LA PARTICULARITE DE LA
READAPTATION CARDIAQUE
CHEZ LA FEMME
Université Mohammed V - RabatFaculté de Médecine et de Pharmacie
RABAT
Mémoire de fin de spécialité pour
L’Obtention diplôme de spécialité en cardiologie
Et maladies vasculaires
Présenté Par Dr LAMDAK SOUFIANE
Rapporteur Pr :
NABIL BERRADA
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR NABIL BERRADA
Professeur,
Vous nous avez fait l'honneur de nous guider tout au long de la réalisation de ce travail. Nous avons pu bénéficier de votre expérience clinique et théorique dans le domaine de la réadaptation
cardiaque.
Vos compétences dans cette discipline représentent pour nous une référence. Pour votre bienveillance, votre humanisme et votre grande disponibilité, un grand merci.
A mes parents,
Je ne vous remercierai jamais assez pour tout ce que vous m'avez apporté, pour l'éducation que vous m'avez donné, pour les valeurs que vous m'avez appris, enfin et tout simplement pour l'amour avec lequel vous m'avez entouré pendant toutes ces années.
A mes frères et sœurs,
Ce travail représente le si peu avec lequel je pourrai vous remercier, aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste valeur, l’ampleur de l’affection et de l’admiration que je prouve pour vous.
A ma famille et à mes amis,
Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amour et du soutien que vous m’avez toujours donné, je vous remercie énormément pour votre soutien et j’espère que vous trouverez dans ce mémoire l’expression de mon affection pour vous que dieu vous protège et consolide les liens sacrés qui nous unissent
A toutes les équipes des services de cardiologie ou j’ai passé mes stages, à tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin à l’élaboration de ce travail,
Je vous remercie pour votre soutien tout le long de ces années de travail et pour les moments passés de joie ou de tristesse toujours on a été épaulés l‘un a l’autre.
ABREVIATIONS ... 9
INTRODUCTION ... 12
1- HISTORIQUE ... 17
2- LA READAPTATION CARDIAQUE ACTUELLE ... 19
3- OBJECTIFS ... 19
4- INTERETS PHYSIOLOGIQUES DE LA READAPTATION ... 20
5- A L'EFFORT ... 20
6- RESULTATS ... 21
7- INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS ... 22
6-1- Maladie coronaire ... 22
6-2- Insuffisance cardiaque chronique ... 22
6-3- Transplantation cardiaque ... 22
6-4- Cardiopathies valvulaires ... 22
6-5- Artériopathie des membres inférieurs ... 22
6-6- Contre - indications ... 23
8- MODALITES PRATIQUES ... 24
8-1 Les différentes phases ... 24
8-2 Le plateau technique ... 25
8-3 Classification des patients à l'admission en réadaptation cardiaque ... 26
8-4 Stratégie du programme de réadaptation cardiaque ... 28
8-5 Épreuve d’effort initiale ... 28
8-6 Programme d'une séance ... 32
8-6-2 Période de travail ... 34
8-6-3 Période de retour au calme ... 37
8-7 Éducation du patient au cours du cycle ... 37
8-8 Risque réel d'accident en rééducation ... 38
8-9 Coût ... 38
7 – 10- Limites ... 39
7-11 La réadaptation cardiaque à domicile ... 40
9- Les dernières recommandations françaises en réadaptation cardiaque ... 40
8-1. Le reconditionnement à l’effort ... 43
8-2. Les modalités de l’entraînement ... 44
8-3. Organisation des séances ... 45
8-4. Le programme d’ETP ... 45
8-5. La maladie coronaire (tableau IV) ... 46
8-6. La chirurgie cardiaque (tableau V) ... 48
8-7. La chirurgie de l’aorte thoracique (tableau V) ... 48
8-8. L’insuffisance cardiaque ... 49
8-9. L’artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (tableau VII) ... 50
8-10. Autres indications ... 50
8-11-Les contre-indications au réentraînement ... 50
CARACTERISTIQUES DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES CHEZ LA FEMME ET CONSEQUENCES POUR LA READAPTATION CARDIAQUE ... 52
9-1– Morbimortalité cardiovasculaire chez la femme ... 52
9-2-Les facteurs de risque chez la femme ... 53
9-4 – Les freins à la réadaptation cardiaque dans la population féminine ... 57
9-5 – Le programme de réadaptation: quelle spécificité féminine? ... 58
9-6 – Le reconditionnement à l’effort ... 59
9-7 – Prévention secondaire et éducation thérapeutique ... 59
9-8 – Prise en charge psychologique ... 61
9-9 – Vie sexuelle, traitement hormonal ... 61
10- LA READAPTATION CARDIOVASCULAIRE CHEZ LA FEMME : QUELS RESULTATS? ... 62
10-1. – Effets de la RC sur la morbimortalité ... 62
10-2. – Effets de la RC sur les capacités d’effort [53, 54] ... 63
10-3. Bénéfices de la réadaptation cardiaque chez la femme ... 63
RESUME ... 64
IDM Infarctus du myocarde
OMS Organisation mondiale de la santé
HTA Hypertension artérielle
VO2 Consommation en oxygène
VO2max Consommation en oxygène maximale
MET Unité métabolique. Équivaut à 3,5 ml.02 kgl.min'
NYHA New York Heart Association
FC Fréquence cardiaque
PAPS Pression artérielle pulmonaire systolique
ECG Électrocardi0 gramme
FE Fraction d'éjection
W Watt
NO Monoxyde d'azote
CEC Circulation extracorporelle
FEVG Fraction d'éjection du ventricule gauche
OAP Œdème aigu du poumon
TV Tachycardie ventriculaire
CH Centre hospitalier
CHR Centre hospitalier régional
DNID Diabète non insulinodépendant
RAC Rétrécissement aortique calcifié
RVM Rétrécissement valvulaire mitral
CIA Communication inter auriculaire
OG Oreillette gauche
RVA Rétrécissement valvulaire aortique
HDL-C High Density Lipoprotein
LDL-C Low Density Lipoprotein
BMI Body Mass Index
Qc Débit cardiaque
Au cours des 40 dernières années, les progrès en médecine et en prévention secondaire ont été considérables et cela, particulièrement pour les maladies cardiovasculaires (MCV). Le taux de mortalité par MCV a diminué de façon importante.
Les facteurs de risques de la maladie coronarienne sont bien identifiés. Il y a trois facteurs considérés non contrôlables soit: l'âge, l'hérédité et le sexe. Cependant, l'écart entre les sexes semble de moins en moins marqué après la ménopause. En effet, chez les femmes âgées de 45 à 55 ans, on observe une diminution de la sécrétion de certaines hormones comme les œstrogènes qui protègent contre les MCV. Après cette période, les MCV sont responsables de plus de 50% des décès chez la femme (Villablanca, 1996). Quant aux facteurs de risques contrôlables, les huit principaux sont le tabagisme, l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le diabète, la sédentarité, l'obésité, une mauvaise alimentation et le stress. Ces facteurs de risques sont dits contrôlables parce qu'ils peuvent être modifiés par un mode de vie différent. Une saine alimentation, un programme d'exercice physique adéquat et un traitement pharmacologique approprié sont la pierre angulaire des changements visés par la réadaptation cardiaque (RC). C'est ce que l'on peut appeler le triangle de la réadaptation cardiaque (Figure 1).
Prenons le tabagisme, l'un des facteurs de risque majeurs de la maladie coronarienne. Un fumeur qui survit à un infarctus du myocarde et qui cesse de fumer a 19% de chances de mourir au cours des six années suivant la maladie, tandis qu'un malade (infarcisé) qui ne cesserait pas de fumer aurait un taux de mortalité de 30% (American College of Sports Medicine, 1994).
