Résumé :L’infection à l’Helicobacter pyloriest à l’origine de diverses affections gastroduodénales sévères dont les maladies ulcéreuses. De nombreuses techniques sont disponibles pour la détection de cette maladie. Certaines dites invasives, exigent le recours à l’endoscopie et à la biopsie gastrique pour prélever l’échantillon à analyser. Par contre, les techniques non invasives ne nécessitent pas l’accès à l’estomac pour ce prélèvement.
Les principes de base de ces différentes techniques sont passés en revue. Pour chacune d’entre elle, seront précisées la spécificité, la sensibilité ainsi que les points fort et les limites.
Une attention particulière a été réservée à la technique de recherche d’antigènes dans les selles. C’est une technique non invasive, simple à mettre en œuvre, peu coûteuse et dont la sensibilité et la spécificité sont bonnes.
Mots-clés :Helicobacter pylori, test à l’antigène
Techniques de détection d’Hélicobacter pylori :place de la recherche d’antigènes dans les selles
Technical detection
of Helicobacter pylorie : place of the antigen research in the stools
Benouda. A
Tiré à part :Benouda. A Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat
Abstract :Infection with heliobacter pylorie is the origin of different severe gastroduodenal affections, including ulcerative diseases. A large number of technical methods are available for the detection of this disease. Some are called (invasive) which require the use of endoscopy and gastric biopsy in order to obtain a sample to be analysed.
Others are (non invasive), which do not need a gastric access. The basic principles of these different techniques are reviewed. We precisely explored here the specificity, sensibility also weak and strong points of each technique. A special attension have been given to the technique based on the stool antigen research, as it is a non invasive, simple to be used, cheap, with a good sensibility and specificity results.
Key-words :antigen test, Helicobacter pylorie.
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Introduction
L’Hélicobacter pylori est un agent étiologique de la gastrite active chronique. Il joue, également, un rôle effectif dans l’apparition de la maladie ulcéreuse et dans le développement des adénocarcinomes gastriques [1].
De nombreuses techniques ont été proposées pour la détection de cette bactérie. Toutes ces techniques peuvent être classées en deux catégories :
- les méthodes invasives ou directes. Elles recherchent la bactérie directement dans la biopsie réalisée par endoscopie.
Quatre techniques peuvent être regroupées dans cette catégorie : l’histologie, la culture bactériologique la recherche du génome bactérien par PCR (Polymerase Chain Reaction et la recherche d’activité uréasique (test à l’uréase)
- Les méthodes non invasives on indirectes. Trois techniques actuellement connues, peuvent être classées dans cette catégorie. Il s’agit de l’étude sérologique, du test respiratoire utilisant l’urée marqué au carbone 13 (TRU) et la recherche d’antigènes dans les selles. Toutes ces techniques ont l’avantage, par rapport à celles des méthodes directes, de ne pas exiger l’accès à l’estomac du patient.
Dans le présent article, on passe en revue ces différentes techniques de recherche d’H.pylori. Une attention particulière est accordée à la recherche d’antigènes dans les selles vue la facilité de sa mise en œuvre et son coût relativement réduit.
Infection à H. pylori
Les cellules neuroendocrines antrales sont responsables des sécrétions acides de l’estomac. Cette sécrétion est régulée par l’action inhibitrice des cellules à somatostatine vis à vis des cellules neuroendocrines. La contamination par H.pyloriréduit l’activité des cellules à somatostatines entraînant ainsi une hypersécrétion acide dans l’estomac [2]. Cette hyperacidité constitue un facteur majeur de la maladie ulcéreuse et de la gastrite chronique.
1- Caractères bactériologiques
H. pyloriest une bactérie gram négatif de forme incurvée ou spiralée, mobile. Elle appartient à la banche des protéo- bactéries. Cette espèce est, sur le plan écologique, adaptée au tractus digestif de l’homme et des animaux. En effet, la paroi de l’H. pyloricomporte une uréase très active qui transforme l’urée du milieu en carbonate d’ammonium créant ainsi un micro-environnemet capable de neutraliser l’acidité gastrique autour du germe. Ceci explique la résistance particulière de cette bactérie à l’acidité de l’estomac [3].
