Neurorééducation précoce au Centre hospitalier universitaire vaudois : du rêve à la réalité

L. Berney

J.-B. Wasserfallen V. Schweizer

P. Michel, M. Oddo P. Jolliet, J. Bloch M. Levivier

R. Frackowiak K. Diserens

introduction

Depuis plusieurs années, des efforts spécifiques ont été con­

sentis pour mettre en place des filières de prise en charge forma lisées pour les patients dans différents domaines de la médecine. Dans celui de la neurorééducation, les techniques de réanimation et d’intervention ont permis d’augmenter la sur­

vie des patients¹ qui présentent souvent un tableau clinique sévère. Si l’intubation doit se prolonger sur plusieurs semaines, la trachéotomie précoce est souvent recommandée pour des dysfonctions respiratoires ou une dysphagie sévère avec un risque élevé de bronchoaspiration. Les différentes at­

teintes complexes du système nerveux central et/ou périphérique entraînent d’au­

tres déficits neurologiques importants qui entravent l’autonomie fonctionnelle du patient (troubles cognitifs, sensitivomoteurs, comportementaux, de communica­

tion et de vigilance). L’évaluation du potentiel de neurorééducation pour une indi­

cation adéquate à une prise en charge doit se faire dès l’entrée aux soins intensifs adultes (SIA). Une fois le séjour aux SIA terminé, cette population de patients né­

cessite une hospitalisation dans des lits de type soins continus avec surveillance par monitoring des fonctions vitales. Les troubles associés, comme la dysphagie, ont une influence négative sur le processus de rééducation et augmentent la durée du séjour hospitalier.²

Un patient porteur d’une trachéotomie ne peut être accepté que dans un nom­

bre très restreint de centres de neurorééducation hors du canton et seulement quand il est stabilisé au prix de difficultés multiples, qui retardent le flux d’autres patients aussi dans les SIA et les soins continus des services concernés par la prise en charge initiale. Ils engendrent également des coûts importants pour les assurances et le canton de domicile, et des problèmes pratiques et éthiques pour les familles des patients.

Les avantages d’une prise en charge précoce par une équipe spécialisée ne sont plus à démontrer pour l’accident vasculaire cérébral.³ Elle diminue la durée d’hospitalisation,⁴ les complications liées à l’alitement et améliore le devenir des patients.^5,6 Même si ces effets sont difficilement mesurables, l’intervention d’une Early neurorehabilitation in an acute

university hospital : from dream to reality The need for an early neurorehabilitation path way was identified in an acute university hospital. A team was formed to draw up and implement it. A neuro­sensorial, interdisci­

plinary and coordinated therapy program was developed, focused on tracheostomised pa­

tients as soon as they were admitted to the intermediate care in neurology and neuro­

surgery. The impact of this care plan was eva­

luated by comparing the results obtained with that pertaining to patients treated previously in the same services.

The comparison showed a reduction of 48%

of the mean duration of tracheostomy, of 39%

in the time to inscription in a neurorehabili­

tation centre and of 20% in the length of stay in the intermediate care.

An early neurorehabilitation care program, with an interdisciplinary and coordinated team, reduces complications and lengths of stay.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 952-6

Le besoin d’une filière de neurorééducation précoce a été re- censé en milieu universitaire aigu. Une équipe a été mise en place pour la concevoir. Une prise en charge neurosensorielle, interdisciplinaire et coordonnée a été concentrée sur les pa- tients trachéotomisés, dès leur admission dans les soins conti- nus des services de neurologie et neurochirurgie. Pour évaluer son impact, les données ont été comparées avec celles des patients traités antérieurement.

La comparaison a permis de mettre en évidence une diminu- tion de 48% de la durée du sevrage, de 39% du délai d’ins- cription dans les centres de neurorééducation et de 20% de la durée de séjour en soins continus.

Une prise en charge de neurorééducation précoce, par une équipe interdisciplinaire et coordonnée, diminue les compli- cations et les durées de séjour.

