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Thèse de doctorat/ PhD Thesis Citation APA:

Cogniaux, P. (1949). La chirurgie des cancers cutanés (Unpublished doctoral dissertation). Université libre de Bruxelles, Faculté de Médecine – Médecine, Bruxelles.

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par le Docteur Paul COGNIAUX

(Centre anticancéreux de l'Université libre de Bruxelles,

Institut Bordet)

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LES

EDITIONS « ACTA MEDICA BELGICA

»

64, rue de la Concorde

La Chirurgie

La Chirurgie

des Cancers cutanés

par le Docteur Paul COGNIAUX

(Centre anticancéreux de l'Université libre de Bruxelles, Institut Borde\)

•

LES EDITIONS

«

ACTA MEDICA

BELGICA

))

64, rue de la Concorde

TABLE

DES MATI ÈRES

Introduction

I. Epithéliomas cutanés

A) Frontières de la radiothérapie et de la chirurgie B) Conditions de la radiorésistance

I I. Technique chirurgicale .

A) L' électrochirurgie en cancérologie cutanée B) Greffes et plastiques en cancérologie cutanée .

III. Applications pratiques et résultats thérapeutiques A) Epithéliomas infiltrants .

Epithéliomas des paupières.

Epithéliomas du pavillon de 1' oreille B) Epithéliomas cicatriciels

Epithéliomas sur cicatrices de brûlures Epithéliomas sur lupus

Epithéliomas sur lupus

Epithéliomas sur fistules, ulcères variqueux Epithéliomas dits radio-vaccinés

Cancers radiodermitiques C) Epithéliomas géants D) Epithéliomas vulvaires E) Nœvo-carcinomes F) Sarcomes cutanés IV. Radio-nécroses A) Mécanisme de la radio-nécrose B) Traitement des radio-nécroses.

La chirurgie des cancers cutanés

par Paul COGNIAUX

INTRODUCTION

Les cancers cutanés ont vu, au cours de ces cinquante dernières an- nées, leur thérapeutique se modifier complètement. La chirurgie était autrefois le seul recours contre une affection qui reste longtemps loca- lisée et ne métastasie que rarement ; elle donnait, lorsque les tumeurs étaient de petite taille, des guérisons durables, mais au prix de muti- lations d'autant plus graves que la face est le lieu de prédilection de la maladie. Elle était inopérante lorsque le cancer était avancé et infiltrant.

Dès que

I'

action biologique des rayons ionisants fut découverte, leurs premières applications thérapeutiques portèrent sur les épithé- liomas cutanés, avec les succès que l'on connaît. D'emblée, les tech- niques nouvelles connurent un essor extraordinaire ; la curiethérapie, Ia radiothérapie, virent leur champ d'action s'étendre de plus en plus, et bientôt la notion s'établit que les tumeurs cutanées relevaient du radiothérapeute et non plus du chirurgien. Les patients, les médecins et les chirurgiens eux-mêmes acceptèrent facilement le nouvel état de fait, et les radiologues en arrivèrent à considérer les cancers cuta- nés comme étant de leur ressort exclusif.

8 _{P. COGNIAUX}

Ainsi, peu à peu, on s'est rendu compte que pour le cancer cutané les rayons X ne sont pas une thérapeutique infaillible et que la chirurgie garde encore, dans ce domaine, de légitimes indications. Le chirurgien qui s'obstinerait à opérer tous les cancers tégumentaires et le radiologue qui estimerait devoir les traiter tous sans discrimination, commettraient la même erreur de généralisation. C'est le mérite d'une collaboration radiochirurgicale, telle qu'elle est pratiquée au Centre des tumeurs de l'Université de Bruxelles, de pouvoir déterminer, en toute liberté d'es- prit, les indications respectives des deux disciplines.

Le présent travail est le fruit d'une collaboration de douze années entre chirurgien et radiothérapeute. Son but est de préciser la théra- peutique des cancers cutanés et de redonner à la chirurgie la place qu'elle mérite. Il ne s'agit pas d'un retour en arrière. Conservant à la radiothérapie toutes ses vraies indications - et elles sont nombreuses - nous voudrions étudier ses limites. Nous 'verrons que, contrairement aux chirurgiens d'autrefois qui opéraient les cas les plus simples et faisaient irradier les plus compliqués, nous nous réservons les formes les plus graves ainsi que les échecs de la radiothérapie.

Nous verrons aussi la complexité des problèmes techniques qui se posent à nous et qui nous forcent à avoir recours à des méthodes aty- piques, particulièrement à cette électrochirurgie dont Heitz-Boyer s'est fait depuis longtemps le vibrant protagoniste en France, et dont Ber- ven a dit « qu'elle est une méthode d'appoint qui peut parfois devenir la méthode de choix ».

Enfin, nous déterminerons le rôle de la chirurgie dans le traitement des lésions cutanées précoces ou tardives que peuvent provoquer les radiations. A côté des radionécroses accidentelles dues à des erreurs techniques - fréquentes autrefois, plus rares maintenant - nous voyons de plus en plus souvent se produire des séquelles graves après des traitements radiothérapiques intensifs de cancers profonds. Bien que les radiologues s'efforcent d'avoir une marge de sécurité suffisante, le fait même qu'ils traitent des cancers les oblige à faire courir certains risques à leurs malades, risques que viennent encore aggraver les variations individuelles imprévisibles de la radiosensibilité.

LA CHIRUHGIE DES CANCEl<S CUTANÉS 9

I -

LES ÉPITHÉLIOMAS CUTANÉS

A) Frontières de

la

Radiothérapie et de la Chirurgie Avant d'envisager les résultats que peut obtenir la chirurgie dans le traitement des épithéliomas cutanés, il est nécessaire de bien déli- miter son domaine et ses indications. Dans ce but, une étude un peu détaillée des échecs rencontrés par la radiothérapie et de leurs causes est indispensable. Comme matériel d'étude, nous prendrons

I'

ensem- ble des épithéliomas cutanés traités au Centre Anticancéreux de l'Uni- versité de Bruxelles.

Depuis sa création en 1925 jusqu'à la fin de 1946, le Centre a traité 2.057 épithéliomas cutanés appartenant à diverses variétés histolo- giques, facteur dont nous étudierons l'influence ultérieurement. Ces cas n'ont pas tous un pronostic favorable; si la majorité d'entre eux se montre radio-sensible et donne lieu à une cicatrisation parfaite, une proportion non négligeable ne permet pas une vision aussi optimiste, par suite du degré d'extension ou des traitements subis antérieure- ment. Aussi avons-nous l'habitude de subdiviser

I'

ensemble des épi- théliomas cutanés en trois catégories : le stade I groupe tous les épithéliomas qui sont strictement limités à la peau, c'est-à-dire qui sont mobiles par rapport au plan profond et n'ont pas donné lieu à des métastases cliniquement décelables ; le stade II comporte les épithélio- mas qui ont envahi les tissus sous-jacents ou présentent des méta- stases : dans le stade

III,

enlin, sont réunis tous les malades qui ont reçus antérieurement un traitement par les radiations et sont dès lors porteurs d'un épithélioma dit « vaccme », plus radiorésistant que normalement. Nous ne plaçons pas dans une catégorie particulière les récidives postchirurgicales, les échecs après thérapeutique sanglante changeant peu la radio-sensibilité du cancer et n'ayant habituell~ment pour conséquence que de modifier les dimensions de la lésion et de la faire passer éventuellement du stade I au stade

II.

