Coronavirus du Moyen-Orient : nouvelles menaces ; questions sur les dromadaires

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Coronavirus du Moyen-Orient : nouvelles menaces ; questions sur les dromadaires

La situation épidémiologique semble évoluer assez rapidement pour ce qui concerne le nouveau coronavirus, responsable du syndrome respiratoire moyen oriental (MERS- CoV pour Middle East respiratory syndrome coronavirus). Le dernier symptôme en est l’alerte sanitaire que vient d’adresser le mi- nistère saoudien de la Santé. En voici le texte, tel qu’il vient d’être repris et diffusé par le ministère français des Affaires étran- gères :

«Dans le cadre de mesures préventives spéciales pour le coronavirus MERS, le mi- nistère de la Santé d’Arabie Saoudite décon- seille aux personnes âgées, à celles souffrant de maladies chroniques, aux femmes encein- tes et aux enfants, d’effectuer le petit pèleri- nage (Oumra) et le grand pèlerinage (Hajj) à La Mecque cette année.»

«Ces annonces s’expliquent par le carac- tère particulier de ces événements (rassem-

blements importants d’une durée de plusieurs jours) et ne concernent pas les autres types de déplacements en Arabie Saoudite (…).»

Les zones géographiques identiﬁées à risque ou potentiellement à risque incluent, à présent, la Jordanie, l’Arabie Saoudite, le Qa- tar, les Emirats arabes unis, Bahreïn, l’Iraq, l’Iran, Israël, le Koweït, le Liban, Oman, les Territoires palestiniens, la Syrie et le Yémen.

Traduire : le nouveau coronavirus sévit donc clairement désormais sur un mode en- démique au Moyen-Orient. Pour autant, aucune mesure de restriction des voyages en direction (ou en provenance) des différents pays concernés n’est à ce stade envisagée. A l’exception, donc, de l’initiative de l’Arabie Saoudite concernant les personnes a priori les plus fragiles à une telle infection virale.

Il y a un an, la situation semblait encore sous contrôle. On comptait alors une tren-

taine de morts et la présence du virus avait été établie en Arabie Saoudite, au Qatar, aux Emirats arabes unis et en Jordanie. Il avait également été retrouvé chez des personnes de retour de ces pays en Tunisie, au Maroc, en France, en Italie, au Royaume-Uni et en Allemagne. Les autorités saoudiennes re- doutaient toutefois, déjà, une possible exten- sion internationale de l’épidémie via les pèle- rinages de La Mecque. Ce ne fut pas le cas.

L’évolution de la situation fait qu’elles pren nent aujourd’hui ouvertement des mesures préventives actives. Plus de 500 cas ont été identiﬁés au Moyen-Orient, dont un tiers ont été mortels, avec une accélération brutale de la dynamique épidémique ces dernières semaines. Plusieurs cas de transmission no- socomiale sont désormais bien documentés et l’Arabie Saoudite diffuse désormais régu- lièrement les informations épidémiologi ques dont elle dispose.¹

Le cap des cent cinquante morts vient d’être dépassé dans le pays (sur environ cinq cents cas diagnostiqués) et la population mani- feste une certaine inquiétude. Il y a même eu récemment un début de panique à Jeddah, deuxième ville du royaume. L’Agence France Presse (AFP) rapporte ainsi que les habitants avancée thérapeutique

Qui suis-je ?

Je suis transféré de médecin de garde en médecin de garde. Chaque médecin me re- çoit dans sa main comme un relais et éprouve une responsabilité bien connue et souvent redoutée ; celle d’être en première ligne pour la garde. Je séjourne dans ta poche. Je pos- sède une sonnerie que tu reconnaîtrais entre 1000 autres. Si tu te promènes dans la rue hors de l’hôpital et entends un de mes frères chanter dans la poche d’un passant, tu te souviendras de moi, à la première note. Tu en auras même un petit sursaut ! Tu te sentiras projeté un court instant dans les couloirs de l’hôpital. J’ai cette petite chance d’avoir une musique qui ne s’oublie pas.

Je suis un transmetteur de questions et d’émotions : «Monte vite, il désature…» «J’ai- me rais vous adresser un patient pour une

baisse de l’état général…» «Auriez-vous de la place pour un transfert aux soins intensifs ?»

«Descends, je la sens pas cette situation !» «Il se sent soulagé par ce traitement» «Les trop’

sont positives !»

En général, je n’ai guère envie de te laisser tranquille. Je choisis souvent un moment où tu es déjà occupée pour te déranger… L’autre jour, par exemple, tu voulais annoncer à une femme le décès de son père. Tu t’es arrangée pour trouver une pièce au calme. Tu as fait as- seoir cette femme et tu as commencé : «Ma- dame, j’ai une mauvaise nouvelle à vous annoncer…». J’ai alors proﬁté de ce petit moment précieux pour t’interrompre ! Même si tu crées un espace, je n’en tiens pas compte, je n’ai pas de limite spatiale ! Et pendant que tu exa- mines un patient, je trouve cela chouette de sonner aﬁn que ton auscultation soit accom- pagnée de ma petite musique de fond. Et oui, tel ton stéthoscope, je suis ton outil de travail qui… parfois t’empêche de travailler ! Je te suis utile pour un patient, mais pas pour celui que

tu es en train de prendre en charge à ce moment-là.

