Article
Reference
Quelle place pour les stéroïdes dans le traitement des maladies infectieuses ?
KRONIG, Ilona, et al.
Abstract
The addition of a corticosteroid has become a common practice for the treatment of some infectious diseases, such as meningitis, septic shock, moderate to severe Pneumocystis jirovecii pneumonia. The belief that steroids may have a beneficial effect in the early stage of pro-inflammatory infections explains the renewed interest for these treatments. This review of recent literature helps determine the use of steroids in the treatment of infectious diseases as formal guidance, questionable or rather contraindicated. When there is a clear scientific indication for the use of corticosteroids regardless of the current infection, the latter is never a formal contraindication.
KRONIG, Ilona, et al . Quelle place pour les stéroïdes dans le traitement des maladies infectieuses ? Revue médicale suisse , 2013, vol. 9, no. 383, p. 862-6
PMID : 23697079
I. Kronig M. Schibler M. Rougemont S. Emonet
introduction
L’hypothèse de l’utilisation des stéroïdes comme traitement adjuvant aux antibiotiques dans les cas d’infections sévères est née dans les années 50, suite à la découverte par Hench et coll. des effets anti-inflammatoires du composé E, un extrait de glande surrénale animale utilisé pour le traitement de poly- arthrite rhumatoïde.1 Cette découverte leur a par ailleurs valu le prix Nobel par la suite pour avoir élargi l’indication de ce composé comme traitement adjuvant de certaines infections.2 Toutefois, l’essor de cette bithérapie (stéroïdes et antibioti ques) est retombé rapidement, dans la crainte d’une diminution des défenses immunitaires et d’éventuelles complications à long terme. Actuellement, l’utilisation des corticoïdes dans les maladies infectieuses revient au goût du jour. En effet, on postule qu’il existe une réponse inflamma- toire de l’hôte auto-entretenue sur laquelle les antibiotiques n’agissent pas,3 res- ponsable d’une certaine morbidité, voire même dans certains cas d’une augmen- tation de la mortalité.
Cet article se base sur les deux principales revues publiées sur le sujet,2,4 que nous avons mises à jour sur la base de publications récentes, en tentant de pré- ciser pour chaque type d’infection si l’utilisation des stéroïdes était recommandée, discutable ou déconseillée (tableau 1).
mécanisme d
’
actiondesstéroïdesLes corticostéroïdes sont des molécules pléiotropiques qui exercent un effet inhibiteur sur le système immunitaire acquis et inné de deux façons différentes : 1) une interaction directe avec le génome ;5 c’est par ce mécanisme que les gènes codant pour des molécules pro-inflammatoires sont bloqués, tels que les gènes codant pour un grand nombre de cytokines,6,7 y compris l’interleukine 1 (IL-1).8 et 2) une diminution de la fonction cellulaire des globules blancs, des cellules endo- Corticosteroids in the treatment
of infectious diseases
The addition of a corticosteroid has become a common practice for the treatment of some infectious diseases, such as meningitis, septic shock, moderate to severe Pneumocystis jiro- vecii pneumonia. The belief that steroids may have a beneficial effect in the early stage of pro-inflammatory infections explains the re- newed interest for these treatments. This re- view of recent literature helps determine the use of steroids in the treatment of infectious diseases as formal guidance, questionable or rather contra-indicated. When there is a clear scientific indication for the use of corticoste- roids regardless of the current infection, the latter is never a formal contraindication.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 862-6
L’adjonction d’une corticothérapie est devenue pratique cou
rante dans certaines pathologies infectieuses telles que la mé
ningite, le choc septique, les pneumonies modérées à sévères à Pneumocystis jirovecii.
Certaines infections, comme par exemple la pneumonie, voient leur mortalité stagner depuis l’avènement des antibiotiques.
L’idée que les stéroïdes pourraient avoir un effet bénéfique lors de la phase proinflammatoire précoce des infections expli que le regain d’intérêt pour ces traitements.
Cette revue de la littérature récente permet une classification de l’utilisation des stéroïdes dans le traitement des maladies infectieuses selon des indications formelles, discutables, décon
seillées, voire contreindiquées. Lorsqu’il y a indication scienti
fique claire à l’utilisation de corticoïdes indépendamment de l’infection en cours, cette dernière ne représente jamais une contreindication formelle.
