Ophthalmologe 2011 · 108:947–951 DOI 10.1007/s00347-011-2423-9 Online publiziert: 29. September 2011 © Springer-Verlag 2011 M. Töteberg-Harms · M. Kurz-Levin · J. Fleischhauer · R. Windisch Augenklinik, UniversitätsSpital Zürich
Erfahrungen mit „half-dose“
photodynamischer Therapie
mittels Verteporfin bei
Chorioretinopathia centralis serosa
Hintergrund und Fragestellung
Chorioretinopathia centralis serosa (CCS) ist eine idiopathische Erkrankung jünge-rer bis Patienten mittleren Alters. Cha-rakteristisch ist eine seröse Abhebung der neurosensorischen Retina [11]. Die Prä-valenz für Männer ist höher als die für Frauen (2,6:1; [28]). Eine Assoziation mit endogen oder exogen erhöhten Korti-kosteroidspiegeln wird postuliert [4, 17]. Diese führen zu einer Hyperpermeabili-tät choroidaler Gefäße [10] insbeson dere bei Typ-A-Persönlichkeiten [33]. Über die Jahre hat sich das Verständnis der Er-krankung gewandelt. Man geht heute da-von aus, dass eine Störung auf Höhe der Choroidea ursächlich ist [13, 25, 29].Die Erkrankung kann eingeteilt wer-den in eine klassische (akute) und eine chronische Form (in bis zu 30% der Fälle). Die klassische Form zeigt in der Fluoreszenzangiographie einen oder we-nige Quellpunkte, während die chroni-sche Form ausgedehnte Gebiete mit gra-nulärer Hyperfluoreszenz und nicht klar identifizierbare Quellpunkte zeigt [12, 16, 29, 30]. Grundsätzlich besteht das Risiko der Entwicklung einer sekundären cho-roidalen Neovaskularisation.
Therapeutisch kommen die fokale La-serphotokoagulation [2, 9], systemische Carboanhydraseinhibitoren [24] oder die photodynamische Therapie mittels Verte-porfin (PDT; [3, 34]) in Betracht. Um die Nebenwirkungen der PDT zu minimie-ren, wurde in den letzten Jahren versucht, das PDT-Behandlungsprotokoll anzu-passen. Die Protokolle werden als „Half- dose-“ oder „Reduced-fluence-“ bzw.
„Low-fluence-PDT“ bezeichnet [6, 7, 18, 26]. Weiterhin ist der Nutzen von intra-vitreal injiziertem Bevacizumab nicht nur bei sekundärer Neovaskularisation, son-dern auch zur Therapie der chronischen CCS in kleineren Fallstudien bzw. Fallbe-richten beschrieben worden [1, 8, 20, 21]. Patient 5 hatte daher auf eigenen Wunsch vor der PDT „Off-label-Behandlungen“ mit Avastin erhalten.
In der vorliegenden Studie wurden ret-rospektiv 7 Patienten ausgewertet, die mit „Half-dose-PDT“ bei chronischer CCS behandelt wurden. Es sollte gezeigt wer-den, welchen Einfluss die „Half-dose-PDT“ bei chronischer CCS auf Visus und Flüssigkeitsresorption hat.
Patienten und Methoden
Retrospektiv wurden 7 Augen von 6 kon-sekutiven männlichen Patienten ausge-wertet, die sich in den Jahren 2008 und 2009 in unserer Poliklinik vorgestellt hat-ten. Alle Patienten litten an chronischer CCS von mindestens 3 Monaten Dauer. Vor „Half-dose-PDT“ und am Ende des Beobachtungszeitraumes wurden der bestkorrigierte Visus (BCVA) sowie die Netzhautdicke („retinal thickness“, RT) für alle Patienten und 2 Subgruppen be-stimmt (. Tab. 1). Die Angabe des Visus erfolgt zur statistischen Auswertung in logMAR und zum besseren Verständnis als Snellen-Visus (Umrechnung gemäß Holladay; [14]).
Die Netzhautdicke wurde mittels „spectral-domain“ optischer Kohärenz-tomographie (Spectralis® SD-OCT, Hei-delberg Engineering GmbH, HeiHei-delberg,
Deutschland) gemessen. Da die maximale Abhebung bei der CCS nicht zwangsläu-fig unter der Foveala liegt, wurde im OCT die Netzhautdicke manuell am höchsten Punkt der Abhebung gemessen. Mittels Eye-Tracker und Follow-up-Funktion des Spectralis®-OCT konnte bei der OCT-Messung nach PDT die Höhe der Abhe-bung an der identischen Stelle gemessen und die Differenz berechnet werden.
