Référentiels en Médecine d’urgence

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REPUBLQIUE TUNSIENNE Ministère de la Santé Publique Direction Générale de la Santé

Unité de la Médecine d’Urgence

Stratégie Nationale de Développement des Urgences

Référentiels en Médecine d’urgence

PRISE EN CHARGE DES

ETATS D’AGITATION AUX URGENCES

Mai 2006

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Référentiels en Médecine d’urgence

PEC des Etats d’agitation Page 3

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE D’UN ETAT D’AGITATION :

HUIT ETAPES

ETAPES RECUEIL DES DONNEES ATTITUDES

I-PREMIERE ETAPE : Garantir la sécurité du médecin et celle du malade

- Anamnèse de l’entourage avant

d’examiner le malade (antécédents, nature et évolution des troubles, contexte)

- Etre calme et non rejetant

- S’assurer des conditions de sécurité de l’environnement

II-DEUXIEME ETAPE :

Evaluer la dangerosité - Anamnèse - Examen mental

- Si le risque de violence est imminent Î traitement non spécifique immédiat de l’agitation (étape VI) avant de poursuivre l’examen mental et somatique

III-TROISIEME ETAPE Rechercher une étiologie

organique Anamnèse (antécédents médicaux et chirurgicaux, prise de toxiques, trauma…) Examen mental (rechercher des troubles cognitifs et de la conscience)

Examen somatique y compris neurologique Examens paracliniques au

besoin (biologie, toxicologie, imagerie..)

- Prudence dans la prescription du traitement médicamenteux (étape VI) - Traitement étiologique de l’étiologie organique

- Après sédation de l’agitation, orienter dans un service de médecine ou de chirurgie en fonction de l’étiologie (VIII) IV – QUATRIEME ETAPE

Rechercher un trouble mental

Anamnèse (antécédents psychiatriques, évolution des troubles) et examen mental

Après sédation de l’agitation (étape VI), Orienter en fonction de la dangerosité et du consentement du malade à recevoir des soins (étape VIII) :

Si agitation réactionnelle : Ecoute, soutien psychologique et adresser éventuellement à une consultation de psychiatrie

V - CINQUIEME ETAPE Rechercher une agitation réactionnelle

Anamnèse (facteur déclenchant, contexte évocateur, facteurs de personnalité prédisposants)

VI - SIXIEME ETAPE Le traitement sédatif immédiat

- Informer le malade de la nécessité de recevoir un traitement

- Si pas de consentement Î contention avant d’administrer le traitement (étape VII) - Classe de psychotropes : les tranquillisants ou les neuroleptiques (classiques et éventuellement atypiques), en fonction de l’étiologie (étape VI)

VII – SEPTIEME ETAPE

La contention - Uniquement si il existe un risque de violence - Le temps que le traitement agisse

- Respecter les consignes de sécurité pour le malade et le personnel VIII-HUITIEME ETAPE

Orienter le malade Après sédation de l’agitation (VII)

Orienter en fonction de l’étiologie (organique ou psychiatrique) et du degré de dangerosité

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE D’UN ETAT D’AGITATION :

COMMENTAIRES

I - P

REMIERE ETAPE

: G

ARANTIR LA SECURITE

I-1- Recueillir le maximum d’informations avant d’examiner le malade : Î Lettre de liaison, forces de l’ordre, entourage…

Î S’enquérir : - Des antécédents médicaux, chirurgicaux, psychiatriques, judiciaires, d’un facteur déclenchant, de la prise de toxique…

- De la nature des troubles et de leur évolution, des traitements pris…

I-2- Etablir le contact avec le patient Rester calme, bienveillant et non rejetant

Etre rassurant car les réactions inappropriées de l’entourage angoissent le malade et aggravent l’agitation

I-3- S’assurer des conditions de sécurité de l’environnement

Î Ne pas examiner le patient seul

Î Se disposer de telle sorte que la porte reste accessible et écarter les objets potentiellement dangereux

II- D

EUXIEME ETAPE

:

EVALUER LA DANGEROSITE

(

VIOLENCE IMMINENTE

)

¾ La dangerosité s’évalue en recherchant des facteurs de risque suivants par l’anamnèse et l’examen mental :

• Des antécédents de passages à l’acte violents (acte médico-légaux ou délictueux)

• Un contexte environnemental déficient ou pathogène

absence de support social adéquat (isolement ou environnement hostile, inadéquat)

• Une pathologie psychiatrique

- état psychotique (hallucinations, délire) - état d’excitation maniaque

- mélancolie anxieuse ou délirante - altération des fonctions supérieures

- troubles de la personnalité favorisant l’impulsivité

- notion d’intoxication à une substance psycho-active (exemple : ivresse)

• Une intentionnalité de violence (projet d’exécution d’un plan.)