. IO

P. COGNIAUX

de premier degré, tombe à 52

%

pour ceux du deuxième degré ; Hal- berstahter et Simians voient de même leurs chiffres

de

guérison passer de 93

%

à 60

%

.

En nombre absolu, ces cas défavorables représentent un groupe important. En effet, les épithéliomas cutanés traités au Cen- tre de Bruxelles se répartissent comme suit :

1925 à fin 1941 1942 à fin 1946

Stade _{721, soit 65}

_%

796, soit 83

_%

Stade

II

270, soit 25

%

124, soit 12,5

%

Stade

III

105, soit

₁₀

_%

41, soit 4,5

%

Pour apprécier les résultats obtenus par les radiations, nous n' envi- sagerons que les cas avant 1942 (première colonne), de façon à avoir un recul de cinq ans. Les chiffres de Ia seconde colonne montrent que malgré l'amélioration du· dépistage précoce des cancers cutanés, les cas défavorables restent encore nombreux et côntinuent à alimenter l'activité chirurgicale.

a)

Stade I.

-

Sur les 721 malades traités avant 1942, 448, soit 62

%,

sont restés guéris cinq ans après avoir reçu un seul traitement et 145, soit 20

%

,

sont morts de maladies intercurrentes endéans les cinq ans, ayant également cicatrisé leur épithélioma par un seul traite- ment. Le traitement de ces 593 malades a consisté deux fois en une intervention chirurgicale (exérèse d'une partie de l'oreille), deux fois en une combinaison radiochirurgicale, et 589 fois en une application de radium faite, suivant les cas, sous forme d'aiguillage ou au moyen d'un appareil moulé (dose comprise entre 3.500 r et 5.000 r).

Un total de 73 malades sont guéris après cinq ans, soit 9

%,

mais ayant reçu plusieurs traitements radiologiques et chirurgicaux ; à ce groupe doivent s'ajouter dix-huit malades (2,5

%)

ayant également subi plusieurs traitements, mais décédés par affection intercurrente avant l'expiration du délai de cinq ans. Parmi eux, 57 ont été traités exclusi- vement par les radiations, 31 ont subi avec succès une intervention chirurgicale après une ou plusieurs applications de radium devenues inefficaces, et 3 ont présenté des métastases ganglionnaires qui ont

été opérées et irradiées avec succès .

LA CHIRURGIE DES CANCERS CUTANÉS 11

par les radiations avec insuccès final, 4 ont été opérés sans résultat favorable.

Dans 5 cas, la lésion s'est montrée radiorésistante d'emblée, mais aucune tentative chirurgicale n'a été faite; ces cas sont antérieurs à 1936. Un cas a présenté une amélioration d'un an puis a repris son évolution et s'est montré radiorésistant. Enfin, un malade opéré pour une métastase ganglionnaire à

'73 ans

, est mort des suites de l'inter- vention.

Le nombre des malades perdus de vue s'élève à quatre, tous traités par radiations.

Nous avons donc été amenés à traiter chirurgicalement la lésion locale dans 39 cas, soit

5,5

%

de

I'

ensemble des malades appartenant au stade I, avec seulement quatre échecs. Le nombre des malades justi- ciables d'une thérapeutique chirurgicale est certainement plus élevé ; une vingtaine de malades ont continué à être traités par les radiations sans succès ou ont refusé de nouveaux traitements ; un certain nombre d'entre eux auraient probablement pu bénéficier d'une intervention chirurgicale si les techniques que nous utilisons actuellement eussent été au point à l'èpoque où le problème se posait.

b)

Stade IL -

Sur les 270 malades appartenant à ce groupe, 45, soit 16

%, ont été guéris cinq ans

en n'ayant reçu qu'un seul traite- ment radiologique, et 32, soit 12

%,

sont morts de maladie intercur- rente endéans les cinq ans, ayant également guéri leur épithélioma par un seul traitement. La thérapeutique appliquée a été purement radio- logique dans 64 cas, purement chirurgicale dans 5 cas et mixte dans 8 cas.

Plusieurs traitements ont été nécessaires pour guérir I'épithéhorna chez vingt-cinq malades qui sont vivants après cinq ans et chez qua- torze qui sont décédés par maladie intercurrente. Le traitement n'a été que radiologique dans 12 cas, a finalement comporté une intervention chirurgicale sur la lésion primitive dans 21 cas et a consisté dans !'exérèse d'une métastase ganglionnaire dans 6 cas.

Dans 41 cas, la cicatrisation obtenue a été suivie de récidive ou de métastase à évolution fatale : 14 malades ont refusé tout nouveau trai- tement ; 9 ont présenté des métastases qui n'ont pas réagi au traite- ment radiologique ou chirurgical ; 13 ont été traités exclusivement par les radiations avec insuccès final ; 5 ont été opérés sans résultat favorable.

12 P. COGNl:\UX

mixte dans 19 cas. Une amélioration temporaire a été obtenue dans 33 cas. vingt-sept fois par les radiations seules et six fois par un trai- tement mixte radio-chirurgical. Enfin. quatre malades sont morts des suites immédiates du traitement, dans deux cas après intervention chi- rurgicale.

Il y a deux malades perdus de vue, immédiatement après une appli- cation de radium.

Nous avons donc été amenés à traiter chirurgicalement la lésion locale dans 68 cas. soit

25

%

de l'ensemble des malades appartenant au stade II. avec 34 échecs. Comme dans le groupe

I, le nombre des

malades justiciables d'une thérapeutique chirurgicale est certainement plus élevé, mais il est difficile de l'apprécier rétrospectivement. étant donné la variété et l'extension des lésions qui sont réunis dans le stade II.

c) Stade III. - Sur les 105 malades qui avaient été irradiés anté- rieurement dans d'autres cliniques et présentaient des épithéliomas ayant des chances d'être devenus radiorésistants, 19 seulement ont réagi de façon favorable au premier traitement par radiations appliqué au Centre. soit seulement 18 % ·des cas ; 12 sont restés guéris cinq ans et 7 sont décédés. dans l'intervalle, de maladie intercurrente. Dans 6 cas, un traitement chirurgical a été appliqué d'emblée avec succès. trois malades cependant étant décédés dè maladie intercurrente avant le délai de cinq ans.

Dans 16 cas, il a fallu plusieurs traitements pour venir à bout de l' épithélioma ; sauf deux, 'tous ces malades ont survécu cinq ans. Ces traitements ont été radiologiques dans dix cas, mais six fois

il

a été finalement fait appel à la chirurgie.

Dans 13 cas, la cicatrisation a été obtenue (onze fois par les radia- tions et deux fois par un traitement radiochirurgical); mais la lésion a récidivé par la suite et a eu une évolution fatale; trois malades n'ont pas été traités à nouveau ; un a fait une métastase ganglionnaire qu'un traitement radiochirurgical a été impuissant à contrôler ; cinq ont été traités exclusivement par les radiations sans succès et quatre ont été opérés sans résultat favorable.