Certaines études ont voulu voir s'il y avait un effet de l'activité physique sur le tabagisme. Il ne semblerait pas y voir d'effet direct, mais le fait d'adhérer à un programme de réadaptation physique faciliterait la cessation tabagique et son maintien (American College of Sports Medicine, 1994).
Cette observation n'est pas statistiquement significative, néanmoins, la tendance est bel et bien présente. L'hypercholestérolémie est également un facteur de risque important de la maladie coronarienne favorisant entre autres l'athérosclérose. Une méta-analyse de huit études cliniques sur la réduction du cholestérol total chez des patients ayant survécu à un infarctus du myocarde entre 1965 et 1988 démontre une réduction de 16% des décès et de 25 % d'un nouvel événement cardiaque non fatal (Rossouw, Lewis et Rifkind, 1990).
Seule ou une diète accompagnée d'une médication. Quant à l'influence de l'activité physique sur le cholestérol, une méta-analyse de Tran et Brammell (1989) de 15 recherches démontre qu'avec un programme d'exercices, la baisse du cholestérol sanguin total est significative. L'hypertension artérielle quant à elle peut doubler et même tripler les risques d'un accident cardio-vasculaire si elle n'est pas contrôlée (American College of Sports Medicine, 1994). En chiffres, cela veut dire qu'en contrôlant la pression artérielle à la baisse, on peut réduire de 20% le taux de mortalité cardio-vasculaire chez les post infarcies (Langford, Stamler, Smollers et Prineas, 1986). L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a reconnu de façon explicite la pratique d'activités aérobies, même de faible intensité, comme traitement non pharmacologique de l'hypertension légère à modérée (American College of Sports Medicine, 1994). L'effet de l'entraînement sur la diminution de l'hypertension est associé indirectement à la perte de poids. L'activité physique peut donc contribuer à un certain contrôle de la pression artérielle (American College of Sports Medicine, 1994). Cependant la plupart des médecins préfèrent modifier l'hypertension par un traitement pharmacologique.
Le diabète sucré et l'intolérance au glucose sont aussi des facteurs de risque pour les maladies cardio-vasculaires. Le diabète mal contrôlé n'est pas un facteur de risque indépendant, mais il favorise la formation d'athérosclérose. Face au diabète de type II, l'activité physique peut jouer un rôle préventif dans un premier temps en contrôlant le poids et dans un deuxième temps en augmentant la sensibilité à l'insuline et la tolérance au glucose (American College of Sports Medicine, 1994).
L'obésité n'est pas un risque indépendant de la maladie coronarienne, parce qu'elle est associée à l'hypertension, l'hypercholestérolémie et l'hyperglycémie (Keys,5 Menotti, Aravanis, Blackburn, Djordevic, Buzina, Dontas, Fidanza, Karvonen et Kimura, 1984). La perte de poids est donc conseillée. En ce sens, une diète restreignant les calories peut aider à perdre du poids, mais l'ajout d'un programme d'exercices augmentera les chances de
succès. C'est l'équilibre ou, plutôt, le déséquilibre contrôlé entre la qualité et la quantité de calories ingérées et de calories dépensées qui procurera les résultats escomptés. En outre, avec ces deux éléments combinés, on contribue significativement à réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire (American College of Sports Medicine, 1994).
Pour ce qui est du stress, les bénéfices psychologiques d'un programme d'exercices et de consultation sont démontrés par l'amélioration des indices de la qualité de vie comparativement à des groupes de contrôle (American College of Sports Medicine, 1994). De plus, l'activité physique réduirait de façon significative le taux de dépression post- infarctus (American College of Sports Medicine, 1994). De plus, l'American Association of Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitation (AACPR) (1999) souligne l'importance de la capacité à relaxer. La relaxation faciliterait la conciliation avec les peurs, l'anxiété et la douleur.
En résumé, selon les études répertoriées par l'American College of Sports Medicine (1994), Comparativement à des groupes contrôles, les patients assignés à un programme d'exercices réduiraient de 20% à 25% leur risque de mourir d'un nouvel accident cardiaque dans l'année qui suit. On peut conclure, avec les affirmations précédentes, une diète saine et équilibrée, un programme d'activité physique adéquat et une médication appropriée modifient considérablement et positivement les facteurs de risques catégorisés comme étant contrôlables chez les patients ayant souffert d'une MCV (Figure 1) .Les maladies cardiovasculaires (maladies du cœur et AVC) sont les principales causes de décès chez les femmes dans le monde.
Les femmes qui ont subi un accident coronarien aigu, comme une crise cardiaque, ont souvent un rétablissement marqué d’un plus grand nombre de complications que les hommes. La différence est liée à une fonction physique plus faible et à la présence de nombreux autres problèmes de santé, y compris de santé mentale. Leur risque de décès pendant la première année de rétablissement est supérieur à celui des hommes.
Nous savons que la réadaptation cardiaque (activité physique, éducation, etc.) est une méthode éprouvée de réduction de ce risque. Les études ont déjà montré que la participation à un programme de réadaptation cardiaque réduit la mortalité de 26 %. Elle réduit également les besoins de nouvelles hospitalisations et d’interventions cardiaques supplémentaires, ce qui permet de réaliser des économies lorsqu’on compare les résultats à ceux de systèmes de soins sans volet de réadaptation.
Cependant, la majorité des femmes qui ont subi un accident coronarien ne participent pas à des programmes de réadaptation. Une étude de 2014, également réalisée par le groupe de la De Grace, avait montré que 39 % des femmes participent à la réadaptation, comparativement à 45 % des hommes.
Dans l'Antiquité, on conseillait l'activité physique comme prévention de certaines maladies mais non comme traitement. En 300 avant JC, Erasitrastos, grand médecin grec d'Alexandrie, fut le premier à recommander l'activité physique comme traitement des maladies cardio-vasculaires.
En 1772, à Londres, Heberden, ayant nommé l'angine de poitrine, notait que l'un de ses patients, bûcheron, avait « failli» guérir de son insuffisance coronarienne en sciant du bois une demi-heure par jour pendant 6 mois... [5]. Ensuite, vint la période des anatomopathologistes pendant laquelle aucun progrès clinique dans la discipline ne fut constaté.
Jusque dans les années 50, on préconisait un repos absolu chez tout patient souffrant d'un trouble coronarien aigu. Après ces années, les médecins ont constaté que certaines complications observées, que l'on appelait complications d'IDM, étaient, en fait, des complications dues à l'inactivité (phlébite, dépression, amyotrophie...).
En réponse à cette constatation, Samuel A. Le vin et Bemard Lown, publièrent en 1951, à Boston, « The Chair treatment of acute coronary thrombosis ». Ces premiers travaux démontrèrent qu'un lever précoce des patients en post infarctus permettait, à lui seul, de diminuer l'incidence des complications de repos. Parallèlement, des études sur l'entraînement à l'effort chez l’homme et l'animal ont mis en lumière l'intérêt de l'activité physique. En effet, l'activité physique permet une amélioration de la capacité physique tout en abaissant la consommation d'02 myocardique (diminution du produit TAs*FC pour un effort déterminé).
A la fin des années 60, aux États-Unis et en Scandinavie, certains cardiologues et scientifiques, avec en tête un canadien, le Dr.Kavanah, ont heureusement reconnu l'effet positif de l'exercice chez les malades après un accident cardiaque. Ils initièrent les premiers programmes de réadaptation cardiaque avec comme modalité principale l'exercice physique.
« Jusqu'au début des années 50, le patient victime d'une crise cardiaque devait garder le lit pendant 1 mois. Puis pendant 3 autres mois, il devait réduire au minimum ses efforts physiques. Ce repos forcé et prolongé non seulement sapait sa confiance, mais affaiblissait aussi ses muscles, ramollissait ses os et, pire que tout, réduisait la force de pompage de l'organe qu'on essayait justement de soigner, son cœur» déclarait Kavanagh. Lors des premières expériences avec les coronariens, le Dr.Kavanagh avait réussi à faire courir un marathon à sept de ses patients! [6].
