ENCYCLOPEDIE DE LA PLÉIADE
MEDECINE
II
Pathologie sectorielle La pratique médicale
et ses institutions
VOLUME PUBLIÉ SOUS LA DIRECTION DE PIERRE DE GRACIANSKY
ET HENRI PÉQUIGNOT
Tous droits de traduction, de reproduction et d'adaptatzon réservés pour tous pays.s,
© 1979, Éditions Gallimard.
PATHOLOGIE
SECTORIELLE
LE TUBE DIGESTIF
ŒSOPHAGE
ET JONCTION ŒSOPHAGO-GASTRIQUE
ANATOMIE, HISTOLOGIE, PHYSIOLOGIE
L'œsophage s'étend du pharynx à l'estomac. Il descend
dans la partie postérieure de la cage thoracique, en
avant de la colonne vertébrale, en arrière de la partie de la trachée et de la bronche souche gauche.
L'aorte descendante croise le bord gauche de l'œso-
phage moyen puis se place en arrière de l'œsophage
inférieur.
La muqueuse oesophagienne est un épithélium mal- pighien (comparable à l'épiderme); elle ne comporte aucune glande contrairement aux autres segments du tube digestif, l'œsophage n'a aucune fonâion sécré-
toire.
La musculeuse, épaisse, constituée de trois couches de fibres musculaires lisses, eSt animée d'ondulations pé- riftaltiques faisant progresser le bol alimentaire de la bouche jusqu'à l'estomac et cela, quelle que soit la posi- tion du sujet (on peut avaler la « tête en bas »). Il existe un sphincter supérieur de l'œsophage (boucle de Kilian) qui empêche le reflux dans la bouche et un sphincter inférieur (sphinâer du cardia) qui interdit théoriquement le reflux gaStro-œsophagien. En réalité, les véritables éléments qui assurent la continence gastrique sont les suivants le pilier droit du diaphragme cravate la partie inférieure de l'œsophage, dans un anneau musculaire;
l'œsophage s'abouche à angle aigu sur le bord externe
de la partie haute de l'eStomac formant l'angle de
Hiss, auquel correspond intérieurement la valvule deGubaroff.
PATHOLOGIE SECTORIELLE
MÉTHODES D'EXPLORATION
EXAMENS CLINIQUES
L'œsophage est un organe trop profond pour être accessible à l'examen clinique, mais l'interrogatoire peut mettre en évidence deux symptômes très évocateurs la dysphagie et le pyrosis.
La dysphagie est une sensation d'arrêt du bol alimen- taire à un niveau variable, de la base du cou jusqu'au creux épigastrique. Elle est parfois douloureuse. Habi- tuellement, elle débute pour les aliments solides tel le pain, puis s'aggrave gênant la déglutition des aliments fluides voire liquides. Au maximum est réalisée une aphagie impossibilité d'avaler quoi que ce soit même la salive. La dysphagie impose la recherche d'un rétrécis- sement organique, cancéreux ou non de l'œsophage. On la distingue en règle aisément de la sensation de stri&ion pharyngée des névrotiques et des anxieux souvent décrite par le malade comme une sensation de « boule dans la gorge » elle survient en dehors de toute déglutition chez des sujets au psychisme particulier.
Le pyrosis est une brûlure remontant de la région épi- gastrique jusqu'à la bouche, s'accompagnant souvent d'un reflux de liquide acide par la bouche. C'est le maître symptôme des affedions de la jonction oeso- gastrique.
Certaines affeâions oesophagiennes se compliquent d'hémorragies digestives, de troubles respiratoires, d'al- tération de l'état général. Quand au méricisme, c'est-à- dire à la « rumination» de certains patients, ce n'est pas le signe d'une maladie du tube digestif mais un trouble d'ordre psychiatrique.
RADIOLOGIE
Après déglutition d'une gorgée de baryte, l'examen scopique et les clichés pris sous diverses incidences permettent de repérer la plupart des lésions oesopha-
TUBE DIGESTIF
giennes. On recherche systématiquement un reflux gastro-œsophagien en faisant des clichés de la jonction sur un malade couché sur le ventre, en position de Tredelenbourg (c'est-à-dire la tête plus basse que les pieds). La radio-cinématographie décèle parfois des
lésions minimes, invisibles sur les clichés standards;
elle est actuellement délaissée au profit de l'endo- scopie.
