Plaie chirurgicale du talon chez le diabétique: quels sont les facteurs pronostiques

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Plaie chirurgicale du talon chez le diabétique: quels sont

les facteurs pronostiques

Céline Hildenbrand-Joie

To cite this version:

Céline Hildenbrand-Joie. Plaie chirurgicale du talon chez le diabétique: quels sont les facteurs pronos-tiques. Sciences du Vivant [q-bio]. 2003. �hal-01739184�

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UNIVERSIT É HENRIPOINCI-\RÉ,NANCY 1 2003

THÈSE

YOUBLE

FACULTÉ DE MÉDECIN E DENANCY

N° 40 .

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pourobtenir le grade ,~l~

OOCTEUR EN MÉDECIN E

PrÉ:se .tté e et soutenue publiquem ent

clans le caeredutroisième cycledeMédecine Générale par

Céline HILDENBRAND-JOIE

le 17 avril2003

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Examinateurs de la thèse: M. OlivierZIEGLER

M. Jean-Pier re DELAGOUTTE M.François DAP

Mademoiselle Isabelle GOT M. Noël MARTINET Professeur Professeur Professeur Docteuren Médecine Docteur en Médecine Président } }Juges } }

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UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ,NANCY 1 2003

THÈSE

FACULTÉDEMÉDECINE DENANCY N°

pour obtenir le grade de

DOCTE UR EN MÉDECINE Présentée etsoutenue publiquement

dans le cadre du troisième cycle deMédecine Générale par

Céline HILDENBRAND -JOIE

le 17 avril2003

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HIRURGICALE

DU TALON

CHEZ LE DIABÉT

IQUE:

QUELS SONT LES FACTEURS PRONOSTIQUES?

Examinateurs de la thèse:

M.Olivier ZIEGLER

M. Jean-Pierre DELAGOUTT E M.François DAP

Mademoiselle Isabelle GOT M.NoëlMARTINET

Professe ur

Professeur Professeur

Docteur en Médecine Docteuren Médecine

Président

} } Juges } }

'UJ'fr VEIC I T É HEl'lftl }'OlJ'fCAJ{É, 'NA!"fCY .J

FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY

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Assess eu r s du 1" Cyclc: du2"111<Cycle: du3~l11cCycle: delaVie Facultaire:

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PROFESSEURS DESUNIVERSITÉS · PRATICIE NS HOSPITALIERS (Disciplines duCon seilNational desUniversités)

42èm

•Sect ion:MO RPHOLO GIEET MORPHOGE NÈS E 1ère sous-section :(Anatomie)

ProfesseurJacque sROLAND- ProfesseurGillesGROSDIDIER ProfesseurPierreLASCOMBES -ProfesseurMarcBRAUN

2""·sous-section:(Cytologie ethistologie)

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3""'.sous-section:(Anatomieetcytologiepathologiqu es)

ProfesseurFrançois PLENAT- ProfesseurJean-Mi chel VIGN AUD- Professe urEricLABOUY RIE

43è...cSection : BIOPH YSIQ UE ETIM AG E RIE MÉDICALE 1"· sous-sectlon :(Biophys iqueet médecinenucl éaire)

ProfesseurAlainBERTRAN D - ProfesseurGillesKARCH ER - Professeu r Pierre-Yves MARIE 2''"·sous-section:(Radiologieet imageriemédicale)

ProfesseurJean -Claud eHOEFFEL- Profes seurLucPICARD- Professeu rDeni sREGEN T Prof esseurMichel CLAUDON- ProfesseurSergeBRACARD - Profe sseur AlainBLUM

44''''''Section: BIOCHIMIE, mOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1~~sous-section:(Biochimieet hiologiemoléculaire)

ProfesseurJean-PierreNICOLAS

ProfesseurJean-LouisGUÉANT- ProfesseurJean-LucOLIVIER 2'"''sous-section :(Physiologie)

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3'"",sous-section:(Biologiecellulaire) ProfesseurClaudeBURLET

4'm'sous-section:(Nutrition)

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45'"''Section: MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE l''''sous-section:(Bactériologie- virologie"hygiènehospitalière)

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46'"'' Section:SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ l'resous-section:(Épidémiologie,économiede lasantéet prévention) ProfesseurPhilippeHARTEMANN - Professeur SergeBRIANÇON

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l'''''sous-section:(Anesthésiologieet réanimationchirurgicale)

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"" sous-section:(Thérapeutique)

49<"10Section :PATHOL OGIENERVEUSEET MUSCULAIRE,PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP et RÉÉDUCATION

1".sous-section :(Neurologie)

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•sous-section :(Pédopsychiatrie)

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5'"''sous-sec tion:(M ëâecinephysique el deréadaptation) ProfesseurJean-Marie ANDRE

50''''·Section :PATHOLOGIE OST ÉO-ARTI CULAIRE,DERMATO LOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE

l'"sous -section :(Rhumatologie)

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51'''10Section :PATH OL OGIE CARDIOR ESPIR ATOIR E etVASCULAIRE l'"sous-section:(Pneumologie)

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3'"''sous-section :(Chirurgiethoracique el cardiovasculaire) ProfesseurPierreMATHIEU- ProfesseurJean-PierreVILLEMOT

ProfesseurJean-Pierre CARTEAUX- ProfesseurLoïcMACE

41

"" sous-sectio n:(Chirurgie vasculaire ,.médecinevasculaire)

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5i"10Section : MALADIESDES APPAREILS DIGESTI F etURINAIRE

l'"sous-section:(Gastroent érologie; hépatologie]

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41

"'.sous-section :(Urologie)

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4" ksous-section :(Enda crtnologie et maladiesmétabolique s)

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55'''''Section : PAT HOLOGIE DE LA TÊTE ET DUCOU 1'" sous-section: (Oto-r hiuo-laryngologie)

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"nsous-section :(Chirurgiemaxillo-faciale etstomatologie)

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PROFESSEURS DESUNIVERSITÉS

271111

'section: INFOR MATI QUE

ProfesseurJean-PierreMUSSE

641101_{'Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE} ProfesseurDanielBURNEL

-

Épidémiologie,économie de la santéet prévention ProfesseurTanXIAODONG

---lVIAîTR ES DE CONFÉRENCESDES UNIVERSITÉS- PRATICIENS HOSPITALIERS

42''''''Section:MORPH OLOGIEET MORPHOGENÈSE

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l'" sous-section:(Biochimieet biologiemoléculaire)

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2'"''sous-section:(Physiologie)

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45i

"'.Section:MICROBIOLOGIE,MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE l''''sous-section:(Bactériologie- Virologie; IIygièllehosp itali ère)

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l""sous-section:(Epidémiologi e,économiedelasantéetprévention) DocteurMickaëlKRAMER- DocteurFrançoisALLA

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l'"sous-section:(Anest hésiologieetréanimationchirurgicale) Docteur JacquelineHELM ER- Docteu r GérardAUDIBERT 3'"''sous-section :(Pharmacologiefondamentale,.pharmacologieclinique) DocteurFrançoiseLAPICQUE - Docteur Marie-JoséROYER-MORROT