En France, à Bordeaux, le Dr. Broustet permit le développement de la réadaptation cardiaque à la fin des années 60. Dans les années 70, les Drs. Pern ot et Goepfert initièrent les premiers programmes de réadaptation cardiaque en Lorraine, à l'hôpital Jeanne D'Arc de Dommartin-Lès-Toul.
En 1964, les experts de l'OMS se sont réunis et la première définition de la réadaptation cardiaque a vu le jour : « la réadaptation des cardiaques est constituée par l'ensemble des
activités requises pour assurer au malade une capacité physique et mentale lui permettant d'occuper par ses propres moyens une place aussi normale que possible dans la société ».
1- LA READAPTATION CARDIAQUE ACTUELLE
La réadaptation cardiaque a été redéfinie par l'OMS en 1992. C’est « L'ensemble des activités physiques requises pour influer favorablement le processus évolutif de la maladie et pour assurer au patient les meilleures conditions physiques, mentales et sociales afin de préserver ou de retrouver une place aussi normale que possible dans la société ».
Cette nouvelle définition était nécessaire en raison de l'évolution des connaissances et des révolutions thérapeutiques [7].
Elle insiste sur le caractère multifactoriel du programme de réadaptation cardiaque qui a un rôle prépondérant dans la prévention secondaire, particulièrement dans la lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires.
2- OBJECTIFS
Ainsi, la réadaptation cardiaque a pour objectif :
De restaurer ou augmenter les capacités physiques par le réentrainement à l'effort, de redonner confiance et modifier le style de vie par le soutien psychologique, de favoriser la réinsertion socioprofessionnelle, de faire accepter les mesures hygiéno-diététiques visant à corriger les facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac, dyslipidémie, surpoids, diabète, HTA) dans le cadre de la prévention secondaire [8].
3- INTERETS PHYSIOLOGIQUES DE LA READAPTATION
A L'EFFORT
Sur le plan général, la capacité physique du patient est augmentée (élévation de la V02), grâce à la réadaptation cardiaque.
En effet, la réadaptation à l’effort permet :
- Une amélioration de la tolérance à l'effort pour les efforts sous maximaux et du seuil anaérobie avec diminution de la fatigabilité d'effort.
- Une baisse du tonus sympathique avec diminution de la Fe de repos et amélioration de la variabilité sinusale.
- Une diminution de l'hyperventilation d'effort et de la dyspnée d'effort.
- Une diminution de la consommation myocardique d'02 pour les efforts sous maximaux Tout en augmentant la V02 maximale, soit une économie du travail myocardique [8] . Parallèlement, l'exercice physique permet:
- une augmentation du HDL-cholestérol et une diminution des triglycérides; pour chaque augmentation de 1 Mg/dl de HDL-cholestérol, il y a une baisse de 2 à 3 % du risque de mortalité par maladie coronaire.
- une diminution de l'obésité.
- une diminution de l'agrégation plaquettaire et du fibrinogène.
- une meilleure gestion du stress. Des études ont montré que l’exercice physique aérobie, même à faible intensité, entraîne une baisse de la tension neuromusculaire réactionnelle au stress.
On remarque aussi un effet antidépresseur de l'exercice. Les mécanismes d'action seraient dus à un effet de l'exercice physique sur les neurotransmetteurs *6+. L’entraînement physique engendre donc une diminution du stress, de l’anxiété et des épisodes dépressifs, ce qui concourt à augmenter la confiance en soi. En plus, des travaux ont démonté que l'exercice physique de type aérobie est associé à la diminution du tabagisme (Niem an, 1990) [6].
4- RESULTATS
• On observe une diminution de 20% de la mortalité globale et cardio-vasculaire à long terme chez les patients réadaptés au décours d'un IDM (sur un suivi supérieur à 2 ans). En effet, Oldridge et coll. dans une méta-analyse de 1988 regroupant 10 études randomisées et 4347 patients réadaptés, ont tiré une conclusion éclatante : 25% de réduction de la mortalité cardiovasculaire après réadaptation cardiaque. GT. Connor a passé en revue 22 essais randomisés portant sur la réadaptation après infarctus du myocarde et trouve 20% de réduction de la mortalité globale chez les patients ayant bénéficié d'une réadaptation.
D. Omish a démontré, par une étude randomisée, l'efficacité de la réadaptation couplée à un régime draconien pauvre en graisses pour faire régresser les lésions coronaires à la coronarographie [5].
• La réinsertion socioprofessionnelle est meilleure.
• Une augmentation de 20 à 30 % de la V02 max. chez les insuffisants cardiaques avec amélioration de la dyspnée et de la fatigabilité aux efforts de la vie courante.
• La qualité de vie est améliorée.
Ainsi, les patients retrouvent leur niveau d'activité 4 semaines après un pontage ou 6 semaines après un infarctus [7].
5- INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS
Les indications sont nombreuses et concernent pratiquement toute la pathologie cardiovasculaire. Les contre-indications sont, en général, temporaires. Sont des indications:
6-1- Maladie coronaire
• Après pontage aorto-coronarien ou angioplastie, • Après IDM,
• Angor stable, surtout en cas de facteurs de risque associés.
6-2- Insuffisance cardiaque chronique
• Classes NYHA II et III stabilisées depuis au moins 1 mois par le traitement médical, • Quelles que soient l'étiologie et l'altération de la fonction ventriculaire gauche,
6-3- Transplantation cardiaque
Le réentraînement à l'effort est préconisé dans les semaines suivant l'acte opératoire.
6-4- Cardiopathies valvulaires
Dans les suites opératoires, un réentrainement est utile afin d'optimiser les bénéfices de l'intervention chirurgicale,6-5- HTA L'entraînement physique constitue l'un des traitements de première intention selon les recommandations de l'OMS et permet un meilleur contrôle des chiffres tensionnels et des autres facteurs de risque associés (surcharge pondérale, diabète , tabagisme).
6-5- Artériopathie des membres inférieurs
- Stade 2 et 3 de la classification de Leriche et Fontaine, avec amélioration du périmètre de marche.
- Aide à la prévention secondaire (tabac).
6-6- Contre - indications
Elles ont évolué aux cours des 10 dernières années. Certaines, telle l'insuffisance cardiaque, sont devenues des indications reconnues.
Ces contre-indications relèvent du bon sens et l'essentiel est d'évaluer complètement Les patients sur le plan physique et cardiaque avant de démarrer un programme de réadaptation. Les déficiences locomotrices, en particulier chez les personnes âgées, contre indiquent l'entraînement physique, s'ils sont permanents. Les
contre-indications sont les suivantes : - angor instable,
- insuffisance cardiaque décompensée (GAP), - arythmies ventriculaires sévères (TV),
- hypertension artérielle pulmonaire (PAPS>50 mmHg). Cette contre-indication est relative et à discuter,
- HTA sévère non traitée,
- affections inflammatoires ou infectieuses évolutives,
- épanchement péricardique de moyenne à grande abondance,
- antécédents récents de thrombophlébite avec ou sans embolie pulmonaire,
- déficiences locomotrices interdisant réellement la pratique de l'exercice physique [9], - thrombus intra cavitaires volumineux et/ou pédiculés,
rétrécissement aortique serré ou symptomatique.
Les trois dernières contre-indications sont parfois difficiles à mettre en évidence, d'où l'intérêt et l'importance d'une auscultation cardiaque minutieuse et, surtout, de la réalisation d'une échographie cardiaque transthoracique.
