CIRCULAIRE DE RENTRÉE ANNÉE 2021 PORT DU MASQUE OBLIGATOIRE

(1)

INSTITUT REGIONAL DE FORMATION SANITAIRE ET SOCIALE BOURGOGNE FRANCHE-COMTE

Site de LONS LE SAUNIER Siège social

155 Chemin de Chaudon 39000 LONS LE SAUNIER Tél : 03.84.47.28.87

E-mail : irfss.lonslesaunier@croix-rouge.fr N° SIRET : 77567227201361

N° Déclaration activité : 11 93 062 03 93

https://irfss-bourgogne-franche-comte.croix-rouge.fr

155 Chemin de Chaudon 39000 LONS LE SAUNIER N° SIRET : 77567227237183

IRFSS BOURGOGNE FRANCHE-COMTE Site de Lons-le-Saunier

CIRCULAIRE DE RENTRÉE – ANNÉE 2021 PORT DU MASQUE OBLIGATOIRE PRÉ-RENTRÉE*

 Jeudi 26 août de 08 h 30 à 12 h 30 et de 14 h 00 à 16 h 30

Présence obligatoire de tous les étudiants à 08 h 30.

 Déroulement de la journée (8 h 30 – 16 h 30) :

 Appel de 8h30 à 9h00 pour constitution des groupes

 Par groupe de 15 étudiants :

 Informations administratives

 Information / complément dossier administratif par les secrétaires.

→ Merci d’apporter l’orignal de votre diplôme.

 Visite de l’Institut

 Informations - Université

 Présence de Madame Catherine SABOT, référente IFSI de l’université de Besançon.

 Prise des photos d’identité (webcam)

 Une photo numérique de chaque étudiant sera prise par webcam (format identité) et sera intégrée au logiciel AMMON (dossier administratif / dossier d’évaluation continue).

 Informations sur les moyens informatiques

 Stands d’informations : banque, assurances

 La MACSF, partenaire de l’IRFSS-BFC, sera présente pour vous proposer l’assurance couvrant les risques professionnels et la responsabilité civile professionnelle au tarif de 15 euros (chèque à l'ordre de la MACSF) confère notice ci-jointe + bulletin d'inscription

Aucune obligation de souscription auprès de cette compagnie en particulier.

Si vous ne souhaitez pas souscrire auprès de la MACSF, joindre au dossier administratif une attestation couvrant les risques professionnels et la responsabilité civile individuelle professionnelle de la compagnie d’assurance de votre choix.

(2)

**RENTRÉE* – LUNDI 06 SEPTEMBRE 2021**

 de 9 h à 17 h : rentrée de tous les étudiants

* présentation de l'équipe pédagogique

* présentation de la formation d'infirmier(e) Horaires des cours durant la formation

En règle générale, les cours seront planifiés :

 du lundi au vendredi : de 8 h30 à 12 h 30 et de 13 h 30 à 17 h 30

(lundi : début des cours à 9 h 00 / vendredi : fin des cours à 17 h 00)

Ces horaires peuvent varier en fonction de la disponibilité des intervenants vacataires à l'I.R.F.S.S.

 Le programme des cours est affiché au cours de la semaine pour la semaine suivante.

N.B : Impossibilité de se restaurer au sein de l’institut jusqu’à nouvel ordre.

* Sous réserve des dernières annonces gouvernementales .

ATTENTION

Le secrétariat de la formation en soins infirmiers sera fermé : du 26 juillet au 15 août 2021

INFORMATIONS GÉNÉRALES

En référence à l’article 49 de l'arrêté du 21 avril 2007, modifié par l’arrêté du 17/04/2018 - art 4, relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux, vous pouvez bénéficier d’une césure.

CHAPITRE 2. Interruption de la formation

Art 49 – « La césure est une période, d’une durée indivisible comprise entre six mois et une année de formation, durant laquelle un étudiant suspend temporairement sa formation dans le but d’acquérir une expérience personnelle. La période de césure débute obligatoirement en même temps qu’un semestre et ne peut être effectuée lors du premier semestre de formation ou après l’obtention du diplôme d’Etat.

L’étudiant qui souhaite bénéficier d’une période de césure doit en faire la demande auprès de son institut de formation à l’aide du formulaire fourni à cet effet. La demande est adressée au directeur de l’institut, accompagnée d’un projet justifiant la demande de césure, au moins trois mois avant le début de la période de césure.