Alle Patienten erhielten zu Beginn der Erkrankung eine Fluoreszenzangiogra-phie zur Diagnosesicherung und zur Be-handlungsplanung.
Die PDT wurde mit halber Laserener-gie durchgeführt, das bedeutet 25 J / cm2 für 83 s bei 689 nm auf das Gebiet der cho-roidalen Hyperperfusion, welches mit-tels Fluoreszenzangiographie bestimmt wurde. Die Größe des Laserspots wurde so eingestellt, dass er im Durchmesser 500 μm größer war als das fluoreszenzan-giographisch gesehene Areal des Quell-punktes. Ansonsten erfolgte die PDT gemäß dem Protokoll der TAP-Studie [32]. Die Verteporfin-Dosis ( Visudyne®, Novartis AG, Bülach, Schweiz) war 6 mg / m2. Die Infusion des Verteporfins erfolgte über 8 min, gefolgt von der La-serapplikation 10 min nach erfolgter Ver-teporfin-Infusion. Nach der Behandlung wurden Schutzbrillen abgegeben und die Patienten angewiesen, sich für 3 Tage vor starker Lichtexposition zu schützen. Die Indikation zur PDT war persistie rende, subretinale Flüssigkeit über 3 Monate oder rezidivierende CCS. Ein ausreichend gro-ßer Sicherheitsabstand zwischen Foveola und fluoreszenzangiographisch gesehe-nem Quellpunkt musste vorhanden sein.
Die statistische Auswertung erfolgte mit PASW / SPSS Statistics Vers. 18 und Microsoft Excel 2003.
Ergebnisse
Das Durchschnittsalter lag bei 40,7 ± 10,3 Jahren. Fünf Augen wurden mit lediglich einer „Half-dose-PDT“ (25 J / cm2), 1 Auge wurde mit 2, ein weite-res mit insgesamt 3 „Half-dose-PDT“ be-handelt. Das durchschnittliche Follow-up lag bei 79,8 ± 104,5 Monaten.
Der BCVA (Snellen) lag vor PDT bei 0,4 ± 0,2 (0,5 ± 0,3 logMAR) und nach PDT bei 0,4 ± 0,3 (0,7 ± 0,7 logMAR; p = 0,49; . Abb. 1). In derselben Zeit nahm die RT beachtlich von 479 μm± 233 auf 242 μm± 60 ab (p=0,08; . Abb. 2). Diese Zahlen beziehen sich nur auf 4 von den 7 Patienten. Bei den anderen 3 Patien-ten erfolgte die Messung mit dem Stratus-time-domain-OCT. Da die Netzhautdi-ckenmessung zwischen Stratus- und Spec-tralis-OCT nicht vergleichbar ist, wurden diese Messergebnisse nicht ausgewertet.
Es gab keine schwerwiegenden Neben-wirkungen durch die PDT.
Einige Patienten zeigten im SD-OCT eine ausgeprägte zentrale subreti-nale Fibrose als hyperreflexive Struktur und einen lokalen, subfovealen Verlust an Photorezeptoren. Die subretinale Fi-brose konnte auch biomikroskopisch ge-sehen werden. Bei diesen Patienten blieb der positive Einfluss der PDT auf den Vi-sus aus.
Diskussion
„Half-dose-PDT“ ist eine sichere Behand-lung für Patienten mir chronischer CCS. Es traten keine schwerwiegenden Neben-wirkungen auf. Die Rationale für unsere Therapieentscheidung war die Vorstel-lung, dass bei CCS Flüssigkeit aus Ge-fäßen in einen subretinalen Spalt aus-tritt. Eben diese Undichtigkeit der Ge fäße sollte mittels PDT abgedichtet werden.
Alle Patienten zeigten eine Abnahme der RT mit Verringerung bzw. vollstän-diger Resorption subretinaler Flüssigkeit (. Abb. 3, 4).
