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néphro-urétérectomie totale : état-de-l’art pour le rapport annuel de l’Association

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www.sciencedirect.com

Traitement chirurgical des tumeurs de la voie excrétrice supérieure par

néphro-urétérectomie totale : état-de-l’art pour le rapport annuel de l’Association

franc ¸aise d’urologie

Surgical treatment of upper tract urothelial carcinomas by nephroureterectomy: State of the art for the yearly scientific report of the French National Association of Urology

Y. Neuzillet

a

, P. Colin

b,c

, V. Phé

d

, S.F. Shariat

e

, M. Rouprêt

d,∗

aServiced’urologieetdetransplantationrénale,universitéde

Versailles—Saint-Quentin-en-Yvelines,hôpitalFoch,92150Suresnes,France

bServiced’urologie,hôpitaldeSeclin,rued’Apolda,59113Seclin,France

cServiced’urologie,généraledesanté,hôpitalprivédelaLouvière,69,ruedelaLouvière, 59000Lille,France

dServiced’urologie,facultédemédecinePierre-et-Marie-Curie,universitéParis6,UPMC universitéParis6,GRCno5,oncotype-URO,hôpitalPitié-Salpêtrière,Assistance

publique—HôpitauxdeParis,83,boulevardHôpital,75013Paris,France

eDepartmentofurology,MedicalUniversityofVienna,Vienna,Autriche

Rec¸ule18juin2014;acceptéle16juillet2014 DisponiblesurInternetle29août2014

MOTSCLÉS Néphro- urétérectomie; Bassinet; Uretère;

Collerettevésicale;

Résumé

Objectif.—Rapporterlatechniqueetlesrésultatsdelanéphro-urétérectomie(NUT)pourle traitementdestumeursdelavoieexcrétricesupérieure(TVES).

Matérieletméthode.—Unerecherchebibliographiqueaétéconduiteàpartir delabasede donnéesbibliographiquesMedline(NLMoutilPubmed)àpartirdesmotscléssuivants:néphro- urétérectomie;bassinet;uretère;collerettevésicale;carcinomeurothélial;chirurgie;curage ganglionnaire;laparoscopie.

Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:morgan.roupret@psl.aphp.fr(M.Rouprêt).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.008

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

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Carcinome urothélial; Chirurgie; Curage ganglionnaire; Laparoscopie

Résultats.—La NUT doit comporter l’exérèse d’une collerette vésicale et permettre l’administrationd’uneinstillationpost-opératoireprécoce(IPOP)d’amétycinepourréduirele risquederécidivevésicale.Ainsi,lestrippingurétéralnedoitpasêtrepratiquéetlacontinuité dela paroivésicaledoitêtrerétabliepournepascompromettrel’IPOP.Lecurageganglion- naireassociéàlaNUTaunintérêtpronostiqueetthérapeutique.Cependant,sonétendueetle nombredeganglionsdevantêtreanalysésnesontpasconsensuels.Lesrésultatscarcinologiques delavoielaparoscopiquesontsimilairesàceuxdelavoieouverte.

Conclusion.—LatechniquedelaNUTdoitcomporteruncurageganglionnaireetl’exérèsed’une collerettevésicaleetrestaurerl’étanchéitévésicalepourpermettrelaréalisationd’uneIPOP.

Lavoied’abord,ouverteoulaparoscopique,peutêtreutiliséeindifféremmentàlacondition derespectercesrèglespournepascompromettrelerésultatcarcinologique.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Nephroureterectomy;

Renalpelvis;

Ureter;

Bladder-cuff excision;

Urothelialcarcinoma;

Surgery;

Lymph-node dissection;

Laparoscopy

Summary

Purpose.—Toreviewcurrentknowledgeabouttechniquesofradicalnephroureterectomy(RNU) forthetreatmentoftheupperurinarytractcancer(UTUC).

Material and method.—A systematic review of the literature search was performed from thedatabaseMedline (NLM,Pubmed),focusedonthefollowingkey-words;nephroureterec- tomy;renalpelvis;ureter; bladder-cuffexcision;urothelialcarcinoma; surgery;lymph-node dissection;laparoscopy.