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MAîTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Médecine Générale

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ProfesseurGeorgesGRIGNON - ProfesseurMichelPIERSON ProfesseurMichel BOULANGE- Professeur Alain LARCAN

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DOCTEURS HONORIS CAUSA ProfesseurNormanSHUMWAY(1972)

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ProfesseurPaulMICHlELSEN (1979)

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ProfesseurCharlesA.BERRY(1982)

CentredeMédecinePréventive,Hal/SIOn(US.A)

ProfesseurPierre-MarieGALETTI(1982)

BrownUniversity.Providence(U SA)

ProfesseurMnmishNisbetMUNRO (1982)

MassachusettslnstituteofTechuology(U S.A)

ProfesseurMildredT.STAHLMAN(1982) \Val/derbiltUniversity.Nashville(US.A)

ProfesseurHarryJ.BUNCKE(1989)

Universitéde Californie.San Francisco (U SA)

ProfesseurThéodorcH.SCHlEBLER(1989)

lnstitut d'AnatomiedelViirfdJllrg (R.F.A)

ProfesseurMaria DELlVORIA-PAPADOPOULOS(1996)

Universitéde Pennsylvanie(US.A)

ProfesseurMashakiKASHIWARA (1996)

ResearchlnstituteforMathematical Sciences deKyoto (JAPON)

ProfesseurRalph GRÂSBECK(1996)

Universitéd'Helsinki(FINLANDE)

ProfesseurJamesSTEICHEN(1997)

Universitéd'Indianapolis (U S.A)

ProfesseurDuongQuangTRUNG(1997)

CentreUniversitairedeFormationetdePerfecti onnementdes

DÉDICACES

An

Monsieur le Professeur OlivierZIEGLER Professeurde Nutrition

Je vousadresse tousmes remerciements.

Eneffectuant un de mespremiers stages en tant qu'externe dans votreservice,j'ai pris goûtà la diabé tologie.C'est don c avec plaisir quej'ai effectué, quelques années plustard,un stage dans ce même serv iceaucours de mon intern at,qui m'a permi s d' acqu érirde nombreu ses connaissa nces dans cettespécia lité.

J'ai euégalement lachance de suivre pendant 2 ans etavec beau coup d'intérêt les cours du Diplôm e Inter- Uni versitairede Nutrition humainedont vous êtes le respon sabl e.

Enfin,pour cette thèse,je vous remercie d'avoir accepté le sujetet de m'avoir donné accès aux dossiersmédicauxdes patient sdu service.

An

Mon sieur le Professeur Jean -Pierre DELAGOUTTE. Professe ur de Chirurg ieOrthopédique et Traumato logi que

Veuillez accepter tous mes remercie me nts pour votreparticipatio nàmonjury.

J'ai égaleme nt effectué un de mes premiers stages d'extern edan s votre serviceetj' ai le souve nir d'unchefde service très àl'écout e, etconsacrantbeauco up de tempsàla forma tio n (auta nt prat ique que théor iqu e)de ses étudiants.

A

Mons ieur le Professeur François DAP

Professeur de Chir urg ie Plastique,Recon stru ctrice et Esthét ique Je vousremercie d' avoir accepté de faire partie du jury.

J'aipuconstater combienvousetMade mo ise lleGOT travai llez enétro itecollaborat ion dans la priseencharge destroubles troph iqu esdu pied diabétiqu e.

A

Mons ieur le DocteurNoëlMAR TINET

Spéc ialis te de Médeci ne Physiqu e et Réad apt ati on

Je vous rem ercie aussi d' avoir accepté d'êtr ejuge.Vousêtes l'un des princip au x témo insdu devenir fonctionne l de ces plaiesdu talon, et ilest import an td'avoir votre avissurce trava il.

A

Mademoise lle le DocteurIsabell e GOT

Endocrinolog ue, Spéc ialisteenMaladies Métabo liquesetNutrition Je voudraisvousexpr ime r toutema gratitude.

Je vous rem erciedem'avoir fourni ce sujet passionn ant ,de m' avoir aidée du débutà lafin, et

detout letem psque vousavez bien voulu me consacrer(sachant combien votre tempsest précieux) .

Vous aveztoujours été disponiblepour répondreàmesquestion s,pourme fournir des précisionssur lespati ents.

Merci pour tousles supports icon ographiqu es.

Mercià Mons ieur le Docteur ALLA du serviced' ép idémi ol ogie du C.H.U. de Nancy qui a

réali sél'étud e statis tique de cette thèse.

Je voudra isvive me nt rem er cier tout e ma fam ille de m'avoir so ute nue et enco uragée. Je suisextrê me me ntreconnaissanteenpartic ulier envers mon mari et mon père,pour to ute l' aid etechniquequ' ils m' ont apportée, pour mettre en fo rm e cette thèse,grâce àleurmaîtri se

de l'outil inform atiqu e.

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Je

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ersonnes, le

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cisions

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ro mperai

jama

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e et

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as re

pou

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es

pour

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Je

donnerai m

es s

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à

tinaig

ent et à

quiconqu

e

m

e

[

es

demandera. J

e

n

e me

lai

sserai

pas inf[u

encer

par [a

s

oif augain ou [a r

echerche

de

[a g[oir

e.

JI

amise dans l'intimit

e

des

p

ersonnes,

j

e

tairai [

es se

crets qui me

s

ont confi

és.

à l'interieur

des

maison

s,

je respect

erai

[

es s

ecrets

des

foyer

s e

t ma conduite ne

servira pas à corrompr

e

[es mœurs. Je f

erai

tout pour soulaqer [es souffrances. Je

ne

prolonqerai pas abu

siuemeni

res

agoni

es.

J

e

ne provoquerai jamais [a mort

a

éû6érément.

Je pr

éserverai

îin

dépendance

néc

essaire

à tuccompliss

emeni

de

ma mi

ssion.

Je

n'

entreprendrai

ri

en

qui dépas

se

m

es

comp

étences.

Je

res

e

ntretiendrai

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t [es

p

erfectionnerai

pour a

ssurer

au mi

eux

[

es

s

erv

i

ces

qui m

e se

ront d

emandés

.

J

'apporterai

mon

a

ide

à

m

es

confr

ères

ain

si

qu

'à

leur

s

[amill

es

dans f'aa

versité.

Qu

e

res

homm

es et

m

es c

onfrères m

'a

ccordent

leu

r est

ime

s

i j

e s

uis

f

ia

ère

à

m

es

p

romesses ;

qu

e

j

e s

ois

des

honoree

e

t m

épris

ée s

i j'y manqu

e".

TABLE DES MATIÈRES

1

INTRODUCTION 17

CHAPITRE 1 :

CHEZ LEDIABET IQ UE: PREVENTION,DIAGNO STI C ET TRAIT EMENTS 18

1

. GENERALITES

II

.