Drei bzw. 5 der 7 Patienten zeig-ten zusätzlich sowohl eine funktio nelle (BCVA) als auch anatomische
Verbes-Ta b. 1 D em og ra fis ch e D at en , B CV A u nd R T ± S ta nd ar da bw ei ch un g so w ie B eh an dl un ge n al le r S tu di en pa tie nt en N r. G e-sc hl ec ht Au ge Al te r b ei ED (Jah re ) Fo llo w -u p (M on at e) An am ne se Th er a-pi e vo r PD T Fl uo re sz en za ng io gr ap hi e Fo llo w -u p (M on at e) BC VA RT (μ m ) Be ha nd lu ng Vo r P D T N ac h PD T Vo r P D T N ac h PD T 1 m RA 57 57 St re ss + Ko rt iso n Ø Ke in e Ju xt af ov ea le s, hy pe rf lu or es ze nt es Ar ea l, ke in Q ue llp un kt 57 0, 3 (0 ,5 ) 0, 6 (0 ,2 ) N .A . 55 5 1. P D T am 2 7. 05 .2 00 8 2. P D T am 0 3. 02 .2 00 9 2 m RA 32 32 St re ss N .A . Ko rt iso n Ø Ke in e G ro ßf lä ch ig es , h yp er flu or es ze nt es Ar ea l a m h in te re n Po l, ke in Q ue llp un kt 32 0, 6 (0 ,2 ) 0, 9 (0 ,0 5) 67 7 31 7 1. P D T am 3 1. 03 .2 00 9 3 m RA 43 43 St re ss + Ko rt iso n Ø Ke in e Ju xt af ov ea le s, hy pe rf lu or es ze nt es Ar ea l, ke in Q ue llp un kt 43 0, 3 (0 ,5 ) 0, 7 (0 ,1 5) 22 2 17 6 1. P D T am 2 9. 05 .2 00 9 4 m LA 48 48 St re ss N .A . Ko rt iso n Ø Ke in e G ro ßf lä ch ig es , g ra nu lä re s, hy pe rf lu o-re sz en te s A re al a m h in te re n Po l, ke in Q ue llp un kt 48 0, 6 (0 ,2 ) 0, 01 (2 ,0 ) 34 1 21 6 1. P D T am 1 0. 07 .2 00 9 5 m LA 54 54 St re ss Ø Sy st em isc he S te -ro id e be i Z us ta nd na ch N ie re nt ra ns -pl an ta tio n Ke in e G ro ßf lä ch ig es , g ra nu lä re s, hy pe rf lu o-re sz en te s A re al a m g es am te n hi nt er en Po l u nd a uc h üb er d en u nt er en G ef äß -bo ge n hi na us , k ei n Q ue llp un kt , ( se ro -fib rin ös e Ex su da te im O CT ) 54 0, 08 (1 ,1 ) 0, 1 (1 ,0 ) 67 5 25 9 1. A va st in -IV I a m 2 6. 05 .2 00 8 2. A va st in -IV I a m 2 3. 06 .2 00 8 3. A va st in -IV I a m 2 1. 07 .2 00 8 4. A va st in -IV I a m 0 5. 01 .2 00 9 5. P D T am 1 7. 03 .2 00 9 6 m LA 34 34 St re ss N .A . Ko rt iso n Ø Ke in e G ro ßf lä ch ig es , g ra nu lä re s, hy pe rf lu o-re sz en te s A re al a m h in te re n Po l, ke in Q ue llp un kt 34 0, 4 (0 ,4 ) 0, 4 (0 ,4 ) N .A . 18 8 1. P D T am 0 7. 11 .2 00 8 7 m RA 34 34 St re ss N .A . Ko rt iso n Ø Ke in e G ro ßf lä ch ig es , g ra nu lä re s, hy pe rf lu o-re sz en te s A re al a m h in te re n Po l, ke in Q ue llp un kt (s er of ib rin ös e Ex su da te im O CT ) 34 0, 5 (0 ,3 ) 0, 13 (0 ,9 ) N .A . 31 5 1. P D T am 0 7. 11 .2 00 8 2. A va st in -IV I a m 2 8. 01 .2 00 9 3. P D T am 0 6. 02 .2 00 9 4. P D T am 2 7. 03 .2 00 9 40 ,7 ± 1 0, 3 79 ,8 ± 1 04 ,5 79 ,8 ± 1 04 ,5 0, 4 ± 0 ,2 (0 ,5 ± 0 ,3 ) 0, 4 ± 0 ,3 (0 ,7 ± 0 ,7 ) 47 9 ± 2 33 24 2 ± 6 0 RA re ch te s A ug e, L A li nk es A ug e, E D E rs td ia gn os e, B CV A b es tk or rig ie rte r V isu s, RT N et zh au td ic ke , P D T p ho to dy na m isc he Th er ap ie , I VI in tra vi tre al e In je kt io n, N .A . D at en n ic ht v er fü gb ar b zw . b ei O CT m it an de re m O CT (Z ei ss S tra tu s) er ho be n un d da he r n ic ht v er gl ei ch ba r u nd d es ha lb n ic ht in d ie B er ec hn un g vo n M itt el w er t u nd S ta nd ar da bw ei ch un g m it ei nb ez og en . B CV A al s S ne lle n-D ez im al w er t ( lo gM AR in K la m m er n)
Originalien
serung durch die Behandlung. Unsere Studie kann leider keinen Vergleich mit nicht behandelten Patienten anstellen, die Visusentwicklung ist allerdings bei der Behandlung mit PDT deutlich bes-ser als ohne [5, 7].