6- MODALITES PRATIQUES 6-1 Les différentes phases
La phase I de la réadaptation correspond à la prise en charge dans les services de cardiologie ou chirurgie cardiaque par l'équipe médicale et paramédicale (kinésithérapeutes, aides-soignants, infirmières ...) avec, par exemple, l'aide aux premiers levers, le désencombrement broncho-pulmonaire.
Cette période s'étend des premiers levers à la montée d'escaliers. Le lever est contrôlé et surveillé par l'équipe (examen clinique, prise de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, surveillance de la température et des douleurs...).
La phase II est la période de rééducation active sous surveillance médicale et d'éducation comportementale vis-à-vis du tabac, de l'alimentation, du stress et de la sédentarité. Il s'agit d'une phase de grande importance pour l'avenir fonctionnel du patient.
Les patients sont suivis soit en hospitalisation dans des centres de soins de suite réadaptation, soit en ambulatoire (avec retour à domicile après chaque séance). Elle dure de 3 à 4 semaines.
La phase III qui lui fait suite est une phase de transition avec poursuite de l'entraînement physique sans surveillance médicale.
Elle peut s'effectuer dans les club Cœur ou dans les CEPA (Cœur et Entraînement Physique Adapté).
Elle débute avec la reprise des activités habituelles du patient. Cette phase, dont le SUIVI est effectué par les médecins habituels du patient, est déterminante pour l'évolution ultérieure de la maladie car largement conditionnée par l'observance des conseils hygiéno-diététiques [10].
L'idéal est la poursuite illimitée de l'exercice physique. En effet, comme le montre le graphique suivant, l'inactivité physique représente une proportion de 60% dans le groupe des facteurs de risque cardiovasculaire [11].
6-2 Le plateau technique
L'équipe médicale est composée de médecins, cardiologues ou médecins réadaptateurs, de kinésithérapeutes, d'infirmières, de diététiciennes, de psychologues et de travailleurs sociaux (assistante sociale, conseillé du travail).
A l'entrée dans le service, les patients bénéficient d'un examen clinique, d'un test à l'effort et d'une échographie cardiaque transthoracique, afin de contrôler ou fixer le risque encouru. L'équipement technique de ces unités de réadaptation compte tous les moyens non invasifs d'exploration [7]. La surveillance cardio-vasculaire à l'effort est réalisée par le monitorage ECO, la télémétrie des principaux paramètres hémodynamiques. Cette surveillance n'est pas systématique et est discutable au cas par cas. Toutefois, dans toutes les salles d'entraînement et d'endurance, la surveillance d’une dérivation électrocardiographique (par scope ou télémétrie) doit être possible pour chaque patient [12].
Le service de suite de cardiologie doit disposer de 30 à 60 lits d'hospitalisation complète. La sécurité du patient nécessite (selon les recommandations de la Société Française de Cardiologie) :
• La présence d'un cardiologue sur place • Un poste de soins d'urgence
• Du matériel de réanimation
• Une couverture médicale et paramédicale de 24 heures
• Une convention de repli sur un service de cardiologie de proximité [9]
6-3 Classification des patients à l'admission en réadaptation cardiaque
Il est nécessaire de faire une évaluation du risque pour chaque malade à l'entrée du service. Cette évaluation rend indispensable la réalisation d'une échographie cardiaque transthoracique et d'un test à l’effort.
a- Patients à faible risque:
- absence d'ischémie myocardique au repos ou à l'effort (angine de poitrine et/ou sous décalage ST),
- absence d'arythmie complexe au repos ou à l'effort,
- DM, pontage, angioplastie ou athérectomie sans complication,
- capacité fonctionnelle> à 6 Mets à l'épreuve d'effort pratiquée 3 semaines ou plus de l'événement clinique.
b- Patients à risque moyen :
-31< Fe <49 %,
-Capacité fonctionnelle < 5 ou 6 Mets 3 semaines ou plus après l'événement clinique, Ischémie myocardique à l’effort constatée cliniquement et/ou sur l'électrocardiogramme (sous décalage de 1-2 mm du ST) ou troubles ischémiques réversibles.
c- Patients à risque élevé :
- Fe inférieure ou égale à 30%,
- arythmies ventriculaires complexes au repos,
- diminution de la tension artérielle systolique de plus de 5 mm Hg à l'effort ou atteinte d'un plateau à des charges croissantes d’effort,
- patient ayant survécu à une mort cardiaque subite,
IDM avec complications: insuffisance cardiaque congestive, choc cardiogénique et/ou arythmies ventriculaires complexes,
- coronaropathie grave et ischémie myocardique importante à l'effort (sous décalage de plus de 2 mm du ST à l'effort) [13].
6-4 Stratégie du programme de réadaptation cardiaque :
En ambulatoire ou en hospitalisation, 20 séances, 3 à 5 séances non consécutives par semaine [12]. Seront ainsi plus particulièrement sélectionnés pour une réadaptation en ambulatoire [12] :
- les patients habitant à proximité du service de réadaptation, - les IDM non compliqués,
- les angineux stables,
- les insuffisants cardiaques stabilisés,
- les patients atteints d'artérite des membres inférieurs,
- les greffés cardiaques, en dehors de toute complication évolutive,
- les autres opérés de chirurgie cardiaque, passées les premières semaines, et en l'absence de complication évolutive.
A l'inverse, sera proposée la réadaptation en hospitalisation [12] : - aux patients habitant loin du lieu de réadaptation,
- aux victimes d'IDM avec complications graves, - aux insuffisants cardiaques récemment stabilisés,
- aux autres opérés cardiaques durant les premières semaines postopératoires [12].
6-5 Épreuve d’effort initiale
Elle est réalisée par paliers, selon différents protocoles qui définissent la pente, la durée et la vitesse.
Test de Naughton d'après Naughton J., Balke B., et Nagle F. - Refmements in methods of evaluation and physical conditioning before and ailer myocardial infarction. Am. J. Cardial.. 14. 837. 1964.
L'épreuve d'effort est limitée par les symptômes et complétée, si possible, par une mesure de la consommation d'O2 pour l'évaluation du pic de V02, du seuil anaérobie, du déconditionnement musculaire et détermination de l'intensité de l'entraînement (60% du pic de V02 soit 70 à 75% de Fe maximale) [l4].
En pratique, la mesure de la V02 max. est peu réalisée chez les personnes âgées car elle ne présente pas un intérêt majeur dans la détermination du programme de réadaptation. L'épreuve d'effort va permettre de chiffrer une fréquence cardiaque « cible» ou fréquence cardiaque d’entraînement (FCE) qui est la fréquence cardiaque moyenne qui devra être atteinte lors des séances d'endurance.
L'intensité demandée sera délibérément sous maximale. Ce ne sont pas les ressources maximales du sujet qui sont recherchées mais le seuil d'apparition de symptômes ou de signes qui constituent ainsi des critères d’arrêt (fatigue, dyspnée .. .). En outre, même en L’absence d'autres critères, il est volontiers conseillé pour une épreuve d'effort précoce de réadaptation de ne pas accélérer le rythme au-delà de 50 % de son accélération maximale théorique, selon la formule: Fc limite du test=Fc de repos + 50 % de (Fe max théorique-Fe repos), c 'est-à-dire 115 à 130 selon l'âge [14].
Un modèle de feuilles à remplir lors de l'épreuve d'effort et le calcul de la fréquence cardiaque maximale se trouvent en annexe.
6-6 Programme d'une séance
II existe une grande diversité de plans de séances possibles, en respectant les critères physiologiques souhaités.
6-6-1 Période d'échauffement
Échauffement par séance de gymnastique sous surveillance d'un kinésithérapeute avec mouvements respiratoires, d'étirement et de musculation.
6-6-2 Période de travail
Séance sur cycle (20 min.) : après un échauffement de 5 à 10 min. phase d'endurance avec soit maintien du plateau à charge constante soit alternance de périodes de moindre intensité et de pic d'activité puis phase de récupération de 5 min [8].