La décision d’octroyer une période de césure est prise par la section compétente pour le traitement pédagogique des situations individuelles des étudiants dans un délai de deux mois à compter de la date de dépôt du dossier complet par l’étudiant.

En cas de décision favorable de la section, un contrat, signé entre l’institut de formation et l’étudiant, définit les modalités de la période de césure et les modalités de réintégration de l’étudiant dans la formation.

Durant la période de césure, l’étudiant conserve son statut d’étudiant, après avoir effectué son inscription administrative dans l’institut pour l’année en cours, ainsi que le bénéfice des validations acquises.

Une telle période de césure n’est possible qu’une seule fois pour toute la durée de la formation.»

(3)

PIÈCES CONSTITUANT LE DOSSIER ADMINISTRATIF, MÉDICAL ET FINANCIER

NOM : Prénom : 1A 2A 3A

Documents à imprimer et à conserver par l’étudiant

Circulaire de rentrée Règlement intérieur

Information CONTRIBUTION A LA VIE ETUDIANTE ET DE CAMPUS (CVEC) Téléprocédure de demande de bourses sanitaires et sociales.

Documents à imprimer et à remettre à l’Institut avec les pièces exigées

1 photo d’identité

La fiche d’inscription en formation initiale dument remplie et signée

La fiche d’informations économiques et financières dument remplie et signée

Une photocopie lisible de l'un des documents suivants : carte nationale d'identité en cours de validité (photocopie recto-verso) ou passeport en cours de validité.

Les candidats ressortissants d'un pays hors Union Européenne doivent fournir l'un des documents suivants en cours de validité : une carte de séjour ou une carte de résident ou un passeport avec traduction française par un traducteur assermenté ou une carte d'identité avec traduction française par un traducteur assermenté.

Photocopie du diplôme ayant permis l’inscription à la sélection (relevé de notes pour les bacheliers 2021, baccalauréat, B.T.A., B.T.S., D.A.E.U., D.E.A.S., D.E.A.P, attestation de validation des acquis, etc…).  ATTENTION : Vous devrez apporter le jour de la pré-rentrée l’original de ce document.

Le dossier médical complet ou en cours (certificat d’aptitude + attestation des conditions

médicales et conditions d’assurance annuelle personnelle obligatoire)

L’attestation d’assurance couvrant la responsabilité civile individuelle professionnelle et les risques professionnels

(bulletin d’adhésion MACSF + chèque

ou

attestation émanant d’une autre compagnie d’assurance)

L’attestation sur l’honneur stipulant vos droits en cours à l’assurance maladie complétée et signée.

L’autorisation de captation et de diffusion d’image (imprimé « Droit à l’image ») complétée

La photocopie du certificat de participation à l'appel de préparation à la défense pour les étudiants français âgés de moins de 25 ans (art L.113-4 et L114-6 du code du service national)

La photocopie de l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU) + recyclage éventuel pour les étudiants l’ayant déjà validé

…/…

(4)

…/…

La fiche de renseignements pour établir votre profil de stage

Une attestation de prise en charge du coût de formation pour les étudiants financés par leur employeur ou un organisme

Un relevé d’identité bancaire (RIB) à votre nom

 UNIQUEMENT pour les personnes non

financées par un employeur ou un OPCO.

Si vous n’êtes pas en formation initiale (sans rupture de scolarité) ni pris en charge par un employeur ou un OPCO, vous devez être impérativement inscrit à Pôle Emploi au plus tard le 02/09/2021 et nous fournir un avis de situation délivrée par Pôle Emploi datant de moins de 1 mois (document disponible sur votre espace personnel Pôle Emploi)

Chèque en règlement des droits d’inscription universitaire de 170 €

(montant 2021/2022) -

chèque à l’ordre de «IRFSS CRF LONS LE SAUNIER». Aucun remboursement ne sera effectué.

Une photocopie de l’attestation de paiement de la CVEC si vous n’êtes pas exonéré ou une photocopie de l’attestation d’exonération si vous êtes exonéré.

Attestation de non inscription établie depuis la plateforme Parcoursup (www.parcoursup.fr) pour les

candidats relevant de la Formation professionnelle Continue et ayant passé les épreuves de

sélection à ce titre.