Die Studienparameter (BCVA und RT) des untersuchten Patientenkollektivs wa-ren bei Studieneinschluss sehr heterogen, weswegen eine höhere Fallzahl notwendig gewesen wäre, um ein statistisches Signifi-kanzniveau zu erreichen. Es ließ sich aber ein Trend hin zu einer statistischen Signi-fikanz insbesondere bei der Abnahme der Netzhautdicke zeigen.
Aufgrund der Inzidenz der Erkran-kung und der geringen Rate an Chro-nizität ist es nur schwer möglich, eine große Patientenzahl zu rekrutieren. Hinzu kommt, dass die Behandlung mit-tels „Half-dose-PDT“ nicht Pflichtleis-tung der Krankenkasse in der Schweiz ist. Diese Behandlung ist daher nur im Ein-zelfall nach Kostengutsprache durch die Krankenkasse möglich.
Unserer Meinung nach kann eine „Half-dose-PDT“ bei einem chronischen Verlauf der Erkrankung in Erwägung ge-zogen und mit den Patienten, die sich nor-malerweise im berufstätigen Alter befin-den, diskutiert werden.
Die einmalige Episode einer CCS mit rascher spontaner Restitutio hat in der Regel eine gute Prognose. Im Gegensatz dazu kommt es bei der chronischen oder rezidivierenden CCS häufig zu einer weit größeren Schädigung der Netzhaut, und hier insbesondere der Photorezeptoren. Deswegen hat die chronische oder re-zidivierende CCS häufig eine deutlich schlechtere Prognose für das Visus-Out-come. Dies zeigt sich auch daran, dass 2 von 7 Studienaugen sich trotz Therapie im Visus verschlechtert haben. Gemäß unse-rer Erfahrung und der publizierten Lite-ratur dürfte die Behandlung mit „Half-dose-PDT“ die Rehabilitationszeit deut-lich verkürzen. Shin et al. [27] haben im direkten Vergleich gezeigt, dass „Half-dose-PDT“ ebenso wirksam ist wie die „normale“ PDT, jedoch das Risikoprofil minimiert werden kann. Die in der Lite-ratur gezeigte Abnahme der Netzhautdi-cke ist vergleichbar mit unseren Ergebnis-sen. Im direkten Vergleich konnten Lim et al. [19] zeigen, dass die PDT rascher als
Ophthalmologe 2011 · 108:947–951 DOI 10.1007/s00347-011-2423-9 © Springer-Verlag 2011
M. Töteberg-Harms · M. Kurz-Levin · J. Fleischhauer · R. Windisch
Erfahrungen mit „half-dose“ photodynamischer Therapie
mittels Verteporfin bei Chorioretinopathia centralis serosa
Zusammenfassung Hintergrund. Chorioretinopathia centra-lis serosa (CCS) ist eine idiopathische, meist selbstlimitierende Erkrankung gewöhnlich jüngerer Patienten. Charakteristisches Zei- chen ist eine seröse Abhebung der neuro-sensorischen Retina. Die Visusprognose ist gut. In bis zu 30% der Fälle kann die Erkran-kung chronisch oder rezidivierend sein. Es gibt das Risiko der Entwicklung einer sekun- dären choroidalen Neovaskularisation. Thera- peutische Optionen sind Laserphotokoagula- tion oder photodynamische Therapie mit Ver-teporfin (PDT). In den letzten Jahren ist zur Minimierung von Nebenwirkungen der PDT das Behandlungsprotokoll modifiziert wor-den. Diese Protokolle werden als „Half-dose-“ oder „Reduce-fluence-“ bzw. „Low-fluence-PDT“ bezeichnet. Patienten und Methoden. Retrospektiv wurden 7 Augen von 6 konsekutiven männ- lichen Patienten mit chronischer CCS ausge-wertet. Vor „Half-dose-PDT“ und am Ende des Follow-up wurden der bestkorrigierte Visus sowie die Netzhautdicke mittels „spectral-do- main“ optischer Kohärenztomographie be-stimmt. Ergebnisse. Das Durchschnittsalter lag bei 40,7 ± 10,3 Jahren. Fünf Augen erhiel- ten 1, 1 Auge 2 und 1 Auge 3 „Half-dose-PDT“. Das durchschnittliche Follow-up lag bei 79,8 ± 104,5 Monaten. Der Visus (Snel-len) war vor PDT bei 0,4 ± 0,2 und nach PDT bei 0,4 ± 0,3 (p = 0,49). Die Netzhautdicke nahm von 479 μm ± 233 auf 242 μm ± 60 ab (p = 0,08). Fazit. „Half-dose-PDT“ ist eine sichere Be- handlungsoption für Patienten mit chroni- scher CCS. Alle Patienten zeigten eine Ab- nahme der Netzhautdicke mit zum Teil voll- ständiger Resorption von subretinaler Flüs- sigkeit in 6 Augen. Fünf Augen zeigten zu-sätzlich sowohl eine funktionelle als auch eine anatomische Verbesserung durch die Behandlung. Schlüsselwörter Retinopathia centralis serosa · Chorioretinopathia centralis serosa · Retinopathie · Photodynamische Therapie · VerteporfinExperiences with chronic central serous chorioretinopathy