ENDOSCOPIE
Les œsophagoscopes rigides de jadis sont actuel- lement remplacés par des endoscopes souples en fibres de verre (fibroscopes œso-gastro-duodénaux). Ces ap- pareils, dont l'introduftion se fait aisément après une simple anesthésie locale de la gorge, permettent au mé- decin d'examiner parfaitement tout l'oesophage et de prélever, en vue d'un examen microscopique, des fragments d'une lésion suspeâe. Cette technique permet dans la quasi-totalité des cas un diagnostic de
certitude.
MANOMÉTRIE
L'enregistrement graphique du péristaltisme œsopha- gien, à l'aide de sondes à ballonnets introduites par la bouche, n'a que de très rares indications.
CANCER DE L'ŒSOPHAGE
C'est un cancer fréquent en France, notamment dans les départements ruraux de l'Ouest (Calvados). Il atteint surtout l'homme de plus de quarante ans. L'alcoolisme, le tabagisme et dans certains pays (Afrique du Sud, Kazakstan) l'ingestion répétée de boissons trop chaudes constituent autant de faâeurs favorisants. Parfois, le cancer se développe sur une lésion inflammatoire pré- existante, négligée.
PATHOLOGIE SECTORIELLE
La dysphagie est presque toujours le symptôme révé- lateur intermittente et ne survenant que pour des ali- ments solides au début, elle s'aggrave rapidement entraî- nant dénutrition et amaigrissement rapide. Quand la tumeur grossit elle peut comprimer le nerf récurrent (modification de la voix) ou envahir la trachée ou la bronche gauche engendrant des accès de toux ou de suffocation qui correspondent habituellement à une véri-
table communication œso-trachéale. Les métastases tu-
morales sont surtout hépatiques (gros foie « marroné»), ganglionnaires sus-claviculaires, pleuro-pulmonaires.
L'examen radiologique de l'œsophage eSt éloquent lorsqu'il révèle un rétrécissement tortueux, irrégulier,
constant sur tous les clichés ou encore une lacune maré- cageuse parfois creusée d'une « niche» (correspondant à l'ulcération de la tumeur). Mais les images peuvent être atypiques ou peu nettes et seule l'endoscopie apporte la certitude diagnostique; elle montre la tumeur, en précise le siège par rapport aux arcades dentaires et surtout per- met des prélèvements multiples pour examen hiStolo- gique. La tumeur eSt presque toujours un épithélioma spino-cellulaire; les adénocarcinomes du bas œsophage sont en fait des cancers de l'estomac propagés vers le
haut.
Le meilleur traitement des cancers de l'œsophage est chirurgical réseâion de la tumeur suivie, si possible, du
rétablissement immédiat de la continuité entre les deux
bouts oesophagiens (en utilisant parfois, en guise de greffon un segment intestinal). Malheureusement, beau- coup de cancers de l'oesophage sont inopérables l'en- vahissement des voies aériennes, les localisations à distance, les tares viscérales sévères (cirrhose alcoolique)
constituent autant de contre-indications à l'exérèse
chirurgicale.
De plus, si les cancers du tiers inférieur sont relative- ment faciles à extirper, l'exérèse d'un cancer de la partie haute de l'œsophage constitue une véritable prouesse chirurgicale. Si l'exérèse de la tumeur est impossible, on en eSt réduit à la radiothérapie et à la mise en place, par voie abdominale, d'une sonde permettant d'alimen- ter le malade (gaStroStomie). En tout état de cause, le pronostic d'ensemble des cancers de l'oesophage eSt mauvais; les survies prolongées sont rares.