Je pense d’ailleurs être un beau nid à mi- crobes à force d’être saisi lors d’un examen clinique. Te laves-tu les mains à chaque fois que tu me prends pour m’approcher de ton oreille ? A force d’en devenir poisseux, je te glisse souvent des mains… Et combien de fois me laisses-tu tomber par terre ? Aïe… je souffre aussi, le sais-tu ? Tu prends soin de tes patients à longueur de journée ou de nuit.

Et je reste mal en point et cabossé. Et si je décidais de ne plus fonctionner ? Heureuse- ment, on m’a choisi pour ma solidité car on savait le sort qui me serait dédié.

Je suis ﬁer d’être devenu le personnage indispensable d’un médecin de garde. Grâce à moi, on peut te retrouver partout, dans tous les recoins de l’hôpital… Même aux toilettes ! Et parfois, je suis tellement utile et utilisé que…

je me sens déchargé ! Et là, tu es obligée de me poser sur mon trône électrique et… tu te sens nue, comme perdue sans moi, n’est-ce carte blanche

Dr Coralie Wenger Chemin de Pierreﬂeur 54 1004 Lausanne

coralie.wenger@gmail.com

LDD

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1 Voir le site dédié du ministère saoudien de la Santé à l’adresse : www.moh.gov.sa/en/CoronaNew/Pages/de fault.aspx

Et ici le site dédié des CDC (Centers Disease Control) des Etats-Unis : www.cdc.gov/CORONAVIRUS/MERS/

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2 Des confusions sont faites, ici ou là, dans les médias entre chameau et dromadaire. Les deux appartiennent à la même «famille». On les considère parfois plus comme deux variétés régionales plutôt que comme deux espè- ces. Le dromadaire est un habitant des déserts chauds (Sahara, péninsule arabique…) quand le chameau se retrouve plus en zone froide comme la Mongolie.

Le dromadaire (Camelus dromedarius) est également appelé chameau d’Arabie. L’animal nommé couramment

«chameau» (Camelus bactrianus et Camelus ferus) pré- sente deux bosses, alors que le dromadaire n’en pos- sède qu’une seule apparente. Le terme dromadaire est tiré du grec dromas (coureur). Taille : jusqu’à 250 cm au garrot. Poids : entre 400 et 1100 kg. Espérance de vie moyenne de 25 ans.

L’inquiétude est d’autant plus grande que l’on ignore toujours le mode exact de transmission de ce virus. Les autorités saoudiennes estiment qu’il est encore trop tôt pour établir un lien direct entre le MERS-CoV et les chameaux, hypothèse pourtant suggérée par plusieurs études scientiﬁques aux conclusions convergentes.

«En avril, la multiplication des cas à Jeddah avait entraîné la fermeture pour 24 heures du service des urgences de l’Hôpital du roi Fahd, le plus grand de la ville, rapportait, il y a quelques jours, l’AFP. C’est dans ce con- texte que le ministre de la Santé, Abdallah al-Rabiah, a été relevé de ses fonctions. Le ministre du Travail Adel Faqih, chargé de l’intérim, a annoncé que trois centres médi- caux seraient désormais chargés de recevoir les personnes contaminées par le virus : un à Jeddah, un à Ryad et le dernier dans la pro- vince orientale du royaume où les premiers cas étaient apparus.» Le ministère saoudien de la Santé a par ailleurs demandé à cinq ﬁrmes pharmaceutiques mondiales de col- laborer pour tenter, sur la base des informa-

mondiale de la santé animale (OIE) vient de publier une mise au point actualisée sur l’état des connaissances et des inconnues. Elle rap- pelle que cette pathologie

a été décrite, pour la pre- mière fois, chez l’homme en avril 2012 et que la majorité des cas connus semblent être le fruit de transmissions interhumai- nes avec des cas d’origine inexpliquée. Le MERS- CoV ainsi que des anticorps dirigés contre lui ont aussi été retrouvés dans des échantillons biologi- ques provenant de dro ma- dai res.² «Bien que des étu- des récentes suggèrent que les dromadaires puissent être une source de certaines infections humaines,

la relation exacte entre les infections MERS- CoV humaines et animales demeure ﬂoue et d’au tres investigations sont nécessaires avant de pouvoir conclure sur ce point.»

Pour l’OIE, d’autres réservoirs viraux sont possibles et devraient être étudiés, qu’il s’agisse des êtres humains, d’autres animaux d’élevage ou d’animaux sauvages ou, plus largement, de l’environnement. Pour ce qui est des infections sur les dromadaires, l’OIE estime que des enquêtes devraient également être menées pour en préciser exactement l’origine. Entre novembre 2013 et mai 2014, le Qatar a indiqué à l’OIE que MERS-CoV avait été identiﬁé chez quatre de ces animaux.