On commence l'entraînement à une intensité de 25 watts, ce qui correspond à l'intensité de la marche à plat. Puis, on augmente de 0,5 km/h jusqu'à une intensité d’environ 115 watts.
La séance sur cycle peut être remplacée par une séance sur tapis roulant, vélo à bras, rameur, stepper, manivelle ergométrique, banc de cocher en fonction des handicaps et des capacités physiques.
Pour l'entraînement en musculation périphérique, il doit être prescrit à une fréquence de 2 à 3 fois par semaine, avec une intensité comprise entre 30 et 60% de la charge maximale soulevée par le patient pour un groupe musculaire.
Ce type d'entraînement porte sur l'ensemble des groupes musculaires, plus particulièrement ceux des membres inférieurs et supérieurs, soit entre 5 et 18 formes de mouvements.
Le patient réalise 1 à 3 séries de 8 et 20 répétitions par groupe musculaire, avec un temps de repos d'au moins 30 secondes entre chaque groupe musculaire travaillé [15].
L'exercice pratiqué doit répondre à certains critères physiologiques indispensables. Il faut donc éviter les exercices :
- en apnée, à prédominance isométrique,
- en alternance repos- effort de périodicité courte, - à pointe d'intensité trop élevée ou non contrôlable, En revanche, il faut privilégier les exercices :
- d'intensité modérée à moyenne,
- de durée suffisamment longue (endurance aérobique),
- mettant en jeu les volumes musculaires les plus importants (pour ajouter une adaptation circulatoire centrale à l'adaptation locale) [14].
L’exercice doit donc être exécuté à une intensité modérée, confortable. L’échelle de perception de l'effort (EPE) peut aussi être utilisée pour suivre l'intensité de l’exercice ; elle devrait être sous un niveau qui provoque l'ischémie du myocarde, des arythmies significatives ou des symptômes d'intolérance à l'exercice tel que jugé cliniquement ou par le test d'exercice. L'échelle de Borg, qui comprend 20 niveaux de perception de l'effort se trouve ci joint [16].
Tableau II : Score de Borg
En pratique, on utilise uniquement 10 niveaux pour simplifier la prise en charge. De plus, tout programme d'exercice doit impliquer une progression lente, graduelle de la durée et de l'intensité de l'exercice physique [17].
La marche fait, elle aussi, partie intégrante du programme de rééducation. On distingue 3 niveaux différents de marche.
A noter que la marche a une place importante dans le programme de rééducation des personnes âgées du fait de son accessibilité. Les patients âgés appartiennent généralement au groupe III, tout du moins au début du programme de réadaptation.
6-6-3 Période de retour au calme
Il s'agit d'un temps de détente ou de relaxation.
6-7 Éducation du patient au cours du cycle
Cette éducation vise à lutter contre les différents facteurs de risque dans le cadre de la prévention secondaire.
Elle comprend divers axes : - lutte contre la sédentarité,
- sevrage tabagique: les hommes qui survivent à un IDM et qui cessent de fumer ont un taux de mortalité de 19% au cours des 6 années suivantes, alors que le taux de mortalité est de 30% chez ceux qui continuent de fumer [17],
- soutien psychologique et aide à la réinsertion sociale et professionnelle, - conseils hygiéno-diététiques (perte de poids, contrôle du diabète).
En fin de rééducation, une nouvelle épreuve d'effort avec mesure de la V02 max. permet de donner des conseils sur la poursuite de l'entraînement physique. L’altitude inférieure à 2000 m est rarement interdite.
Les sports de compétition, l'aviation et la plongée sous-marine sont le plus souvent déconseillés. Parallèlement, on évalue les possibilités de reprise du travail. En effet, la phase de réadaptation est un moment idéale pour évoquer avec le patient ses possibilités de réinsertion professionnelle. Le délai de 3 à 4 semaines permet d'évaluer les caractéristiques
du poste de travail, les capacités de récupération du patient et les motivations professionnelles.
Une consultation d'aptitude au travail est nécessaire pour optimiser la reprise (les informations seront transmises au médecin du travail afin de favoriser l'aménagement d'un poste adapté, si nécessaire) [12].
Il faut, par ailleurs, éviter les longues périodes d'arrêt de travail. Il est important de souligner que les réticences du patient et du corps médical sont au premier plan dans les causes de non reprise professionnelle, avant une éventuelle limitation d'ordre cardiologique.
6-8 Risque réel d'accident en rééducation
Le Pr. l .P Broustet, de l'hôpital cardiologique Haut - Levèque à Pessac, évalue le risque d'accident dans une épreuve d'effort à 1 pour 170000. En conséquence, le risque moyen lors du réentrainement à l'effort est très faible [18].
Une étude américaine réalisée sur 4 années et sur 142 sites différents révèle 1 accident pour 294000 heures de rééducation [18].
Il existe peu d'études sur les accidents survenus en réadaptation cardiaque, peut-être parce que leur nombre et leur fréquence sont trop faibles. Actuellement, le groupe de travail : « Évaluation fonctionnelle et Réadaptation des Cardiaques » dirigé par la Société Française de Cardiologie est en train de faire une étude sur ce risque d'accident au cours de l'entraînement.
6-9 Coût
La Sécurité sociale En France autorise 20 séances par an avec prise en charge du transport pour toutes les pathologies cardiaques.
La journée dans un service de réadaptation cardiaque est estimée à environ 1500 francs, soit 229 euros et le chiffre global des services de rééducation cardio-vasculaire de 390 à 800 millions de francs. Une réadaptation en centre spécialisé coûte 25000 à 35000 francs .[18]
Toutefois, comme aux USA et en Espagne, on note une diminution des coûts en santé publique. En effet, après la réadaptation, on retrouve à distance, une baisse des hospitalisations et de la consommation médicamenteuse chez les patients réadaptés par rapport aux patients n'ayant pas bénéficié de réadaptation cardiaque.
7 – 10- Limites
Le réentraînement à l'effort, alors même qu'il économise 42 % de journées d'hospitalisation, est en fait peu pratiqué par manque de structures.
Aux États-Unis, seulement 12% de la population nécessitant de la réadaptation cardiaque suit un tel traitement ; on estime le même chiffre en France à 30%.
Il existe à peu près 1 000 lits de rééducation cardiaque en France, ce qui est dérisoire par rapport au nombre de patients anciens et nouveaux à traiter.
Un rapport concernant la région Ile de France [19] illustre le manque de diffusion d'information concernant la réadaptation cardiaque. En effet, le médecin intervenant précise que la réadaptation cardiaque n'aurait été proposée qu’à 40% des patients en post infarctus. Pour ceux à qui elle a été proposée, 80% d'entre eux l'ont réalisée.
il existe peu d'études concernant les résultats de la phase III. Certains travaux donnent des résultats plutôt positifs et d'autres négatifs. Une étude [18] montre que 50% des patients à la sortie de centre ne peuvent reprendre leur travail ; 80% abandonnent l'exercice dans l'année qui suit et environ 50% négligent la prévention secondaire des facteurs de risque.
7-11 La réadaptation cardiaque à domicile
Elle est proposée aux patients à faible risque et habitant près d'un centre de réadaptation. Le programme inclut 3 à 4 séances par semaine et une prise en charge de prévention secondaire (lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire).
La surveillance est médicale, clinique et paraclinique, du moins en France et dans presque tous les pays qui la pratiquent.