• Un contact de mauvaise qualité : absence de demande d’aide, absence de sensibilité et de réactivité du malade à une attitude rassurante de soutien et d’écoute avec persistance de l’agitation

¾ Si le risque de violence est imminent, prescrire d’emblée un traitement

sédatif (voir VI ), éventuellement précédé d’une contention (voir VII)

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III -

TROISIEME ETAPE

:

RECHERCHER UNE ETIOLOGIE ORGANIQUE

¾ Les étiologies organiques sont recherchées par l’anamnèse et l’examen somatique, qui doit être systématique

¾ Sont fortement évocateurs d’organicité les données suivantes :

*

La notion d’une pathologie organique et/ou la prise d’un toxique

*

Des troubles de la conscience et/ou des fonctions cognitives

*

Des signes d’appel somatique à l’examen, en particulier à l’examen neurologique

¾ Demander des examens complémentaires en fonction des étiologies

évoquées ( exemple : bilan toxicologique devant une suspicion d’intoxication)

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Annexe de l’étape III :

Principales étiologies organiques des états d’agitation

ETIOLOGIES SIGNES D’APPEL

Causes neurologiques

Epilepsie Crise partielle complexe

Etat de mal épileptique Etat confusionnel post-critique

Troubles du comportements de durée brève, stéréotypés.

Processus expansif intracrânien Hématomes sous-duraux, extra-duraux, tumeurs cérébrales, abcès,

thrombophlébites..

Notion de traumatisme Signes de localisation Syndrome d’HTIC Accidents vasculaires cérébraux Hémorragie méningée, embolie,

accidents ischémiques….. Début brutal, céphalées, signes méningés , signes de localisation Etat démentiel Dégénératifs, vasculaires, toxiques…. Altération des fonctions cognitives

évoluant vers la chronicité.

Encéphalite Rage, HIV….. Signes infectieux, méningés…

Etiologies endocriniennes Hypoglycémie Hyperparathyroïdie Dysthyroïdie Hypercorticisme

Insuffisance surrénalienne

Antécédents médicaux, signes d’appel à l’examen clinique

Encéphalopathies métaboliques Insuffisance rénale, hépatique.. Antécédents, signes d’appel à l’examen

Maladies cardiovasculaires ou pulmonaires

Infarctus du myocarde, embolie pulmonaire….

Importante anxiété associée

Consommation de toxiques : Intoxication ou sevrage

Alcoolisme (Ivresse, délirium) Drogues et médicaments (antiparkisonien de synthèse, amphétamines, opiacés, corticoïdes, psychotropes..)

Toxiques ménagers ou professionnels (CO, Pb, organophosphorés, ..)

Notion de consommation de toxiques, de drogues, de médicaments

Notion de consommation ou de sevrage à des toxiques entraînant une

dépendance - dosage

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IV- Q

UATRIEME ETAPE

:

RECHERCHER UN TROUBLE MENTAL

Par l’anamnèse (antécédents, nature et évolution des troubles) et l’examen mental

ETIOLOGIES DIAGNOSTIC FORME CLINIQUE DE L’AGITATION ET SYMPTOMES

Troubles de l’humeur

Manie Humeur variable : Euphorie, familiarité exagérée.

Parfois : colère, irritabilité.

Sur le plan cognitif : Logorrhée, fuite d’idées, idées de grandeur

Hyperactivité désordonnée et ludique (chants, cris…) Mélancolie anxieuse Humeur dépressive : douleur morale avec tristesse et

incapacité à éprouver du plaisir

Thèmes dépressifs : idées de mort, d’incurabilité, de faute…

Agitation du fait de l’anxiété associée, masquant le ralentissement psychomoteur

Anorexie, insomnie de fin de nuit, baisse de la libido

Dangerosité car risque suicidaire majeur Etat psychotique Schizophrénie

Paranoïa

Bouffée délirante aiguë

- Agitation sous-tendue par un état délirant et/ou hallucinatoire (attitudes d’écoute, soliloquie, idées délirantes à contenu bizarre…)

- Agitation inexpliquée, impulsive, imprévisible en rapport avec un syndrome dissociatif

- Agitation en rapport avec le vécu délirant. Délire à thème de persécution, mégalomaniaque ou de jalousie, à mécanisme interprétatif, présenté de façon cohérente.