(5)

« Infirmièr(e) diplômé(e) d’Etat »

 Candidats Parcoursup  Candidats relevant de la Formation professionnelle Continue

NOM DE NAISSANCE : ……… NOM D’USAGE : ……….………

PRÉNOMS (Notez tous vos prénoms) : ………

NÉ(E) LE : __ __/__ __/__ __ __ __ Lieu de naissance : ……….

SEXE : FEMININ MASCULIN NATIONALITE :

IDENTIFIANT NATIONAL ETUDIANT (INE) ou numéro BEA (à remplir pour la formation infirmière) : ……….

ADRESSE (N°1) : ……….……….

……….……….….

ADRESSE PENDANT LA FORMATION (N°2) : .……….……….

……….……….….

⇨ Vous souhaitez recevoir vos courriers à l’adresse :  N° 1  N° 2

Téléphone fixe : __ __/__ __/__ __/__ __/__ __/ Téléphone portable : __ __/__ __/__ __/__ __/__ __/

E-mail : ……..………@...

Si vos coordonnées changent pendant la formation, veuillez prévenir le secrétariat.

Personne à prévenir en cas de besoin : (L’apprenant s’engage à informer la personne ci-dessous que ses coordonnées ont été transmises à la CRf) ………..

Téléphone fixe : __ __/__ __/__ __/__ __/__ __/ Téléphone portable : __ __/__ __/__ __/__ __/__ __/

Si l’apprenant est mineur :

NOM Prénom du père : ………. NOM Prénom de la mère : ……….

Adresse du père : ……….. Adresse de la mère : ………..

………. ……….

Téléphone du père : __ __/__ __/__ __/__ __/__ __/ Téléphone de la mère : __ __/__ __/__ __/__ __/__ __/

Vous êtes en situation de handicap et vous souhaitez intégrer l’une de nos formations : Dans chaque établissement, un référent handicap est à votre écoute pour répondre à vos questions et étudier vos besoins.

Souhaitez-vous rencontrer notre référent handicap ?  OUI  NON

Fiche d’inscription Formation Initiale

Etat civil

(6)

Dernière classe suivie et date : ………..……….. (JJ/MM/AAAA) Année d’entrée en formation à l’institut : ………..………..

Institut de formation déjà fréquenté :



NON



OUI

: Adresse de l’institut : Dates de la formation :

Pour la formation infirmière, précisez les semestres effectués :

❑

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées ci-dessus.

❑

J’atteste avoir pris connaissance sur le site internet www.irfss-bfc.croix-rouge.fr, du programme de formation et de sa durée, des modalités d’évaluation et du règlement intérieur ; et de l’ensemble des éléments d’information portés dans le dossier administratif et médical.

❑

Je m’engage à respecter toutes les clauses du règlement intérieur et accepte par avance les conséquences découlant de toute inobservation.

EN CAS DE DESISTEMENT, LES FRAIS D’INSCRIPTION RESTENT ACQUIS A LA CROIX-ROUGE

L’institut de formation Bourgogne Franche Comté collecte des données personnelles vous concernant, elles sont utilisées par la Croix rouge française pour la gestion du dossier administratif et pédagogique sur le fondement de son intérêt légitime. Elles ne sont en aucun cas cédées à des tiers à des fins commerciales. Les destinataires sont les parties intéressées (CRf, université) et la CNIL en cas de contrôle et à la demande de cette dernière. Ces données seront conservées le temps de la réalisation de la finalité précitée et conservées le cas échéant le temps de la Durée d’Utilité Administrative.

Le responsable de traitement est le président de la CRf et par délégation son Directeur Général. Conformément au Règlement général sur la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, de suppression de vos données et d’un droit d’opposition pour motif légitime de limitation du traitement qui vous concerne. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant à la Direction de l’IRFSS : qualite.irfss-bfc@croix-rouge.fr. En cas de difficulté, vous pouvez contacter le Délégué à la protection des données personnelles, au siège de la CRf au 98 rue Didot -75014 Paris ou à l’adresse suivant : DPO@croix-rouge.fr. Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Parcours scolarité

Signature (de l’apprenant ou de son représentant légal) :

A : ……… Le : ……….