TUBE DIGESTIF
HERNIES HIATALES
Les hernies hiatales correspondent à l'ascension du pôle supérieur de l'eStomac à travers l'orifice œsophagien du diaphragme (ou « hiatus » oesophagien du dia- phragme). On en distingue deux variétés dans les her- nies par roulement (ou para-œsophagiennes) le cardia (jonâion œso-gaslrique) reste en place dans l'abdomen et le pôle supérieur de l'estomac se déroule le long de l'œsophage au travers du hiatus; dans les hernies par glissement, de loin les plus fréquentes, le cardia lui- même est ascensionné dans le thorax et l'oesophage semble raccourci (brachy-œsophage). Certaines hernies hiatales sont permanentes, d'autres intermittentes.
Les hernies hiatales s'expliquent par la défaillance des moyens de fixation fibro-musculaires du bas œsophage et du cardia et par l'augmentation de la pression intra- abdominale (obésité).
Les hernies hiatales, surtout celles par glissement, en modifiant l'anatomie de la jonâion œso-gaStrique (angle de Hiss), sont responsables du reflux dans l'œsophage du
suc gasirique acide ce reflux gaStro-œsophagien rend
compte de la plupart des manifestations cliniques des hernies hiatales car la muqueuse œsophagienne tolère mal les acides. Un tel reflux s'observe également en cas de béance anormale du cardia ou de malposition cardio-tubérositaire.
Les hernies hiatales sont des affections très courantes on les rencontre surtout chez la femme de plus de quarante ans, obèse, mais cela n'a rien d'absolu.
Une hernie hiatale peut rester très longtemps asymp- tomatique et n'être découverte que fortuitement à l'oc- casion d'un examen radiologique ou endoscopique. Le pyrosis, très évocateur, du reflux gastro-œsophagien, s'accompagne souvent de régurgitation d'un liquide acide dans la bouche; il eSt souvent déclenché par la position penchée en avant ou celle couchée à plat sur le dos. La hernie se révèle plus rarement par une dysphagie, une hémorragie digestive, une anémie.
Certaines grosses hernies sont visibles sur de simples
PATHOLOGIE SECTORIELLE
radiographies du thorax mais la plupart ne sont mises en évidence que par le transit baryté. Rappelons qu'il est indispensable de faire des clichés sur le malade couché sur le ventre, la tête en bas, et d'exercer parfois une com- pression abdominale avec un ballonnet pour mettre en évidence les petites hernies intermittentes. Au cours de l'examen, on peut apprécier l'importance du reflux gastro-œsophagien, rechercher une Sténose ou un ulcère de l'œsophage compliquant la hernie hiatale.
L'endoscopie ne s'impose que dans les hernies mal tolérées. Elle montre la hernie, en précise le type (par glissement ou par roulement) et surtout étudie au mieux les complications: gastrite herniaire, œsophagite avec ou sans Sténose, ulcère œsophagien.
La plupart des hernies hiatales ne relèvent que d'un traitement médical ingestion à distance des repas de pansements digestifs, cure d'amaigrissement chez les obèses, repos nocturne le tronc surélevé par des oreillers, etc.
La cure est beaucoup plus chirurgicale pour les hernies compliquées. Les grosses hernies fixées responsables d'hémorragies digestives abondantes doivent être opé- rées après s'être assuré de l'origine du saignement. En cas d'œsophagite sévère, il est nécessaire d'intervenir pour supprimer le reflux gastro-œsophagien qui l'a pro- voqué c'est indispensable s'il existe un rétrécissement œsophagien ou un ulcère de l'œsophage.
La plupart des interventions cherchent à replacer l'estomac dans l'abdomen, fermer l'orifice œsophagien du diaphragme, reconstituer l'angle œso-gastrique de Hiss ou lutter contre le reflux en enroulant la grosse tubérosité gastrique autour du bas œsophage (interven- tion de Nissen). En cas de sténose ou d'ulcère peptique de l'œsophage il est parfois nécessaire de compléter l'in- tervention par une plastie voire une rése&ion œso- phagienne.