Toutefois, dans quelques villes de Belgique, le réentrainement à l'effort est poursuivi chez des kinésithérapeutes libéraux spécialisés sous simple contrôle d'un cardiofréquencemètre. S'il n'apparaît aucun problème dans cette réadaptation menée essentiellement dans la partie flamande, on peut raisonnablement se poser la question de l'excellence de cette méthode. Elle est, en effet, pratiquée au seuil physique minima, sans contrôle médical ni scientifique de la progression et sans association avec les thérapies informatives et de suivi du patient. Ces raisons expliquent d'ailleurs la réticence française vis à vis de ce type de rééducation [18]
7- Les dernières recommandations françaises en réadaptation cardiaque :
La prescription de la réadaptation cardiaque (RC) fait partie des critères de qualité requis par l’HAS dans la prise en charge des patients après syndrome coronaire aigu (SCA), au décours de leur hospitalisation en USIC (critères IPAQS) et dans le cadre de leurs parcours de soins. Il s’agit d’une intervention efficace en termes médico-économiques, permettant de réduire de façon substantielle la morbi-mortalité, et dont les indications vont actuellement bien au-delà de la maladie coronaire. Néanmoins, on estime qu’à peine un tiers des patients éligibles bénéficient de ce traitement et un des objectifs de ces dernières recommandations, publiées dans Archives of Cardiovascular Diseases en juin 2012 [20], est de préciser les indications et les modalités de la RC. De plus, depuis ces 5 dernières années, différents textes législatifs sont venus formaliser l’activité des centres de soins de suite et
de réadaptation (SSR) spécialisés en pathologie cardiovasculaire et l’activité d’éducation thérapeutique (ETP) ; ces données réglementaires, spécifiquement françaises, ont été intégrées à ces recommandations.
*L’organisation de la RC en France est précisée par deux décrets et une circulaire *21- 23] :
– les activités SSR coexistent désormais obligatoirement ;
– les SSR en pathologie cardiovasculaire sont officiellement reconnus comme des SSR spécialisés, répondant à des spécificités propres et soumis à autorisation par les Agences régionales de santé (ARS) ;
– les centres de SSR spécialisés en pathologie cardiovasculaire doivent être capables de gérer des patients atteints d’affections cardiovasculaires, quel que soit le niveau de gravité de la pathologie, en hospitalisation conventionnelle ou ambulatoire.
Pour satisfaire à cette dernière obligation, la Société française de Cardiologie (SFC) préconise que la responsabilité et la coordination des SSR spécialisés en pathologie cardiovasculaire soient attribuées à un cardiologue ayant bénéficié, si possible, d’une formation post-universitaire en réadaptation cardiaque.
L’équipe médicale à ses côtés peut comporter, outre d’autres cardiologues, d’autres spécialistes tels que diabétologues, tabacologues, médecins vasculaires, en fonction des opportunités et des besoins. Les compétences paramédicales obligatoires comprennent les professions d’infirmier, de masseur-kinésithérapeute, de diététicien et d’assistant de service social. Bien que non obligatoire, la présence d’un psychologue est hautement souhaitable.
L’équipe paramédicale peut comporter également d’autres compétences : aide-soignant, enseignant en activité physique adaptée, ergothérapeute, etc.
* Les locaux professionnels
Ils doivent comporter le matériel permettant le suivi cardiologique, la prise en charge des urgences et la réalisation du programme de RC :
– une “salle d’urgence” équipée pour permettre les gestes d’urgence et de réanimation cardiaque avant transfert ;
– un plateau technique permettant la réalisation des examens non invasifs pour l’évaluation fonctionnelle et la surveillance des patients ;
– un plateau de reconditionnement à l’effort. Un bassin thérapeutique et un accès à des parcours extérieurs peuvent s’ajouter à ces dispositifs en fonction des possibilités de chaque centre ;
– un local de kinésithérapie pour les prises en charge individuelles de masso-kinésithérapie; – une salle consacrée à la relaxation ; – une salle pédagogique destinée à l’information et l’éducation thérapeutique des patients et de leurs familles.
Ces dispositions doivent permettre une continuité des soins 24 heures/24 pour les patients en hospitalisation complète, et un médecin qualifié spécialiste en cardiologie doit pouvoir intervenir immédiatement, en cas de besoin, dans les espaces de rééducation dans la journée. [Le contenu du programme de RC : une approche globale du patient
*Le programme de RC comprend :
– le réentraînement physique, l’optimisation thérapeutique et l’éducation thérapeutique en tenant compte des aspects psychologiques et socio-professionnels des patients ;
– l’évaluation initiale permet, à partir de critères cliniques et paracliniques
Simples, de stratifier le risque évolutif du patient et d’adapter les modalités et la surveillance de la RC (tableau I).
8-1. Le reconditionnement à l’effort
L’évaluation à l’effort doit se conformer aux protocoles et aux critères de sécurité pour les épreuves d’effort cardio- logiques. Ces tests sont habituellement réalisés sous traitement médicamenteux.
– si possible maximale ou limitée par les symptômes ; – parfois limitée par une fréquence maximale (patients porteurs de défibrillateurs implantables) ;
– parfois limitée par une pression artérielle systolique maximale (suites de dissection aortique ou de chirurgie d’anévrisme aortique).
>>> L’épreuve d’effort cardio-respiratoire, avec analyse des échanges gazeux, doit être privilégiée si possible, notamment chez les insuffisants cardiaques. Elle permet l’évaluation de la capacité aérobie (pic de VO2) et la détermination du seuil d’adaptation ventilatoire correspondant au premier seuil ventilatoire (SV1).
>>> Une épreuve d’effort finale permet une évaluation objective des capacités physiques du patient au terme de la réadaptation.
>>> Le test de marche de 6 minutes est utilisé pour évaluer l’adaptation du patient aux efforts sous-maximaux plus proches de la vie quotidienne.
>>> L’évaluation de la force musculaire (détermination de la force maximale volontaire par exemple) est utile chez certains patients pour guider l’entraînement en résistance.
8-2. Les modalités de l’entraînement
Cet entraînement comporte des séances d’endurance et des séances de résistance dynamique afin d’assurer un renforcement musculaire.
>>> L’entraînement en endurance à intensité constante se caractérise par un effort sous- maximal prolongé (20 à 60 minutes), mobilisant des masses musculaires importantes. L’intensité de l’entraînement peut être prescrite selon les données du tableau II.
>>> L’entraînement en endurance à intensité intermittente se caractérise par l’alternance d’efforts de haute intensité pendant une courte durée avec des phases de récupération active. Plusieurs combinaisons sont possibles, avec des phases de haute intensité (80 à 95
% de la puissance active, 20 à 30 % de la puissance maximale aérobie) pendant 1 à 4 minutes.
>>> L’entraînement en résistance dynamique est réalisé avec de petits haltères, des bracelets lestés, des bandes élastiques ou en utilisant des bancs de musculation et des appareillages spécifiques. Il est défini par une succession de 8 à 10 types de mouvements différents, répétés 10 à 15 fois, de faible intensité (30 à 50 % de la force maximale développée, 2 à 3 séances par semaine d’une durée de20 à 30 minutes), en tenant compte du contexte (sternotomie ou implantation de PM/DAI récente).
Des cours de gymnastique au sol, à la barre ou en milieu aquatique permettent d’optimiser le reconditionnement à l’effort par un travail incluant les membres supérieurs et les membres inférieurs, améliorant la coordination, la souplesse, l’équilibre et la force musculo-ligamentaire.
8-3. Organisation des séances
La prescription du réentraînement doit préciser : le type, l’intensité, la durée et la fréquence des séances. Chaque séance d’endurance comporte par exemple une période d’échauffement de 5 à 10 minutes, une phase de travail de 20 à 45 minutes et une période de récupération d’au moins 5 minutes. La périodicité optimale des séances est de 3 à 6 par semaine. Un nombre minimal de 20 séances est nécessaire pour obtenir une amélioration significative des capacités fonctionnelles.