LA CHIRURGIE DES CANCERS CCT.·\\'J'.:S 13

a été obtenue dans 16 cas onze fois par radiations seules et cinq fois par traitement radiochirurgical.

Il y a deux malades perdus de vue, l'un immédiatement après son traitement, l'autre après une période de deux ans et demi sans récidive; tous deux avaient reçu un traitement radiologique pur.

Dans l'ensemble, trente malades de ce groupe ont subi une interven- . tion chirurgicale sur la lésion locale, soit 28

%

des cas, avec la moitié

d'échecs. Les résultats auraient probablement été meilleurs si la chi- rurgie avait pu être appliquée plus tôt dans révolution de la maladie. Nombre de malades étaient porteurs de lésions encore limitées, n'ayant pas contracté d'adhérences avec le plan profond, et une électrocoagu- lation suivie de greffes ou d'une plastique aurait été le traitement de choix ; trop souvent, plusieurs tentatives curiethérapiques firent perdre un temps précieux et l' intervention chirurgicale fut faite alors que la lésion était beaucoup plus étendue ou devenait térébrante, ce qui explique le nombre élevé des échecs que l'on enregistre dans cette catégorie.

d) Conclusions. -

La place de la chirurgie dans le traitement des épithéliomas cutanés est d'autant plus grande que le cas est plus grave. Seulement 5,5 % des stades I ont été opérés : encore faut-il remar- quer que l'opération ne fut pratiquée que secondairement. alors que l'extension en profondeur était plus marquée et que bien souvent le stade I initial était devenu un stade

Il. Dans

les groupes Il et

Ill,

res- pectivement 25 % et 28

o/o

des malades ont été opérés; mais l'examen rétrospectif de notre statistique montre que la plupart de ces cas furent

traités à une époque où notre doctrine thérapeutique n'était pas encore fixée ; actuellement, le pourcentage de patients relevant des techniques chirurgicales serait, à notre sens, notoirement plus élevé.

Parmi les malades de stade I opérés, quatre seulement sur 32 sont décédés de leur cancer, ce qui donne 87,5 ?lo de guérison. Mais les stades Il et III ne donnent que 50

%

de guérison. Les résultats du traitement chirurgical sont donc d'autant meilleurs que l'intervention est plus précoce. Toutefois, cette valeur de 50

o/o

de guérison possible n'est pas sans intérêt, étant donné qu'elle s'oppose à l'échec certain de toutes les thérapeutiques radiologiques.

P. COGNlAUX

B) Conditions de la radiorésistance

Le nombre relativement élevé des échecs de la radiothérapie dans les épithéliomas cutanés appartenant aux stades II et

III conduit natu-

rellement à rechercher si, en dehors du degré de généralisation des lésions qui finissent par devenir inaccessibles et hors de portée de Iac- tion des radiations, il n'y aurait pas certains facteurs locaux qui dimi- nueraient la radiosensibilité des cellules cancéreuses. Pareils éléments pourraient dépendre de la structure même de

I'

épithélioma, de la na ture du terrain sur lequel il se développe, ou pourraient résulter des modi- fications déterminées par les traitements antérieurs. Leur connaissance plus approfondie permettrait de choisir

le

traitement adéquat avec de meilleures gar an ties de succès.

a)

Influence de la forme histologique.

-

L'importance attribuée dans la littérature au type histologique dans la détermination de la radiosensibilité des épithéliomas cutanés semble avoir été très surfaite. Autrefois, alors que les irradiations étaient administrées à doses fai- bles, avec des rayons peu filtrés, dans des conditions de fractionne- ment dangereuses, on a cru constater que les épithéliomas baso-cellu- laires réagissaient mieux que les épithéliomas spine-cellulaires. Mais avec les techniques modernes et les doses élevées que l'on donne actuel- lement, on n'observe plus de différence de radio-sensibilité

qui

puissent être attribuées à ce facteur.

Guéris par plusieurs n-a iternents

I

_

Récidive et mort Non a.mél iorés

Epi. spine-cellulaire

364

260

59

14 Epi. hase-cellulaire 291

220 31 11 3 3 23 Epi. mixte. 34 3

LA CHIRURGIE DES C:\NCEH.S CUT.\Nl~S 15

envisagés, on peut admettre que ces valeurs sont pratiquement équi- valentes, et on ne peut en tirer un argument en faveur de la plus ou moins grande radiosensibilité de la forme histologique envisagée.

Il n'est pas possible d'établir un tableau similaire pour les cas ap- partenant au stade Il ; ce groupe réunit en effet des cas très disparates cliniquement, allant de la simple adhérence à l'ulcus rodens très évolué et à la généralisation métastatique ; le facteur clinique masque les facteurs histologiques. Mais le problème peut être étudié sous un angle différent : dans le groupe des épithéliomas de stade Il, nous rencon- trons cent épithéliomas spino-cellulaires pour 35 épithéliomas baso- cellulaires et 6 épithéliomas mixtes. C est-à-dire que dans cette caté- gorie de cancers avancés, on trouve proportionnellement beaucoup plus

cl

'

épithéliomas spino-cellulaires que parmi les cas du stade l où, pour 1 OO épithéliomas spino-cellulaires, on note 140 épithéliomas baso-cel- lulaires et 13 épithéliomas mixtes. On peut en conclure que si, à égalité

de degré

cl' extension lors du traitement,

on ne constate pas de diff

é-

rence appréciable de radiosensibilité entre ces deux formes histologi- ques, cependant la variété spino-ceilulaire est plus dangereuse parce qu'elle présente une tendance plus marquée à l'extension en profon- deur et à la formation de métastases.

b )

Influence du terrain. -

L'importance du terrain sur lequel se développe

1'

épithélioma et son influence sur la radiosensibilité ont été mises en évidence par de nombreux auteurs. La connaissance de la dose léthale caractéristique d'un type donné de cellule cancéreuse est loin d'être le seul facteur en cause dans le traitement des néoplasmes et paraît même ne constituer qu'un élément assez secondaire. Les irra- diations expérimentales de tissus cancéreux

à l'état pur, sous forme

de cultures tissulaires, ont en effet permis d'établir que les doses néces- saires pour entraver le développement des cultures sont habituellement considérables, très supérieures à celles qui sont capables de détruire le même type de cancer se développant spontanément chez l'animal.

La

grosse différence de radiosensibilité qui existe entre un épithélioma pri- mitif et ses métastases ganglionnaires est un fait banal dans

l'

expé- rience journalière des radiologues. De nombreuses expériences ayant pour objet de modifier le terrain sur lequel seront greffés des frag- ments de tumeurs malignes ont démontré

1'

influence primordiale de

I'

état du terrain sur le développement des cancers, sur la capacité de résistance de l'hôte et également sur la radiosensibilité des cellules néoplasiques.