TUBE DIGESTIF
MALADIES ŒSOPHAGIENNES DIVERSES
ŒSOPHAGITE
Si la hernie hiatale avec reflux gastro-œsophagien représente la cause principale des lésions inflammatoires de l'œsophage, ce n'est pas la seule. Des œsophagites sévères sont provoquées par l'ingestion accidentelle ou volontaire (dans un but de suicide) de caustiques comme la soude, la potasse, les acides forts; si le malade n'est pas emporté rapidement par une perforation de l'œsophage, une ou plusieurs sténoses cicatricielles peuvent se consti- tuer rapidement. D'autres œsophagites sont d'origine infectieuse œsophagite herpétique et surtout oesophagites dues à des levures du genre Candida survenant éleâive- ment chez les sujets en mauvais état général, traités par les antibiotiques à large spectre (cyclines).
MÉGA-ŒSOPHAGE
Le méga-œsophage idiopathique, appelé aussi cardio- spasme ou achalasie du cardia, se caractérise par une di- minution du péristaltisme du bas oesophage et par une difficulté de l'ouverture du cardia. Cliniquement, il se
traduit par une dysphagie souvent paradoxale (prédo-
minant pour les liquides) et des régurgitations alimen- taires. Le transit baryté révèle une dilatation parfois monstrueuse de l'oesophage au-dessus d'une sténose de l'oesophage sous-diaphragmatique. La fibroscopie est surtout utile pour distinguer ces méga-oesophages idiopa- thiques des cancers du cardia et de sténoses peptiques avec dilatation de l'oesophage en amont. Le traitement duméga-œsophage idiopathique est instrumental (dilatation
du cardia par sonde à ballonnet) ou chirurgical (opérationde Heller consistant à sectionner l'anneau musculaire du
cardia en respectant la muqueuse).
PATHOLOGIE SECTORIELLE
SPASMES ÉTAGÉS DE L'ŒSOPHAGE
Ils ne représentent qu'une curiosité radiologique sans incidence pathologique.
DIVERTICULES ŒSOPHAGIENS
Ces diverticules du tiers moyen (ou épibronchiques) ou du tiers inférieur (ou épiphréniques) sont presque toujours des découvertes radiologiques fortuites. Par contre, le diverticule pharyngo-oesophagien de Zenker est plus gênant; cette poche muqueuse qui fait hernie au travers de la paroi musculaire postérieure de l'œsophage ou de l'hypopharynx eêt responsable de régurgitation alimentaire ou de dysphagie; son exérèse chirurgicale eSt parfois indiquée.
TUMEURS BÉNIGNES DE l'œSOPHAGE
Ces tumeurs (kystes, polypes, léiomyomes) rares, doivent être opérées si elles donnent de la dysphagie
ou ressemblent à un cancer.
VARICES ŒSOPHAGIENNES
Celles-ci témoignent d'une hypertension portale et seront évoquées ailleurs.
ESTOMAC ET DUODÉNUM
ANATOMIE
L'estomac est une vaâte poche musculeuse qui s'étend de l'oesophage, dont le sépare le cardia, au duodénum, dont le sépare le pylore. Cette poche, dont la forme
TUBE DIGESTIF
évoque grossièrement un J majuscule comporte trois portions le pôle supérieur ou grosse tubérosité, ou poche à air gastrique, adhère à la coupole diaphrag- matique gauche; la portion verticale ou fundus descend à gauche de la colonne vertébrale; la portion horizon- tale ou antre est coudée sur la précédente et se dirige à droite, en dedans et légèrement en haut jusqu'au pylore (situé à la hauteur de la première vertèbre lombaire). On peut décrire à l'estomac deux faces, antérieure et posté- rieure, et deux bords, droit (ou petite courbure) et gauche (ou grande courbure). Les deux faces de l'esto- mac sont tapissées de feuillets péritonéaux qui se réflé- chissent sur les bords pour former le petit et le grand épiploon. Le petit épiploon qui s'étend du foie à la petite
courbure contient les vaisseaux coronaires stoma-
chiques et pyloriques; le grand épiploon qui part de la grande courbure contient les vaisseaux gastro-épi- ploïques. L'innervation gastrique est surtout assurée par des rameaux des nerfs pneumogastriques descendus sur l'œsophage.
Le duodénum est la portion initiale de l'intestin grêle, profondément située, fixe, encadrant étroitement la tête
du pancréas. Ce « cadre» duodénal comprend quatre
parties. La première, ou bulbe duodénal, est horizontale, le long du bord droit de la première vertèbre lombaire.