Quelle place pour les stéroïdes
dans le traitement des maladies infectieuses ?
revue
Dr Ilona Kronig
Service de médecine interne générale Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie Drs Manuel Schibler, Mathieu Rougemont et Stéphane Emonet
Service des maladies infectieuses Département des spécialités de médecine
HUG, 1211 Genève 14 ilona.kronig@hcuge.ch manuel.schibler@hcuge.ch mathieu.rougemont@hcuge.ch stephane.emonet@hcuge.ch
théliales et des macrophages.9,10
De ce fait, les stéroïdes augmentent le risque infectieux de manière dose et temps dépendants. Ils doivent donc être utilisés de manière ciblée, en particulier dans le con- texte de pathologies infectieuses.11,12
infections pourlesquellesily aune indication claireà untraitement concomitantpar stéroïdessystémiques
Méningite bactérienne
La plupart des études concernant l’utilisation des sté- roïdes dans les méningites bactériennes aiguës sont d’une puissance faible. Toutefois, il existe une étude randomisée prospective et en double aveugle, incluant 301 patients at- teints de méningite bactérienne, montrant une diminution significative du risque d’événements défavorables (morta- lité ou handicap) lors de l’administration de dexaméthasone dans ce contexte.13 Une revue de cinq études sur le sujet 14 confirme l’effet favorable des stéroïdes sur les séquelles neurologiques et la mortalité des méningites. A noter que l’avantage est statistiquement non significatif pour N. me- ningitidis.
Actuellement, il existe donc un consensus en faveur de l’administration de corticoïdes en cas de méningite.15 Une méta-analyse Cochrane, parue en 2010,16 regroupe 24 étu des randomisées, incluant 4041 patients de tout âge. Les auteurs concluent à une diminution significative des atteintes audi- tives, des séquelles neurologiques, et même, en cas de méningite due à S. pneumoniae, de la mortalité. Les recom- mandations qui en découlent comprennent un traitement de dexaméthasone de 0,4-1,5 mg/kg/jour (chez l’adulte, en général 10 mg 4 x/jour pendant quatre jours), à démarrer juste avant ou conjointement à l’antibiothérapie. Bien en- tendu, en appliquant ces guidelines, on aura parfois admi- nistré des corticoïdes à des patients souffrant de méningite virale. Nous n’avons pas retrouvé de données relatives à l’effet positif ou négatif des stéroïdes en cas de méningite virale.
Méningite tuberculeuse
Le taux de mortalité et de séquelles lésionnelles dû à cette pathologie est élevé. Une étude randomisée contrô- lée et en double aveugle, incluant plus de 500 patients at- teints de méningite tuberculeuse au Vietnam,17 a montré que l’adjonction d’un traitement précoce de dexamétha- sone au traitement antituberculeux améliore la survie et
Pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PCP) modérée à sévère
Diverses études randomisées, uniquement chez des pa- tients VIH positifs, ont permis de démontrer une diminution du risque d’insuffisance respiratoire et de mortalité par l’adjonction précoce d’une corticothérapie. Le seul effet secondaire constaté à ce jour est l’augmentation de lésions herpétiques locales.
Les guidelines actuelles 19 recommandent une cortico- thérapie chez les patients VIH positifs avec une pneumonie à P. jirovecii hypoxémiante modérée à sévère (PaO2 l 70 mmHg ou gradient alvéolo-artériel L 35). La posologie re- connue est de 40 mg de prednisone 2 x/jour pendant cinq jours, puis 40 mg 1 x/jour de J6 à J11, puis 20 mg 1 x/jour de J12 à J21.
Il n’est pas aussi certain que l’adjonction de stéroïdes soit positive chez les patients non VIH.20 Toutefois, une étude rétrospective 21 a montré un effet bénéfique sur la durée de séjour aux soins intensifs. L’American Thoracic Society (ATS) recommande pour l’instant l’utilisation conjointe de stéroï- des,22 aux mêmes doses que pour les patients VIH positifs.
Paralysie faciale et faux croup
La paralysie faciale périphérique est souvent associée à une réactivation d’herpès simplex type 1. Les stéroïdes améliorent clairement le taux de récupération complète de la motricité faciale.23 La controverse persiste quant à l’utilité des antiviraux dans cette situation, probablement utiles en cas d’atteinte sévère 24 et chez les patients immu- nosupprimés.