EPIDEMIOLOGIE

I

II.

PREVENTION

A. EXAMEN CLINIQUE 21

1. Identifier les pat

ients

à

risque

2. Dépistage de la neur

opathie

diabétique

a) Neuropathie sensitive 22

b) Neuropathie motrice 23

c) Neuropathievégétative 24

d)Autres conséquencesde la neuro pathie 25

3

.

Dép

istage

de l'artéri

opathie

des membres

inférieurs

a) Interrogatoire etexame nclinique 25

b)lerisque 26

c) La topographie deslésions 27

4. Antécé

dents

de plaie et

/ou

d'amputation

5. Baisse de l'acuité visuelle

6. Autres facteurs de risque

B. PLACE DE LA CHIRURGIE

ORTHOPEDIQUE

31

C. AUTO-SURVEILLANCE 33

IV.

TROUBLE TROPHIQUE DU PIED: DEMARCHE

DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

A. DESCRIPTION DE LA PLAIE 35

B. MESURES GENERALES 40

C. MISE EN DECHARGE 41

D. NEVROPATHIE 45

E. ARTERIOPATHIE DES MEMBRES INFERIEURS 46

1. Examens c

omplémentaires

a) Radiographie 46

b) IPS :index depression systolique 47

c) PSD : pressionsystolique digitale (auniveauduprem ierorteil) 47

d) Écho- dopplerartériel desmembresinféri eurs 47 e)TCP02 :pressiontrans-cutanée en ox ygèn e 48

2. Traitement.

a)Traitement médical 50

b) Traiteme ntchirurg ical : lesrevascul ar isation s 51

c) Lesprocédures endo-v asc ulaires 53

F. INFECT ION 54

1.

I

ntr oduction

2. Pr

élèv ements

bac

tériologiques

3

.

T

raitement.

a) Ant ibiothérap ie 56

b) Chirurgie 57

c) Soins locau x 60

4. Cas particulier de

l'ostéite

a) Diagnosti c clinique 62

b) Im agerie 63

c) Antibiothérap iespécifique de l'ostéite 67

d) Chirurg ieconservatrice 68

e) Oxygénot hé rap ie hyperbare 69

V

.

CONCLUS

ION

C

HAPITRE

2 :

DIABETIQ UE: EXISTE-T- IL DES FACTEURS PRONOSTIQ UES ? 72

1

.

L

E TA

LON:

UNE ZONE A

RI

SQUE

CH

EZ

LE

DI

ABETIQUE

A. PROPRIETES FONCTIONNELLE S 73

B. TROUBLES TROPHIQUES DU TALON 73

1. Physiopathologie

2. Fréquence

3. Coût

4.

Évolution

II

.

RAPPELS ANATOM

IQUES

III.

C

HIRURGIE

DES

P

LAIES

D

U

T

ALON

A. LES CALCANECTOMIES 82

1. La

calcanectomie partielle

2. La calcanectomie totale

B. CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE : GREFFES ET LAMBEAU X

89

1. Indications

a)Les lamb eau x libres 89

b) Les lambeau x loco-régionaux 90

2.

Résultats

C. DIFFICULTES DE CE TYPE DE CHIRURGIE CHEZ LES

DIABETIQUES 94

IV.

ÉTUDE STATISTIQUE

A

.

PRESENTATIO

N

96

B.

METHODE

96

C.

ANALYSE STATISTIQUE

98

D.

LA POPULATION ETUDIEE

98

1

.

Caractéristiques

2

. Antécédents et complications du diabète

3. Caractér

istiques

des plaies

4

. Traitement.

E.

RESULTATS DE LA COMP

ARAISON

ENTRE LES DEU

X

GROUPES ...

...

... 1

05

V

.

CONCLUS

ION

R

ÉFÉRENCES

BI

BLIOGRAPHIQ UES

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXE

LISTE DES

F

IGURE S :

Figure 1 :Vascularisation dumembre inférieur 29 Figur e 2 : Réduction d'unorteilengriffe 31 Figur e 3 :Réduction d'un hallu x valgus 32

Figure4 : Réduction d'un premierorteilerectus 32

Figure5 :Plâtre dedécharge :plaiede l'avant-pied .43

Figure6 :Plâtre dedécharge: plaiedu médio-pi ed 43

Figure 7 :Plâtrededécharge :plaiede l'arrière-pied 43 Figure 8 :Couss in dedéchargedes talons 45 Figure 9 :Chirurgieconservatrice(ostéo- arthrite métatarso-ph alan gienn e) 68

Figure la : Chirurg ieconservatrice (autre techni que) 68

Figure II :Chirurgieconser vatrice(ostéit ed'une pha lange) 69

Figure 12 :Calcanectomieparti elle :incision 76

Figure 13 :Schéma d'unecalcanectom ie partielle 76

Figure 14 :Squelette du pied: vue latérale 77

Figure 15 :Squelette du pied :vue médiale 78

Figure 16 :Squelettedu pied :vue supé rieure 79 Figure 17:Squelett edu pied: vue inférieure 79 Figure 18 : Calcane um :vue latérale 80 Figure 19:Calcaneum: vue médiale 80

Figure 20 :Calcane um :vuesupérieure 81

Figure 21 :Calcaneum :vue inférieure 81

Figure 22 :Calcaneum :vue antérieure 82

LISTE DES IMAGES:

Image 1:Plaie nécrotique du talon 38 Image 2 :Mêm epatient : aspec t post-opératoire 38 Image 3: Mêm epatient : en phase decicatri sation 38 Image4 :Mêm e patient: cicatrisation quasi-complète 38

Image 5 : Médi acalco se 46

Image 6 :Radi od'uneostéi te 64

Image 7:Ostéite:deu xième exemple 64 Image 8:Ostéite: troisièm e exemple 64

Image 9:Radio :ostéit e du calca neum 66

Image 10 : Ostéitedu calcaneum :IRM (Icr exe mp le) 66 Image Il :Ostéit edu calcaneum :IRM (2cmcexemple) 66 Image 12 : Ostéit edu calcaneum: IRM (3èmcexemple) 66 Image 13 :Ostéitedu calcaneum: IRM (4èmcexemple) 66

Image 14 :Plaiedu talon aspectinitial 85

Image 15 :Mêm eplaie: aspec t post-op ératoire 85 Image 16: Même plaie :aspect 3 mois après parage 85 Image 17 : Mêm eplaie: aspec t 1an aprèsparage 85 Image 18:Cicatrisation après calcanectom ie partiell e 86

Image 19:Radio après calcanectomiepartiell e 86

Image 20 :Calcanectom ie totale: aspect initialde la plaie 88 Image 21:Calcanectomietotale :aspect àdistancede l'intervention 88 Image 22 :Calcanectomie totale :aspectàun an 88 Image 23 :Lambeau sural :aspec t initialde la plaie 91 Image 24 : Lamb eau sura l :aspec t post-opératoire 91 Image 25 :Lamb eau sura l : aspect global 91 Image 26 :Lambeau plantair e intern e :aspect post-op ératoire 93 Image 27:Lambeau plantaire intern e: aspectà7 mois 93 Image 28:Lambeau plantaire interne: aspec tà 10 mois 93