Results.—Theremovalofabladder-cuffduringRNUismandatory.Afterthesurgicalproce- dure,intravesicalinstillationofametycinereducessignificantlytheriskofrecurrenceintothe bladder.Ureteralstrippingshouldnotbepracticedandcontinuityofthebladderwallmustbe restoredtoavoidcompromisingthepost-operativeinstillation.LymphadenectomyduringRNUis ofprognosticandtherapeuticinterests.However,theanatomicsitesoflymphadenectomyand thenumberofnodestobeanalyzedarenotconsensual.Theoncologicalresultsoflaparoscopic approacharesimilartothoseofopensurgery.

Conclusion.—The RNU mustincludea lymphadenectomyand anexcisionof abladder-cuff andrestorethe sealing ofthebladdertoallow practicing ofaEPOI.Laparoscopic oropen surgerymaybeusedequally,andmustrespecttheserulestoavoidcompromisingtheoncological outcome.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’objectif de la néphro-urétérectomie totale (NUT) est l’exérèsedel’intégralité de lavoie excrétricesupérieure etdu rein dont l’urothélium est tumoral. L’intérêt et les modalitésdel’exérèsechirurgicaleontétédiscutésdepuis plus d’un siècle, initialementdans le contexte du traite- mentdelatuberculoseurinaire,puisdansceluidestumeurs delavoieexcrétricesupérieure(TVES)[1].Lestravauxde KimballetFerris,publiésen1934,ontmontrél’intérêtde l’exérèsecomplète del’uretèrepour réduire lerisquede récidive vésicale et sur le moignon urétéral [2]. La NUT avecl’excisiond’unecollerettevésicale,réaliséeaumoyen d’uneoudeuxincisionscutanées,estconsidéréecommela techniquederéférencepourletraitementdesTVES.Néan- moins,plusieurs modalités d’exérèse de l’uretèrepelvien ontétérapportéesetpeuventêtre actuellementutilisées avec un rationnel et des données concernant les résul- tats oncologiques très variables. Par ailleurs, si l’intérêt pronostique et thérapeutique du curage ganglionnaire a été clairement démontré dans le cadre des carcinomes urothéliaux de la vessie, il reste l’objet de controverse danscelui du traitementdes TVES. Enfin,la voied’abord

laparoscopiqueestutiliséepour réaliserlesNUTalorsque des doutes ont été soulevésquant à sasécurité vis-à-vis du risque de dissémination des carcinomes urothéliaux.

L’objectif dece travail étaitde proposerun état-de-l’art desconnaissancesactuellesdelaNUTpourletraitementdes TVES.

Matériel et méthodes

Les données sur la néphro-urétérectomie totale pour le traitementdestumeursdelavoieexcrétriceurinairesupé- rieuresontété exploréesdansMedline (http://www.ncbi.

nlm.nih.gov)etEmbase(http://www.embase.com/)enuti- lisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés: nephroureterectomy; distal ureter; bladder-cuff; lymphadenectomy; laparoscopy; robotic; survival. Les articles obtenus ont ensuite été sélection- nés enfonctiondelacombinaisondes élémentssuivants: méthodologie,languedepublication(anglais/franc¸ais),per- tinenceparrapportausujet traitéetdatedepublication.

Ainsi, 431 articles ont été revus et 50 ont été sélection- nés.

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Tableau1 Comparaisondesrésultatscarcinologiquesdestechniquesd’exérèsedel’uretèredistal[7,11,16,17].