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« Infirmièr(e) diplômé(e) d’Etat »

 Candidats Parcoursup  Candidats relevant de la Formation professionnelle Continue

NOM DE NAISSANCE : ……… NOM D’USAGE : ……….………

PRÉNOMS (Notez tous vos prénoms) : ………

 Salarié  Demandeur d’emploi  Formation initiale (poursuite du cursus scolaire)  Autre (à préciser) : ………

Situation familiale :  Célibataire  Marié(e) / Pacsé (e)  Vie maritale  Divorcé(e) Numéro de sécurité sociale : /__/__ __/__ __/__ __/__ __ __/ __ __ __/ /__ __/

Si vous êtes demandeur d’emploi :

 Joindre un avis de situation datant de moins d’un mois Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi :  OUI  Demande en cours

Date de votre dernière inscription à Pôle Emploi : ……… (JJ/MM/AAAA)

N° Identifiant Demandeur d’Emploi : ………. Agence de : ………..

Percevez-vous une allocation ?  OUI Jusqu’à quelle date : ………..  NON

Si vous bénéficiez d’une prise en charge employeur et / ou OPCO (Opco Santé ; ANFH ; Transition Pro…) :

 Joindre une attestation de prise en charge

Type de contrat :  CDI  CDD  Autre ( à préciser) : ………..……….

Employeur : ………..…….……… Nom du contact : ……….………

Adresse : ……….……….……….………

Téléphone :__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/

OPCO : ……….………..….……… Nom du contact : ………...………

Adresse : ……….……….……….………

Téléphone :__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/

Modalités de prise en charge financière

INFORMATIONS ÉCONOMIQUES ET FINANCIÈRES

(8)

❑

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées ci-dessus.

L’institut de formation Bourgogne Franche Comté collecte des données personnelles vous concernant, elles sont utilisées par la Croix rouge française pour la gestion du dossier administratif et financier sur le fondement de son intérêt légitime. Elles ne sont en aucun cas cédées à des tiers à des fins commerciales. Les destinataires sont les parties intéressées (CRf et Financeurs,…) et la CNIL en cas de contrôle et à la demande de cette dernière. Ces données seront conservées le temps de la réalisation de la finalité précitée et conservées le cas échéant le temps de la Durée d’Utilité Administrative.

Le responsable de traitement est le président de la CRf et par délégation son Directeur Général. Conformément au Règlement général sur la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, de suppression de vos données et d’un droit d’opposition pour motif légitime de limitation du traitement qui vous concerne. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant à la Direction de l’IRFSS : qualite.irfss-bfc@croix-rouge.fr. En cas de difficulté, vous pouvez contacter le Délégué à la protection des données personnelles, au siège de la CRf au 98 rue Didot -75014 Paris ou à l’adresse suivant : DPO@croix-rouge.fr. Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Signature (de l’apprenant ou de son représentant légal) :

A : ……… Le : ……….

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IRFSS BOURGOGNE FRANCHE-COMTE FI - Lons-le-Saunier

CONDITIONS MEDICALES et CONDITIONS D’ASSURANCE PERSONNELLE OBLIGATOIRE Formation en soins infirmiers – Année 2021/2022

NOM : --- ép. --- Prénom : ---

(jeune fille pour les femmes mariées),

 admis(e) à entrer en formation en soins infirmiers - Promotion 2021/2024 - à l’IRFSS-CRF de Lons-le- Saunier,

 atteste avoir pris connaissance des conditions médicales à remplir au plus tard le jour de la rentrée (Art 44 Titre III de l’arrêté du 21 avril 2007 modifié).

L’admission définitive dans un institut de formation en soins infirmiers est subordonnée : 1 – A la production, au plus tard le jour de la rentrée, d’un certificat médical établi par un médecin agréé attestant que le candidat ne présente pas de contre-indications physiques et psychologiques à l’exercice de la profession ;

2 – A la production, au plus tard le jour de la première entrée en stage, d’un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France.

► Le dossier médical est à remettre au secrétariat.

Vous trouverez la liste des médecins généralistes agréés sur internet. (A partir de Google, saisir : « médecins agréés ARS + N° de département de votre lieu de résidence » - Ex : médecins agréés ARS 39).

 atteste avoir pris connaissance des conditions d’assurance à justifier au plus tard le jour de la rentrée.