LISTE DES GRAPHIQUES:

Graphique 1 : Naturedu geste chirurgic al en fonction du côté de laplaie 105 Graphique 2 : Nature du gestechirurgica len fonctiondes antécéde nts deplaie 106 Graphique 3 :Nature du gestechirurg ica len fonction des signes infectieux biologiques 107 Graphique4 :Nature du gestechirurgical en cas decontact osseu x négatif 109 Graphique 5: Nature du geste chirurgical en cas decontact osseu xpositif 109 Graphique6 : Naturedu geste chirurgicalselonla présen ced'un staphylocoque doré 110

LISTE DES TABLEAUX:

Tableau 1 :Class ifica tion deWagner 37

Tableau 2:Class ification de l' Uni versit édu Texa s 39 Tabl eau 3 :Niveau des antécédent s d'amputation 100 Tableau 4 : Effectifsde la chirurgieconservatrice 102 Tableau 5 :Effectifs des geste sd'amputation 102

INTRODUCTION

Historiquement ,lestroublestrophiquesdu talon chez lepatient diabétique ont toujours suscité l'inqui étud e des méd ecin s. Ce n'est pas la locali sati on la plus fréquente des lésion s du pied, mais l' évoluti on est souve nt défavorabl e, avec fina leme nt un risque import ant d'amputation majeur eGambe oucuisse) .

Des progrès en mati ère de chirurg ie recon structri ce sont interv enu s, et maintenant,ce type de

plaie bén éficie de plus en plus souve nt d'un trait em en t chirurgica l conse rvate ur. Il peut s'agir de greffe cutanée, de lambeau ou de calcanec tom ie, ou d'une combinaison de certains de ces gestes.

Nous nous sommes interrogées sur la place de ce type de traitem ent , parmi toutes les plaies chirurgicales du talon prises en charge dans notre serv ice ; mais surtout nous avons cherch é

d' éventu els facteurs pronostiques: existe- t-il un ou plusieur s éléme nts cliniques qui perm ett ent d' ori ent erle patien t vers un traitem ent chi rurgicalconse rva teur plutôtque vers une

amputation ?

Dans la premi ère parti e, nou s rappelons les grandes lign es de la prise en cha rge des troubles trophiques du pied diabét ique: prévention, diagn osti c et traiteme nts, en dét aill ant

parti culi èrement lestechniques chirurgicales àvisée conservatrice.

La deuxième partie est consacrée à notre étude . Nous avons rép ertori é 43 cas de plaie chirurg icale de talon chez despatient sdiabétiqu es hospi tali sésdan sle service de Diab étol ogie

de l'H ôpital Jeann ed' Arc (C.H.U.de Nancy) entre 1988 et2002.

Chapitre 1

Prise en charge des troubles

trophiques du pied chez le diabétique:

prévention, diagnostic et traitements

le

GÉNÉRALITÉS

Les troubles trophiquesdu pied diabétiqu e comptent parmi les complications du diabète,au même titre que la néphropathi e,la rétinop athi e,la coronaro pathie, .. .

Lesdiabétiquesde type IIsont plus exposés que lesdiabétiques de type1. Eneffet,ce sont des

patient s souve ntâgés, présentantplusieur spatholo gies assoc iées .Leur diabète est parfoi s

moins étroitementsurve illé que lesjeun espatient sdiabétiques detype1. Par ailleurs, ils cumulent souve nt lesfacteursderisqu e cardio-vasculaires.

Dans 25à36%des troubles trophiques du pied chez lediabétique,ilya coex istence des 3

facteurs suivants : neuropathie,artériopathieet infection.

Au furetàmesur eque nousavanceron sdans cett ethèse,nous développerons ces 3facteurs

individu ell ement ,maisdans la pratique,ils sontsouvent intriqués:

- La neur opathi e favori sela surve nue de la plaie,le plus souve ntaprès un trauma tis me non ressenti par le patient.

-t-L'artériopathie empêc he une bonne cicatrisationen limitant l'appo rt en oxygène

maisaussi en nutriment sdans lestissus.

- L'infectionaggrave le phénomène isch émique local par la formation de

microthrombi.Elle peut diffusertrès vite eten parti culi er vers les struc tures osseuses.

Le risqu emajeur est celui de l'amputation du membre conce rné qui surv ientencore aujourd 'hui dans 15à25% des cas de trouble trophiquedu pied diab étique(20).

Les soins de cetypedeplaie nécessitent souve nt deshospitalisati onslongues etentraîne nt des séquelles. Lesrécidi ves sont nombreuses et les interrupti ons de travail prolongées. Au total,le coût de cette pathologie complexe se situe entre 400 et450 millions d' euro spar anen France.

II.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Parmi les 2 million s de diab étiques en France, 20 % cons ultent au moins une fois dans leur vie pour un troub le trophique du pied (1). L'inc ide nce annue lle des plaies de pied chez les diabétiques,en France, est comprise entre60 000 et sa 000 (2).

Cette pathologie représent e env iron 10% des motifs d'admi ssion des diabét iqu es en milieu hospitalier etreprése nte 20% desjournéesd'hospitali sation desdiabétiques.

Le nombre d'amputation s de membre inférieur chez les patient s diabétiques, en France, se situe entre la 000 et 15 000 par an. La moyenn e d'âge des patient s au momen t de l' am put ation se situe entre45et 65 ans(20).

Le diabète est d'aill eurs en cause dans 50% des amputations non traumatiques. Le risqu e d'amputation de membre inférieur est multiplié par 15 chez le diabétique par rapport au patient non diabétique (1,6).

Une étude amér icaine a mon tré que les diabét iques porteurs d'un trouble trophique ont un risqu ededécès 2,4 fois plus élevé que les diabétiques sans trouble trophique (46).

Conce rnant les suites d'amputation, une autre étude aux États-U nis rapporte que le tau x de mort alit é chez ces diabétiques amputés est de 6S% à 5 ans ; le taux de survie le plus faible concerne lespatient squi ont le niveau d'amputation leplus haut (39).

III. PRÉVENTION

Éta nt donné le coût de ces affec tions, et les com plications dram atiques qUI peu vent en

découl er,laprévention est un enjeu majeur destroubles trophiquesdu pied diab éti que.

Les acteurs de la prévent ion sont les méd ecins, les professions paramédica les qui prodiguent

des soinsaux diab étiquesmais égaleme nt le patient lui-mêm e.

Le médecin généralis te est en premi ère ligne pour dépi ster les patient s diabétiques avec des

pied s à risqu e car il est amené à examine r le patient de façon réguli ère. En effe t, 90 % des

diab étiques sont suivis uniqu em ent par le méd ecin géné ra liste (seuleme nt 10% sontsuiv is par

un endocrino log ue) .