D’autres études publiées ont indiqué que le MERS-CoV (et du matériel génétique lui correspondant) avait été identiﬁé à partir de dromadaires dans plusieurs pays du Moyen- Orient et d’Afrique du Nord-Est. Certaines infections de dromadaires avec MERS-CoV ont été associées à des symptômes respira- toires bénins chez ces animaux. Pour autant, les données actuelles d’épidémiologie animale ne laissent pas penser que le MERS-CoV provoque une maladie importante chez ces animaux. Différents types d’enquête sont nécessaires pour progresser dans la compré- hension comme dans la lutte.

Il en va de même pour le rôle, un moment suspecté, des chauves-souris. Les publica- tions spécialisées font d’autre part état chez les moutons, les chèvres, les vaches, les buf- ﬂes et les oiseaux sauvages de tests négatifs pour la présence d’anticorps anti-MERS-CoV.

«La surveillance chez les animaux doit être

ces potentielles d’exposition pour les cas humains et de dromadaires.» Ce qui réclame une évaluation standardisée des tests séro-

logiques et des méthodes d’isolement du virus chez les différentes espèces animales. De ce point de vue, le séquençage génétique complet du virus est le meilleur moyen de conﬁrmer que le matériel génétique corres- pond bien à un MERS-CoV. Et ce d’autant que les données génétiques fournissent éga- lement des informations importantes sur l’évo lution du virus.

Tous les pays membres de l’OIE sont tenus de signaler les cas conﬁrmés de MERS-CoV chez les animaux ; déclaration au chapitre des

«maladies émergentes», et ce conformément à l’article 1.1.3 du Code sanitaire pour les animaux terrestres.

Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com

pas ? Tu n’oses plus quitter la pièce où je me repose, de peur de louper ma sonnerie si importante et de faillir à ta tâche de répon- dante de garde. Car si parfois certaines questions que je te transmets t’angoissent, n’ont- elles pas d’abord apeuré ton collègue qui m’emploie pour te joindre ?

Certes, plusieurs fois, je ressens ton aga- cement de m’avoir comme partenaire haute- ment ﬁdèle et autoritaire, prêt à te déranger quand je veux et quand tu ne veux pas… Tu m’en veux souvent de ne rien ﬁltrer, de ne pas trier l’indispensable de l’anodin… Mais ressens-tu la même lassitude quand je te permets d’appeler tes chefs ou d’autres spé- cialistes à la rescousse, quand je te permets de t’aider à prendre des décisions avec tes chefs par mon intermédiaire ? A ce moment- là, tu n’aurais pas envie de me lâcher… Et il m’arrive même parfois de recevoir un bisou de gratitude !

Un jeune patient pour qui la consultation était interrompue pour la troisième fois grâce à moi t’a demandé : «Vous n’avez pas envie de le balancer de l’étage le plus haut de l’hô- pital parfois ?» Tu lui as répondu : «oui mais j’ai aussi besoin de lui, c’est mon compagnon de route !»

CC BY Dirk Vorderstraße

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actualité, info

lu pour vous

Coordination : Dr Jean Perdrix, PMU (Jean.Perdrix@hospvd.ch)

Thrombolyse de l’AVC ischémique : comment gagner du temps ?

Cette étude observationnelle nord-améri- caine a étudié l’effet de la Target : Stroke Initia tive de l’American Heart/Stroke Asso- ciation sur la réduction du délai de thrombolyse chez 71 169 patients avec AVC isché- miques. Ce programme a été instauré en Amérique du Nord, en 2010, afin d’aider les hôpitaux participants à réduire le délai entre l’entrée du patient dans le système de santé et l’administration de la thrombolyse (Door to Needle Time : DNT). Il comprend des mesu res de formation, de coaching et d’amélioration du travail d’équipe afin d’atteindre un DNT inférieur à 60 minutes. En com- parant la période avant et après instauration de la Target : Stroke Initiative dans un regis- tre national, on note un raccourcissement du DNT de 77 à 67 minutes (p 쏝 0,001), soit un gain de dix minutes. De plus, ce délai n’a cessé de s’améliorer entre 2010 et 2013 puisque 29,6% des patients ont été thrombo- lysés dans les délais lors du premier trimestre suivant l’introduction du programme pour atteindre 53,3% des patients dans le troi- sième trimestre de 2013. Par ailleurs, on note une diminution significative de la morta- lité hospitalière de 9,93 à 8,25%, des sai- gnements intracérébraux de 1% et une augmentation significative du nombre de patients capables de marcher seuls à la sor- tie de l’hôpital de 42,2 à 45,4% ou de rentrer directement à la maison de 37,6 à 42,7%.

Commentaire : Le raccourcissement du délai de thrombolyse par l’application d’un programme standardisé est intéressant.

L’amélioration des variables cliniques est à prendre avec précaution, des biais de sélec- tion ne pouvant être éliminés malgré les ajus- tements statistiques, et par le fait que seuls les patients thrombolysés ont été inclus dans l’analyse. Mais une amélioration du devenir des patients est très plausible. Il faut donc persévérer pour éduquer patients et professionnels de la santé à reconnaître les signes d’un AVC et pour améliorer les délais de prise en charge entre l’alarme et la thrombolyse dans un hôpital dédié en Suisse.