Patient revendicateur et méfiant

- Agitation en rapport avec un vécu délirant et hallucinatoire évoluant par « vagues » au cours du nycthémère

Dangerosité pour tous les états psychotiques car risque médico-légal

Trouble anxieux Attaque de panique (ou crise d’angoisse)

- Association de signes psychiques de l’angoisse (peur de mourir) et de signes somatiques de l’angoisse (tachycardie, sueurs, boule oesophagienne, sensations vertigineuses…)

- Apparition inopinée, durée brève Eliminer une pathologie organique Hystérie Crise de Charcot

Etat « dissociatif » hystérique

- Agitation théâtrale et désordonnée mimant grossièrement une crise tonico-clonique, apparue dans un contexte conflictuel

- Aspect théâtral du comportement, contexte conflictuel, état de conscience fréquemment modifié (dépersonnalisation)

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V – C

INQUIEME ETAPE

:

RECHERCHER UNE AGITATION REACTIONNELLE

Rechercher par l’anamnèse et l’examen clinique :

Î l’existence d’un stress : deuils, conflits conjugaux, familiaux ou professionnels…

Î l’absence d’une étiologie organique ou psychiatrique

On trouve parfois une personnalité prédisposante : histrionique, antisociale, retard mental.

Annexe des étapes III – IV – V :

Arbre de décision pour le diagnostic étiologique en fonction des données cliniques

I-4- Faire précéder dangerosité

ETIOLOGIE ORGANIQUE

(III) OUI

TR. PSYCHIATRIQUE manie, dépression, état psychotique, attaque de panique..

Troubles cognitifs et/ou confusion Prise de toxique, Maladie organique

NON

OUI ETIOLOGIE

PSYCHIATRIQUE (IV)

Il existe un CONTEXTE REACTIONNEL

ETIOLOGIE REACTIONELLE

(V) OUI

NON

PARFOIS

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VI -

SIXIEME ETAPE

:

TRAITEMENT SEDATIF IMMEDIAT

Les médicaments

Classe Nom Spécialité Présentation Propriétés

Neuroleptiques

Chlorpromazine Largactil ® A 25 mg - Cp 25-100 mg. Sédatif + + +

Halopéridol Haldol ® A 5mg. - Gttes 2 °/oo

Anti hallucinatoire ++

Anti- maniaque + + Sédatif + +

Neuroleptiques atypiques

Hors nomenclature hospitalière

Ziprasidone Zeldox® A 20 mg – Cp 40 mg Sédatif + Anti maniaque + Moins d’ E.I.

neurologiques Olanzapine Zyprexa® Cp 5 - 10 mg

Risperidone Risperdal® Cp 2mg – gttes 1mg/ml

Tranquillisants

Diazépam Valium ® A 10 mg - Cp 5 mg.. Sédatif (anxiété non psychotique) Action sur la confusion mentale Chlorazépate Tranxène ® A. 20-50 mg. - Gel 5 mg.

Méprobamate Equanil ® A. 400mg. - Cp. 400mg.

Le choix du produit

Etiologie Médicament Délire et hallucinations

Haldol ® (+Largactil® si agitation + +)

Manie

Haldol® (+Largactil® si agitation + +)

Mélancolie délirante ou anxieuse

Largactil®

Confusion mentale

Valium®, Tranxène® ou Equanil®

Associer de l’Haldol si il existe un onirisme

Crise d’angoisse

Hystérie

Agitation réactionnelle

Largactil si l’agitation persiste

Quelques règles générales de prescription

¾ Prudence dans les étiologies organiques et chez les personnes âgées

¾ Délai d’action 30 à 90 min Î contention éventuelle en attendant l’action sédative

¾ La surveillance porte sur :

Î L’état psychomoteur (évolution de l’agitation, de l’état émotionnel, état de conscience, qualité du contact.