Patients Marges positives (%)

Récidives vésicales(%)

Récidivessurla cicatricevésicale d’urétérectomie (%)

Récidives rétropéritonéales (%)

Récidives métastatiques (%)

Stripping 169 1/26(4) 28/135(21) 0/110(0) 3/100(3) 7/106(7)

Désinsertionendoscopique 1041 0/27(0) 203/591(34) 19/433(4) 4/295(1) 22/324(7) Ligature,puisdésinsertion

endoscopique

114 0/74(0) 14/70(20) 0/71(0) 0/38(0) 6/71(08)

Agrafageetsection extravésicale

61 5/28(18) 5/12(42) 2/14(14) 2/30(7) 3/17(18)

Exérèsedelacollerette vésicalepar

laparotomie

2165 1/21(5) 275/1158(24) 16/277(6) 4/118(3) 28/241(12)

Modalités d’exérèse de l’uretère distal

L’exérèse de l’intégralité de l’uretère au moyen de l’inclusiond’unecollerettevésicaledanslapièceopératoire estrecommandéepourletraitementdesTVES.Cependant, l’étudemulticentriquedeCapitanioetal.amisenévidence le faitquemoins delamoitiédes patientsprisencharge dansdescentresréférentsavaienteuuneexérèsedelacol- lerettevésicale[3].Lughezzanietal.ontétudiélamortalité spécifiqueliée au cancer chez4210patients opérésd’une NUTparmilesquels1718(40,8%)n’avaientpaseud’exérèse delacollerettevésicale.Lamortalitéspécifiqueaétésigni- ficativementplus élevée chezlespatients n’ayantpas eu d’exérèsedelacollerettevésicaleetce,d’autantplusque le stade tumoral était avancé. L’absence d’exérèse de la collerettevésicaleaétéunfacteurderisqueindépendant demortalitéliéeaucancer[4].Cerésultataétéconforté par ceux d’autres études monocentriques [5,6]. Ainsi, en l’absenced’étudeprospectiverandomisée,ilexisteunepré- somptionscientifiqueenfaveurdel’intérêtdel’exérèsede lacollerettevésicale.

Quatretechniquesd’exérèsedel’uretèredistalontété rapportéesetcomparéesàlatechniquederéférence(exci- siond’une collerettevésicale parlaparotomie) entermes de statut carcinologique des marges d’exérèse, de taux de récidives vésicales, notamment sur la cicatrice vési- cale de l’urétérectomie, de récidive rétropéritonéale et métastatique[7](Tableau1).Cestechniquesavaienttoutes pour point commun l’objectif de réduire la morbidité péri-opératoire liée à l’incision pariétale nécessaire pour l’exérèsedelacollerettevésicale.

Strippingurétéral

UncathéterurétéraldeChevassuétantpréalablementmis enplacedansl’uretèreproximalparvoieendoscopique,la NUTestréalisée,puislecathéterestfixéàl’uretèreproxi- mal au moyen d’un nœudsur l’uretère oud’une ligature transfixiante. L’uretère est ensuite complètement éversé sous contrôle cystoscopique, puis sectionné à l’aide du résectoscope.Cettetechniquecomporteunrisquededis- sémination tumoraleen cas deTVES située sur l’uretère.

Parconséquent,cettetechniqueestréservéeauxpatients présentantuneTVESdescavitésintra-rénales.Parailleurs,

cettetechniqueest contre-indiquéeencas d’antécédents deradiothérapie,dechirurgieurétérale,notamment pour lithiase, ou de variation anatomique (duplicité, bifidité) en raison du risque plus élevé d’exérèse incomplète de l’uretèredanscesconditions[8].

Désinsertionendoscopiquedel’uretèrepar résectiondel’orificeurétéralouincision

circonférentielledutrajetintramuraldel’uretère Cettetechniquenécessite quelepatientsoitinitialement positionné afin de pratiquer la cystoscopie rigide avec le résectoscope permettant la désinsertion de l’uretère. La visualisationdelagraissepérivésicaleaucoursdelarésec- tion est considérée comme le témoin de la désinsertion complète.Lesinconvénientsdecettetechniqueconsistent en l’augmentation du temps opératoire liée au change- mentdeposition dupatiententrele tempsendoscopique et la réalisation de la NUT, ainsi que dans le risque de disséminationtumoraleextravésicale,notammentencasde tumeurdel’uretèrepelvien.Pourréduirecesinconvénients, unetechniquemodifiéeaétéproposéeconsistantàréaliser ladésinsertionurétéraleaprèsqueladissectiondelaNUT aitétéfaite, enconservantlepatientdans lapositionde décubitus latéral. L’uretèredistal est ainsiligaturé préa- lablementàsadésinsertion. Ladésinsertionendoscopique estalorsréaliséeaumoyend’unrésecteurrigideou,dans ladescriptiondeVardietal.,àl’aided’uneélectrodepla- céeautraversd’unfibroscopesouple[9].Néanmoins,cette techniqueestfortementdéconseilléeencasdetumeurde l’uretèredistal[10—13].