Le faux croup (para-influenza) est une autre affection vi- rale dans laquelle les corticostéroïdes sont clairement bé- néfiques. Une revue Cochrane, parue en 2011,25 indique que ce traitement permet de diminuer le risque de nouvelles consultations en urgence, d’hospitalisations et d’utilisation d’adrénaline.
infectionspourlesquellesuntraitement concomitantpar stéroïdessystémiques peutêtrediscuté aucasparcas
Pneumonie bactérienne acquise en communauté
Depuis 1950, l’adjonction de stéroïdes au traitement des pneumonies est régulièrement étudiée. Sur les huit études randomisées contrôlées, aucune n’a pu montrer un effet bénéfique des stéroïdes sur la mortalité ni déterminer des situations d’infection pulmonaire pour lesquelles leur indi- Stéroïdes recommandés Stéroïdes discutables dans certaines situations Stéroïdes déconseillés, voire contre-indiqués
• Méningite bactérienne • Pneumonie bactérienne communautaire • Hépatite virale
• Méningite tuberculeuse • Arthrite septique • Mononucléose
• Pneumonie à Pneumocystis jirovecii • Pharyngite (sauf si abcès ou mononucléose) • Bronchiolite aiguë à RSV (virus respiratoire
(PCP) modérée à sévère • Zona syncytial)
• Paralysie faciale périphérique • Pneumonie virale (grippe H1N1)
• Faux croup
Tableau 1. Utilisation des stéroïdes selon les infections
La dernière étude en date, publiée dans The Lancet en 2011, est une étude prospective randomisée et en double aveugle comprenant 304 patients.30 Elle analyse l’effet des stéroïdes (dexaméthasone 5 mg/j IV durant les quatre pre- miers jours d’hospitalisation) sur la durée d’hospitalisation, en dehors des soins intensifs, chez des patients atteints de pneumonie sévère (score PSI (Pneumonia severity index) classe 4-5). Les auteurs concluent à une diminution médiane si- gnificative de la durée de séjour d’un jour dans le groupe stéroïde, avec un meilleur fonctionnement social à J30. Le seul effet secondaire constaté est une hyperglycémie. Au- cun effet bénéfique sur le taux de mortalité, le nombre d’admissions aux soins intensifs, le taux de complications infectieuses et le taux de réadmissions.
Une méta-analyse Cochrane, parue en 2011,31 conclut que les corticoïdes ne réduisent pas de manière significative la mortalité en cas de pneumonie, mais peuvent accélérer la résolution des symptômes et la stabilisation clinique. Ac- tuellement, aucune recommandation concernant l’utilisa- tion des corticoïdes dans la pneumonie ne peut être faite,32 mais ce traitement peut être discuté au cas par cas.
Une étude à large échelle est actuellement enregistrée sur www.ClinicalTrials.gov.
Arthrite septique
Actuellement, une perte irréversible de la fonction arti- culaire se développe chez 25-50% des patients souffrant d’arthrite septique.33 Plusieurs études animales ont permis de montrer que l’adjonction de stéroïdes systémiques ou intra-articulaires au traitement antibiotique diminue la des- truction cartilagineuse sans effet délétère associé.34 Les analyses immunohistochimiques révèlent une diminution drastique de la présence de cellules T et de macrophages dans la synovie des articulations, conduisant à une préser- vation du cartilage.
Dans la littérature actuelle, on retrouve essentiellement deux études randomisées sur l’utilisation des stéroïdes dans l’arthrite septique.
La première,35 prospective, randomisée et en double aveugle, concernait 49 patients âgés de six mois à dix-huit ans, qui recevaient du céfuroxime 150 mg/kg/jour en trois doses, avec ou sans dexaméthasone IV (0,15mg/kg 4 x/jour pendant quatre jours). Les résultats ont montré que l’adjonc- tion de stéroïdes permettait une amélioration clinique et biologique plus rapide, une diminution de la durée d’hospi- talisation ainsi qu’une meilleure récupération fonctionnelle, le tout de façon statistiquement significative. Cependant, le petit nombre de cas étudiés ne permet pas de tirer des conclusions définitives sur ce sujet.
La seconde,36 également prospective randomisée et en double aveugle, comprenait 123 enfants âgés de trois mois à treize ans, chez lesquels le diagnostic d’arthrite septique était défini par un liquide synovial purulent avec culture (ou hémoculture) positive. Cette étude comparait l’antibiothé- rapie avec ou sans dexaméthasone (0,2 mg/kg/dose 3 x/jour pendant quatre jours) et a montré que l’utilisation des sté- roïdes était associée à une diminution significative des at- teintes fonctionnelles résiduelles à la fin du traitement, à six et douze mois, ainsi qu’à une durée réduite des symp- tômes pendant la phase aiguë.
En conclusion, l’utilisation de stéroïdes systémiques, du- rant quelques jours, en association à une antibiothérapie, semble bénéfique dans l’arthrite septique chez l’enfant. Il n’y a pas d’étude similaire chez l’adulte.