Neurorééducation ^précoce

au Centre hospitalier universitaire vaudois : du rêve à la réalité

mise au point

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équipe spécialisée augmente les compétences des équi pes soignantes locales et enrichit leur environnement quoti­

dien.⁷ Pour la prise en charge de ces pathologies complexes, l’interdisciplinarité s’avère donc un prérequis incontour­

nable à la qualité des soins et nécessite une collaboration étroite entre les différentes disciplines.⁸ Un effort particu­

lier de formalisation de cette coordination est toutefois né­

cessaire pour obtenir ces résultats. C’est ainsi, par exemple, qu’un protocole de sevrage des trachéotomies et une prise en charge interdisciplinaire ont permis de réduire le taux d’échecs et diminuer le temps de sevrage de 2,5 à un mois.⁹

En 2009, un projet de neurorééducation précoce avec surveillance intensive (NPSI) a été accepté par le plan stra­

tégique du CHUV pour définir, dans un premier temps, un itinéraire clinique de prise en charge des patients depuis les SIA jusqu’au centre de traitement et réadaptation (CTR), et faire la preuve de son efficacité dans un deuxième temps.

méthode

La première partie du projet consistait à définir un itiné­

raire clinique allant des SIA au CTR, permettant d’identifier les patients relevant de cet itinéraire dans les différents services de soins aigus, y compris les SIA, et de définir les différentes étapes de la prise en charge clinique. Il s’agissait également d’identifier les besoins spécifiques en ressour­

ces humaines, structurelles et matérielles pour faire fonc­

tionner cet itinéraire clinique, et de proposer une restruc­

turation de la prise en charge actuelle des patients.

Dans un deuxième temps, il s’agissait de faire fonction­

ner cette nouvelle filière et de comparer son efficacité par rapport à la prise en charge traditionnelle, sur la base d’in­

dicateurs de gestion simples et donc disponibles, comme les durées de séjour, les délais d’obtention des critères permettant de terminer des étapes essentielles, comme le sevrage de la trachéotomie par exemple, ou les taux de couverture de certaines prestations.

résultats

A l’équipe traditionnelle de médecins, physiothérapeu­

tes et logopédistes, a été rajoutée la participation à temps partiel d’ergothérapeutes, de neuropsychologues et d’in­

firmières cliniciennes. Cette équipe multidisciplinaire a pro­

cédé à l’identification des besoins en ressources humai nes, structurelles et matérielles sur la base de la revue de la lit­

térature, des standards existants et de visites à des centres de neurorééducation spécialisés. L’identification des be­

soins en ressources humaines, structurelles et matérielles spécifiques à notre institution a été réalisée sur trois mois et 468 patients (34 consultations par semaine). Elle a pu ainsi définir un taux d’occupation minimum requis pour cha­

que spécialité clinique pour faire fonctionner le système.

Cette équipe multidisciplinaire a défini des critères d’in­

clusion extrêmement généraux des patients dans la filière, soit tout patient présentant un déficit neurologique dimi­

nuant son autonomie, et susceptible d’évoluer de manière favorable.

L’équipe a défini l’itinéraire clinique du patient, les pres­

tations et rôles des différents intervenants à chaque étape

(figure 1). C’est ainsi qu’a été mis sur pied, en début de journée, un colloque quotidien de coordination des prises en charge des patients présents, une visite médicale quo­

tidienne dans les services de neurologie et neurochirurgie, bihebdomadaire aux SIA, et à la demande dans les autres services. Lors de ces visites, le potentiel de rééducation est évalué et la proposition de l’orientation formulée, se basant sur sept facteurs : l’importance du déficit clinique, l’importance et la localisation de la lésion radiologique, les troubles cognitifs et sphinctériens, les facteurs de contextes socioprofessionnels du patient et la courbe de l’évolution.

Ce n’est pas un seul facteur mais la pondération de ces sept facteurs qui va permettre de se prononcer sur le pronostic.¹⁰

Les différents standards professionnels existants ont été utilisés pour définir des paquets de prestations standardi­

sées et des protocoles de prise en charge, qui ont été vali­

dés avec les différents services cliniques. La filière d’orien­

tation existante vers les CTR a été révisée et une organisation coordonnée avec les infirmières de liaison mise en place.