Or en France on estime que moins de 20 % des diab étiques ont leurs pied s exam inés chez le

spéc ia liste. 11 est hélas fort probabl e que le pourcentage chute encore lorsqu 'il s'ag it des

généra listes .

L'interrogatoire et l'examen clinique ciblé sur les pieds d'un diabétique sont pourtant relati vem ent simpleset de réali sation rapid e.

A.

E

XAMEN CLINIQU

E

Au cours de la cons ultatio n, il faut: inspecter et exam ine r les pied s, dépi ster les pati ent s à

risqu e, et prodiguer des conse ilssur l'auto-surveill an ce. Cette dém arch e est recommandéepar

l' AN A ES (56).

1.

Identifier les pat

ients

à

risque

Des auteurs amé ricains, grâce à plusieurs études (39), ont isol é les facteurs de nsqu e de

trouble trophiquedu pied chez lepatient diabétique.

11s'agit de :

o Laneuropathie périphérique

o L'artériopathi edesmembresinférieurs

o Les limitationsde la mobilité articulairedu pied

o Lespression s plant aires anor ma les

o Un antécé de nt deplaiede pied oud'amputa tion

o La baissede l'acuité vis uelle

L'interroga to ire et l'exam en clinique seront axés prin cip alem en t vers la reche rche d'une

ncuropathie oud'une artériopathie.

2. Dépistage de la neuropathie diabétique

Parmi les facteur s étiopathogé niques de lasurve nue d'une plaie du pied chez le diabétique, la

neuropathi e aun rôle clé.

En effet, le risque de trouble trophique du pied est multiplié par 7 si le pat ient diabét ique est

porteur d'une neuropathi e (5). Or c'est une complica tion fréquente du diabète : après 25 ans d' évolutionde la maladie, 1 patient sur 2 est porteurd'uneneuropathi e (7).

Il s'ag it d'une neuropathi e sensitivo- motrice, à prédominance sens itive, bilatérale et

symétrique.

L'inter roga to ire du pati ent perm et de rechercher l'existen ce dedouleurs et/ou de paresth ésies,

en parti culi er à recrudescence nocturne. Ceci est très carac téristi que de la neuropathi e

diabétique. Son dév eloppem ent est en chausse ttes, remontant vers la racine des membres

inférieurs, avec une recrudescenc e nocturne. Son développem ent est lié à l'ancienneté et à

l'équilibre du diabète. C'est une complication que l'on constate chez 90 % des pati ent s

diabétiquesprésentant un trouble trophique du pied.

a)Neuropathiesens itive

Elle favorise les traumatism es puisqu e le pati ent ne ressent plus la douleur. Les causes de

traumatismes les plus fréqu ent es sont un chaussage inadapté et les soins de pédicurie

"sauva ges" pratiquéspar lepatient lui-m êm e.

Ledépi stage de la neuropathi e lors des exame ns cliniquesde routine estactue lleme nt basé sur l'évaluation de la sens ibilité épicr itiquc par le test du monofil am ent. Il s'agit du

monofilament à lOg de Semmes- Wein stein.

Tenir le filament perpendi culairement à la peau et touch er la peau jusqu ' à ce que le filam ent se tord e puis le reti rer. Dem ander au patient de dire "Oui" lorsqu'il sent lefilament (ne pas lui dem ander "Est-ce que vous sentez ? ",ne pas piq uer ni heurter la peau).To uc her deszones du pied au hasard (pulpe du premier, troisièm e et cinquième orte il, tête du premier, troisième et

cinquième métatarsien, voûte plantaire, talon, co u de pied. Com parer à la sens ibilité de la parti e proximaledes membres inféri eurs.

Encasde non perception du filam ent,le risqu ede trouble trophique est multipliépar 10 (30) .

En deuxi èm e intention,le dépi sta ge de la neuropathie diabétique peut être basé sur l' étude de la sens ib ilité vibratoire (incl use dans la sens ibilité profonde). Ceci n' est que rarement réali sé en routine du fait du manque de temps ou de mat éri el nécessaire (il s'agit soit d'un diapason simpleà 128H z,so it d'undiapason grad ué de Rydel-Seiffer ou d'unbiothésiomètre).

La sens ib ilité thermique peut être grossière me nt éva luée avec des tubes à essars remplis d'eau cha ude et froide.

b) Neuropathie motrice

Elleentraîne une abo litio n des réfl exes ostéo-tend ine ux achilléens et rotulien s.

Elle se traduit égaleme nt par une atrophie de certa ins muscl es, provoquant un déséquilibre notamment entre les muscl es exte nseurs et fléchi sseursdu pied.

Ilen résulte des déformations comme les pied s creux ,ou les orteils en griffe, et des troubles

dela sta tique du pied(5).

Lespressions qui s'exerce ntsur la plantedu pied ne sont plus répartiesde manière homogène. Certains points d'appui,comme par exe mp le le têt e du 1el'et du Sèm emétatarsien,ou le talon,

vont subir des pressions excessives,ce qui favori se le développem ent d'une hyperkératose (la peau devientdure,sèche,formant une callos ité) .

Cette hyperkératose se dév eloppe à la fois au niveau des zones d'hyperappui plantaire, mais auss iau niveau des zonesde frottem ent (avec la cha uss ure) .

Lorsqu 'une hyperkérato se est très importante, et que les forces de cisaill em ent dues à la

marches'yexe rce nt, ilse forme un décollement entre la callosité et le tissu sous-cutané. Àla suite d'unepetiteagression(non ressentie par le patient),1'hype rké ratose peut se fissurer.

Ceciaboutitàla format ion d'un mal perfora nt plant aire,quipeutse surinfecte r.

Chez un diabétique porteurd'uneneuropathi e, le risqu ede développer un troubletrophique au niveaud'une zoned'hype rké ratose est77 foi splus importan tque dansune zone saine (5).

Ilest donc primordialdedépi ster ces zones d'hyperappui.

Pour cela, la méthod e la plus simp leest l'inspection des plantes des pieds .Selon l'équi pem en t

disponible,d' autres exame ns peu vent être réali sés: exame nau podo scop e,empre intes de pied

par un podographe ou un podobarograph e. Les empre intes du pied devraient être réali sées systéma tiqueme nt une fois par an pour tout pati ent de plus de 40 ans dont le diab ète évolue depui splus de 10ans (1). Ces zones d'hyperap puis pathologiquespeu vent être corrigés par le

port d'orthèses plantaires.

Signalons que l'hype rpress ion el les troubles de la sens ib ilité doivent être tous deu x présents

pOLIr qu'untroubletrophique du pied sedév eloppe,l'hyperappuiseul ne suffisa nt pas.

c) Neurop athie végétat ive

Elle est respon sabl e d'une sécheresse cuta née par atteinte de l'innervation des glandes

sudoripares,cequi favori se lesfissures et les crevasses.Elle entraîne égaleme nt une ouve rture des shunts artério-veineux, provoquant un œdè me, une augm entation de la tempér ature

cutanée, des pouls bondissant s et une augme ntation de la résorption osseuse. L'os est donc

fragili sé ce qui entraîne desremaniem ent s osseu x,des luxations et desfractures.