Dr Nicolas Blondel HFR Fribourg – Hôpital cantonal Fonarow GC, et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA 2014;311:

1632-40.

L’ADN ne sera plus jamais ce qu’il a été : l’heure venue de la vie «augmentée»

C’est une publication qui donne comme des sensations de vertige. Du type de celles vé- cues face à l’Amérique depuis les falaises de Belle-Ile. Ou depuis celles d’Irlande. Par jour de grands vents. Les deux pieds sur terre, certes. Mais pour combien de temps ? Et que se passera-t-il ensuite ?

Des biologistes californiens viennent d’annoncer avoir créé une bactérie dotée d’un code génétique d’un nouveau genre, inventé par eux. Un autre alphabet (comme «enrichi») de la vie. Comment en parler

au mieux ? Une prouesse technique ? Une folie demain incontrô- lable ?

«First life with "alien" DNA» titre Nature¹ qui vient de publier cette première.² La revue ajoute : «An engineered bacterium is able to copy DNA that contains unnatural genetic letters.» L’anglais est toujours plus performant pour dire, synthétique- ment, l’effrayant. «Scientists Add Letters to DNA’s Alphabet, Raising Hope and Fear» ajoute Andrew Pol- lack du New York Times.³

Pour l’heure, les médias retien- nent deux noms : Denis A. Maly-

shev et Floyd Romesberg, deux biologistes travaillant au Scripps Research Institute de La Jolla (Californie). Avec six de leurs collè- gues, ils annoncent donc avoir franchi une nouvelle étape, déjà qualiﬁée d’historique, dans la manipulation du vivant. Pour le dire tout simplement, ils annoncent la création d’une bactérie porteuse d’un patrimoine gé- nétique qui n’a jamais existé depuis le début de la vie sur la Terre : une bactérie dont le patrimoine génétique n’est plus seulement constitué des «quatre lettres de l’alphabet du vivant» : les quatre «bases azotées» A, T, C, G structurant la célèbre hélice de l’ADN. Cette bactérie comporte désormais, en son sein, ces quatre «let tres» associées à deux autres, synthétiques, créées par les chercheurs amé- ricains. Est-ce dire qu’il faudra bien vite écrire une suite au ﬁlm Bienvenue à Gattaca ?

En pratique, l’équipe américaine annonce avoir réussi à intégrer au sein du génome d’une Escherichia coli, une nouvelle paire de bases, baptisées «d5SICS» et «dNaM». La prouesse technique réside dans le fait que ces deux éléments ont non seulement été «tolé- rés» par Escherichia coli mais que cette bactérie

les a intégrés au sein de son propre méca- nisme de reproduction d’elle-même. En d’autres termes, ces structures artificielles sont présentes dans la quasi-totalité de la descen- dance des bactéries artificiellement «aug- mentées». C’est cette transmission au fil de la réplication bactérienne qui constitue une première.

Ces biologistes ont, schématiquement, suf- ﬁsamment modiﬁé Escherichia coli pour qu’elle incorpore dans sa membrane externe des pro-

téines de transfert, ces dernières assurant le passage, depuis le milieu de culture, de tri- phosphates spéciﬁques (issus d’une algue), précurseurs des deux nouvelles bases. «Au tre déﬁ : faire accepter les lettres intruses par la mécanique génétique, prompte à s’enrayer.

La réplication des plasmides est assurée par des polymérases, des enzymes capables de contrôler la bonne synthèse de brins d’ADN ou d’ARN, rapporte Le Monde qui, en l’es- pèce, ne redoute pas la complexité imposée à ses lecteurs. In vitro, il avait été démontré qu’une polymérase particulière pouvait ré- pliquer efﬁcacement la paire d5SICS-dNaM.

Les chercheurs ont donc eu l’idée de placer précisément la nouvelle paire de bases dans une région du plasmide dont ils présuppo- saient qu’elle était sous le contrôle de cette polymérase.»

De fait, au ﬁl des générations bactérien nes, le plasmide a bien conservé les nouvelles lettres. Dans un article de commentaires égale- ment publié dans Nature, Ross Thyer et Jared Ellefson (Université du Texas, Austin) racon- tent la suite rêvée : obtenir que ces bases soient déﬁnitivement adoptées par l’orga- point de vue

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par l’organisme d’accueil pour, par exemple, contrôler l’expression des gènes. Que restera- t-il alors de l’antique Escherichia coli et quels seront les proﬁls et les performances des nouvelles Escherichia coli «augmentées» ?

L’affaire couvait de longue date. Il y a treize ans précisément (Science du 20 avril 2001), nous découvrions les travaux de l’équipe amé ricaine dirigée par Peter G. Schultz (Scripps Research Institute de La Jolla, déjà) et de celle, franco-américaine, dirigée par Philippe Marlière, fondateur de la société Evologic. Ces chercheurs étaient parvenus à créer, de deux manières différentes, une Esche- richia coli ne correspondant plus vraiment aux règles du code génétique naturel, et conte- nant, en son sein, un acide aminé modiﬁé.

En réalité, l’affaire est bien plus ancienne.