Un besoin de formation spécifique a été identifié pour acquérir des compétences avancées en Facial-oral tract the- rapy¹¹ et Sensory modality assessment and rehabilitation technique,¹² et des formations interdisciplinaires postgraduées plani­

fiées toutes les six semaines pour augmenter les compé­

tences des équipes soignantes des services de neurologie, neurochirurgie et soins intensifs. Ces appro ches permet­

tent, d’une part, d’optimaliser le diagnostic des différents stades de l’éveil de coma et diminuer les erreurs de diag­

nostic¹³ et, d’autre part, de stimuler les afférences neuro­

sensorielles pour éviter la désafférentation des patients en éveil prolongé. Une mobilisation par entraînements répé­

titifs cycliques diminue la spasticité¹⁴ et peut être appliquée pour la prévention des polyneuromyopathies aux SIA.¹⁵ Une collaboration étroite s’est développée avec un centre hospitalier étranger, permettant des échan ges interdiscipli­

naires et une participation à des protocoles de recherche.

Une comparaison rétrospective a été réalisée sur dix­

sept patients trachéotomisés. Elle a permis de comparer neuf patients traités de manière traditionnelle avec huit patients pris en charge par la filière NPSI. Le taux de se­

vrage de trachéotomie a été nettement augmenté (100%

contre 66%) et la durée de sevrage raccourcie de 48% (9,6 contre 18,7 jours). Aucune complication pulmonaire après le sevrage n’a été enregistrée dans la filière NPSI contre une dans la prise en charge traditionnelle. Le taux d’indis­

ponibilité pour prise en charge par les physiothérapeutes a diminué de 38% (19,7 patients par mois contre 31,7 pa­

tients par mois, p = 0,03). Le délai entre l’inscription d’un patient en CTR et son orientation dans ce centre a diminué de 39% (6,7 contre 11 jours). Au total, la durée de séjour en soins continus a diminué de 20% (15,3 contre 19,1 jours) et celle en lit standard de 13% (20 contre 23,1 jours). L’en­

semble de ces résultats se trouve à la figure 2.

discussion

Cette expérience de mise en place d’une filière de neuro­

rééducation précoce a permis de mettre en évidence qu’une équipe interdisciplinaire dédiée et bien coordonnée, ap­

pliquant les concepts modernes d’organisation des soins,⁸

0

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avec une définition transparente des interfaces de l’itiné­

raire du patient, pouvait mettre sur pied une prise en charge de patients complexes allant des SIA au CTR. Il est indis­

pensable de tenir compte des données et standards dis­

ponibles dans la littérature, tout comme des expériences d’autres centres cliniques, pour adapter ces connaissances

aux conditions spécifiques d’un établissement, avec la par­

ticipation active de l’ensemble des services cliniques im­

pliqués.

De même, cette équipe interdisciplinaire pouvait ensuite faire fonctionner cette filière de prise en charge et obtenir des résultats prouvant la validité du concept et améliorant

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Figure 1. Arbre organisationnel de la neurorééducation précoce avec surveillance intensive (NPSI) Nouveau patient hospitalisé dans les services aigus Neurologie (NLG)/

Neurochirurgie (NCH)/Soins intensifs adultes (SIA) avec lésions neurologiques

Lésions neurologiques entravant l’autonomie ?