Des pou ssées d'ostéoarthropathi e nerveuse diabétique peu vent surve nirsur ce terrain , source dedéformation s du pied.

Le stade ultime est lepied cubique de Cha rcot qui est rac courci dans le sens antéro- pos té rieur,

élargi,avec un effondreme nt de la voûte plantaire.

Une étude réal isée au CHU de Nancy a analysé 1501 clich és radiog raphiques de pied des

Les auteur s ont che rché, entre autre, les lésions radi ologiqu es évoca trices d'un pied de Cha rco t,qui sont :

- un œdème des parties molles enavanteten arrière de l' articul ation tibio-tarsienne,

- un affaisse me nt de la voûte planta ire, - unedésaxation du pied en dedans, - un raccourc isse me nt du pied en arrière, - un élargisse me nt transversal.

Aucun diagnosti c radiolo giqu edepied de Cha rco t n'a été porté sur les ISO1 clichés.

d)Autresconsé quences dela neuropathi e

La neuropathiejouerait égaleme nt un rôle dans la limitation de la mobilité articulaire, mêm e si la cause princip ale est une anomalie du collagène péri-arti culaire (1'hype rglycé m ie chronique entraînant une glycosy lation non enz ymatique excessive au niveau du collagèn e) .

L' expl oration consiste dans ce cas à mesurer la dorsifl exion de la chev ille : si l' an gle est inférieur à 10°, le pat ient est considéré comme à risqu e de trouble trophique. Cet exame n n'est pas validé maisproposé par certains auteurs comme test simple dedépi stagedes patient s

àrisqu e (30,39).

Par ailleurs, la neuropathi e empêc he ou retarde le diagn osticd'artériopathi e, car le pati ent ne

ressent pas la douleuret ne peut donspasdécrire la claudication intermittent e.

Boutoille(20) signale que seul em ent 15% des patient sdiabétiqu esatteintsd'uneartériopathie

des membresinférieurs présent ent une claudication .

Les conséquences sont doubles : d'une part , la classifi cation de Leri che et Fontaine est peu

adaptée, d'autre part, l'art ériopathie se révèle encore trop souve nt au stade du trouble

trophique.

3. D

épistage

de l'ar

tériopathie

des membres inférieurs

a) Interrogatoireet examen clinique

On peut constater un pied froid, maigre, atrophique. Le pied et le mollet présentent une

dépil ation. Les ongles sont épaissis. Le pied est pâle à l'élévation, cyanosé en décli ve . Les

pouls périphériques peuv ent être peu ou non perçus, et l'examen peut retrouver un souffle vasculaire (notamm ent fémoral en cas d'atteinte proximale).

L' examen clinique d'un pied de diabétique peut dan s certains cas se révéler difficile, ne serait-ce qu'en raison d'une plaie qui peut gêner la palp ation d'un pouls. Les pouls peuv ent être faussement hyperpulsatilesdu fait de l'ouverturedes shuntsartério-veineux .

La peau peut être soit cartonnée, soit œdé matiée du fait de l'inflammation en cas de trouble

trophique.

Une étude prospecti veportant sur 458 pati entsdiabétiques a constaté 44 % de fau x positifs et 19 % de faux négatifs dans le diagno sti c clinique d'artériopathie, par rapport au diagnostic établi par les exp lorations vasculaires fonctionnelles(prises de pression étagées, écho-doppler

artériel des membres inféri eurs etépre uve de march e sur tapi sroulant de 5minutes) (58).

L'AN AES recommande néanmoins de baser le dépi sta ge de l'artériopathi e des membres

inférieurs sur la clinique et ne prône le recours aux exp lorations vascula ires fonctionnelles

qu'encas d'anomalie clinique(56) .

b) le risque

L'artériopathi e des membres inférieurs est plus préco ce,plus fréqu ent e et plus grave que chez

lespatient s non diabétiques(16).

Son développem ent est liée àl'ancienneté du diabète(4).

Il existe également un lien entre l'équilibre glycé mique (en particulier l' HbA 1c) et le

développement d'une arté riopathie des membres inférieurs (comme d'ailleurs pour les atteintes des coronaires et descarotides) (63) .

Le diabète tend à éga lise r le risque d'artériopathie entre les 2 sexes, alors que chez les non diabétiques le sex ratio est de 4 hommespour 1 femme(4).

Les diabétiques paraissent par ailleurs aussi sensibl es que les non diabétiques aux autres

facteursde risque de l' artériopathie (dyslipidémie,hypertensionartéri elle ,tabac,sédentarité).

Notons que le tabac est le facteur qui, asso cié au diabète, augmente le plus le risque de

c) La topograph iedes lésion s

Les lésions artérielles du patient diab étique se développ ent avec prédilec tio nsur les artères de

moyen et de petitcalibre en dessou sdu genou.

L'artérite peut êtredistalepure et dans ce cas elle est souve nt bilatérale et symé tr ique.

Les lésion speu ven t auss iêtre proxima les ouétagées.

Ils'agit princip alem ent d'unemacro an giopathi e.

La microangiopathi e est non occlu sive, elle ne jouerait pas de rôle dan s le phénomèn e

ischémique, comme l'attestent les bons résultats obtenu s par pontages distau x (1,12) . Les

lésion sde la microcircul at ion consiste nt princ ipalem ent en un épa iss isse me nt de la membran e

basale des capillaires, empêcha nt la migrati on leu cocytaire, et une altération des cellules

endo thé liales induisa nt une diminution de la répon se hyperémique lors de traumatism es (ces

mécani sm es peu ven t expliquer la susce ptibilitéaccrue du pied diab étique aux infections).

Une étude de 1988 portantsur 5182 patient s diabétiques a montré desformes distales 2,5 fois

plus fréqu ent es que les formes proximales (qu'il s'ag isse d'un diab ète insulinodépendant ou non) (57). La topographi e des artériopathies des membres inféri eurs a été établie sur des

donn ées d' expl orations vasculaires fonctionnell es.

Au total, les patient s présent ant une forme distale ont so uve nt un diab ète anc ien et une

neuropathi e associée, alors que l'atteinteproximale est retrou vée chez les pat ient s présent ant

un tabagisme et une dyslipidémi e assoc iée.

Il nous paraît important de fair e brièvem ent un rapp el sur l'anat omi e des artères du membre

inféri eur.

Lafigure 1ci-après est un sché ma du réseau artériel.

En cas d'artérit eavec atteinte fémoro-poplitée,la suppléa nce est habituell em ent assurée par la fémorale profonde etses branch es lorsqu ' ell es sont elles-mê mes indemnes d' occlusion ou de sténose hémodynamiquem ent significa tive .