Sans remonter à la Genèse, on peut citer Ro- bert Burns Woodward (1917-1979), prix No- bel 1965 de chimie pour ses travaux sur la synthèse de molécules organiques complexes (quinine, cholestérol, cortisone, strychnine, chlorophylle, céphalosporine, colchicine…).

Ou encore, en 1970, le biologiste indien Har Gobind Khorana (1922-2011), prix Nobel 1968 de médecine, et ses travaux de

synthèse d’un gène codant pour un ARN de transfert. C’est le dé- but de l’ingénierie génétique.

En 1972, Paul Berg construit une molécule d’ADN hybride.

Les années 1970 sont celles où l’on a peur des monstres qui pourraient naître des premières recombinaisons génétiques. 1978 : le biologiste polonais Waclav Szybalski déclare : «Le travail sur les nucléases de synthèse nous permet non seulement de cons- truire aisément les molécules d’ADN recombinant et d’analy- ser les gènes individuels, mais nous a aussi menés à une nouvelle ère de la biologie de syn- thèse, où non seulement les gè- nes existants sont décrits et ana- lysés, mais où aussi de nouvelles conﬁgurations génétiques peu- vent être construites et évaluées.»

C’est le début des années 1980 marquées par la fécondation in vitro réussie dans l’espèce hu- maine. Les peurs s’effacent. En 1984, le laboratoire de Steven Benner synthétise un gène codant pour une protéine. Trente ans plus tard, la biologie synthé-

naison» de fragments de génomes, créés à partir d’un alphabet du vivant, alphabet tenu jusqu’ici pour universel et indépassable. Il s’agit bien au contraire de la création d’une vie nouvelle (pour l’heure bactérienne) à partir d’un alphabet «enrichi». De ce point de vue, les perspectives ouvertes sont potentiellement considérables, enthousiasmantes pour les uns, effrayantes pour d’autres. Si les frayeurs sont là, les espoirs commerciaux demeurent à concrétiser. Rien n’est acquis quant à cet Eldorado et ses innombrables applications dans les champs environnemen- taux, énergétiques ou médicaux.

Qu’adviendra-t-il des microorganismes bac tériens qui pourront pianoter sur un nouveau clavier, plus large, de leur métabo- lisme et de leur reproduction ? des microorganismes à mi-chemin du naturel et de l’artiﬁciel, aux frontières du «paranaturel» ? des bactéries comme frankensteinisées. On parle déjà ici de xénobiologie. Le chercheur français, Philippe Marlière, présente la xéno- biologie comme la discipline qui verra la créa- tion de formes de vie radicalement étrangères à celles connues sur Terre, qu’il s’agisse de

ment d’un «cap symbolique historique», a déclaré au Monde Philippe Marlière. «Une troisième paire de bases entièrement artiﬁ- cielle a aujourd’hui pu être répliquée in vivo, résume M. Marlière. Il ne s’agit certes que de quelques générations dans une bactérie, mais le Rubicon est franchi.»

M. Marlière ne dit pas ce qui attend l’homme de ce franchissement. Il n’y a pas que Belle-Ile et l’Irlande. On peut aussi être pris d’une vertigineuse ébriété en regardant l’une et l’autre rive du dangereux Rubicon.

1 www.nature.com/news/ﬁrst-life-with-alien-dna-1.15179 2 www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/full/

nature13314.html

3 www.nytimes.com/2014/05/12/business/media/fox- looks-to-gotham-to-reverse-its-prime-time-slump.html

?rref=business&module=Ribbon&version=context&re gion=Header&action=click&contentCollection=Busine ss%20Day&pgtype=article

dépendances en bref

Cette revue systématique s’est inté ressée à l’attitude des professionnels de la santé vis-à-vis des patients présentant des problèmes d’abus de substances et l’impact de ces attitudes sur les soins pro- digués. Les auteurs ont identiﬁé 28 études menées dans des pays occidentaux et publiées entre 2000 et 2011. Les populations observées comprenaient des inﬁr- miers, des professionnels travaillant dans le domaine de l’addiction et de la santé mentale, et des méde cins. Les conclusions géné- rales des auteurs sont :

• une proportion élevée des professionnels de la santé a une attitude négative vis-à-vis des patients avec problèmes d’abus de substances comparativement à d’autres groupes de patients comme ceux souffrant de diabète ou de problèmes de santé mentale.

• Les attitudes vis-à-vis de patients

avec problèmes de drogues illi- cites sont encore plus négatives et les professionnels de la santé préfèrent que ces patients soient pris en charge par des spécia- listes de l’addiction.

• Un grand nombre de professionnels de la santé rapporte une méconnaissance des probléma- tiques d’abus de substances et ressent un manque de formation, y compris pratique, en ce qui concerne le traitement des patient s. La formation et l’expé- rience sont associées à des attitudes positives.

• Le soutien institutionnel pour les professionnels de la santé contribue à une augmentation des attitudes positives.

• Les conséquences de ces attitudes sur la prise en charge sont rarement évaluées. Une étude a montré que les discriminations perçues par les patients sont asso ciées à une moins bonne

réten tion en soin et une deuxième que les soins prodigués étaient sous-optimaux.