Repérage quotidien du patient et préparation du rapport de prise en charge

Chef de clinique NPSI

Visite médicale des patients repérés et évaluation Médecin responsable NPSI/chef de clinique NPSI/

coordinateur responsable thérapeutique NPSI

Proposition de prise en charge et d’orientation Médecin responsable NPSI/chef de clinique NPSI/

coordinateur responsable thérapeutique NPSI

Transmission de la visite médicale aux thérapeutes NPSI et planification des thérapies lors du colloque interdisciplinaire des thérapies

Coordinateur responsable thérapeutique NPSI

Prise en charge des patients et prestations selon le «package» défini Thérapeutes NPSI (physiothérapeutes, ergothérapeutes, neuropsychologues,

logopédistes et infirmières spécialisées)

Suite de prise en charge NPSI si nécessaire

Thérapeutes NPSI (physiothérapeutes, ergothérapeutes, neuropsychologues, logopédistes et infirmières spécialisées)

Départ du patient : rédaction du rapport interdisciplinaire de prise en charge NPSI et transmission au centre ou à l’hôpital accueillant le patient

Thérapeutes NPSI/chef de clinique NPSI

Transmission des évaluations, des objectifs et résultats de traitements, et proposition d’orientation lors des colloques interdisciplinaires

d’évaluation et d’orientation en NLG et en NCH Thérapeutes NPSI/chef de clinique NPSI

«Package complexe NPSI»

Prestations aux soins continus et en division NLG/NCH

«Package général NPSI»

Prestations aux soins continus et en division NLG/NCH

«Package équipe mobile SIA»

Prestations aux SIA

«Package unité de lits NPSI»

Prestations dans l’Unité de lits NPSI

Suite de traitement par l’équipe de soins aigus sans intervention

de l’équipe NPSI Non

Oui

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la prise en charge et le devenir des patients concernés en tenant compte de leurs facteurs de contextes socioprofes­

sionnels.

Dans le contexte de limitation des ressources qui est celui des systèmes de soins actuellement, ce type d’ap­

proche ne va pas sans difficulté. La prise en charge de pa­

tients complexes nécessite une coordination soigneuse, qui prend du temps non seulement à l’équipe dédiée, mais aussi aux autres partenaires de soins impliqués. Compte tenu de la multiplicité des tâches de chacun, cette dispo­

nibilité n’est pas toujours assurée et est susceptible d’avoir un impact négatif sur la prise en charge d’autres patients.

C’est ainsi que les prestations de physiothérapie intensi ve des patients trachéotomisés s’effectuent parfois au détri­

ment de la prise en charge d’autres patients des services de neurologie et neurochirurgie. Cette réalité doit impéra­

tivement être reconnue de tous les partenaires pour éviter qu’une décision prise à un moment donné dans un endroit déterminé de la prise en charge n’ait des conséquences délétères en aval dans la filière ou sur d’autres patients à l’extérieur de celle­ci. Seules une coordination intensive entre les différents partenaires et une prise de décision en commun à chaque étape essentielle de la prise en charge sont susceptibles de garantir le succès à long terme du fonctionnement de la filière, permettant de transformer un rêve en une réalité.

1 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decom- pressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery : A pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:215-22.

2 Smithard DG, O’Neill PA, Park C, et al. Complica-

tions and outcome after acute stroke. Does dysphagia matter ? Stroke 1996;27:1200-4.

3 Sinha S, Warburton EA. The evolution of stroke units-towards a more intensive approach ? QJM 2000;

93:633-8.

4 * Early supported discharge trialists. Services for re- ducing duration of hospital care for acute stroke patients.

Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000443.

5 * Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J. Early mo- bilisation after stroke : Review of the literature. Cere-

Bibliographie

Figure 2. Résultats : comparaison de la durée de sevrage, d’inscription et de séjour entre 2009 et 2010 NLG/NCH : services aigus Neurologie/Neurochirurgie ; CTR : centre de traitement et réadaptation.

18,67 25

20

15

10

5

0 Sevrage en

NLG/NCH Inscription

en CTR Séjour soins

continus Séjour lit standard 9,63

2009 2010

11

6,71

19,1 15,25

23,1 20 Durée (jours)

Remerciements

Nos sincères remerciements à tous les thérapeutes et les soignants de l’équipe NPSI, Dr J. Morier, chef de clinique de l’Unité NPSI, à M. R. Paillex, physiothérapeute­chef du CHUV, à M^me M.­L. Kaiser, ergothé rapeute­cheffe du CHUV, à M. G. Eberlé, physiothérapeute­

chef du Service de neurologie­neurochirurgie­neuroréhabilitation, à M^me K. Grant, physiothérapeute­cheffe des soins intensifs, à M^me S.