Chez les diab étiques, les sténoses de la fémorale profonde et de ses bran ch esde division sont plusfréqu ent esque chez les artér itiques non diab étiques.

C'est là un facteur de grav ité suppléme nta ire de l' art ériopathie diabétique et un param ètre

important du pronostic des revascularisations réali sées à l'étage aorto-iliaque, dont la perm éabilitéà longterme est largementconditionnée par l'état de la fémoraleprofonde (12).

Une derni ère précision sur les caractéristiques des lésion sartéritiques du diabète conce rne les lésions poplitées. La locali sation de l'ath érom e à la bifurcation de l'artère poplitée implique un risqu e élevé de lésion s coronariennesetcarotidiennes associées (32).

3

Figure 1

L'artèreiliaque externe(1)passe sous le ligam entinguinal et devient artère fémorale (18). Cette dernière abando nne rapidement une branche volumineus e, l'artère fémor ale profond e (2) qui constitue l'artère de la région fémor ale. Elle donne en effet naissance aux

artèrescirconflexeslatérale(4)et médiale(3),anastomoséeàl'artère

obturatr ice (20), à des artères perfor antes (19) et à l'artère

descendant edugenou (17).

Enpassant derrièrel'articulation dugenou,l'artèrefémorale devient artèrepoplitée(5).

Par ses artères articulaires médiales et latérales, elle alime nte un

important réseau articulairedu genou.

L'artère poplitéesetermine endonna nt naissance auxartèrestibiales

antérieure et postérieure . L'artèretibialeantérieur e (16) s'incli neen directio n antéro-latérale et franchit la partie haute de l'espa ce

inteross euxpourapparaître danslarégioncruraleantérieure.Elle se

dirige verticalem ent vers le dos du pied et devient alors l'artère dorsale du pied.

Au cours de son trajet, l'artère tibiale anté rieure donne succe ssivementnaissanceàl'artèrerécurrentetibialeantérieure(7)

et aux artères maliéolair es antéro-latérale (10) et anté ro-médiale (14 ).

L'artère dorsale dupied (13)assure lavascul arisatio n du dosdupied

et des orteils par des artères métatarsiennes (12) puis digitales

dorsales(11).

L'artèretibiale postérieure (15) reste satellite dela face postérieure

dutibia.Elle attei ntainsi larégion malléolairemédiale puis larégio n plantaire oùelle setermine enartèresplantaires latér ale et médiale ,

nonreprésent éesici.

Au cours de son trajet, elle abando nne uneartère récurrente tibiale

postérieure (6) alimentant, comme l'artère récurrente tibiale antérieure, le rés eau articulaire du genou. Elle donne également

naissanceàl'artèrefibulaire(8).Celle-ci gagne larégionmalléolaire

latérale où elle participe à la constitutiondu réseau de la cheville,

comme la branche perforante (9) qu'elle a émise dans la part ie inférieure de son trajet.

4

.

Ant

écédents

de plaie et

/ou

d'amputati

on

Il est important de connaître d'év entu els antécéde nts de trouble trophique du pied chez le

patient que l'on examine .

En effet, les récidi ves ne sont pas rares. Aux États Unis, des études montrent que, après une

premi èreplaiede pied ,le risqu ed' en développerune autre dans les 5ans est de 70 %(30). Il ressort égaleme nt de ces études que, après une amputation sur un membre inférieur, le

risque de subir une amputa tioncontro latéra leà5ans est de 50% (39, 20).

Dans notre étude comprenant 43 cas de plaies chirurgical es du talon, seuleme nt 17 % des

patients n'avaientjamaiseu auparavant de trouble trophiquedu pied.

5. Baisse de l'acuité visuelle

Elle limite l'auto-surveillance des pieds. Elle peut être secondaire à une rétinopathie

diabétique,àune cataracte,ou àune dégén éréscence maculaire liéeàl'âge .

L'a cuit é visuelle doitêtre mesuréeau moins une fois par an.

6.

Autres fac

teurs d

e risque

La durée d'évolution du diabète, l'équilibre glycémique , la situation sociale et l'état

psychologique du patient doivent égalem ent être pris en considération.

Un gro upe de travail international (61) a défini des niveaux de risqu es de survenue d'un

trouble trophique. Ils ont fixé la fréquenc e à laquelle lespatient s doivent être évalués selon le

niveau de risqu e. Ils'agit d'un consen sus international.

• Catégorie 0 : Patients sans neuropathie.

L'évaluationdoit êtreannuelle.

• Catégori e 1 Patient savec neuropathi e.

L'évalu ationdoit êtresenti-annuelle.

• Catégori e 2: Patient sporteurs d'uneneuropathie,d'une artériopathieet/ou

d'une déformation des pieds.

• Catég orie 3 : Patient s avec antécéd ent detroub le trophique oud'amputat ion. L' évaluation doitêtre mensuellecl trimestrielle.

B.

PLACE DE LA CHIRURGIE

ORTHOPED IQUE

Le traitement des troub les trophiq uesdu pied diabétiq ue,surtout infecté,comporte souvent un temps chirurgical curatif. Cependa nt, les patients peuvent parfo is bénéficier d'une chirurg ie

préventive.

Elle a pour but de corriger les déformations puisque celles-cipeu vent entraîner des zones de frottem ent soud'hyperappui.

Voici quelques exemples (31):

La réduction d'unorteilengriffe évite lesulcérations au niveaude la face dorsale de l'articulation interphalangienne proxim ale oudistaleetévite la formationd'unezone d'hyperk érato seauniveaude lapulpe (Figure 2).

Figure2

Pour une étude de préventi on chez les diabétiques, des chirurg iens ont réalisé, au niveau des articulations interphalangienn esproximal es,des arthroplasties pour des contrac tures digital es.

Dans le cas d'un hallux valgus, la cor rect ion de la déform ation évite les ulcérations conséc utives au frottement de la cha ussure, sur la face interne de la première articulation métatarse-phalangienne(Figure3).

Figure 3

De mêm e, pour LIn gros orteil erec tus irrédu ctibl e, une arthro dèse de l'arti cul ation métatarsoph alan gienn e prévien t les plaies pouvant survenir sous la tête du premi er métatarsien ou sur la face dorsalede l'arti cul ation interph alan gienn e (Figure 4).

En cas de pied grec, le raccourcissem ent du deuxièm e orteil (plus long

que le premier) perm et d' éviter le confl it entre la pulpe du deuxième

orteilet la chauss ure .

Une technique pourrait auss i être utilisée en cas de protrus ion des têtes

métatarsienn es: il s'agit de l' ablation de toutes les têtes métatarsienn es.

Cette technique perm ettrait de prévenir les zones d'hyperpr ession

plantaire à ce niveau et donc d'éviter la formation d'hyperk ératose,

source de maux perforants plantaires. Cette chirurgie est peu pratiquée chez le diabétique,elle conce rne actue llement les patient s porteur s d'une

polyarthrite rhumatoïde (31).