Commentaires : quelques études montrent des attitudes positives vis-à-vis des patients présentant des problèmes d’abus de substances mais, de façon générale, les attitudes négatives l’emportent chez les professionnels de la santé. La formation et l’expérience sont associées avec des attitudes plus positives. Une formation et une expérience en médecine de l’addiction devraient être encoura- gées dans les organisations et institutions de formation aﬁn d’améliorer la conﬁance des professionnels de la santé et les résul tats des traitements.

Dr Nicolas Bertholet (version originale anglaise et traduction française)

van Boekel LC, Brouwers EP, van Weeghel J, Garretsen HF. Stigma among health pro- fessionals toward patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery : Systematic review. Drug Alcohol Depend 2013;131:23-35.

Lien vers la version intégrale de la lettre d’in- formation : www.alcoologie.ch/alc_home/

alc_documents/alc-lettreinformation-2.htm

Patients souffrant de problèmes d’alcool ou de drogue : l’attitude des soignants s’améliore avec l’expérience

Service d’alcoologie, CHUV, Lausanne

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revue de presse

Alain Berset propose de créer un centre pour la qualité des soins

Garantir la qualité des prestations mé- dicales, améliorer la sécurité des patients et garantir l’économicité des prestations à la charge de l’assuran ce de base. C’est le cahier des charges ambitieux ﬁxé par le ministre de la Santé, Alain Berset, à son projet de futur centre national pour la qualité des soins (CNQS). L’avant-projet de loi a été mis en consultation mercredi.

Il prévoit de coordonner les acteurs existants avec un pilotage politique : c’est le Conseil fédéral qui nommera le conseil d’administration de l’insti- tution de droit public et qui ﬁxera ses objectifs stratégiques.

Le projet fait partie de la stratégie Santé 2020 lancée par Alain Berset début 2013. Il vise à combler une la- cune recensée de longue date. Au- jourd’hui, seuls deux employés de l’Ofﬁce fédéral de la santé publique (OFSP) s’occupent du domaine de la qualité du système de santé. Un effort

nettement insufﬁsant. Car, comme l’a souligné le socialiste, «des erreurs sont toujours possibles». Selon des études réalisées à l’étranger, «des événements indésirables touchent un patient hospitalisé sur dix». De quoi «prolonger un séjour de quelques jours ou d’une semaine, avec des coûts très élevés».

Alain Berset a listé plusieurs exem- ples de problèmes rencontrés dans les hôpitaux et souligné «l’absence de données» en la matière. «Si l’on avait des indicateurs pour les infections nosocomiales, par exemple, on pourrait prendre des mesures adé- quates. La révision de la loi sur les épidémies nous a donné une base légale pour agir. Nous n’avons pas l’instrument pour le faire.» Le chef du Département de l’intérieur a égale- ment insisté sur la nécessité de dé- velopper des indicateurs de qualité pour le domaine ambulatoire.

Selon l’avant-projet de loi mis en consultation jusqu’au 5 septembre, le futur CNQS mettra également l’accent sur l’évaluation des technologies mé dicales (HTA, pour «Health Tech- nology Assessment»). Des études sys tématiques seront réalisées pour

évaluer la pertinence du catalogue des prestations prises en charge par l’assurance de base. D’autres recher- ches viseront à déﬁnir pourquoi certaines interventions – comme les césariennes, par exemple – sont pra- tiquées plus souvent en Suisse que dans les autres pays de l’OCDE.

Alain Berset a insisté sur la volonté du Conseil fédéral «de ne pas partir de zéro», comme certains le crai- gnaient, mais d’intégrer les acteurs existants au processus qualité. Parmi eux, l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ) et le Swiss Medical Board (SMB). (…)

Pierre-Emmanuel Buss Le Temps du 15 mai 2014

La SSMI veut diminuer les examens inutiles

Certains examens médicaux ou traitements ne sont pas utiles. Parfois même, les risques dépassent les bé- néﬁces. La Société suisse de méde- cine interne générale (SSMI) a publié hier une «top list» de cinq tests et

prescriptions qui n’apportent aucune valeur ajoutée alors qu’ils sont régu- lièrement prescrits. Cette première helvétique a été présentée hier au Congrès suisse et européen de mé- decine interne, qui se tient jusqu’à demain à Genève. Cette campagne, nommée «Smarter Medi cine», doit sensibiliser les praticiens. Interview de Jean-Michel Gas poz, président du directoire de la SSMI.

Des examens sont prescrits alors qu’ils n’ont aucune utilité. Les mé- decins font-ils mal leur travail ? Leur travail est bon. La question est : peut-on l’améliorer ? Notre campa gne s’appelle d’ailleurs «Smarter Medi- cine» et non «Smart Medicine» (ndlr : médecine plus judicieuse et non médecine judicieuse). Notre but est d’entamer une réﬂexion constructive.

Les éventuels problèmes viennent du fait qu’il y a un délai entre la publication d’essais cliniques et leur application au quotidien dans les cabinets.

C’est normal, les choses bougent, et vite : on a davantage publié d’articles médicaux depuis dix ans que durant toute l’histoire ! En tant qu’association faîtière, notre rôle est de faciliter ce en marge

C’est l’histoire d’un homme qui semblait ne pas en avoir. A l’exception de dix condamnations pour alcoolémie excessive au volant.