Ligatureetdésinsertionendoscopiquedel’uretère parincisiondutrajetintramural

Comme la technique précédente, la ligature puis, désin- sertionendoscopique del’uretèrenécessitent le position- nementdupatient enpositionde lataille afin demettre enplaceun trocart de2mm dans la vessie sous contrôle cystoscopique (Fig. 1). Un nœud endoscopique est placé dans la vessie au travers de ce trocart. Une sonde uré- térale est ensuite mise en place par voie rétrograde en passantlasondedans laboucle dunœud.Ladésinsertion de l’uretère est alors réalisée à l’aide d’une anse en T autraversd’unrésectoscopeaveclacaractéristiqued’être

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Figure1. Ligatureetdésinsertionendoscopiquedel’uretèreparincisiondutrajetintramural.

interrompueunefoisl’incisiondelamuqueuseréaliséede manièreàserrerlenœudendoscopiquesurl’uretèredistal tout en retirant la sonde urétérale. L’inconvénient prin- cipal de cette technique consiste en l’allongement de la duréeopératoire.Parailleurs,cettetechniquededésinser- tionendoscopiquejustifielemaintiend’uncathéterurétral pendant10à15joursafind’obtenirlacicatrisationvésicale [14].Unvariationintéressantedecettetechniqueconsiste en l’utilisation d’un cystoscope et d’une sonde urétérale pour serrer le nœud coulant endoscopique sans l’emploi d’untrocardtransvésical[15].

Agrafageetsectionextravésicaledelacollerette vésicale

Cettetechnique,utilisantleprincipedesectionentredeux rangées d’agrafes disposées par des pinces automatiques endo-GIA,nécessiteladissectiondel’uretèrejusqu’àsapor- tionrétrovésicaledurantlaNUTlaparoscopique.Lesauteurs delatechniqueontutiliséunballonàbassepressionmiseen placeparcystoscopiesurunguidepositionnédansl’uretère.

La pression sur ce ballon permettait de refouler la col- lerette vésicale vers le champ opératoire laparoscopique Lesinconvénientsdecettetechniquesontliésàlarangée d’agrafesrestantsurlavessie.Nonseulementcelle-cipré- sente unrisque de calcification et donc de formation de calculsvésicaux,maisilaégalementétérapportédesréci- diveslocalessurlarangéed’agrafespossiblementliéesau caractèreincomplet de l’exérèsequ’entraîne cette tech- nique[16].

Autotal,lesrésultatsdesévaluationsdecesdifférentes techniques conduisent à exclure le stripping urétéral du champdestechniquesrecommandées.Ladésinsertionendo- scopique de l’uretère réalisée sans ligature présente un risque de dissémination tumorale, notamment en cas de tumeurdel’uretèredistal.L’agrafageetlasection extra- vésicaledelacollerettevésicalesont associésàunrisque derécidive surlatranchedesection del’uretère.Ladés- insertion endoscopique avec ligature urétérale, ainsi que l’exérèse purement cœlioscopique de la collerette vési- cale selon lesmêmes règles qu’en chirurgie ouverte sont équivalentesàlatechniquederéférencesurleplanonco- logique mais sont des techniques chirurgicales difficiles [17].