Cettechirurgie préventi ve est contre-indiquée en casd'i schémi e ou d'ostéit e.

C

.

AUTO-

SURVEILLANCE

Le patient, lui-mêm e, est un acteur de la prévention. Il doit être éduqué à réali ser cette auto -surve illance et des conseil s doivent lui être donnés, sur les conduites à adopter et celles à

éviter.

Si le patient ne peut pas réaliser la surveillance de ses pieds, c' est l'entourage qui doit être

éduqué. On admet qu'une éducation bien conduite peut réduire de 70 à 80% le nombre

d'ulcérations et d'amputations(62) .

Cetteéducation doit comporter(1) :

Des conse ils sur l'h ygiène: les pied s doivent être lavés tous les jours, sans toutefoi s faire des bains de pied prolongés ou trop chauds. Les pied s doivent ens uite être bien séchés, en parti culi er entre les orteil s. Les ongles doivent être limés et non coupésau carré et pastrop courts.

Si la peauest sèche, ilfautappliq uer quot idiennement une crème neu tre. Les zones

d'hype rkératose doive nt être poncées, mais sans utiliser d'inst rume nt tranchant. Il faut égaleme ntéviter l'utilisation des corric ides.

Les S01l1S de pédicurie doivent être pruden ts et effectués par un professionne l

prévenu que son client est diabét ique. Il est, par ailleurs, dommage de constater

que de nombre ux patients n'on t pas accès à ce type de soin en raison de leur coût.

Les soins de pédicurie ne sonten effetpas prisencha rge par la sécuritésociale.

Le cho ix des cha uss ures est primo rd ial. En effet, un patient qui bén éficie d'un chaussage adapté ne présente de récidive de plaie de pied que dans26% des cas à5 ans(contre83%dans le cas contraire).

Les cha uss ures doivent être soup les, essayées etachetées en findejournée (lorsque les pied s sont plus gonflés), la haut eurdestalon s nedevant pas excéder5 cm .

Plusieurs paires différent es sont nécessaires pour varier les appuis et les

frottem ent s.Il faut contrô ler l' ab sen ce de corps étrange r dans les cha uss ures avant de les enfiler. Les chaussettes doiven t être en fibres natur ell es et cha ngées tous les

jours. Enfi n, il ne faut jam ais marche rpieds nus.

L'usage debou illotte est décon seill é.

Il faut inspecter ses pieds tou s les jours, si besoin à l' aid e d'un miroi r ou d'une

tierce personne. Il est import an t de signaler immédi atem ent au médecin ou à

IV. TROUBLE TROPHIQUE DU PIED : DÉMARCHE

DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

Dans ce chap itre. lesphotographies et radiographies depied sont celles de certains patients faisantpartiedenotreétude.

Si la prévention a échoué et qu'un trouble trophique surv ie nt sur le pied d'un pati ent

diabétique, c'est un évé neme nt potenti ell em ent grave qu'il ne fautjamai s négli ger.

En effet, la prise en cha rge par tou s les acte urs de soins a pour objectif d' assurer la conservationdu membre ou du segme nt demembre atteint.

Nous allo ns, à traver s les diffé re nts cha pitres, détaill er la dém arch e diagn ostique : d'abord la clinique puis les exame ns co mp léme nta ires.

En premi er lieu , ils'agit de décrireles caractéristiques de laplaie.

Il faut ens uite rechercher les 3 co mposantes essentielles de la plaie de pied chez le

diabét iqu e: le pati ent est-il porteur d'une neuropathie? La plaie est-e lle le siège d'un

phénom èn e ischémique? Cette isch émi e nécessite-t-ell e une prise en cha rge partic ulière, médi caleou chirurgica le? Y'a-t-il une infectio n ? Si oui,a-t-e lle tou ch é le tissu osseux? Dans un deu xièm e temps, nous détaillerons les traitem ents, médi cau x et chirurg ica ux, selo n l'étenduedes co mplicatio ns .

A.

DESCRIPTION DE LA PLAIE

Ilfaut détaillerla localisatio n précise,lasuperficie de laplaie, sa profondeur.

S'il existe une pert e de substance tell e que l'os est directem ent exposé, le diagnostic d'ostéite est quasiment certain.

Dans les autres cas, un contact osseux doit être rech erch é à l' aid e d'une cure tte ou d'une sonde canne lée . Le fait de buter contre la struc ture osseuse dure est en effet très prédi cti f

II est important égaleme nt de préci ser si, au niveau de la plaie, il y a présen ce de fibrine,

d'une nécrose, d'un œdème, d'une rougeur ou d'une augme ntation de la chaleur local e. Si

œdème, rougeur et chaleur s'éte nde nt au delà du pourtour de la plaie, ce sont des signes

évoca teurs d'une cellulite .

Il faut égaleme nt relever la présen ce ou non d'un écoulement est-il purulent ? Est- il

verdâtre ? Laplaiedégage-t-ell e une od eu r nau séabonde ?

La douleur est égaleme nt un facteur important, car une plaie qui devient douloureu se est

suspec te d'infection.

Une photographi e est une aide précieu se qui perm et d'une part de faciliter le descriptifde la

plaie et d' aut repartd' en suivre l' évoluti on.

Les images 1à 4 sont desphotographi es d'une plaie de talon avec une nécrose étendue qui a

cicatrisé après un parage chirurg ical.

Pour caractéri ser le type de plaie, la classification la plus utilisée est cell e de Wagner (Cf.

tableau 1 ci-après). Elle permet de diviser les lésions en 6 grades. Elle est basée sur la

profondeurde laplaie et l' étendue de la nécrosetissul air e (39).

En plus d'inspecter la plaie, l' exam en clinique sera com plété par la rech er che de signes de

neuropathie ou d'artériopathi e. Au total, faire un descriptifprécis des caracté ristiques de la

Tabl eau 1:Class ificat ion deWagn er

Grade 0 Pré-ulcération. Plaie non ouverte. Peau intacte. Présence de déformations osseuses, dezones érythémateuses, de zones d'hyperappui ou d'hyperkératose. Grade1 Plaie superficielle. Effraction de la peau sans pénétration dans le tissu graisseux

sous-cutané.Infection superficielle avec ousans cellulite.

Grade" Plaie profonde traversant toute l'épaisseur du revêtement cutané, du tissu graisseux jusqu'au tendon ou à la capsule articulaire sans abcès profond ni ostéite.

GradeIII Plaie profonde avec ou sans contact osseux, avec abcès, ostéite ou ostéoarthrite, infection de l'aponévrose plantaire,fasciite nécrosante ou infection des gaines des tendons.

Grade IV Gangrène limitée à la partie anatomique d'un pied comme un orteil, l'avant-pied ou le talon.Le reste du pied peut-être sauvegardé même s'ilest infecté.

Grade V Gangrène ou nécrose étendue au point que le sauvetage du pied est impossible, qui nécessite une amputation pour conserver le membre ou pour la survie du patient.