Des études randomisées, prospectives de grande taille, sont donc nécessaires pour confirmer ces résultats et déter- miner la voie d’administration la plus efficace. De même, elles pourraient démontrer une éventuelle différence selon le pathogène responsable. En attendant des résultats plus probants, l’utilisation de stéroïdes doit être discutée au cas par cas, surtout chez l’enfant ou lors d’une réponse fonc- tionnelle insatisfaisante, malgré une antibiothérapie ciblée sur le germe identifié.37
Pharyngite
Une méta-analyse 38 indique l’effet bénéfique des sté- roïdes sur la symptomatologie à court terme lors de pharyn- gite, en dehors des situations de mononucléose ou d’abcès amygdaliens.
Zona
L’utilisation de corticoïdes dans le zona est controversée.
En effet, ces derniers permettent de diminuer la douleur et d’accélérer la guérison des lésions dans l’aigu,39 mais n’ont pas d’effet sur le développement des douleurs postherpé- tiques.39,40 A noter que dans une méta-analyse, en 2010,40 il n’y avait pas de différence significative quant au nom bre d’effets indésirables entre placebo et stéroïdes.
infectionsdanslesquellesuntraitement concomitantdestéroïdesestdéconseillé
,
voireclairement contre
-
indiquéHépatites virales
Actuellement, l’utilisation des corticoïdes est formelle- ment contre-indiquée en cas d’hépatite virale aiguë. En effet, une étude prospective randomisée en double aveugle, pu- bliée dans le New England Journal of Medicine en 1976,41 avait montré une surmortalité dans le groupe des patients at- teints d’une hépatite virale aiguë (hépatite B dans la plupart des cas) traités par des stéroïdes.
En ce qui concerne les hépatites virales chroniques, une méta-analyse, comprenant huit études et incluant 384 pa- tients infectés chroniquement par le VHC, conclut que les preuves sont insuffisantes pour confirmer ou exclure des effets bénéfiques ou délétères des stéroïdes en cas d’hé- patite C chronique. Il y a toutefois des arguments en faveur d’un rôle délétère à long terme des stéroïdes dans ce con- texte.42,43 Une explication pourrait être le fait qu’ils aug- mentent la pénétration intracellulaire du virus d’un facteur 10.44 Suite aux résultats de l’étude mentionnée ci-dessus,41 aucune étude évaluant l’effet des stéroïdes en cas d’hépa- tite C aiguë n’a été entreprise.45
Concernant les hépatites B virales chroniques, l’utilisation de stéroïdes ne montre pas non plus d’effet bénéfique 4,46 et peut être associée à des exacerbations de la maladie.
Mononucléose infectieuse
Les stéroïdes sont déconseillés dans la mononucléose simple.47,48 En effet, ils apportent au mieux une amélioration
transitoire des maux de gorge, sans bénéfice à moyen et long termes.49 Par ailleurs, leur sécurité d’emploi dans ce contexte n’a pas été suffisamment étudiée, entre autres en lien avec d’éventuels syndromes lymphoprolifératifs.
Toutefois, en cas de complications sévères de mononu- cléose, telles que l’obstruction des voies aériennes,50 l’ad- jonction de corticoïdes peut s’avérer nécessaire. Dans de telles situations, l’utilité d’un traitement antiviral devrait également être discutée.51,52
Bronchiolite aiguë
Dans le cadre de la bronchiolite aiguë à RSV (virus respi- ratoire syncytial), chez l’enfant sans pathologie respiratoire préalable, il n’a pas été possible de montrer un bénéfice significatif à l’administration de stéroïdes.53
Influenza A/H1N1
En l’absence d’indication indépendante de l’atteinte vi- rale (par exemple : BPCO), l’utilisation de stéroïdes est dé- conseillée dans la pneumonie à Influenza.54 En effet, les ob- servations faites lors de la pandémie ont mis en évidence une augmentation de la durée de ventilation mécanique, des complications bactériennes et de la mortalité chez les patients sous corticoïdes, indépendamment des autres comorbidités.55,56
conclusion
Les corticostéroïdes ont une place bien définie dans la prise en charge de certaines infections, même très sévères (méningites). Leur utilisation dans des infections bactérien- nes fréquentes (pneumonie, arthrite) est à l’étude et peut déjà être discutée de cas en cas. En dehors de quelques exceptions, comme le faux croup et la paralysie faciale pé- riphérique, l’utilisation de stéroïdes dans le contexte d’in- fection virale est plus délicate, mais reste acceptable lorsque nécessaire pour d’autres raisons que l’infection en cours.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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Bibliographie
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Les corticoïdes ont une place bien définie dans la prise en charge d’infections sévères (choc septique, méningites bacté- riennes)
Leur utilisation dans le contexte d’infections virales est plus délicate, voire délétère (hépatites)
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* à lire
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