Un homme qui sait qu’il n’est pas alcoolique. Ou du moins qui le dit.

Cela se passait en France, le 8 mai, devant le tribunal correctionnel de Blois (Loir-et-Cher). L’affaire était racontée dans le quotidien La Nouvelle République.

Philippe X., 54 ans, pas de famille, peu de ressources, une caravane comme domicile ﬁxe. Puis soudain une envie d’huîtres, creuses. Il les attend dans un bar de Château- Renault (Indre-et-Loire). Elles tardent. Philippe les remplace par des apéritifs anisés, il les en- chaîne. Longtemps. Puis reprend le volant.

Philippe et sa voiture n’ont jamais retrouvé le chemin qui les aurait conduits à leur caravane distante de quelques kilomètres. On le retrou vera, perdu au milieu du parc de l’Institut médico-éducatif d’Herbault, département voisin du Loir-et-Cher. Les psychana- lystes goûteront ce qui, ici, leur parlera. Ce ne fut le cas ni des

gendarmes d’Onzain, ni des hommes de loi de Blois.

Urgences. Cellule de dégrisement.

Puis le résultat : 1,36 gramme, neuf heures après l’arrestation.

Présentation à la justice dans l’après-midi : «comparution immé diate» pour récidive de conduite en état d’ivresse mani- feste et sans permis. Le cafetier de Château-Renault n’était pas quant à lui poursuivi.

Philippe a déjà été condamné dix fois pour des infractions simi- laires. A déjà séjourné deux fois en prison. «Le permis ? Il y a long- temps que je l’ai plus» a reconnu le prévenu. Coupé de sa famille, il ne travaille plus depuis 2008. Il a aussi été soigné pour un cancer de la gorge.

Le parquet : «Les précédents avertis- sements n’ont pas porté leurs fruits.

Pire, le prévenu nie son alcoolisme».

Il requiert dix-huit mois d’empri- sonnement, dont six avec sursis et mise à l’épreuve, mandat de dépôt, conﬁscation de la voiture et inter- diction de se présenter au permis de conduire avant deux ans.

La défense : elle décrit un auto-

mobiliste ivre qui s’est fait «captu- rer dans le parc de l’IME comme un trou noir le fait d’un corps céleste, ce qui a permis d’éviter un accident».

«J’arrête là ma plaisanterie pour rap- peler que pour juger, il faut com- prendre, poursuit l’avocat. Son déni est un symptôme de son alcoolisme. » L’avocat est d’accord avec le prin- cipe d’une peine mixte, assortie d’une obligation de soins.

La presse : «Le tribunal a suivi les réquisitions du parquet. Philippe est parti en détention pour douze mois, durant lesquels il pourra au moins se sevrer.»

Pas de violence, pas de sang, aucu ne larme. Un an de prison.

Un grand alcoolique qui assure qu’il ne l’est pas. Un grand classique. L’autre grand classique, ici, est celui de la justice qui ne peut entendre le déni comme le symp- tôme majeur d’un mal dont souffre celui qu’elle juge. Un homme qu’elle condamne au mo- tif que celui qui s’est alcoolisé est coupable de l’avoir fait.

Commettre des actes délictueux criminels, sous l’emprise de l’alcool, sous l’empire de l’état alcoolique, c’est être doublement responsable. Pourquoi ? Avocat, on use- rait volontiers de la métaphore de l’esclave condamné pour avoir obéi à son maître. Serait-ce audibl e ?

«Parmi toutes les questions que soulève ce "sentant de solitude" et son amour des huîtres, il y a celle de l’accès aux traitements, com- mente le Dr William Lowenstein, président de l’association fran- çaise SOS Addictions.¹ On soigne son cancer de la gorge mais qu’en est-il du traitement de son addiction à l’alcool ? Il y a aussi, dans ce cas exemplaire, le "massacre"

des comparutions immédiates avec "récidive", ajoute-t-il. Que ce soit pour le cannabis ou l’alcool, cette procédure est un facteur de jugement plus lourd, pas seulement plus rapide. Il y a encore la formation des avocats et des magis trats sur les addictions. Ils jugent, défendent ou accusent sans connaître ou si peu le ver- sant médical et neurologique, bio- logique et psychologique de cette

Philippe X, alcoolique et Gérard Depardieu, qui ne l’est pas

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Dans un environnement scientifique et pluridisciplinaire, les Hôpitaux universitaires de Genève offrent des activités intéressantes et variées au service des patients de la communauté régionale.

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passage de la théorie à la pratique.

Pour éviter notamment que certains examens ou traitements très fré- quents ne soient prescrits par habi- tude, sans s’interroger sur leur utilité réelle.

Avez-vous un exemple ? Prenez la radiographie du thorax ef- fectuée avant une intervention chi rur- gicale. La recherche a montré que cet examen n’a modiﬁé la prise en charge que chez 2% des patients, et que ces nouveaux éléments au- raient pu être pour la plupart décou- verts par une anamnèse et un examen détaillés du patient. En géné ral, les anomalies découvertes par une radiographie du thorax s’avèrent ano- dines. Le rendement de cet examen est donc très faible : on irradie les gens inutilement. (…)

Caroline Zuercher Tribune de Genève du 15 mai 2014

"grandes robes".