La seconde descend le long du bord droit des deux pre- mières lombaires; elle reçoit sur son bord interne au niveau de la papille les canaux bilio-pancréatiques. La troisième portion du duodénum croise en avant la qua- trième vertèbre lombaire. La quatrième portion longe le bord gauche des troisième et deuxième vertèbres lom- baires et s'unit au jéjunum.
HISTOLOGIE
L'estomac possède une épaisse couche de muscles lisses circulaires et longitudinaux assurant ses mouve- ments péristaltiques, une sous-muqueuse et une mu- queuse dont lastruâure varie selon les zones les glandes de la région antrale ne comportent que des cellules muqueuses et mucoïdes secrétant du mucus alcalin;
PATHOLOGIE SECTORIELLE
les glandes fundiques comprennent non seulement des cellules muqueuses et mucoïdes mais aussi des cellules principales (qui produisent la pepsine) et des cellules bordantes (qui sécrètent l'acide chlorhydrique).
Le pylore comprend un véritable sphincter muscu- laire et des glandes proches des glandes antrales.
Le duodénum a une Structure analogue à celle du reste de l'intestin grêle. Les glandes de Brünner de la mu- queuse sécrètent un mucus alcalin.
PHYSIOLOGIE
MOTILITÉ
L'estomac vide est petit, relâché. Quand un sujet a faim, de violentes contrarions péristaltiques balaient l'estomac du cardia jusqu'au pylore (l'hypoglycémie du jeûne provoquerait une stimulation des pneumo- gastriques). Le remplissage de l'estomac se fait d'abord à pression constante (la cavité gastrique se distend pour s'ajuster à son contenu). Les aliments ingérés se dis- posent en couches concentriques dans le fundus. Dans un délai variable, inversement proportionnel à la teneur en graisse de l'alimentation, apparaissent des ondula- tions péristaltiques particulièrement vigoureuses au niveau de l'antre. Les ondulations péristaltiques assurent le brassage des aliments avec les sécrétions gastriques et la propulsion de ce « chyme » gastrique dans le duo- dénum en se poursuivant jusqu'au pylore. La vitesse d'évacuation de l'estomac est sous la dépendance de la vigueur de ces contractions antro-pyloriques. Des mé- canismes humoraux et réflexes règlent la vitesse des pas- sages pyloriques en fonction du volume et de la compo- sition du contenu duodénal l'arrivée de chyme acide et de graisse dans le duodénum provoque la sécrétion d'une hormone, l'entérogastrone, et met en jeu des ré- flexes qui diminuent les contractions antro-pyloriques.
La douleur, les fafteurs émotionnels, la vagotomie ra- lentissent également l'évacuation gastrique.
TUBE DIGESTIF
SÉCRÉTION GASTRIQUE
L'acide chlorhydrique est sécrété par les cellules bor- dantes des glandes fundiques; il est partiellement neu- tralisé par le mucus produit par les cellules muqueuses et mucoïdes. Il assure l'hydrolyse de certains sucres (saccharose), active le pepsinogène, Stérilise le contenu gastrique, réduit les sels ferriques en sel ferreux
absorbables.
Le pepsinogène, produit par les cellules principales des glandes fundiques, est transformé par l'acide chlo- rhydrique en pepsine. Cette enzyme participe à la di- gestion des protides alimentaires.
La régulation de la sécrétion chlorhydro-peptique est double. La sécrétion « vagale » sous la dépendance des pneumogastriques est riche en acide chlorhydrique, en mucus et en pepsine; les pneumogastriques sont stimulés par voie réflexe lors de la gustation, de la mastication, de la déglutition; ils le sont également par un mécanisme de réflexe conditionné, « pavlovien », devant un repas ap- pétissant et par l'hypoglycémie (hypoglycémie du jeûne ou déclenchée par l'insuline). La sécrétion « gastrinique» est riche en acide chlorhydrique; la gastrine est une hor- mone qui stimule les cellules bordantes; elle est sécrétée par la muqueuse antro-duodénale en réponse à des sti- muli locaux (aliments, distension, aliments) et peut-être vagaux. D'autres facteurs, moins connus, interviennent également hormone inhibitrice (entérogastrone), hista- mine qui Stimule directement les cellules bordantes.
