Utilisation des vasopresseurs au
bloc opératoire
O. REBET
Pôle Anesthésie-Réanimation-SAMU, CHU de Caen UFR de Médecine, Université de Caen Basse-Normandie 19 octobre 2013
Conflits d’intérêt = non
Biais = oui
Induction anesthésique
Dépression cardiovasculaire tonus sympathique réponse baroreflexe
Anesthésiques IV (sauf l’etomidate et la ketamine)
Agents Anesthésiques Halogénées
- Baisse du retour veineux - débit cardiaque
- Hypotension artérielle - Risque de désamorçage - ACC
Prise en charge hémodynamique périopératoire
Pression de perfusion d’organes
TaO
2adapté à VO
2TaO
2= 1,34 x [Hb] x SaO
2x Qc
P = Qc x RVS
Qc = VES x FC
Retour Veineux
Bressack et al. Importance of venous return, venous resistance, and mean circulatory pressure in the physiology and management of shock. Chest 1987;92:906-912
Beloucif S. Physiologie cardiovasculaire, oxygénation et circulation coronaire. Samii K. Anesthésie et réanimation chirurgicale. Flammarion. 2003; p5
Retour Veineux
Bressack et al. Importance of venous return, venous resistance, and mean circulatory pressure in the physiology and management of shock. Chest 1987;92:906-912
Précharge
Dans les études expérimentales,
longueur de la fibre myocardique avant sa contraction
Recommandation d’experts.Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire. Réanimation 2004;13:255-63 Rozenberg S. Contraction cardiaque. Martin C. Physiologie humaine appliquée.Arnette 2006;p19-31
Loi de Frank - Starling
En clinique, pas de consensus
- Dimension du ventricule en télédiastole (diamètre, surface, volume) - Conditions de charge en télédiastole ( pression et contrainte transmurale) - Retour veineux
Précharge
Sarnoff S. Ventricular function : I. Starling’s law of the heart studied by means of simultaneous right and left venricular function curves in the dog. Circulation 1954:9;706-718
Cholley B. Retour veineux.physiologie et implications cliniques. Sfar conférence d’actualisation 2006;p399-410
Courbe de fonction ventriculaire de Sarnoff
Débit cardiaque (L/min) POD Précharge dépendance biventriculaire Précharge indépendance
Retour Veineux
Bressack et al. Importance of venous return, venous resistance, and mean circulatory pressure in the physiology and management of shock. Chest 1987;92:906-912
Sympathomimétiques
Réponse pharmacodynamique
semblable à l’activation du système sympathique Catécholamines Noyau pyrocatéchol
Système de réaction au stress
Système sympathique
Contrôle de tous les tissus et organes Appareil cardio-vasculaire
Bronches
Appareil digestif et génito-urinaire Œil
Glandes exocrines et endocrines Réaction métaboliques ;
Sympathomimétiques
Stimulation ∑ + stimulation intense Arrivée d’Adrénaline par le capillaire Vasculaire CoeurSympathomimétiques
0
Contraction = mydriase
active (α1)
Muscle
dilatateur
de l’iris
Relaxation (β2)
Contraction (α1)
utérus
Bronchodilatation (β2)
Bronchoconstriction (α2)
bronche
Vasodilatation (β2)
Vasoconstriction (α1)
vaisseaux
Inotropisme + (β1 et β2)
Chronotropisme + (β1 et β2)
Dromotropisme + (β1)
(vitesse de conduction)Bathmotropisme + (β1)
Inotropisme + (α1)
Bathmotropisme - (α1)
(allongement période réfractaire)coeur
Récepteur β1 et β2
Récepteur α1 et α2
Organes
Objectif tensionnel
HTA
Adrénaline
Éphédrine
Sympathomimétique non cathécholaminegique
Action indirecte par Noradrénaline endogène Durée d’action x 5 à 6 Noradrénaline
Problèmes
- Inefficace si stocks Noradrénaline épuisés - Tachyphylaxie constante ( 30 mg ?)
Éphédrine
Sympathomimétique non cathécholaminegique
Action indirecte par Noradrénaline endogène Durée d’action x 5 à 6 Noradrénaline
Problèmes
- Inefficace si stocks Noradrénaline épuisés - Tachyphylaxie constante ( 30 mg ?)
Phényléphrine
Myocarde Vaisseaux
Agent synthétique
Non tachycardisant : coronarien
Anti arythmique par action quinidine-like Tachyphylaxie modérée, fréquente
Pas de vasconstriction utérine Problèmes
Augmentation travail cardiaque par postcharge Quid du débit cardiaque ?
Phényléphrine
Phényléphrine
Myocarde Vaisseaux
Phényléphrine
TaO2 = 1,34 x [Hb] x SaO2x QcPhényléphrine
TaO2 = 1,34 x [Hb] x SaO2x QcNoradrénaline
Choc Septique
Choc Hémorragique
Choc Hémorragique PAS<90mmHg, PAM<60mmHg Remplissage Vasculaire Cristalloïdes et HEA 1000 - 1500 ml PA Vasopresseur Norépinéphrine Transfusion Massive Protocole prédéfinit Hémostase Chirurgicale ArtérioEmbolisation COAGULOPATHIE ACIDOSE HYPOTHERMIETRIADE LETALE
Dobutamine
Choc Cardiogénique
Dobutamine
Myocarde Vaisseaux Qc = VES x FC