16 P. COGNIAUX

teurs relevant du terrain. L'irradiation d'un épithélioma de stade I en- traîne normalement une brûlure de second degré portant sur la lésion et sur les tissus avoisinants jusqu'à environ 1 cm. en dehors des

limites macroscopiques de

I'

épithélioma ; le tissu cutané est détruit

jusqu'au niveau de l'assise basale de l'épithélium et la régénération se fait par foyers multiples à partir des îlots de cellules reproductrices respectés en même temps qu'un processus cicatriciel part des bords de la zone irradiée ;

I'

ensemble de ce processus conduit à la formation d'une cicatrice souple, ne se distinguant le plus souvent pas des tissus

voisins

et

n'entraînant aucune perte de substance. Mais pour que la

cicatrisation puisse s'effectuer de cette façon, il est essentiel que le

terrain sous-jacent ait une structure et surtout une vascularisation normales, ce qui n'est pas le cas lorsque

l

'

épith

é

lioma

a envahi les tissus sous-cutanés, se développe sur un terrain altéré par des lésions chroniques anciennes, ou dépasse certaines dimensions. Nous aurons l'occasion d'insister plus loin sur ces trois points.

c) Influence des irradiations antérieures. - Les auteurs français ont

appelé, par analogie avec l'immunité sérologique, épithéliomas vacci- nés, les épithéliomas récidivants après roentgenthérapie ou curiethéra- pie et dorénavant rebelles à ces modalités thérapeutiques. Cette ter- minologie nous paraît défectueuse : en effet, les cellules néoplasiques

issues de cellules irradiées antérieurement ne présentent ni un aspect histologique, ni des propriétés particulières qui lui confèrent un carac-

tère radiorésistant. Il est bien démontré (Lacassagne et Grigouroff)

que lorsque la cellule cancéreuse n'est ni tuée ni trop altérée par l'irra- diation pour pouvoir encore se diviser, elle donne naissance à une

nouvelle lignée qui n'est guère différente de la cellule-souche et qui, comme elle, peut de nouveau réagir à l'énergie radiante

C'est le stroma conjonctif, riche en fibres inertes et dont les cellules

à vie ralentie se renouvellent lentement, qui porte en soi des altérations

définitives. Ces altérations latentes donnent aux éléments qui en sont atteints, alors même que leur apparence et leurs réactions paraissent

normales, une fragilité qui peut brusquement se manifester à

I'

occasion de la reprise d'un nouveau traitement par les radiations. Le terrain sur lequel un néoplasme se développe et qui a été intéressé par l'irra- diation antérieure, présente également les mêmes caractéristiques, et ceci d'une Façon d'autant plus marquée que les traces des traitements antérieurs sont plus nettement visibles.

L\ CHIRURGIE DES CAI\CEHS CUT\I\{S 17

logique propre. Cliniquement, on pourra prévoir qu'elle sera d'autant plus marquée que la tumeur siège dans une zone plus altérée. Poussant le raisonnement plus loin, on peut en déduire que le maximum de radiorésistance doit se rencontrer parmi les épithéliomas développés secondairement sur des cicatrices de radiodermites anciennes, et l'ex- périence confirme effectivement que cette variété de néoplasmes se montre d'emblée très réfractaire à l'action des radiations.

Peut-être y aurait-il lieu, pour éviter toute confusion, de remplacer le terme de radiorésistance par celui de

radio-incompatibilité

qui cor- respondrait mieux aux phénomènes observés. En fait, on se trouve dans ces cas devant le dilemne suivant : ou irradier à dose efficace et déclencher à coup sûr une radionécrose, ou irradier en ménageant le terrain et ne pas enrayer le processus évolutif.

Un centre anticancéreux est fatalement amené à voir de nombreux épithéliomas cutanés en récidives après des traitements antérieurs va- riés faits dans des conditions plus ou moins correctes. Roussy et ses collaborateurs comptent dans leurs statistiques 25 % de malades ayant subi un traitement radiothérapique antérieur et 15

% récidivant après

électro-coagulation. Au Centre de Bruxelles, nous avons reçu 7

%

de récidives après irradiation antérieure ( 146 sur 2.057 malades).

Dans la plupart des cas, le traitement initial avait été appliqué de façon défectueuse ; les cas les plus défavorables sont ceux qui ont reçu des applications répétées, trop espacées et de faible intensité. Mais il serait abusif de croire que toute tumeur précédemment irradiée est de ce fait devenue radiorésistante : si les tissus qui

I'

environnent ont une structure à peu près normale, une nouvelle irradiation peut être tentée avec des chances de succès ; il n'est même pas indispensable de chan- ger les conditions techniques du traitement et d'utiliser une longueur d'onde différente, de traiter par radiothérapie des tumeurs ayant réci- divé après curiethérapie et vice versa. D'après Magnusson, environ 60 % de ces récidives sont curables par les rayons ionisants. Cette valeur est sensiblement supérieure à celle observée au Centre de Bru-

xelles où nous n'enregistrons que 40 % de succès dans cette catégorie; cependant, il convient de remarquer que les échecs survenus après nos propres irradiations n'ont pas un pronostic aussi sombre; en effet, sur les 98 malades de stade l qui ont récidivé après leur premier trai- tement, 57, soit 58

%

.

ont finalement guéri rien que par les irradiations. La fréquence élevée des insuccès tient à ce que la récidive siège le

18 P. COGNIAUX

parfois des ulcérations radionécrotiques voisinent avec le néoplasme. Pareille situation se rencontre avec un maximum d'intensité dans les cas de récidives d'épithéliomas de grandes dimensions, lorsqu'une cica- trisation laborieuse est suivie

cl

. une récidive précoce.

La fig. 19 illustre un cas typique de coexistence du processus néoplasique et de lésions de radiodermite grave.

LA CHIRURGIE DES CANCERS CUTANÉS 19

Il. -

TECHNIQUE CHIRURGICALE

L'intervention chirurgicale dirigée contre les épithéliomas cutanés doit de toute évidence se soumettre aux règles générales de la chirurgie du cancer. Son but essentiel est de supprimer complètement la lésion néoplasique, de la poursuivre dans tous ses prolongements, d'en assu- rer

I'

exérèse ou la destruction totale. Il est mdispensable de passer en tissu sain, tant en surface qu'en profondeur, sans souci des délabre- ments causés ni de la perte de substance occasionnée. Le problème de la fermeture cutanée, si important soit-il, n'est que secondaire et ne peut en aucune façon intervenir dans l'appréciation des limites de l'exérèse. Comme un grand nombre de cancers cutanés siègent à la face, leur ablation pose des problèmes plastiques et fonctionnels divers que le chirurgien doit être capable de résoudre. Mais - et c'est pro- bablement le seul avantage de cette chirurgie ingrate - le point de vue esthétique, qui joue un rôle capital dans la chirurgie plastique courante, est ici secondaire : les malades se rendent parfaitement compte du problème vital que soulève leur affection et se montrent satisfaits d'une guérison même accompagnée d'une cicatrice inesthé- tique ; celle-ci vaut tout de même mieux qu'une plaie repoussante.

L' exérèse simple avec suture cutanée est rarement possible. Le plus souvent, la tumeur s'est développée sur un terrain modifié par les thé- rapeutiques ou les états pathologiques antérieurs qui rendent la cica- trisation par première intention difficile, voire impossible. Il n'y a donc aucun inconvénient à employer l'électrochirurgie dont les avantages, à d'autres points de vue, sont incomparables.