L’admission définitive à l’institut de formation en soins infirmiers est subordonnée :

- A la production, au plus tard le jour de la rentrée, d’une attestation d’assurance annuelle couvrant les risques professionnels et la responsabilité civile individuelle professionnelle.

Date : Signature

(10)

2

(11)

IRFSS

B

OURGOGNE

F

RANCHE

-C

OMTE

FI

L

^ONS

-L

^E

-S

^AUNIER

DOSSIER MEDICAL 2021/2022

►► I

NFORMATIONS A L

’

ATTENTION DE L

’

ETUDIANT

CONDITIONS :

L’admission définitive dans un institut de formation en Soins Infirmiers est subordonnée :

1 – A la production, au plus tard le premier jour de la rentrée, d’un certificat médical établi par un médecin agréé par l’ARS.

2 – A la production, au plus tard le jour de la première entrée en stage, d’un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur (Cf schéma vaccinal joint au verso).

- Un médecin examine les étudiants en cours d’études au moins une fois par an.

A RESPECTER OBLIGATOIREMENT :

Il est impératif que le nom du médecin auprès duquel vous prendrez rendez-vous figure bien sur la liste des médecins généralistes agréés par l’Agence Régionale de Santé.

Cette liste est réactualisée régulièrement ; il vous appartient donc de vérifier qu’elle mentionne bien son nom.

 A partir de Google, veuillez saisir : « médecins agréés ARS + le numéro de département souhaité » -

Ex : médecins agréés ARS 39.

Par ailleurs, avant la remise des documents à l’Institut, et afin d’éviter plusieurs consultations, vous devrez vérifier que le certificat d’aptitude (recto) et le certificat de vaccinations (verso) soient bien datés, signés et tamponnés par le médecin agréé.

RAPPEL CONCERNANT LA VACCINATION DE L’HEPATITE B :

1 Si vous n’êtes pas encore vacciné contre l’Hépatite B, deux injections vous seront demandées

impérativement avant le départ en stage. La deuxième injection devra alors être réalisée au plus tard

1 mois avant le début du premier stage, soit :

Étudiants de 1

^ère

année Étudiants de 2

^ème

année Étudiants de 3

^ème

année Au plus tard le 25/09/2021 Au plus tard le 27/08/2021 Au plus tard le 13/08/2021 2 Si vous avez débuté votre vaccination (au minimum deux injections), le médecin agréé mentionne

l’ensemble des noms, dates et numéros de lots pour chaque injection, coche sur le certificat « en cours de vaccination », et renseigne la date de la prochaine injection.

3 Si vous avez eu entre trois et cinq injections, le médecin agréé mentionne l’ensemble des noms, dates et numéros de lots pour chaque injection.



Si immunisé, le médecin agréé complète le résultat de la sérologie et coche « oui » pour immunisé(e).



Si non immunisé, poursuivre le schéma vaccinal. Le médecin agréé indique la date de la prochaine injection.

4 Si vous avez eu six injections, le médecin agréé mentionne l’ensemble des noms, dates et numéros de lots pour chaque injection.



Si immunisé, le médecin agréé complète le résultat de la sérologie et coche « oui » pour immunisé(e).



Si non immunisé, le médecin agréé coche « non » pour immunisé(e) contre l’Hépatite B et « oui »

pour non répondeur(se) à la vaccination.

(12)

Algorithme pour le contrôle de l’immunisation contre l’hépatite B des personnes mentionnées à l’article L.3111-4 et dont les conditions sont fixées par l’arrêté du 2 août 2013

