en cocarde peut eˆtre retrouve´eavec une couche ane´choge`ne entoure´e de deux images e´choge`nes, traduisantl’e´paississementdelamembranepe´ritone´ale[4].
LaTDMpermetd’e´voquerlediagnosticenmontrantl’e´pais- sissementetl’encapsulationdupe´ritoine,unedistensionde l’intestingreˆleetune´paississementdesesparois,desanses digestivesaccole´esaucentreformantunemasseabdominale
enserre´e par une gangue, une ascite cloisonne´e souvent he´morragique et des calcifications[3,4]. Apre`s injection de produit de contraste, on peut observer un rehaussement exage´re´ dupe´ritoine[3].
Lediagnosticdiffe´rentielscannographiquedelaPSEsepose essentiellement avec les hernies internes para-duode´nales [1,11]. Distinguer ces deux entite´s n’est pas aise´ en TDM [16].Toutefois,quelquessignesnouspermettentdepencher plutoˆtverslediagnostic dePSE.En effet,un regroupement centraldesansesgreˆlesseraitenfaveurd’unePSEalorsqu’au coursd’unehernieinternepara-duode´nalegauche,leregrou- pementseraitplutoˆtlate´ralise´ a` gauche(fig.4aetb).
Deplus,lesansesgreˆlessontpie´ge´esdansunve´ritablesacau coursdelaPSE,alorsqu’ils’agitd’unaspect«sac-like»au coursdesherniesinternes.
Un autre e´le´ment qui peut eˆtre d’un grand secours pour distinguercesdeuxpathologiesestlave´rificationdelaveine me´sente´rique infe´rieure. Cette dernie`re reste en place au coursde la PSE,alorsqu’elle deviente´tire´eetengorge´eau coursdesherniesinternesetpeutmeˆme circonscrirele sac herniaire(fig.5aetb)[16].
Figure4. LaPSEsecaracte´riseparunregroupementcentraldesanses intestinales(a),alorsquedanslahernieinternepara-duode´nalegauche, leurdispositionestplutoˆtlate´ralise´ea` gauche(b).
Des cas d’association de ces deux entite´s chez le meˆme patient ont e´te´ de´crits dans la litte´rature dont une e´tait secondairea` unetuberculosepe´ritone´ale[17].
Il estaussi convenable de signaler qu’au moins un cas de localisationsmultiplesdePSEae´te´ de´critaveclapre´sencede plusieurs«cocons»chezlemeˆmepatient[18].
LalaparotomiepermetlaconfirmationdudiagnosticdelaPSE et la re´alisation de biopsies pe´ritone´ales qui apportent le diagnosticdecertitude[19].L’examenmacroscopiquere´ve`le l’encapsulationtotaleoupartielledel’intestingreˆle,l’adhe´- rence des anses intestinales, l’e´paississement fibreux du pe´ritoinevisce´raletlessaignementspe´ritone´auxfocaux[12].
L’histologieobjectivedesde´poˆtslamellaires defibrine avec productionmassivedematriceextracellulaire,uneprolife´ra- tionetgonflementdesfibroblastespe´ritone´aux,unsaigne- ment pe´rivasculaire, une ne´oangioge`nese capillaire, une
infiltrationpar descellulesmononucle´es, et la pertetotale deme´sothe´lium[20].
L’attitudethe´rapeutiquefacea` unePSEde´penddesone´tio- logie,s’ilenexisteune,ainsiquedelanaturedescomplica- tions.De`squ’unee´tiologiepre´ciseeste´tablie,untraitement spe´cifiquepeuteˆtreinstaure´[12].LaPSEchez notrepatient avaitpoure´tiologieunetuberculosepe´ritone´aleconfirme´ea`
l’examenhistologique.Eneffet,lepatientabiene´volue´ apre`s chirurgieetinstaurationd’un traitementantibacillairebien conduit.
Lesautrese´le´ments dutraitementsontlescorticoste´roı¨des quisesontimpose´scommetraitementdelaPSEpendantla phaseinflammatoire,enre´duisantlaprogressiondelafibrose pe´ritone´aleetenfacilitantlegestechirurgical[12].L’utilisa- tiondutamoxife`neseulouenassociationavecdescorticoı¨des ade´montre´ unecertaineefficacite´ dansla gestiondesPSE.
Mais ses effets secondaires graves, notamment le risque thromboemboliqueaccru,diminuelerecoursa` sonutilisation enpratique[12].
Notre patient n’a rec¸u aucun traitementme´dical avant la chirurgiecarilae´te´ admisdansuntableauaigu.
Lachirurgie,consistantenunedissectiondelamembraneet uneadhe´siolyseextensive,estletraitementdechoix[1,18].Il n’y a souvent pas d’indication a` unere´section intestinale, surtoutquandunbondiagnosticpre´ope´ratoireae´te´ fait,les ansesgreˆlese´tantviablesdanslamajorite´ descas[1,8].
Lepronosticestge´ne´ralementbonsousre´served’unepriseen charge correcte. Mais des complications postope´ratoires a`
type de perforations intestinales peuvent survenir deux a`
troisjoursapre`sl’ente´rolyse[8].