Nous croyons donc utile, puisque la plupart de nos opérations s'ef- fectuent par

I'

électrochirurgie,

cl'

envisager son mécanisme, ses effets sur les tissus, ses avantages et ses inconvénients, sans toutefois entre- prendre la description technique des appareils utilisés, nous bornant à rappeler la façon dont le chirurgien est amené à les employer au cours de ses interventions.

A) L'ÉLECTROCHIRURGIE EN CANCÉROLOGIE CUTANEE

1. MODE D'ACTION DU BISTOURI liLECTRIQUE.

20 P. COG\'L\UX

avantages et ses inconvénients, d'où découlent les indications d' em-

ploi thérapeutique.

a)

Bistouri

à

action

coupante

. -

Lorsqu'elle est utilisée en « coupe »

I'

électrode positive, qui doit être extrêmement fine, chemine à travers

les tissus en laissant sur chaque berge de la plaie un coagulum épais

de quelques dixièmes de millimètre ; celui-ci assure un certain colma-

tage des espaces lymphatiques et sanguins susceptibles d'arrêter les

hémorragies capillaires et de réduire les résorptions toxiques, micro-

biennes ou cellulaires ; mais il est insuffisant pour agir sur les artérioles

et les veinules, à fortiori sur les vaisseaux de calibre plus important.

La cicatrisation pet

primam

reste possible, la mince couche coagulée

se résorbant facilement; la cicatrisation est d'ailleurs facilitée si l'on

prend la précaution d'inciser la peau au bistouri sanglant.

Sous cette forme d'application,

I'

électro-chirurgie tend à substituer

au bistouri ordinaire une instrumentation qui présente quelques avan-

tages - hémostase relative, résorption réduite - au prix de compli-

cations techniques indubitables. De nombreux auteurs en ont vanté

l'emploi dans la chirurgie classique des tumeurs, dans le but de réduire

au minimum la dissémination peropératoire. Dans la cure chirurgicale

des cancers du sein, dans les dissections et évidements ganglionnaires, dans certaines formes de chirurgie viscérale, le bistouri électrique cou-

pant a été proné. Son usage pour le prélèvement des biopsies a des

adeptes fervents qui estiment éviter tout risque d'ensemencement au cours des manipulations de la tumeur.

Personnellement, nous employons fréquemment le bistouri électrique

« coupant » lorsqu'il y a lieu de pratiquer de larges exérèses de tumeurs

des parties molles, telles les tumeurs du sein et des membres, mais

nous lui demandons surtout un rôle hémostatique contre les hémorra-

gies capillaires et non une action stérilisante vis-à-vis des cellules néo- plasiques. De même, lorsqu'il est utilisé pour le prélèvement de biopsies,

il ne dispense pas d'effectuer une coagulation réelle de la zone de prise.

En fait, le bistouri électrique « coupant » tel que nous venons d'en

ébaucher les indications, ne constitue pas un instrument spécifique de chirurgie du cancer. Ce n'est pas à lui que nous aurons affaire dans la chirurgie particulière qui nous occupe.

b)

Bi

s

touri

à a

c

ti

o

n

c

oagulante.

-

Sous sa modalité coagulante. le bistouri électrique provoque la destruction

in situ

des tissus, avec une

action en profondeur qui varie avec la valeur du courant utilisé, mais

LA CHIRURGIE DES CANCERS CUTANÉS _ 21

De par son mécanisme même, l'électrocoagulation bloque sur place les tissus détruits. L'hémostase est parfaite : les artères et les veines de petit et de moyen calibre sont oblitérées ; quant aux gros vaisseaux,

il va de soi qu'il est contre-ind.qué d'utiliser la coagulation à leur con- tact. La dispersion des cellules néoplasiques est complètement enrayée

tant par la coagulation elle-même que par la suppression de toute

manipulation de la tumeur et de ses lymphatiques au cours de l'inter-

vention. La résorption toxique, microbienne ou cellulaire est pratique-

ment nulle, grâce au colmatage des voies lymphatiques. Cette absence de résorption entraîne des suites opératoires idéales, se traduisant par une courbe de température apyrétique parfaite.

La siclération des extrémités nerveuses supprime un d~s éléments

essentiels du shock et donne des suites opératoires étonnamment indo-

lores. Non seulement l'opération met fin à des douleurs spontanées souvent aiguës, mais les jours qui suivent l'intervention sont caracté-

risés par une sensation de bien-être complet. Cette discordance entre la présence d'une escarre souvent étendue et l'absence de troubles et de complications, est une des caractéristiques les plus frappantes de ce genre de chirurgie.

Ainsi, la coexistence de ces trois facteurs - absence de résorption,

absence de shock, absence d'hémorragie - rend les opérations prati- quées au bistouri électrique coagulant absolument anodines. Quel que

soit l'état des patients - et il s'agit fréquemment de malades âgés et cachectiques - nous n'hésitons jamais à les traiter par l'électrochi- rurgie.

2. EFFETS DU BISTOURI COAGULANT SUR LES TISSUS.

a)

Action globale. -

Si nous faisons agir sur un tissu quelconque, normal ou pathologique, le courant électrique amené par l'électrode coagulante, nous constatons l'apparition d'altérations cellulaires dont la gravité va en diminuant au fur et à mesure que

1'

on s'éloigne de la zone de contact. On peut distinguer trois couches d'après l'impor- tance des lésions.

En surface, au contact de l'électrode, les tissus sont complètement

coagulés et prennent la consistance « viande cuite

»

;

toute structure

tissulaire ou cellulaire disparaît. Plus profondément, les cellules con- servent des contours distincts, mais sont frappées de mort: le cytoplasme

est coagulé, les noyaux sont en pycnose, les capillaires sont vides, tan- dis que les vaisseaux plus importants sont gorgés de sang. Au fur et à mesure que l'on s'écarte de l'électrode, les éléments cellulaires

22 _{P. COGNIAUX}

quelques modifications dans leurs affinités tinctoriales et de minimes altérations nucléaires. Quant à la troisième zone, elle est le siège d'une congestion intense, visible à

I' œil

nu ; les capillaires et tous les autres vaisseaux sont dilatés ; une diapédèse intense entraîne une infiltration où dominent les polynucléaires ; les cellules locales, plus ou moins dis- sociées par

l

'

œdème,

sont cependant à peu près normales.

Les deux premières zones sont complètement détruites et constituent une escarre qui devra s'éliminer ; la troisième au contraire est le siège de phénomènes réactionnels qui aboutiront à la digestion et à l'élimi- nation de l'escarre et entraîneront la formation d'un tissu de qranula- tion actif. amorce de la cicatrisation ultérieure.

L'existence de cette réaction vasculaire joue en effet un rôle capital dans l'élaboration des processus de cicatrisation. Cette vasodilatation généralisée est déclenchée initialement par l'action directe de la chaleur irradiée ; ultérieurement, elle est entretenue par Ïa présence de frag- ments nécrosés. Il en résulte que le bourgeonnement cicatriciel des plaies déterminées par le bistouri coagulant est beaucoup plus actif que celui résultant de

I'

emploi du bistouri ordinaire ;

il

est comparable à celui observé sur les plaies par brûlures du troisième degré, et donne lieu également à l'apparition de bourgeons précoces et puissants avec cicatrisation rapide et complète.