Lesrésultatsdeladésinsertionurétéraleparvoieouverte transvésicale(n=1811)ontétérécemmentcomparésàceux delavoieouverteextravésicale(n=785)parXylinasetal.

danslecadred’uneétudemulticentrique[18].Bienqueles deux groupes n’étaient pas comparables quant aux anté- cédentsdetumeurdevessie(30,6%vs.24,6%,p<0,001), letaux derécidiven’a pasétésignificativementdifférent

(29,0%vs.25,9%,p>0,05)etlessurviessans récidiveont étécomparables (Logrank p=0,25).Auparavant, Lietal.

avaientrapportélesrésultatsdecettecomparaisonausein d’une cohorte monocentrique(81patients traitésparvoie transvésicalevs129patientstraitésparvoieextravésicale) etontconcluàl’absencededifférencedesurviesansréci- dive etde survie spécifique entre les deux groupes [19].

Danscesdeuxétudes,lesauteursattiraientl’attentionsur l’importancedel’absencedetumeurvésicaleconcomitante pourpouvoirutiliserlavoied’abordtransvésicale.

Les TVES sont caractérisées par un risque de récidive vésicale évaluée à 30%—50% [20]. Une étude prospective randomisée a rapporté qu’une instillationpost-opératoire uniqueintravésicalede mitomycineC aprèsNUTréduisait cerisquederécidivedansl’annéesuivantlachirurgie[21].

Danscetteétude,oùtroistechniquesdifférentesd’exérèse de lacollerette vésicaleont étéutilisées, iln’y a paseu d’analyse statistique réaliséeenfonction dela technique chirurgicaleemployée.Paranalogieaveclesdonnéesrela- tivesàl’efficacitédel’instillationpost-opératoireprécoce (IPOP)d’amétycinedansletraitementdestumeursdeves- sien’infiltrant pasle muscle, ilpeut être supposé que le retardàl’instillationdiminuesonefficacité.Ainsi,lesdélais induits parl’emploi des techniques nerétablissant pas la continuitédelaparoivésicalepourraientêtrepréjudiciables etjustifientdesinvestigationscomplémentaires.

Curage ganglionnaire associé à la NUT

L’envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique péjoratifdanslesTVES[22].Environ25%despatientsayant uneTVESontuneatteintemétastatiqueganglionnaireasso- ciée diagnostiquée au décours de la NUT [23]. Dans ce contexte,lecurageganglionnaireassociéàlaNUTprésente deuxintérêtspotentiels:

• permettre la stadification de la TVES et ainsi indiquer untraitement adjuvant par chimiothérapie. Le nombre de ganglions nécessaires pour déterminer avec préci- sion le statut ganglionnaire du patient a été évalué à 13ganglions dans l’étude multicentrique de Roscigno etal. [23].Le même groupe collaboratif amontré que ce nombre varie en fonction du stade de la TVES, de deuxganglionspourlesstadespT0-Ta-Tis-T1sansinvasion lympho-vasculaire,àplusde20pourlesstadespT3-T4ou avecinvasionlympho-vasculaire [24], etque la densité ganglionnaireaunevaleurpronostiquepéjorativelorsque plusde30%desganglionsexaminéssontatteints[25].Au total,cesauteursrecommandentunesimplesurveillance des patients n’ayant aucun ganglion envahi lorsqu’au

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moinshuitganglionsontpuêtreanalysés(probabilitéde 75%d’êtreréellementpN0);

• permettreuneréductionduvolumetumoraletainsiamé- liorer lepronostic delaTVES. Brausietal. etRoscigno et al. ont montré, dans des cohortes monocentriques de 82et 132patients respectivement, que la réalisa- tion d’un curage ganglionnaire concomitant à la NUT était associée à une survie sans récidive et une survie spécifique supérieure chezles patients ayant une TVES infiltrantlemuscle[26,27].Cesrésultatsontétéconfor- tésparunerécenteméta-analysecumulantlesdonnées de6032patients[28].Lenombredeganglionsretirésétait un facteur pronostique indépendant corrélé à la survie spécifique,etce,demanièrelinéaire,sansatteindreun plateau. Ainsi, iln’a pas été possiblede déterminerle nombre deganglions minimal à partir duquelle curage peutêtreconsidérécommecuratif[23].Enrevanche,les travauxdeKondoetal.ontmontréquelenombredegan- glionsretirésn’apasdevaleurpronostiqueindépendante contrairementàl’étendueducurageganglionnaireréalisé [29].Cesauteursontproposéunecartographiedesaires ganglionnairesdontlecuragedoitêtreréaliséenfonction delalocalisationdelaTVES(Fig.2).Àdéfautdedisposer d’étudessuffisantes,l’étendueducurageganglionnaireà réaliserconcomitammentàlaNUTnefaitpasl’objetd’un consensus[30].