Attestation d’un résultat, même ancien, montrant des Ac anti-HBs > 100 UI/l

OUI NON

Dosage Ac anti-HBc et anti-HBs

Ac anti-HBs Ac anti-HBs

> 100 UI/l ≤ 100 UI/l

Vaccination menée à terme et documentée

Ac anti-HBs

≥ 10 UI/l et Ag HBs Θ

et ADN VHB

Θ

Ac anti-HBs

< 10 UI/l et Ag HBs Θ

et ADN VHB Effectuer des Θ

injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses) *

< 10 UI/l Ac anti-HBs

Non répondeur

< 10 UI/l ≥ 10 UI/l

Immunisé

Avis spécialisé

pour déterminer

le statut

Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l’hépatite B

< 10 UI/l ≥ 10 UI/l et ≤ 100 UI/l

* Sauf cas particulier voir 4°de l’annexe 2 de l’arrêté Ac anti-HBc non détectés

Dosage Ag HBs et ADN VHB

≥ 10 UI/l

Immunisé

< 10 UI/l

Ac anti-HBs Ac anti-HBs

Vérifier Ac anti-HBs

Ac anti-HBc détectés

≥ 10 UI/l

Compléter le schéma vaccinal

OUI NON

Ag HBs +

ou ADN VHB

+

Avis spécialisé pour prise en charge et suivi

Textes de référence

- Articles L.3111-1, L.3111-4 et L.3112-1 du code de la santé publique (CSP)

- Arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné, modifié par l’arrêté du 29 mars 2005 (intégration des services d’incendie et de secours)

- Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques

- Arrêté du 6 mars 2007 relatif à la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé pris en application de l’article L.3111-4 du CSP - Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux

(Titre III)

- Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L.3111-4 du CSP

- Calendrier vaccinal en vigueur (cf. Site du ministère chargé de la santé : http://www.sante.gouv.fr/vaccinations-vaccins-politique-vaccinale.html )

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FORM IRFSS BFC-Dossier médical – V2

IRFSS Bourgogne Franche Comté Site de Lons-le-Saunier

DOSSIER MEDICAL

Formation en Soins Infirmiers 2021/2022

CERTIFICAT D’APTITUDES

Le certificat établi par un médecin agréé attestant que l'élève ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l’exercice de la profession doit être remis, au plus tard, le premier jour de la rentrée.

Conformément à l’arrêté du 6 mars 2007, l’article L. 3111-4 et l’article R. 3112-4 du Code de la Santé Publique.

 Je soussigné(e) :

______________________________________________________________________________, docteur en médecine,

Adresse……….………

Téléphone : ………..

certifie que l’examen clinique et psychologique de

Mme, Melle, M. _____________________________________________, né(e) le _____________________________

demeurant _______________________________________________________________________________________

ne présente à ce jour, à ma connaissance, aucune contre-indication cliniquement décelable, physique ou psychologique, nécessaires à l’exercice de la profession d’infirmier(e).________________________________________.

déclare que cette personne est à jour des vaccins :

Remis à l’intéressé(e) pour faire valoir ce que de droit :

Tampon, date et signature du médecin agréé.

1/2

Cadre réservé à l’institut :  1A  2A  3A

(14)

FORM IRFSS BFC-Dossier médical – V2

ATTESTATION MEDICALE D

’

IMMUNISATION ET DE VACCINATIONS OBLIGATOIRES

 Je soussigné(e) :

……….……….…, docteur en médecine, Adresse……….………

Téléphone : ………..

certifie que :

Nom : ……… Prénom : ……… Né(e) le …………...………

Candidat(e) à l’inscription à la formation d’infirmier(e) a été vacciné(e):

 Contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite :

Dernier Rappel effectué

Nom du vaccin Date N° lot

 Contre l’hépatite B

(Pour les élèves non encore immunisés, la couverture vaccinale prévoit 2 injections de vaccins à un mois d’intervalle, la 2

^ème

au plus tard un mois avant le début du 1

^er

stage) :

Nom du vaccin Date N° lot

1^ère injection 2^ème injection 3^ème injection 4^ème injection 5^ème injection 6^ème injection

selon les conditions définies sur le schéma, il/elle est considéré(e) comme (cocher la case correspondante) : -

 vaccination en cours :

 Résultats de sérologie ………



Date de prochaine injection………

-

immunisé(e) contre l’hépatite B :

 oui  non

- non répondeur(se) à la vaccination :

 oui  non

A subi un test tuberculinique :

IDR à la tuberculine date Résultat (en mm)

 Remis à l’intéressé(e) pour faire valoir ce que de droit :

Tampon, date et signature du médecin agréé :

Nota bene :

Selon le calendrier vaccinal en vigueur, pour ces professionnels de santé, il est par ailleurs recommandé d’être immunisé contre la coqueluche, la rougeole, la rubéole, la varicelle et la grippe saisonnière.

2 / 2

(15)

Année 2021-2022 ………

Je suis étudiant(e)

IDE

1^èreA  2^èmeA  3^èmeA 

NOM ………...