Merigout, infirmière­cheffe de neurochirurgie, M. Y. Bettex, infirmier­

chef de neurologie, à M^me S. Fellay, infirmière­cheffe du Service de liaison, à l’équipe soignante et à l’équipe de liaison ainsi qu’aux col­

lègues, Dr H. P. Rentsch, ancien médecin­chef de la Division de ré­

habilitation, Kantonsspital Luzern, Dr C. Kaetterer, médecin associé, Dr M. Mäder, médecin­chef Rehab Basel et Pr H. Hummelsheim, Sachsen klinik, Leipzig.

Loric Berney Dr Karin Diserens

Unité de neurorééducation précoce avec surveillance intensive

Dr Patrik Michel Pr Richard Frackowiak Service de neurologie Dr Jocelyne Bloch Pr Marc Levivier Service de neurochirurgie

Département des neurosciences cliniques Dr Jean-Blaise Wasserfallen

Directeur médical Direction

Dr Valérie Schweizer

Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale Dr Mauro Oddo

Pr Philippe Jolliet

Service des soins intensifs adultes CHUV, 1011 Lausanne

Loric.Berney@chuv.ch Karin.Diserens@chuv.ch Patrik.Michel@chuv.ch Richard.Frackowiak@chuv.ch Jocelyne.Bloch@chuv.ch Marc.Levivier@chuv.ch

Jean-Blaise.Wasserfallen@chuv.ch Valerie.Schweizer@chuv.ch Mauro.Oddo@chuv.ch Philippe.Jolliet@chuv.ch

Adresse

Implications pratiques

La neurorééducation précoce demande :

• La création d’une filière depuis les soins intensifs jusqu’au centre de traitement et réadaptation

• La création d’une unité fonctionnelle de neurorééducation précoce dans le milieu aigu

• La prise en charge précoce, coordonnée et interdisciplinaire des patients avec des pathologies complexes pour une meil- leure récupération fonctionnelle et une diminution des com- plications

• Des formations et un regroupement des compétences pour apprendre des approches neurosensorielles applicables chez des patients en éveil de coma

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6 Craig LE, Bernhardt J, Langhorne P, et al. Early mobi- lization after stroke. An example of an individual patient data meta-analysis of a complex intervention. Stroke 2010;9:1-10.

7 Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, et al. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit : Wich aspects are most important ? Stroke 1999;30:917- 23.

8 Griesser AC. Petit précis d’organisation des soins : interdisciplinarité. Paris : Lamarre, 2010.

9 ** Frank U, Mäder M, Sticher H. Dysphagic patients with tracheotomies : A multidisciplinary approach to

treatment and decannulation management. Dysphagia 2007;22:20-9.

10 Weir NU, Sandercock AG, Lewis SC, et al. Varia- tions between countries in outcome after stroke in the International stroke trial (IST). Stroke 2001;32:1370-7.

11 Hansen TS, Jakobson D. A decision-algorithm defi- ning the rehabilitation approach : «Facial oral tract the- rapy». Disabil Rehabil 2010;32:1447-60.

12 * Gill-Thwaites H, Munday R. The Sensory moda- lity assessment and rehabilitation technique (SMART) : A comprehensive and integrated assessment and treat- ment protocol for the vegetative state and minimally res- ponsive patient. Neuropsychol Rehabil 1999;9:305-20.

13 Monti MM, Laureys S, Owen AM. The vegetative state. BMJ 2010;341:292-6.

14 Diserens K, Ruegg D, Kleiser R, et al. Effect of re- petitive arm cycling following botulinum toxin injection for poststroke spasticity : Evidence from FMRI. Neuro- rehabil Neural Repair 2010;24:753-62.

15 ** Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 2009;37:2499-505.

* à lire

** à lire absolument