Autotal,ilexisteuneprésomptionscientifiqueenfaveur de l’intérêtpronostique etthérapeutique du curage gan- glionnaire associé à la NUT. Cependant, les modalités (étendue,nombredeganglionsdevantêtreanalysés)nesont pasconsensuelles.

Voie d’abord laparoscopique

Depuis la première description de NUT par voie laparo- scopique rapportée en 1991par Clayman et al. [31], le développementdel’utilisationdelacœlioscopieaétésou- tenu par les résultats d’études montrant la réduction de lamorbiditépéri-opératoireassociée àcettevoied’abord [32].LesrésultatscarcinologiquesdelaNUTlaparoscopique ont été considérés comme équivalents à ceux de la NUT conventionnelle[33—35].Cependant,uneétudemulticen- triquecanadiennerécentecomparantledevenirde446NUT laparoscopiquesàceluide403NUTconventionnellesamon- tréunetendanceàuneréductiondelasurviesansrécidive chezles patients opérés parcœlioscopie [36]. Cette ten- dancepourrait,selonlesauteurs,provenirdedifférencede techniquechirurgicale,notammentlorsdel’exérèsedela collerettevésicaleetducurageganglionnairequiseraient moins fréquemment réalisés avec la voie d’abord laparo- scopiqueenraison deleur difficultéd’exécution. L’écueil de la voie d’abord cœlioscopique est donc, du fait de son niveau decomplexité technique supérieur, de ne pas réaliseruneexérèseaussicomplètequ’enchirurgieconven- tionnelle[37].Parassimilationaveccequiaétérapporté dans la prostatectomie radicale, l’apport de l’assistance robotiqueàlaNUTlaparoscopiquepourraitpermettreune acquisitionplusrapidedeladextériténécessaireàlaréa- lisationd’unechirurgied’exérèsecomparableàcellefaite à cielouvert [38](Fig.3). Cependant,à cejour, seule la

Figure2. Aireanatomiqueducurageganglionnairesassociéàla NUTenfonctiondelalocalisationdelaTVES(a-b).

Photographie:DrCharlesBallereau.

(6)

Tableau2 Comparaisondesrésultats carcinologiquesenfonctiondustatutganglionnairedanslesétudesévaluantle curageganglionnaireassociéàlaNUT[28,50,51].

Patients Période

d’étude

StadepN n=(%)

Surviespécifiqueà 5ans(%),pN0vs.pN+

Komatsuetal. 36 1985—1993 pN0=25

(69) pN+=11 (31)

100vs.21

Secinetal. 255 1985—2004 pN0=89

(35) pN+=24(9)

80vs.35

Miyakeetal. 72 1986—1995 pN0=22

(31) pN+=13 (18)

64vs.0

Roscignoetal. 132 1986—2003 pN0=69

(52) pN+=26 (20)

73vs.48

Brownetal. 184 1986—2004 pN0=105

(57) pN+=28 (15)

56vs.0

Roscignoetal. 1030 1987—2007 pN0=412

(36) pN+=140 (12)

77vs.35

Burgeretal. 785 1987—2008 pN0=136

(17) pN+=54(7)

79vs.27

Lughezzanietal. 2842 1988—2004 pN0=1835

(65) pN+=242 (9)

81vs.34

Novaraetal. 269 1989—2005 pN0=242

(90) pN+=27 (10)

82vs.12

Abeetal. 301 1990—2005 pN0=139

(46) pN+=27(9)

88vs.22

Ouzzaneetal. 714 1995—2010 pN0=204

(29) pN+=50(7)

85vs.47

faisabilité de la NUT laparoscopique robot-assistée a été rapportéeetles éléments depreuve concernant soneffi- cacitécarcinologiqueàmoyenetlongtermesfontencore défaut[39].