8-4. Le programme d’ETP
Détaillé plus loin, il comporte un socle commun de connaissances et de compétences dites “de sécurité” (conduite à tenir devant une récidive angineuse, observance du traitement médical, etc.) et d’autres ateliers en fonction des facteurs de risque propres à chaque patient (diabète, aide au sevrage tabagique, etc.).
L’aide à la réinsertion professionnelle ne doit pas être négligée ; le taux de reprise du travail est d’ailleurs un des critères d’évaluation de la RC.
Qui adresser en RC ?
L’évaluation des indications tient compte du degré d’évidence (classe I à III) et du niveau de preuve (grade A à C) selon les recommandations européennes (tableau III).
8-5. La maladie coronaire (tableau IV)
Après SCA, en l’absence de complications, une évaluation à l’effort sous traitement, limitée par les symptômes, peut être effectuée 5 à 7 jours après l’accident.
Un test maximal sans traitement nécessite un délai de 4 semaines. La pose d’un ou plusieurs stents ne doit pas faire retarder la prise en charge en réadaptation ; le risque de thrombose de stent au cours du réentraînement est très faible, de l’ordre de 0,08 %.
47
– optimiser le traitement médical anti-angineux en s’aidant de l’évaluation à l’effort, faire reculer le seuil ischémique et angineux par un entraînement bien Conduit ;
– un test d’effort sous traitement, limité par les symptômes, peut être pratiqué sans délai après angioplastie, autorisant un entraînement précoce. La réadaptation ambulatoire doit être privilégiée quand cela est possible.
8-6. La chirurgie cardiaque (tableau V)
Une surveillance attentive de l’état clinique permet, chez ces patients récemment opérés, de détecter au plus tôt toute complication infectieuse (surinfection d’une cicatrice, état fébrile ou inflammatoire inexpliqué). La survenue d’un épanchement péricardique demande une réévaluation régulière jusqu’à sa disparition.
Il est nécessaire d’adapter le niveau d’effort et le type d’exercices en tenant compte de la sternotomie, de l’état des cicatrices, d’une anémie éventuelle et des algies postopératoires.
8-7. La chirurgie de l’aorte thoracique (tableau V)
La réadaptation précoce après dissection aortique opérée apporte un bénéfice. Elle est bien tolérée à une intensité modérée, la pression artérielle systolique d’effort étant maintenue inférieure à 160 mm Hg.
Par analogie, un protocole similaire peut être envisagé dans les syndromes de Marfan et apparentés, opérés ou non, ainsi que dans toutes les situations pouvant comporter un risque de dissection aortique.
Le risque de réaliser des efforts importants après chirurgie d’un anévrisme aortique, avec ou sans remplacement valvulaire, n’a pas fait l’objet d’études. Une limitation de l’effort en fonction de l’élévation tensionnelle est souvent appliquée sans que l’intérêt en soit
formellement démontré. Chaque cas est donc à évaluer dans son contexte.
8-8. L’insuffisance cardiaque
Le tableau VI présente les caractéristiques du programme de RC chez l’insuffisant cardiaque.
8-9. L’artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (tableau VII)
Cette pathologie vasculaire est la parente pauvre des indications de RC, alors que les effets en termes d’amélioration fonctionnelle sont rapides et spectaculaires. Par ailleurs, le programme d’ETP inclus dans cette réadaptation permet d’optimiser le contrôle des facteurs de risque athéromateux et ainsi améliorer le pronostic de cette population à haut risque.
8-10. Autres indications
Le tableau VIII présente les caractéristiques du programme pour les patients ayant un DAI, une cardiopathie congénitale ou à haut risque cardiovasculaire.
8-11-Les contre-indications au réentraînement
Il s’agit le plus souvent de contre-indications transitoires, qui doivent néanmoins être connues et recherchées, et traitées le cas échéant avant le démarrage du reconditionnement (tableau IX).
8-12-Le futur : de la RC à la cardiologie préventive ?
Les recommandations européennes parues quelques semaines après les françaises [24] englobent la RC dans un concept beaucoup plus large de “cardiologie préventive”. En effet, les maladies cardiovasculaires sont des affections chroniques qui se développent tout au Long de la vie et l’apparition d’une maladie clinique représente un stade déjà avancé de la pathologie.
Il semblait donc logique – les principes de prévention notamment en termes hygiéno- diététiques étant les mêmes – d’étendre à la prévention primaire la prise en charge des sujets à risque vasculaire. Par ailleurs, le terme de réadaptation sous-entend une perte d’autonomie fonctionnelle, ce qui est rarement le cas de nos patients, et peut donc être vécu de façon péjorative.
8- CARACTERISTIQUES DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES CHEZ LA FEMME ET CONSEQUENCES POUR LA READAPTATION CARDIAQUE
9-1– Morbimortalité cardiovasculaire chez la femme
Souvent considérée comme une maladie de l’homme, la maladie coronaire est pourtant la première cause de mortalité chez la femme, responsable de 4 à 6 fois plus de décès que le cancer du sein [25]. Relativement épargnées avant la ménopause, les femmes présentent, après 70 ans, la même prévalence de coronaropathie que l’homme. La maladie coronaire reste plus fréquente chez l’homme (Fig. 1A), mais elle demeure plus mortelle chez la femme *26,28+ (Fig. 1B). Ce phénomène est expliqué outre par l’âge avancé des femmes coronariennes (Fig. 2A), par les formes asymptomatiques (on estime que 60 % des décès d’origine coronarienne chez la femme n’avaient pas été précédés de symptômes de coronaropathie), par la difficulté de l’analyse des douleurs thoraciques chez la femme, par le retard diagnostic qui en découle, par la diffusion de la maladie coronaire au moment de l’exploration et enfin, par le manque de prévention primaire et secondaire. En France, la maladie coronaire est responsable de 11,9 décès/100 000 femmes de 35 à 74 ans chaque année. Les femmes hospitalisées pour un syndrome coronarien aigu sont plus âgées que les hommes de 5 à 10 ans, toutefois même à âge égal, lors d’un syndrome coronarien aigu, les
femmes ont un pronostic plus sombre, avec des taux de mortalité précoce, hospitalière, significativement supérieurs à ceux des hommes. Le délai de prise en charge supérieur ne peut expliquer seul cette différence. Elles ont également plus de facteurs de risque et de comorbidités, notamment en ce qui concerne le diabète, l’hypertension et le profil lipidique.
9-2-Les facteurs de risque chez la femme
Le profil “moyen” des femmes susceptibles de bénéficier de la RC se caractérise par un âge moyen supérieur d’environ 10 ans à celui des hommes, la fréquence plus marquée de facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle ou le diabète, et la prévalence croissante du tabagisme. La protection relative dont bénéficie la femme jusqu’à la ménopause est liée à un style de vie souvent plus favorable, mais aussi et surtout aux actions hormonales, en particulier celle du 17 β-estradiol par le biais de ses rôles bénéfiques sur la vasodilatation endothélium-dépendante et sur le profil lipidique (augmentation du HDL-cholestérol et baisse du LDLcholestérol). Néanmoins, cette protection peut être menacée par l’association tabac-pilule qui augmente de 3 à 20 (!) le risque de développer une maladie cardiovasculaire en fonction de l’importance du tabagisme.
La prévalence des facteurs de risque est plus faible chez la femme, mais leur progression avec l’âge est plus importante [29]. Les complications cardiovasculaires sont plus fréquentes chez la femme, 19 plus de cas dans la tranche d’âge de 65 ans à 74 ans, qu’à l’âge de 35 ans à 44 ans, contre 8,4 fois de progression entre les deux tranches d’âge chez l’homme *30,31+. Classiquement, les facteurs de risque cardiovasculaires présentent quelques particularités chez la femme. La sédentarité : elle est plus importante chez la femme, aux États-Unis, 39 % des femmes blanches et 57 % des femmes noires sont sédentaires. L’activité physique diminue le risque coronaire, le surpoids et la prévalence du
diabète type 2. Or les programmes de réadaptation sont moins souvent proposés aux femmes pour des raisons culturelles ou physiques (32) .