Pour le Dr Lowenstein, il y a enﬁn et surtout la question du déni.

"Nous connaissons tous, ou nous pensons tous comprendre le déni pédiatrique (l’enfant pris la main dans le pot de conﬁture qui crie :

«ce n’est pas moi !»), ou le déni de grossesse, cet exemple vertigineux de la comple xité des fonctionnements neuropsy- chiatriques et neuro- hor monaux. Dans ce cas, on perçoit le dépas sement du Sujet et on ne résume pas le cas à une "femme qui se ment ou ment à tous".»

Mais c’est une toute autre affaire que celle du déni dans l’addiction. Ce dernier se résume pour le plus grand nombre à un mensonge qui s’ajou- terait à la «faute» addictive. «C’est là un package obscurantiste et culpabilisateur. Il nous reste bien du travail pour comprendre avant que d’autres jugent, estime le Dr Lowenstein. Quels sont les dys- fonctionnements identiﬁés pouvant expliquer cette forme "d’au- tisme addic tologique" induit par

pourrait nous orienter pour préci- ser ce qui se passe lors du fameux

"J’ai pas bu" de l’homme qui est dans un total état d’ébriété ?»

Faut-il voir dans le déni de Phi- lippe X. une forme de délire ; un délire incompris en tant que tel ? Un délire réclamé pour s’accom- moder avec la réalité ? Et si oui, faut-il l’en faire sortir ? Ou le mettre en prison en priant pour qu’il y calme ses démons ? Il y a quelques jours, à la veille du festival de Cannes, Gérard Depar- dieu parlait dans le magazine français Télérama. Depuis quelques années déjà, Depardieu est décrit comme un monstre par les médias. Ou comme un ogre, sans les petits enfants qui, souvent, accom pagnent cette version humai ne du monstre. Depardieu est aussi (depuis qu’il a été guéri de son mutisme par le Dr Tomatis) une bête de scène. Un saint Augus tin très humain.

«Pourquoi les comédiens boivent- ils tant ?» lui demande Télérama.

«Parce qu’ils sont fragiles, répond Gérard. Ça commence par un whisky à 5 heures pour se donner le courage de jouer le soir. C’est presque un médicament. Ça ral- lume la chaudière. Mais ça amène au mensonge. Peu à peu, les alcooli ques se cachent, ils ont

les deux ?

«Si je bois – j’ai arrêté depuis cinq mois – c’est par excès de vie. Je suis une nature comme on dit. Un peu con parfois… Il m’est arrivé de tenir à peine debout pendant les représentations de La Bête dans la jungle avec Fanny Ardant ; même l’oreillette que je devais porter pour être capable de dire mon texte tombait par terre…

Dans Le Tartuffe aussi, monté par Jacques Lassalle, avec François Périer. Un soir, j’étais si ivre que lors de la scène de séduction avec Elmire, c’est elle, Elisabeth Depar- dieu, qui a dû me soufﬂer chaque mot de ma déclaration d’amour.

Finalement ça donne une certaine perversité à la scène…»

Depardieu, toujours : «Mais trop boire tue peu à peu le côté festif de la chose, ça isole, renferme sur soi, sur ses douleurs narcissiques.

Et ça marque, ça fatigue. Pourtant, Marguerite Duras m’a souvent avoué qu’elle regrettait de ne plus boire. (…) Non, la mort n’est plus un mystère. A la manière de saint Augustin, je m’interroge davantage sur cette manière qu’avait le Christ de répéter "en vérité". "En vérité, en vérité, je vous le dis." Y a-t-il une autre vérité dans la véri- té ? Et quelle est-elle ? Et qu’est-ce qu’on fait de la vérité ? Quand il

dit qu’il «ressemble à Tolstoï».

L’âme slave ?

«Certains collègues anglais consi- dèrent l’addiction comme an exces sive appetit, observe le Dr Lowenstein.

Pour ma part, j’ai toujours défendu la thèse (clinique et sans doute neurobiologique) que l’addiction était une maladie du "trop" et non pas (comme le suggèrent certains) une maladie du "pas assez", de la souffrance, du post-traumatique…

Ainsi le seul déﬁcit que je retrouve chez la quasi-totalité des person nes addicted que j’ai connues est… un déﬁcit de tranquillité. Leurs qua- lités font leur vulnérabilité.»

1 SOS Addictions est une association fran- çaise, de type loi 1901, à but non lucra- tif. Son objectif est de mobiliser l’opinion publique et d’informer les acteurs de la société civile, les médias et les respon- sables politiques sur les substances psy- choactives (alcool, tabac, médicaments, cannabis, cocaïne, héroïne, nouvelles dro gues de synthèse, produits dopants, etc.) ainsi que les addictions comporte- mentales (addictions alimentaires, jeu pa- thologique, cyberdépendance et addictions aux nouvelles technologies, addictions au travail, à l’hyperactivité sexuelle, à la pratique sportive intensive, etc.).

LDD