2- Epidémiologie
La fréquence de l’infection à l’H. pylori, diffère d’un pays à un autre, voire d’une région à une autre dans un même pays. Les conditions socio-économiques des populations jouent un rôle important dans cette prévalence [4] . Celle ci varie également avec l’âge et le sexe. Ainsi, d’après une étude réalisée par Malaty et al , aux Etats Unis, en 2001, la fréquence de l’infection à l’H.pyloria été estimée à 8% chez les enfants de 1 à 3 ans et de 24,5% chez les adultes âgés de 18 à 23 ans [5]. L’homme est plus susceptible à cette infection que la femme. La différence est statistiquement significative [6]. On estime que dans les 2/3 des cas la contamination par l’H.pylori s’effectue à l’âge d’enfance dans les milieux familiaux pauvres. La transmission du germe se fait par voie inter- humain directe, des parents aux enfants ou entre enfants.
L’H.pylori a une capacité limitée de survie dans l’environnement extérieur. Quoique ce germe a été retrouvé dans l’eau est les aliments réfrigérés, aucune source de contamination extra-humaine n’a encore été prouvée [7].
Les principales techniques de détection d’H. pylori
Les deux types de méthodes proposées pour la détection d’H.ploridiffèrent entre eux, en particulier, par le mode de prélèvement de l’échantillon à analyser.
1- Méthodes invasives ou directes
Les échantillons à analyser sont prélevé directement sur la (les) lésion (s) [8]. Pour ce faire, l’endoscopie est obligatoire. Ce geste est traumatisant pour le malade et pénalisant pour son coût : 1000 dollars aux USA, 200 dollars en France et 1000 DH au Maroc .
De plus, la biopsie ne peut explorer qu’une partie de la muqueuse gastrique et conduit à un résultat retardé puisqu’elle doit être suivie d’autre (s) technique (s) d’investigation plus ou moins longue (s).
D’autre part, l’endoscopie, utilisée comme moyen de prélèvement d’échantillons pour l’analyse microbiologique, comporte des risques de contamination externe.
Malgré toutes ces limitations, quatre techniques se servant de l’endoscopie comme moyen de prélèvement de l’échantillon à analyser, sont encore couramment utilisées pour la détection d’H.pylori.
2- Examen histologique de la biopsie
L’examen histologique a été pendant longtemps, la technique de routine pour la détection d’H.pylori. Il reste toujours indiqué
comme examen initial. Pour ce faire, on recommande l’examen de deux biopsies pour chaque site [9].
Cette technique est caractérisée par une bonne spécificité est une bonne sensibilité quand elle est réalisée par un pathologiste expérimenté [10].
Culture bactérienne
En théorie, la culture est la méthode la plus sensible et la plus spécifique de toutes les techniques utilisées. Elle devrait constituer la méthode de référence puisqu’elle permet la détection d’un nombre très faible de bactéries.
Une cellule bactérienne se multiplie, en culture, pour donner 1 milliard de cellules filles soit une colonie. Mais, en pratique, cette technique a ses propres difficultés : La culture d’H. pylori est très difficile à cause des conditions de croissance qu’il exige. Cette espèce est exigeante en facteurs de croissance, elle est surtout très fragile et microaerophilie [10, 11]. La culture est ,par ailleurs, lente nécessitant plusieurs jour. Ceci conduit obligatoirement à un retard dans l’établissement des résultats. Toutefois, la culture reste un bon moyen pour l’étude de la sensibilité aux antibiotiques en cas d’échec thérapeutique ou pour l’étude épidémiologique de la résistance aux antibiotiques.