La dyslipidémie : les HDL cholestérols sont plus élevés chez la femme, alors que l’hypertriglycéridémie est un facteur de risque plus important chez la femme d’autant plus qu’elle est souvent associé à l’obésité et le diabète type 2 *33+. En prévention secondaire, les statines sont plus efficaces chez la femme.
L’hypertension artérielle : 60 à 70 % des femmes hospitalisées pour un infarctus du myocarde sont hypertendues *34+, l’âge avancé de la survenue de la maladie coronaire chez la femme explique la fréquence élevée d’hypertension artérielle. En effet, l’augmentation de l’espérance de vie augmente la prévalence de l’hypertension. Le diabète : 20 à 30 % des femmes hospitalisées pour un infarctus du myocarde sont diabétiques [35]. En cas de diabète : le risque de mortalité est multiplié par 3,5 chez la femme et de 2,06 [30] chez l’homme. Le tabagisme : est un facteur de risque majeur chez la femme, 46 % des femmes jeunes présentant une maladie coronaire sont tabagiques [35]. Le sevrage tabagique serait plus difficile chez la femme.
Une étude comparative récente des registres FAST-MI [37] relève une modification des caractéristiques des patientes hospitalisées pour un syndrome coronarien aigu, elles sont plus jeunes, tabagiques et obèses (Fig. 2B).
Caractéristiques et pronostic de la maladie coronaire chez la femme
Chez la femme, l’athéromateuse se répartirait de façon homogène dans les artères coronaires donnant lieu à un remodelage concentrique, alors que l’atteinte masculine se caractériserait plutôt par des atteintes focales [38,39], ce qui expliquerait que la femme se présente plus souvent pour des douleurs thoraciques que l’homme. La dysfonction micro vasculaire menant à une ischémie myocardique sous endocardique en présence d’artères coronaires ouvertes, est plus fréquente chez la femme. Dans l’étude Women’s ischemia syndrome evaluation study (WISE) [36], la réserve [41] du flux coronaire montre une vasoréactivité anormale chez la femme hospitalisée pour un syndrome angineux et dont la coronarographie ne retrouve pas de sténoses coronariennes significatives. Les syndromes coronariens aigus à coronaires « normales » se rencontrent plus souvent chez la femme que chez l’homme. Mais en cas de lésions retrouvées, elles sont plus diffuses, moins
étendues et moins sténosantes que chez l’homme. Le pronostic de la maladie coronaire paraît moins bon chez la femme, il y a moins d’infarctus du myocarde chez la femme (Fig. 1A), mais quand la maladie apparaît, l’évolution est moins favorable *42+ (Fig. 1B).
9-3 – La population féminine adressée en réadaptation
La sous-représentation de la population féminine en RC est également rapportée dans plusieurs études: en France, l’étude PREVENIR *43+ visant à évaluer les modalités de prescriptions médicamenteuses et de réadaptation à partir d’une population de 1921 hommes et 705 femmes en post infarctus n’a pas retrouvé de différences concernant le traitement prescrit (antiagrégants plaquettaires, bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, statines) ; en revanche, le pourcentage de femmes adressées en RC était significativement plus bas (15,5 % vs 26,2 %; p < 0,0001), et le fait d’être de sexe féminin un facteur indépendant de non prescription de réadaptation. Une étude réalisée en Angleterre [44] à partir de 1595 patients, dont 989 femmes hospitalisées pour infarctus du myocarde, retrouve une mortalité à 30 jours plus élevée chez les femmes (28 % vs 17 %; p < 0,001) avec un moindre recours au cathétérisme et à la réadaptation cardiaque : cependant, seul l’âge plus élevé expliquerait ces différences (75 ± 11 ans vs 66 ± 12; p < 0,01) et non le sexe.
9-4 – Les freins à la réadaptation cardiaque dans la population féminine
Schématiquement, les barrières de la RC chez la femme peuvent être liées à la patiente elle-même, à son environnement familial ou socio-professionnel, ou à l’offre de soins (organisation et prise en charge de la RC, contexte médical). Dans une étude évaluant les motifs de non-participation à un programme de RC et/ou de non maintenance de ce programme à 3 mois, Moore [45] a montré que 50 % des femmes auxquelles la réadaptation a été proposée ont refusé en raison de la peur ou du non goût pour l’exercice physique. Il s’agissait en moyenne de femmes plus âgées, 72 ans vs 64 ans pour celles acceptant de participer. Parmi ces dernières, 3 mois après la fin de la RC, 48 % seulement
comorbidités essentiellement rhumatologiques, ou l’absence de soutien familial ou d’aide pour les travaux domestiques permettant aux femmes, en particulier celles travaillant, de se libérer.
Cette moindre implication de la famille, et en particulier du conjoint, a été retrouvée dans les résultats préliminaires de l’étude EuroAction (communication ESC Stockholm 2005) qui offrait au partenaire de la personne réadaptée la possibilité de participer aux sessions, et notamment aux ateliers d’éducation thérapeutique : alors que 82 % des conjointes ont accepté, seuls 60 % des partenaires masculins ont accompagné et soutenu leur conjointe ! Sanderson [46] a montré d’autre part que des scores de dépression élevés et l’obésité étaient corrélés avec la non compliance au programme de RC.
L’offre de soin joue également un rôle déterminant : dans certaines régions, le manque de places de RC souvent décrié entraîne une sélection des patients au profit de personnes jeunes, de sexe masculin, en activité professionnelle. De plus, en cas de RC ambulatoire, les transports ne sont pas toujours pris en charge, et la conduite de voitures personnelles peut être difficile chez nombre de femmes âgées. Enfin, si 92 % des patientes pensent que l’avis du cardiologue est déterminant, seules 22 % se sont vu proposer un programme de réadaptation par leur médecin [47]
9-5 – Le programme de réadaptation: quelle spécificité féminine?
Les enjeux et les modalités de la RC doivent tout d’abord être bien expliqués à la patiente par le médecin et l’équipe soignante pour faciliter son adhésion : la rassurer sur le reconditionnement à l’effort qui sera adapté à ses capacités, lui rappeler l’importance du contrôle des facteurs de risque et si besoin de la prise en charge psychologique ; les bénéfices en termes de qualité de vie et d’évolution de la maladie seront autant d’arguments pour la convaincre.
9-6 – Le reconditionnement à l’effort
La non habitude de l’entraînement physique, la peur des douleurs musculaires et rhumatologiques, voire le regard des autres participants chez les personnes obèses, peuvent être autant de freins à l’exercice en groupe chez la femme. Après évaluation fonctionnelle par épreuve d’effort, l’entraînement privilégiera chez les femmes les plus déconditionnées des techniques d’exercice aérobie limitant l’impact sur les muscles et les articulations: sessions d’exercice en “interval training” ou sessions courtes et répétées plusieurs fois dans la journée de vélo ou de marche, le milieu aquatique est particulièrement indiqué en cas d’obésité ou de problèmes locomoteurs, permettant de soulager le poids du corps lors d’exercices gymniques ou de marche. Un renforcement musculaire associé à l’endurance est hautement souhaitable, afin d’augmenter la force des membres supérieurs, souvent sollicités dans la vie quotidienne : la gymnastique segmentaire est particulièrement indiquée dans cette population. Pour les patientes sans déconditionnement ou comorbidités, les modalités de prescription de l’entraînement seront celles habituellement décrites en réadaptation cardiaque.
9-7 – Prévention secondaire et éducation thérapeutique
Cet aspect est particulièrement important, car peu connu chez les femmes coronariennes: dans une étude réalisée en Australie *48+ chez 260 femmes d’âge moyen 68,6 ans, 20 %