PRENOM ………..….

Adresse: ………

Date de naissance ………

Tél: ……….. ………. Mail:: ………..@...

Je souhaite bénéficier de la garantie ESSENTIEL ETUDES au tarif préférentiel de 15 euros pour un an (contrat renouvelable par tacite reconduction et résilié automatiquement à la fin du cursus)

Je joins un chèque de 15 euros à l’ordre de MACSF ASSURANCES

Date : Signature

Pour bénéficier de l’OFFRE SPECIALE

Partenariat IRFSS Croix Rouge LONS LE SAUNIER et

IMPORTANT :

Pour toute information complémentaire : besancon@macsf.fr

Contact: Stéphane Schwing Responsable d’agence MACSF Assurances de Besancon adresse : 22 rue du Professeur Milleret 25000 BESANCON

Tel: 06 27 24 41 33

(16)

1,25 € ^par

mois ( soit 15 €

par an)

à l’IRFSS de LONS LE SAUNIER

Bénéficiez d’une offre spéciale

Partenariat Croix Rouge

(17)

Site de lons-le-Saunier – 155 Chemin de Chaudon – 39000 LONS-LE-SAUNIER Siret : 77567227201361 – Déclaration d’activité : 26 75 00042 21

Tél. : 03.84. 47 28 87 – Fax : 03.84.47 54 09 – E.mail : ifsi.lons-le-Saunier@croix-rouge.fr - http://irfss-franche-comte.croix-rouge.fr 1

IRFSS BOURGOGNE FRANCHE-COMTE

FI LONS LE SAUNIER Année 2021/2022

ATTESTATION SUR L’HONNEUR – DROITS A L’ASSURANCE MALADIE

Je soussigné(e) ………..……….... (

nom et prénoms de naissance

)

étudiant(e) en soins infirmiers de ………..……… année, atteste sur l’honneur dépendre de la caisse d’assurance maladie ………...…

(CPAM / MSA ou autres) de ………(VILLE) et avoir des droits ouverts à l’assurance maladie valables du ..…/……/……. au ..…/……/……

Fait à : ………

Le : …../……./………..

Signature

(18)

(19)

AUTORISATION (majeurs)

Je soussigné(e) ... , promotion ... ...

demeurant à ... ...

Donne l’autorisation à la Croix-Rouge française de publier et de diffuser les photographies et les vidéos me représentant pour tous les usages suivants :

- trombinoscope ; - annuaire ;

- production de travaux ; - communication externe.

Ne donne pas l’autorisation à la Croix-Rouge française de publier et de diffuser les photographies et les vidéos me représentant pour les usages susvisés.

Cette autorisation est consentie à titre gratuit et est valable pour une durée de 5 ans.

Les légendes accompagnant la diffusion de la/les photographies et vidéos ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.

Le ... à ...

Signature*

* précédée de la mention ‘lu et approuvé’

Je suis informé(e) de ce que le Président de la Croix-Rouge française et par délégation, son Directeur général, en sa qualité de responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel à des fins de gestion de trombinoscope et des organigrammes, de production étudiante et de la communication externe de l’IFRSS sur la base de mon consentement. Ces données sont destinées au personnel habilité de l’IFRSS ainsi que le cas échéant, à ses partenaires contractuels ou commerciaux ; elles seront conservées selon les modalités suivantes :

- pendant le temps de ma formation puis supprimées pour la gestion du trombinoscope et des organigrammes ; - pendant 5 ans à compter de ma sortie pour les autres finalités précitées.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement général sur la protection des données (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), je dispose d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, de portabilité de mes données, du droit d’obtenir la limitation de leur traitement ainsi que du droit de retirer mon consentement à tout moment. Je dispose également du droit de définir des directives relatives au sort de mes données et à la manière dont je souhaite que mes droits soient exercés après mon décès.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de mes données dans ce cadre, je peux contacter ou par courrier postal au siège de la Croix-Rouge française au 98, rue Didot – 75014 PARIS.

Je peux adresser une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (« CNIL ») si j’estime que le traitement de mes données n’est pas effectué conformément à la réglementation applicable en matière de protection des données.