Détection du germe par la recherche de son génome (PCR)
La PCR (Polymeras Chain Reaction) à partir de la biopsie est considérée comme étant aussi sensible et spécifique que la culture pour le diagnostic de l’infection à l’H.pylori; Elle est, cependant, plus coûteuse [12]. Malgré cette limitation, la PCR reste plus intéressante que la culture pour la vérification de l’éradication d’H.pylori après le traitement [13]. La PCR est, par ailleurs, la technique de choix pour la détection directe des gènes de résistance au ATB [14].
Détection d’H.pylori par la recherche d’activité uréasique (uréase test)
Il s’agit du test le plus rapide disponible : le résultat pourrait être rendu au bout d’une heure. Il est, également le test le moins coûteux et le plus facile techniquement. Ce test dit « Docteur test », peut être réalisé dans le cabinet du médecin. Il consiste à suivre le changement du pH du milieu. Ce test, dont la sensibilité et la spécificité sont considérées comme bonnes (supérieures à 90%) [8], est souvent utilisé en association avec d’autres tests, notamment avec l’étude histologique.
2- Méthodes non invasives
Du fait de la difficulté d’accès à l’estomac, pour réaliser la
biopsie, de nombreuses méthodes de diagnostic non invasives ont été proposées : La sérologie, le test respiratoire à l’urée marqué au carbone 13 (TRU) et enfin la recherche d’antigène dans les selles.
Sérologie
La sérologie est la méthode standard de diagnostic indirect.
Elle a été la première technique, non invasive appliquée à la détection d’H.pylori.Cependant, la sérologie a ses limites à cause d’une important hétérogénéïté dans les réponses immunitaires observées chez les patients infectés [15] et à causes des réactions croisées avec d’autres espèces de Campylobacter. Actuellement plus de 20 tests ont été validés et sont utilisés. La plu-part d’entre eux font appel à la technique d’ELISA. Un test de Westernblot, qui semble être particulièrement intéressant pour réduire les risques des réactions croisées, a été commercialisé. Ce test est généralement utilisé pour confirmer les résultats d’ELISA comme c’est le cas pour le VIH (16). La sérologie a encore sa place dans le diagnostic, en pré-traitement, de l’infection à l’H.pylori dans certains cas particuliers : Atrophie de la muqueuse, hémorragie digestive ou lymphomes gastriques [17, 18]. Cette technique ne peut cependant, être utilisée pour le suivi post-traitement. En effet, le taux des anticorps diminue lentement et peut mettre des mois, voire des années pour se négativer (19).
Mise en évidence de l’activité uréasique, in vivo, par le test respiratoire à l’urée
marqué au carbone 13 (TRU)
Le principe de la méthode consiste à faire absorber au patient une petite dose d’urée marquée au carbone 13.
Dans l’estomac, ce substrat est dégradé, sous l’action de l’uréase très active de l’H.pylori, en sel d’ammonium et CO2 marqué au carbone 13. Le gaz carbonique marqué, ainsi produit, est ensuite transporté par le sang et s’élimine dans l’air d’expiration. Dans ce dernier, on dose l’isotope du Carbone 13 dont le taux peut être lié à l’activité uréasique de l’H .pylori[20]. Il existe un certain nombre de facteurs susceptibles d’influencer l’élimination du CO2 marquée. Certains de ces facteurs sont liés au patient comme la vitesse de vidange gastrique. Cette vitesse pourrait être très élevée comme dans le cas de la chirurgie gastrique. La vidange rapide de l’estomac peut limiter la diffusion de l’urée marquée réduisant ainsi le temps de contact avec l’uréase de l’H.pyloriet par suite, donner lieu à des faux résultats négatifs. La diminution de l’acide chlorhydrique de l’estomac peut favoriser l’implantation d’autres bactéries productrices d’uréases, ce qui conduit à des faux résultats positifs 3. D’autres facteurs sont en rapport avec le germe lui même : activité uréasique
relativement faible, la localisation du germe dans l’estomac plus ou moins facilement accessible…. Les résultats de TRU peuvent, également, être affectés par les conditions opératoires du test lui même. Il est en particulier important de souligner les effets de la dose d’urée marquée absorbée et de la précision de mesure de 13C dans l’air d’expiration, sur les résultats finaux du test [21]. Cependant malgré toutes ces faiblesses, le TRU reste un test, non invasif, ayant une bonne sensibilité et une bonne spécificité (tableau 1 et 2). Il est, d’abord indiqué pour le contrôle de l’éradication de l’H.pylori après 4 à 6 semaines de traitement [1], mais il peut être utilisé même dans le diagnostic de pré-traitement.