Cette particularité trouve une application pratique dans le traite- ment de certaines plaies atones et de cancers développés sur tissus cicatriciels scléreux dont le potentiel vasculaire ne peut faire les frais d'une cicatrisation normale. L'électrocoagulation détermine l'appari- tion d'une nouvelle vascularisation qui aboutit soit à la cicatrisation spontanée, soit à la formation de bourgeons sur lesquels greffes et plastiques pourront s'implanter.

b)

A

ct

io

n é

l

ective

de la cha

l

eu

r

s

u

r

l

es tiss

u

s

n

é

opla

siq

u

e

s.

-

A l'action directe de l'électrocoagulation provoquant une destruction non élective des tissus pourrait, suivant certains auteurs, se superpo- ser une action élective de la chaleur sur les cellules cancéreuses.

LA CHIRURGIE DES CANCERS CUT:INÉS 23

matiques intracellulaires, particulièrement importante dans le domaine

de la glycolyse.

Il existerait donc, en dehors de la zone de haute température carac-

térisée par la coagulation totale des tissus, une zone de chaleur irra-

diée où les cellules néoplasiques seraient détruites électivement par

suite d'altérations graves de leurs fonctions internes. Berven insiste

sur l'importance de ce phénomène qui lui paraît prolonger à distance

l'action de ]' endothermie et assurer à la méthode un facteur de sécurité supplémentaire.

Toutefois, il nous paraît qu'en pratique cette action indirecte de la

chaleur est négligeable. En effet, la chaleur irradiée autour de

I'

élec- trode décroît très rapidement à l'intérieur des tissus selon une courbe

régulière, et elle ne se maintient à une température élevée que pendant

un temps très court; la durée de coagulation n'excède pas quelques

minutes et souvent même ne dure que quelques secondes; dès qu'elle

cesse, les tissus se refroidissent sous la double action de la· tempé-

rature ambiante et de la réaction Vasculaire du sujet. Or, les expé-

riences de W estermarck démontrent que la cellule doit emmagasiner

une quantité d'énergie calorifique déterminée, de telle sorte que la durée

de l'exposition à la source de chaleur est inversement proportionnelle

à son intensité. Il paraît donc illusoire d'espérer que les cellules néo-

plasiques situées en dehors du périmètre de la zone de coagulation

puissent subir un échauffement comparable en durée et en intensité,

à celui appliqué aux tumeurs expérimentales de Westermarck.

Pour vérifier ce point, nous avons, en collaboration avec le doc-

teur Drochmans, coagulé puissamment la région centrale

d

'

épithé-

liomas cutanés non justiciables de la radiothérapie. Après quarante- huit heures, nous en avons fait

l'

e

xér

è

s

e

large et nous !'avons étudiée

histologiquement. Nous avons pu vérifier l'existence des trois zones

décrites précédemment. Nous avons constaté qu'en dehors de la zone

de vaso-dilatation, les cellules ont un aspect à peu près normal ; tout au plus les affinités tinctoriales sont-elles modifiées avec tendance à

la basophilie ; mais ces signes de souffrance cellulaire sont peu mar-

qués et ne paraissent pas irréversibles ; il n'y a pas de différence appré-

ciable entre l'état des cellules néoplasiques et celui des tissus normaux. Ceci concorde avec les constatations cliniques de récidives

in

si

tu

après des coagulations insuffisantes de petits épithéliomas cutanés.

L'hypothèse de Berven concernant la fragilité élective des cellules néoplasiques à la chaleur irradiée à partir d'un foyer de coagulation

24 _{P. COGNIAUX}

coagulation. L'action de celle-ci est directe et se limite à la destruction immé<liate et

in situ

des tissus cancéreux:

3. MODALITÉS PIUTIQUES D'APPLICATION.

Classiquement, l'électrocoagulation se fait

in situ.

L'électrode active,

plate ou ronde, est mise en contact avec la tumeur ; on

la

déplace sur

toute la surface de celle-ci, de façon que la coagulation soit homo-

gène ; la couche coagulée est enlevée, à la curette ou au bistouri élec- trique coupant, et une nouvelle coagulation est pratiquée. L'opération

est ainsi poursuivie jusqu'à destruction complète de tout ce qui doit être sacrifié, quelle que soit la nature du tissu sous-jacent : graisse, aponévrose, muscle, tissu glandulaire, etc. L'électrode doit poursuivre

les prolongements les plus lointains de la tumeur, à la demande des

lésions ; pouvoir affirmer que la limite des tissus sains est atteinte

n'est pas toujours facile, et seule l'expérience el' l'habitude permet- tent de reconnaître la consistance 'normale,

Cette technique « à la demande des lésions » est d'exécution facile et rapide ; pour la destruction des tumeurs superficielles ou peu infil- trantes, elle donne d'excellents résultats, Les auteurs suédois, utilisant surtout la coagulation bipolaire, l'appliquent même à la destruction de tumeurs étendues (sein, vulve). Les dermatologues, après Ravaut,

en font la thérapeutique de choix du nœvo-carcinome. Gernez lui doit

des succès remarquables dans le traitement des cancers désespérés a no-rectaux.

Nous pensons cependant qu'elle n'est pas dépourvue d'inconvé- nients, dont le principal est d'être aveugle et peu chirurgicale ; elle ne permet pas toujours de contrôler

I

'

homoqénéîtè

du processus de coa- gulation et peut laisser intacts des îlots tumoraux qui seront

le point

de départ de récidives.

Aussi, chaque fois que faire se peut, avons-nous recours à une mé- thode différente par son mode d'opération, mais donnant les mêmes

résultats, que nous appelons !'exérèse par coagulation-section. En

utilisant une électrode positive en forme de couteau à large lame et

un courant coagulant, on obtient une combinaison des effets coagu-

lants et coupants ;

I'

électrode chemine lentement dans les tissus, for-

mant de part et d'autre de la ligne de section une zone de coagulation

de 2 à 4 mm. d'épaisseur; le bistouri électrique se manie comme avec le courant coupant, mais le fond de la plaie qu'il détermine est recou-

LA CHIRURGIE DES CANCERS CUTANÉS

25

volumineuse tumeur cutanée s'exécutent selon les règles classiques,

mais avec tous les avantages de I' électrochirurgie ; la coagulation-sec- tion, en effet, colmate de façon absolue toutes les voies de résorption, supprime hémorragies et shock opératoire et donne en plus la garantie de passer en dehors des limites du cancer.

A titre d'exemple, nous décrirons deux interventions typiques por-

tant l'une sur un nœvo-carcinome, l'autre sur un épithélioma de la

vulve. Le nœvo-carcinorne, quelle que soit son étendue, est circonscrit par une incision profonde passant en tissu sain, à un travers de doigt

en dehors des limites macroscopiques de la tumeur ; la plaque ainsi dessinée est saisie au niveau d'un de ses bords par une pince en cadre

et détachée des plans profonds; l'opération dure quelques minutes;

aucun traumatisme n'est exercé sur la tumeur qui est, en quelque sorte, encerclée tant en surface qu'en profondeur par un barrage de coagu- lation.