Droit à l’image

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E-mail : irfss.lonslesaunier@croix-rouge.fr N° SIRET : 77567227201361 N° Déclaration activité : 11 93 062 03 93

IRFSS BOURGOGNE FRANCHE-COMTE FI Lons-le-Saunier

Fiche de renseignements en vue d’établir les profils de stages de la première année de formation en soins infirmiers – Promotion 2021/2024

Monsieur CARREZ, Référent des stages – Filière IDE, souhaite avoir certains éléments complémentaires à votre dossier d’inscription, à savoir : votre lieu d’habitation durant la formation ainsi que vos possibilités d’hébergement dans le Jura et dans les départements limitrophes au cours des différentes périodes de stages. Toutefois, il vous informe que seul le critère pédagogique sera considéré pour l’attribution des stages.

NOM DE NAISSANCE ……….…. NOM D’USAGE ……….………

Prénom ………...………..………...

Date de naissance : ………. / ………. / ………. Situation familiale : ...

Tél fixe : ... Tél portable : ...

Email : ………...

Titulaire du permis de conduire : oui  non  Véhicule : oui  non 

Lieu d’habitation actuel (1) :

Pour les petites communes, préciser quelle est la ville la plus proche

Lieu d’habitation envisagé pendant la formation (2)

Possibilités d’hébergement pendant la formation, hors (1) et (2), dans les départements 39, 25, 71 et 01

Activités et lieux d’exercice professionnel dans le domaine sanitaire et social sur les 5 dernières années

(hors stages et durée inférieure à 1 mois) :

Activité actuelle si elle est exercée

dans le milieu sanitaire et social :

poste occupé et lieu d’exercice :

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Site de lons-le-Saunier – 155 Chemin de Chaudon – 39000 LONS-LE-SAUNIER Siret : 77567227201361 – Déclaration d’activité : 43 75 00749 39

Tél. : 03.84. 47 28 87 – Fax : 03.84.47 54 09 – E.mail : ifsi.lons-le-Saunier@croix-rouge.fr - http://irfss-franche-comte.croix-rouge.fr 2

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IRFSS BOURGOGNE FRANCHE-COMTE FI LONS LE SAUNIER

Année 2021/2022

CONTRIBUTION A LA VIE ETUDIANTE ET DE CAMPUS (CVEC) Formation en Soins Infirmiers – promotion 2021/2024

ATTENTION : SUIVRE LA PROCÉCURE CORRESPONDANT A VOTRE SITUATION

Je suis :

 En formation initiale c’est-à-dire sans rupture de scolarité ET NON BOURSIER . 1. Vous devez vous connecter et vous acquitter de la contribution à la vie étudiante et de

campus (CVEC), d’un montant de 92€, sur le site https://cvec.etudiant.gouv.fr/.



Pour les femmes mariées, merci d’utiliser votre nom de jeune fille.

 Première connexion : utilisez l'adresse courriel communiquée à Parcoursup

et réinitialisez votre mot de passe (fonction : mot de passe oublié).

Après avoir réglé la CVEC, vous obtiendrez une attestation de paiement.

2. Vous devez impérativement joindre à votre dossier administratif la photocopie de votre attestation de paiement.

Attention : ce document vous sera demandé une nouvelle fois pour votre inscription à l’université (prévoir de conserver ce document en format informatique PDF)

 En formation initiale c’est-à-dire sans rupture de scolarité ET BOURSIER .

 Bourses sanitaires et sociales :

1. Si la simulation est positive pour un possible versement des bourses sanitaires et sociales

vous ne devez pas régler la CVEC.

2. Vous devez vous connecter et être

exonéré de la contribution à la vie étudiante et de

campus (CVEC) sur le site https://cvec.etudiant.gouv.fr/.



Pour les femmes mariées, merci d’utiliser votre nom de jeune fille.

 Première connexion : utilisez l'adresse courriel communiquée à Parcoursup

et réinitialisez votre mot de passe (fonction : mot de passe oublié).



Indiquer votre statut de « boursier ».

3. Une attestation d’exonération sera générée automatiquement et vous devrez nous la fournir.

Vous devrez par la suite fournir, sur votre espace CVEC, le justificatif de votre attribution des bourses (courrier de résultat de commission du Conseil Régional)

 Demandeur d’emploi ou pris en charge par mon employeur ou un OPCO :

1. Vous êtes exonéré de la contribution à la vie étudiante et de campus (CVEC).