Détection d’H.pylori par la recherche d’antigènes dans les selles
A la fin de la dernière décennie, un nouveau test, non invasif direct a été validé pour le diagnostic des infections à H.pylori. Ce test est connu sous le non de HPSA
« Meridian Diagnostics Cincinnati OH, USA). Il s’agit d’une technique ELISA utilisant les anticorps anti-H. pylori polyclonaux. Dans une étude multicentrique européenne, ce test a été comparé aux autres tests disponibles [22]. Il s’est révélé avoir une bonne sensibilité et une spécificité supérieures a à 90% [22] (tableau II). D’autres auteurs ont cherché à évaluer l’efficacité de ce test [21, 23- 25]. Les résultats obtenus semblent montrer que la sensibilité de cette technique est meilleure en post-traitement qu’en pré- traitement. La spécificité est toujours bonne à très bonne (Tab I, II et III). L’âge, également semble influencer l’efficacité de cette technique (tableau 1). Un autre test,
utilisant des anticorps monoclonaux a été récemment évaluer (Femo Lab H. pylori)
La comparaison de deux tests, basées sur la recherche d’antigènes dans les selles, entre eux a montré la supériorité de ce dernier [26] (tableau 3).
3- Comparaison de l’efficacité des techniques, actuellement disponibles pour la détection de l’H.pylori et l’indication de chacune d’entre elles.
A la lumière des informations précédentes, le tableau IV résume les caractéristiques de chacune des huit techniques disponibles pour la détection d’H.pylori.Sont précisés dans ce tableau les points forts et les faiblesses de chaque technique ainsi que les indications particulières de chacune d’entres elles.
Il ressort de ce tableau que toutes les techniques précédemment décrites gardent des domaines d’application plus ou moins larges.
Il y a cependant une technique qui paraît particulièrement intéressante. Il s’agit de celle basée sur la recherche d’antigènes dans les selles avec ses deux variants (HPSA et Femto). La sensibilité et la spécificité ces techniques sont bonnes surtout si on compte les deux variants (HPSA et Femto H.pylori). C’est une méthode non invasive et techniquement facile. Elle est peu coûteuse et peut être utilisée aussi bien en pré-traitement qu’en post-traitement pour le contrôle et l’éradication de l’agent infectieux
Conclusion
Dn fait de ses qualités de sensibilité et de spécificité, de sa facilité de réalisation, de son large domaine d’application, de la possibilité de répéter l’examen autant que nécessaire et vu son coût réduit, le test à l’antigène constitue un choix raisonnable pour le diagnostic de l’infection à l’H.pylori.Pour le contrôle de l’éradication de l’infection après- traitement, ce test reste la méthode idéale, surtout lorsqu’une deuxième biopsie ne peut être réalisée. Comparé au TRU, le test à l’antigène possède les mêmes valeurs de diagnostic mais avec l’avantage d’être plus facile à réaliser et moins coûteux.
Tableau I :Comparaison de l’efficacité de trois tests non invasifs pour la détection d’H.pylori(en pré traitement).
Tableau II :Comparaison de l’efficacité de deux tests non invasifs (TRU et HPSA) pour la détection de H.pylori
(en post traitement).
Tableau III :Comparaison de l’efficacité de deux tests basés sur la recherche d’antigènes dans les selles pour la détection
d’H.pylori(en pré-traitement) (26)
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