Au total, au vu des éléments de preuve actuellement disponibles, le Comité de cancérologie de l’Association franc¸aise d’urologie et l’European Association of Urology considèrent que les résultats carcinologiques de la voie ouverte et la voie laparoscopique sont similaires [40,41].

Néanmoins,lesconclusionsquantàl’importancedelaqua- litéducurageganglionnaireetdel’exérèsedelacollerette vésicale doivent être prises en considération et la même exérèsechirurgicaledoitêtreréaliséequellequesoitlavoie d’abord.

Résultats carcinologiques

La mortalité spécifiqueaux TVES aprèsNUT dépend prin- cipalementdesstadesTetN,dugrade,del’architecture, delaprésenced’unenvahissementlympho-vasculaireetde lalocalisation delatumeur,ainsiquede l’âgedupatient [42—44].Ladéterminationdupoids respectifdesfacteurs pronosticsapermisl’établissementdenomogrammesesti- mantlaprobabilitédedécèsliéaucanceràcinqans.Dans descohortesde2244et2371patientsayantunsuivimédian après NUT de respectivement 45et 42,8mois, les risques de décès spécifique ont été de 18,6% et 21,5% respecti- vement [42,44].Danslessituations deTVESà hautrisque (T3-4/N0M0,N+M0ouM+),l’atteintedesmargesd’exérèse

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Figure3. InstallationdupatientetpositionnementdesincisionspourlaNUTdroiteparvoied’abordlaparoscopiquerobot-assistée.

parlecanceraétéleseulfacteurpronostiqueindépendant pourlasurvieglobaleetsansrécidive[45].Lalocalisation tumoraleurétéraleaétéunfacteurderisqueindépendant de marges positives lors de la NUT [46]. La préservation delaglandesurrénale lorsdelaNUTn’apasétéassociée àunsur-risquedemargespositives,ni derécidiveslocale etmétastatique[47].L’atteintemétastatiqueganglionnaire constitue également un facteur pronostic péjoratif. Les étudesévaluantl’intérêtthérapeutiqueducurageganglion- naire ont montré que la survie spécifiqueà cinq ans des patientsneprésentantpasd’atteinteganglionnairevariait de56% à100%, contre0% à48%encasd’envahissement (Tableau2).Chezlespatientsneprésentantpasd’atteinte métastatiqueganglionnaireettraitésparNUT,Seisenetal.

ontmontré,dansunecohortede2233patients,quelestade tumoralestleprincipalfacteurpondérantlepronostic[48].

L’âgedespatientsaété unfacteurpronosticindépendant [42—44]. Une étude rétrospective multicentrique portant sur332patientspourlesquelslesdonnéesconcernantleurs comorbidités étaient disponiblesn’a pas mis en évidence d’associationentrelescomorbiditésetlasurviespécifique [49].Cependant,selonlesauteursdecetteétude,lavaleur pronostique des comorbidités devrait être étudiée pros- pectivement et l’âge calendaire considéré isolément ne justifie pas de surseoir à la NUT pour le traitement des TVES.

Conclusion

La NUT est une intervention qui a bénéficié des progrès réalisés grâce à l’abord laparoscopique sans pâtir d’une diminutiondesesrésultats carcinologiques. Parallèlement lesconnaissancesacquisesconcernantl’intérêtpronostique etthérapeutiqueducurageganglionnaireassociéàlaNUT etlagestiondel’exérèsedel’uretèredistaldoiventame- neràréaliseruneexérèseoptimaledelavoieexcrétriceet desesganglionslymphatiques.Lesobjectifsducuragegan- glionnaire,notammententermesdelimiteanatomique,ne sontpasencoreprécisésdefac¸onconsensuelle.Néanmoins, lecuragenedoitpasêtrenégligé,notammentdufaitdesa complexitétechniqueenlaparoscopie.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

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