ÎL’apparition d’effets secondaires :

- une sédation et des troubles de la vigilance pour les neuroleptiques et les tranquillisants - des dyskinésies aiguës (torticolis, révulsion des globes oculaires, protrusion de la langue..), qui imposent la prescription de Trihexyphénidyle (Parkizol® Artane® :

: 1 Amp à 10 mg. ou 1comp. à 5 mg ) ou de Bipéridène (Akinéton LP ®) : 1comp 4mg.

- une hypotension

¾

En cas de persistance de l’agitation : Le traitement peut être renouvelé après une à quelques heures

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VII - S

EPTIEME ETAPE

: L

A CONTENTION

¾ Indications de la contention : Risque de violence imminente

Refus du traitement sédatif chez un malade agité

¾ Règles de prescription de la contention :

Î Avoir recours à des personnes qualifiées en nombre suffisant (agents de sécurité, forces de l’ordre, agents soignants formés) pour éviter des manœuvres dangereuses pour les intervenants et pour le malade

ÎLa contention doit rester le plus limitée dans le temps possible : - Pour permettre de pratiquer une injection

- Pour permettre d’attendre dans des conditions de sécurité suffisantes l’effet du produit prescrit

Î Le patient ne doit pas rester seul afin de ne pas être livré à un sentiment d’angoisse. Un soignant doit rester en contact verbal avec lui.

Î La position du patient doit répondre à des exigences de confort et de sécurité : Jambes déployées, un bras tenu d’un côté et un autre à la tête. Une injection intraveineuse doit être possible.

La tête doit rester légèrement relevée pour diminuer le sentiment de vulnérabilité et diminuer la possibilité d’inhalation

Î L’évaluation clinique doit être rapprochée et la contention prudemment levée dès qu’elle n’est plus justifiée

VIII –

HUITIEME ETAPE

:

ORIENTER LE MALADE

En fonction de l’étiologie et du risque de dangerosité

Etiologie organique

Etiologie psychiatrique +

Persistance de la dangerosité

OUI Service spécialisé

selon l’étiologie

OUI

Service de

psychiatrie

Hospitalisation libre si le malade est calmé et accepte les soins

Hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers si le malade reste dangereux et refuse les soins

NON

Adresser au besoin à une consultation de psychiatrie à titre

externe

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RECAPITULATIF CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE D’UN ETAT D’AGITATION

Signes d’appel somatiques (Examen somatique, état de conscience)

Troubles psychiatriques

Contexte conflictuel, de stress

• Se renseigner

auprès de l’entourage avant

• Rassurer le malade

• Garantir la sécurité (du malade et des tiers)

Examiner un

malade agité

Enquête étiologique

Traitement spécifique + + +

Traitement symptomatique avec prudence Orienter dans un service en fonction de l’étiologie

Traitement symptomatique de l’agitation + + + Adresser dans un service de psychiatrie

Rédiger un certificat d’hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers si refus de soins et dangerosité

Soutien psychologique + + + + Orienter éventuellement en psychiatrie (consultation, voire hospitalisation)

Attitude rassurante et calme Chimiothérapie

Contention Hospitalisation ETIOLOGIES

ORGANIQUES

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES

ETIOLOGIES REACTIONNELLES

EVALUER LA

DANGEROSITE

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Ce référentiel a été élaboré par le Ministère de la Santé publique :

sous la direction de monsieur le Pr. Habib Achour, Directeur Général de la Santé,

Coordination : Dr Naoufel Somrani et Dr Henda Chebbi (unité de la médecine d’urgence)

Comité Scientifique : Président : Dr Fekri Abroug ; Membres : Dr Béchir Bouhajja, , Dr Hafedh Thabet, Dr Moncef Yaacoub , Dr Nabil Ben Salah, Dr Souheil El Atrous, Dr Sémir Nouira

Comité de rédaction : Dr Lotfi Gaha, Dr Geneviève Khiari

Ce Référentiel a été validé lors d’un séminaire avec la participation de : Dr Abdelaziz Zouari, Dr Adel Khélil,

Dr Ahmed Balma, Dr Chédly Dziri, Dr Fakhreddine Haffani, Dr Habiba Drissa, Dr Hafedh Thabet, Dr Karim Tabbène, Dr Lotfi Zeglaoui, Dr Mohamed Besbes, Dr Mounir Bouaziz, Dr Néjib Karoui, Dr Sami Abdellatif, Dr Slaheddine Essoussi, Dr Slim Jedidi,

Dr Sofiene Ben Ammou.