treated with half-dose photodynamic therapy and verteporfin
Abstract Background. Chronic central serous chorio- retinopathy (CSR) is an idiopathic, often self-limiting disease usually occurring in younger patients. A characteristic sign of CSR is a se- rous detachment of the neurosensory re-tina. Prognosis with regard to visual acuity is generally good. The disease is chro nic or re-current in up to 30% of cases. There is a risk for the development of secondary choroidal neovascularization. Therapeutic options in-clude photocoagulation or photody namic therapy (PDT) with verteporfin. In recent years there have been several ap proaches aiming to minimize the side-effects of PDT and the treatment protocols were desig- nated half-dose, reduced fluence or low flu-ence PDT. Patients and Methods. A total of 7 eyes from 6 male patients with CSR were ana-lyzed retrospectively. Beforehalf-dose PDT and at the end of follow-up best corrected vi- sual acuity and retinal thickness were mea-sured by spectral domain-optical coherence tomography. Results. The mean age of the patients was 40.7 ± 10.3 years, 5 eyes were trea-ted with a single session of half-dose PDT (25 J / cm2), 1 with 2 PDTs and 1 with a total of 3 PDTs. Mean follow-up was 79.8 ± 104.5 months. Mean visual acuity (Snellen) be-fore PDT was 0.4 ± 0.2 and 0.4 ± 0.3 after PDT (p = 0.49). During the observation period the mean retinal thickness (RT) decreased from 479 μm ± 233 to 242 μm ± 60 (p = 0.08). Conclusions. Half-dose PDT is a safe option for patients with long-standing CSR. All pa-tients showed a decrease of retinal thickness, 6 eyes showed a total resolution of subretinal fluid and 5 eyes also showed functional im-provement. Keywords Central serous retinopathy · Central serous chorioretinopathy · Retinopathy · Photodynamic therapy · Verteporfindie fokale Lasertherapie zu einer Resorp-tion der Flüssigkeit führt, nach 3 Mona-ten aber kein Unterschied mehr besteht. Geht man davon aus, dass die Schädigung der Photorezeptoren mit der Zeit der Ab-hebung korreliert, so gibt es einen Vorteil
der PDT gegenüber der fokalen Laserko-agulation [6].
Neueste Publikationen geben einen ersten Hinweis darauf, dass die subfoveo-läre Choroidea bei CCS verdickt ist [15, 22, 23]. Die Choroideadicke kann mittels
„en-hanced depth imaging“ optischer Kohä-renztomographie (EDI-OCT) gemessen werden [31]. Da es sich bisher lediglich um kleinere Fallserien handelt, müssen größere Studien in der Zukunft zeigen, ob dieser – sicherlich sehr interessante –
An-Abb. 3 9 SD-OCT vor „Half-dose-PDT“ mit seröser Abhebung der neurosen- sorischen Retina Abb. 4 9 SD-OCT nach „Half-dose-PDT“ mit tota- ler Resorption der subreti-nalen Flüssigkeit 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Snellen
vor und nach PDT
Abb. 1 8 BCVA (Snellen) vor und nach „Half-dose-PDT“ µm 800 700 500 400 300 200 100 0 600
vor und nach PDT
Abb. 2 8 Netzhautdicke („retinal thickness“, RT) vor und nach „Half-dose-PDT“
es einen Unterschied der Choroideadicke bei akuter und chronischer CCS gibt.
Fazit für die Praxis
„Half-dose-PDT“ ist eine sichere Behand- lungsoption für die chronische oder rezi-divierende Chorioretinopathia centralis serosa, die den Verlauf positiv zu beein-flussen vermag.