LaPSEe´tantune pathologiepotentiellementgrave,sapre´- ventions’ave`re eˆtre primordiale. L’approchela plus ration- nellepourcefaireestd’agirsur sesfacteursderisqueafin d’interrompresacascadephysiopathologique[12].
Conclusion
LaPSEestcertesunepathologieraremaiselleestaussiune e´tiologie d’une pre´sentation clinique tre`s fre´quente qu’est l’occlusion intestinale aigue¨, donc il est ne´cessaire de la reconnaıˆtre.L’imagerie,aveclaTDMcommeexamendechoix, joue un roˆle primordial pour en e´voquer le diagnostic en pre´ope´ratoireetla distinguerde sondiagnosticdiffe´rentiel principal,a` savoirlesherniesinternespara-duode´nales.
De´claration de liens d’inte´reˆts
Lesauteursde´clarentnepasavoirdeliensd’inte´reˆts.
Re´fe´rences
[1] GuptaS,GuptaA,YadavC,DwivediA.Abdominalcocoon:case reportandliteraturereview.SchJAppMedSci2013;1:748–52.
Figure5. AucoursdelaPSE,laveineme´sente´riqueinfe´rieureresteen place(a),alorsqu’ellecirconscritlecolletherniaireaucoursdeshernies internespara-duode´nalesgauches(b).
[2] BediouiH,ChattiK,ChahbaniS,BakhtariM,SaidW,MaalaN, etal.Pe´ritoniteencapsulantere´ve´latriced’unme´lanomepri- mitif du greˆle : a` propos d’une observation. Ann Chir 2004;129:244–7.
[3] GeorgeC,Al-ZwaeK,NairS,CastJEI.Computedtomography appearancesofsclerosingencapsulatingperitonitis.ClinRadiol 2007;62:732–7.
[4] DutranoyJC, Molle G.Les pe´ritonitesencapsulantes. JChir 2005;142:78–84.
[5] MichelC,HufnagelG,NiangA,ShkiriH,QueffeulouG,Vrtovs- nikF,etal.Pe´ritonitescle´rosante.NephrolTher2001;22:141–8.
[6] DaoudiFZ,BoubbouMA,LahmiriM,KramiH,BenzzoubeirN, OuazzaniL,etal.Pe´ritoniteencapsulanteidiopathiquechez unepatientejeunere´ve´le´eparuneocclusionintestinaleaigue¨.
Hegel2013;3:40–3.
[7] SarmastAH,ShowkatHI,SherwaniA,KachrooMY,ParrayFQ.
Abdominaltuberculosiswithacocoon.IranRedCrescentMedJ 1450;2012:3–504.
[8] KaushikR,PuniaRPS,MohanH,AttriAK.Tuberculousabdomi- nalcocoon–areportof6casesandreviewoftheliterature.
WorldJEmergSurg2006;1:18.
[9] LallooS,KrishnaD,MaharajhJ.Abdominalcocoonassociated with tuberculous pelvic inflammatory disease. Br J Radiol 2002;75:174–6.
[10] SummersAM,AbrahamsAC,AlscherMD,BetjesM,Boeschoten EW,BraunN,etal.Acollaborativeapproachtounderstanding EPS:theEuropeanperspective.PeritDialInt2011;31:245–8.
[11] SinghB,GuptaS.Abdominalcocoon:acaseseries.IntJSurg 2013;11:325–8.
[12] OuldjiddouC,ErrouganieA,AmraouiM,OunaniM,Echerrabe M,BouklataS,etal.Lape´ritoniteencapsulante.A` proposd’un cas.JAfrHepatolGastroenterol2012;6:209–12.
[13] TagnaoutiM,BrangerB,IedC,ReboulP,ZabadaniB,VecinaF, etal.Lascle´rosepe´ritone´aleencapsulante:aspectsactuels.
NephrolTher2009;5:122–33.
[14] Xu P, ChenL-H, Li Y-M.Idiopathicsclerosing encapsulating peritonitis(orabdominalcocoon):areportof5cases.WorldJ Gastroenterol2007;13:3649–51.
[15] TannouryJN,AbboudBN.Idiopathicsclerosingencapsulating peritonitis: abdominal cocoon. World J Gastroenterol 2012;18:1999–2004.
[16] HamimiAAH,YunusTE.Internalherniasandtheirmimics:how wouldradiologistshelp?EgyptJRadiolNuclMed2014;45:1071–8.
[17] RajivJ,AgrawalA,VikrantR,PriyankaJ.Internalherniawith abdominalcocoon–acasereportandreviewofliterature.IntJ MedApplSci2014;3:141–6.
[18] SohailMZ, HasanS,Dala-AliB,AliS,HashmiMA.Multiple abdominal cocoons: an unusual presentation of intestinal obstruction anda diagnostic dilemma, Hindawi Publishing Corporation.CaseRepSurg2015[ID282368;4p.].
[19] SharmaD,NairRP,DaniT,ShettyP.Abdominalcocoon–arare causeofintestinalobstruction.IntJSurgCaseRep2013;4:955–7.
[20] NarayananR, BhargavaBN,KabraSG,SangalBC.Idiopathic sclerosingencapsulatingperitonitis.Lancet1989;2:127–9.