Pour faire une vulvectomie, on trace une incision qui, partant de la région pubienne, contourne largement le clitoris et les grandes lèvres, remonte le long de la limite vaginale entre peau et muqueuse et circonscrit le méat urinaire ; en profondeur, elle rase le pubis et les branches ischiopubiennes, en évitant d'en léser le périoste; les bulbe-caverneux sont incisés et la pièce est enlevée en entier ; aucune hémostase n'est nécessaire et le fond de la plaie est tamponné à sec.

Les suites postopératoires de l'électrocoagulation

«

à la demande des lésions » ou la résection par coagulation-section sont à peu près identiques. L'escarre formée s'élimine lentement. Si la coagulation est faite en bloc,

J'

élimination de la masse mortifiée est longue et entraîne une abondante suppuration. Le processus est beaucoup plus rapide lorsque l'escarre n'a que quelques millimètres d'épaisseur et ne néces-

site guère que deux ou trois semaines. Cependant, les fibres conjonc- tives : tendons, aponévroses, ligaments, restent adhérents plus long- temps ; au milieu des bourgeons sains et recouvrant l'ensemble de

1

2.

plaie, persistent des lambeaux nécrotiques qui ne se détachent que très lentement et peuvent n'être éliminés qu'après plusieurs semaines.

Un problème particulier se pose lorsque la tumeur à détruire adhère

à un os ou

I'

infiltre. Pareille éventualité se rencon1tre assez fréquem- ment dans les épithéliomas inflltrants de la face et du cuir chevelu. Il est alors indispensable d'électrocoaguler l'os sur une certaine éten- due et il se produit un séquestre osseux dont l'élimination est délicate. Cette nécessité opératoire a des conséquences si importantes qu'il nous

26 _{I'. COGNL\UX}

requis.

La

séparation des tissus morts et vifs se fait avec une extrême

lenteur et le séquestre

met jusqu

'

à six mois pour se détacher; dans cer-

tains cas exceptionnels,

un délai de deux ou même trois ans a pu être

observé (fig. 19 et 20).

Il persiste au milieu des bourgeons vivaces qui

recouvrent l'ensemble

de la plaie,

un fragment d'os, sec et noirâtre

,

qui ne paraît

devoir

jamais s'éliminer;

toutefois,

un travail de sépa-

r

a

tion

s'effectue

dan

s

la

profondeur, entre

l'escarre

et

le diploé, et

lorsque finalement l'esquille

tombe, elle laisse

apparaître un tissu bour-

geonnant dont la cic

a

t

risation est

rapide. Ce processus n'est

d

'

ailleurs

pas particulier

à l'é

l

ectrocoagulation

;

on l'observe chaque

fois

qu'un

os est dénudé et que

s

on périoste a été enlev

é ;

l'os étant partiellement

irrigué

par

des va

is

seau

x

courts

provenant du périoste, la suppression

de

cet

t

e vascularisation entraîne une nécrose locale par ischémie et

de

s

sèchement;

ce ph

é

nomène

est d

'

observation courante lors des acci-

dents de scalp

et on le rencontre en chirurgie lorsqu'il est nécessaire

de

sacrifier une partie du périoste pour dégager une tumeur adhérente.

Le séquestre de coagulation

a d'emblée ses dimensions complètes et

n

'

a aucune

t

endance e

x

tensive

;

il

en résulte qu'en pratique il est indis-

pensable de n

' é

lectrocoaguler que les régions

suspectes et de laisser

intacte, dans Ia limite du possible, une portion d'os suffisante pour en

assurer la solidité :

au niveau du crâne, la zone séquestrée dépasse

rarement le diploé,

mais on a pu observer des fractures du maxillaire

inférieur après électrocoagulation de tumeurs du rebord gingival. Le

processus d'élimination peut s'effectuer de deux façons :

ou bien le

séquestre disparaît progressivement comme fond un fragment de glace,

il s'amincit

,

est perforé par des

,

bourgeons conjonctifs et est rongé

par ses bords

;

ou bien il reste en apparence intact

,

le travail d'

élimi-

nation le sépare de son

fond

et il finit par se détacher d'un seul

tenant

,

laissant parfois,

lorsque Je processus a duré plusieurs

années,

app

a

raître une

plaie complètement cicatrisée. Pour raccourcir ce long

délai de cicatrisation

,

on

a proposé

de perforer le

séquestre

d'une mul-

titude de petits trou

s

par lesquels sont issus les bourgeons charnus

dont

la coalescence

re

cou

v

re

la surface dénudée

et hâte

la cicatrisa-

tion. Ces s

é

que

s

tr

es s

ont en général

aseptiques ; rarem

e

nt il

s

urvient

,

a

u moment où l'e

s

c

ar

r

e

Va

s

e

détacher

,

une

s

uppura

t

ion

qui cesse

d

'

ailleurs dès que

le

co

r

ps

ét

ranger

a disparu

.

LA CHIRURGIE DES CAt\CERS CUT.\Nl~S 27

indispensable de recourir dans la majorité des cas à des artifices de

fermeture : greffes libres ou plastiques.

Les plastiques sont souvent difficiles : Ia marge de peau irradiée qui

entoure la plaie ne permet pas toujours l'utilisation des techniques classiques, dont la durée est parfois incompatible avec l'âge avancé et l'état général précaire des patients. Aussi est-ce le plus souvent aux greffes de Davis que nous avons recours.

Rappelons qu'il s'agit de greffes de peau totale, faites au moyen

de petites pastilles de 8 à 12 mm. de diamètre, prenant en leur centre

toute

I'

épaisseur du tégumen't ; elles sont placées à une distance l'une

de l'autre d'environ 3 à 5 mrn., de façon à ce que leurs bords se joi-

gnent très rapidement ; mais si la perte de substance est considérable,

on peut porter

I'

écart entre les greffons jusqu'à 15 à 20 mm. et les

laisser se réunir par une cicatrisation secondaire qui est moins esthé-

tique, mais qui s'avère à l'épreuve suffisamment solide. Les greffes de Davis présentent l'avantage considérable de « prendre » avec régu-

larité, même si le terrain n'est pas absolument stérile; l'exsudat sep-

tique s'écoule entre les greffons sans les détacher. La prise s'effectue

en quarante-huit heures environ, Îaps de temps nécessaire pour que débute la pénétration par la néovascuiarisation.

De gros reproches sont faits actuellement aux greffes de Davis,

surtout en se plaçant à un point de vue esthétique. Leur aspect en damier n'est certes pas parfait ; elles peuvent entraîner des rétrac-

tions secondaires, surtout lorsque les greffons ont été trop espacés ; enfin, bien qu'il s'agisse de peau totale, elles sont peu étoffées et

adhèrent assez fortement au plan sous-jacent, ce qui n'est pas sans

inconvénient lorsque le fond de la plaie repose sur un os. Il en résulte une désaffection pour ce procédé de chirurgie plastique ; la plupart

des chirurgiens anglo-saxons l'ont abandonné, au profit surtout de la

« splint-graft » prélevée au derrnatome.