En dehors de l'acide chlorhydrique, du mucus et de la pepsine, l'estomac produit le lab ferment qui coagule le lait, le faâeur intrinsèque de Castle qui permet l'ab- sorption intestinale de la vitamine B12.
MÉTHODES D'EXPLORATION
EXAMEN CLINIQUE
Il est rarement suffisant. L'interrogatoire reste cepen- dant capital pour préciser les caractères des éventuelles
PATHOLOGIE SECTORIELLE
douleurs épigastriques (siège, horaire, rythme, fa&eurs déclenchants). Il peut relever également des nausées, des vomissements, des hémorragies digestives, une altéra- tion de l'état général, etc., qui n'ont rien de spécifique.
La palpation abdominale est presque toujours décevante.
EXAMEN RADIOLOGIQUE
C'est l'examen complémentaire nécessaire et suffisant dans la majorité des cas. Sa technique doit être rigou- reuse le malade, à jeun, n'ayant pris aucun médicament radio opaque (bismuth) depuis quarante-huit heures, ingère environ Zoo ml de baryte. On suit la progression de la baryte sous scopie ou amplificateur de brillance. On prend des clichés sur le malade debout puis couché sur le ventre. La compression à l'aide d'un ballon est presque toujours indispensable pour obtenir de bons clichés, en
« couche mince », de l'antre et du duodénum. On fait systématiquement quelques clichés en Tredelenburg (la tête plus basse que les pieds) pour étudier la région
cardio-tubérositaire.
Les modificateurs de la motilité gastrique (métoclo- pramide, atropine) sont d'usage courant. L'ingestion d'eau gazeuse permet d'obtenir des clichés en double contraste de la grosse tubérosité. L'examen radiocinéma- tographique et la duodénographie hypotonique ont
perdu de leur intérêt depuis l'avènement des endoscopes
modernes.
L'ENDOSCOPIE GASTRO-DUODÉNALE
Depuis la mise au point des fibroscopes modernes, l'endoscopie gastro-duodénale est devenue une tech- nique de routine dans tous les services de gastro-enté-
rologie. Les fibroscopes permettent en effet au médecin de voir sans difficulté les lésions de l'œsophage, de
l'estomac et du duodénum; il est possible de photogra- phier ces lésions et surtout d'en prélever plusieurs frag- ments en vue d'un examen histologique (biopsies). Les fibroscopes se présentent comme de longues gaines cy-
lindriques mesurant un peu plus d'un mètre de long. À
TABLE GÉNÉRALE i8;6
Maladies vénériennes, par Pierre de Graciansky 946 Rhumatologie, par Blaise Patri 958 Chirurgie réparatrice, orthopédique et plas-
tique, par Raoul Tubiana, Michel Postel, Julien Glicenstein et Daniel Morel-Fatio 1034 Ophtalmologie, par Henry Hamard 1092 Oto-rhino-laryngologie, par Claude-Henri
Chouard 1143
Stomatologie, par Pierre Friez. 1191
LA PRATIQUE MÉDICALE ET SES
INSTITUTIONS
Histoire des institutions médicales les pro- fessions de santé, par Robert F. Bridgman.. 12$i Histoire des institutions médicales les admi-
nistrations sanitaires nationales et inter- nationales, par Robert F. Bridgman 1315 Histoire des institutions médicales les hôpi-
taux, par Robert F. Bridgman. 1358 L'assurance contre la maladie dans les sociétés,
par Charles Berlioz. 1454
Droit médical, par Jean Mignon. 1497 La médecine du travail, par François Marcoux 1587 La médecine légale, par François Marcoux 1620 La médecine militaire, par Henri Baylon et
Charles Hiltenbrand 1654
La médecine du sport, par Fernand Plas 1667 La médecine aéronautique et spatiale, par
Jean Lavernhe 1682
INDEX DES MATIÈRES 1725
TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 1765
TABLE DES ILLUSTRATIONS 1851