Quoique n'ignorant pas ces critiques et ayant d'ailleurs renoncé aux greffes de Davis en chirurgie générale, nous croyons qu'elles gardent

encore leur place dans la chirurgie du cancer. En effet, le point de vue

esthétique est ici secondaire :

il

s'agit le plus souvent de malades âgés,

porteurs depuis des années de plaies repoussantes et qui se déclarent

amplement satisfaits Iorsqu' eJles sont remplacées par une cicatrice,

même si celle-ci n'est pas idéale. L'âge de nos malades, d'autre part,

ne nous incite pas en général à nous engager dans une chirurgie lon-

gue et compliquée; les plastiques de la face s'effectuent en plusieurs

temps, nécessitent de multiples retouches et prennent un temps géné-

28 I'. COG:--iIAUX

leurs pas oublier qu'il s'agit de cancers sujets à récidives, et que l'on risque de voir celles-ci survenir au moment où la série des interventions plastiques touche à sa fin. Pour ce genre de malades, les techniques les plus simples et les plus rapides sont souvent les meilleures. Enfin, - et c'est à notre sens un argument de poids contre les plastiques, - la brèche laissée par l'ablation de la tumeur est souvent entourée de tissu radiodermitique, condition extrêmement défavorable à toutes les techniques de plastiques. Il en résulte que nous restons fidèles aux greffes de Davis, mais parfois en les modifiant légèrement ;

il

est, en effet, possible, en augmentant la surface des greffes, en utilisant des languettes de peau. de se rapprocher des greffes de peau totale du type Krauss ou des « splint-graft » (fig. 1, 2 et 3).

Lorsqu'il n'y a pas de radiodermite ou lorsqu'il est possible d'en- lever en bloc tumeur et radiodermite, on peut recourir à tous les types de plastiques : plastiques par rotation (Imre), plastiques à lam- beaux (fig. 4 et 5) ou à pédicule (fig. 6, 7, 8, 9 et 10), plastiques tubu- lées (fig. 11, 12 et 13), etc. Mais cette chirurgie exige beaucoup de circonspection ; il faut toujours, au cours de l'intervention, avoir présent à l'esprit que l'on travaille sur un terrain en équilibre trophi- que instable ; il ne faut jamais décoller les bords de la plaie ni les soumettre à des tractions, sous peine de déclencher des phénomènes de radionécrose. Les lambeaux cutanés doivent avoir une capacité de cicatrisation puissante, afin de pouvoir se suffire à eux-mêmes ; ils doivent être largement taillés pour reposer sur la brèche sans aucune traction; les temps successifs doivent être espacés de façon à permettre à la vascularisation du lambeau' de s'effectuer à partir d'un fond sclé- reux et mal irrigué ; si la technique adoptée comporte un pédicule, il faut le pincer régulièrement pour vérifier l'apparition de la nouvelle vascularisation et

I'

entraîner progressivement à ses fonctions ; il ne faut pas hésiter éventuellement à en pratiquer la section en plusieurs temps.

En résumé,

il

faut t

e

nir compte

d

e ce

que

la chirurgi

e

plastiqu

e

sur

un t

e

rrain

irradié

a

un

e

marge

de sécurité

infiniment moindre que la

chirurgie

plastiqu

e

habitu

e

ll

e

.

Moyennant quoi, on peut obtenir, grâce à elle, des résultats immédiats et lointains des plus encourageants.

Il convient de noter que, contrairement à l'opinion classique, l'âge des patients n'a qu'une importance secondaire : 26 % de nos cas ont

FIG. 4.

Deel.. 58 ans.

Lupus de la face évoluant de· puis trente-trois ans, traité par Ra , avec radiodermite sévère. Bn

1946, épithélioma spinocellulaire

(fig. 4). En septembre 1946, résec- tion large et plastique à lambeau immédiate. En décembre 1948, pas de récidive (fig. 5).

FIG. 7. l''IG. 6. Leng. Jules. En avril 1943, appa- reil moulé (4.800 r) pou i ulcération, cr atér-if'ormo du dos du nez ; gué- rison. En 1946, ulcéra- tion radionécrot.ique. L~ 30 juillet 1946 excision large et plastique à

lambeau frontal (fig. 6) . . En 1948. le résultat se

rrc

.

9.

32 P. COGNIAUX

LA CHIRURGIE DES CANCERS CUTANÉS

FIG. 10.

Vand. Albert, 55 ans.

En mars 1946, traitement curithérapique d'un épithéliome basocellulaire de l'aile du nez, ayant déjà été traité par radiothérapie. En décembre 1946, réci- dive (fig. 8). Résection d'une 'plaque cutanée de 2 cm. de côté. Plastique par

lambeau jugal (fig. 9). Pas de récidive après deux ans (fig. 10).

FIG. 11.

:!~

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FIG. 13. FIG. 12. Brond. Alois, 39 ans.

En novembre 1944, aiguillage pour épi· thélioma cratériforme de la moitié gau- che de la lèvre inférieure; après quel- ques mois de cicatrisatfon imparfaite, brusque poussée nécrot.ique, avec des·

truction de la moitié de la lèvre. Le

24 mai 1945, résection du ganglion sym pat.hique supérieur; cicatrisation. De sep-

LA CHIRURGIE DES CANCERS CUTANÉS 35

III.

-

APPLICATIONS PRA TIQUES

ET

RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES

Etant données les considérations exposées précédemment, nous croyons légitime d'analyser nos résultats thérapeutiques en groupant nos cas suivant des critères cliniques : localisation, degré d'extension, mode d'évolution; nous ne baserons notre classification sur des critères histologiques que pour les nœvo-carcinomes et pour les sarcomes

cutanés.

La plupart des sujets porteurs d'un épithélioma cutané ont atteint un âge avancé, ce qui entraîne un très grand nombre de décès par maladie

intercurrente à plus ou moins bref délai après

le

traitement. Aussi nous rallions-nous à l'opinion de Magnusson et considérerons-nous

comme guéris ceux de nos malades décédés après trois ans sans réci- dive locale. La règle des cinq ans de recul - qui doit être maintenue en radiothérapie - se justifie moins après traitement chirurgical. En effet, les radiations ont une action sélective et parfois ménagée; il peut

subsister des îlots de cellules cancéreuses plus ou moins altérées qui

n'empêcheront pas une cicatrisation apparente de se produire, mais qui ne reprendront une activité évolutive qu'après un temps parfois très long sans que, dans l'intervalle, aucun signe clinique ne décèle leur survivance. L'acte chirurgicai a une action plus brutale et mieux

délimitée ; dans le cas particulier des épithéliomas cutanés, les réci- dives locales se produisent en général de façon précoce lorsque l'in-

tervention est restée en deçà des limites microscopiques de la tumeur : une guérison d'un an a des chances de rester définitive.

Nous n'ignorons pas qu'il est vain d'établir des pourcentages lorsque l'on calcule sur de petits nombres. Si parfois nous nous laissons aller

à ce travers, c'est pour donner des valeurs simplement indicatives. Le plus souvent, nous nous bornerons à exposer le détail de nos statis-

tiques.

A) Epithéliomas infiltrants

L'extension en profondeur d'un épithélioma assombrit considérable- ment son pronostic, particulièrement lorsqu'il

y

a entreprise d'un os