G. Alcoba F. Chappuis
introduction
La population suisse est la «championne» des voyages tropi- caux, en raison de sa multi-culturalité, de sa tradition touristi- que et aventurière, et de sa relative aisance financière. Faut-il proposer des limites d’âge ou géographiques, ou appliquer les recommandations plus strictement chez l’enfant ? Nous re- voyons l’épidémiologie et mettons à jour les directives discu- tées à la Journée romande de médecine des voyages 2014 en matière de vaccination, malaria, diarrhées, mal d’altitude, et les spécificités de la petite enfance.
quellesmaladies
?
Le concept de fragilité de l’enfant est souvent confronté à celui de parents qui vantent la solide immunité de leurs enfants globe-trotters. Quelles preuves scien- tifiques peut-on leur présenter ? L’allaitement offre une protection prouvée pen- dant les six à douze premiers mois de vie, puis diminue.1 Par ailleurs, certains pa- rents s’opposent aux vaccins.
Une étude Geosentinel sur 1591 enfants de dix-neuf pays industrialisés, voya- geant vers 219 destinations tropicales,2 conclut que l’enfant consulte plus tôt que l’adulte et doit plus souvent être hospitalisé. Paradoxalement, l’enfant reçoit moins de conseils prévoyage, et fait plus souvent partie des «voyageurs visitant leurs proches ou leur famille» (VFR, visiting friends and relatives).
Les quatre diagnostics les plus rapportés sont : les diarrhées et gastroentérites (28%), les lésions cutanées (larva migrans, piqûres d’insectes et morsures d’ani- maux, 25%), les maladies fébriles (viroses, malaria, fièvres dengue et typhoïde, chikungunya, leptospiroses et rickettsioses, 23%), puis les maladies respiratoires (11%). Seuls 2% des maladies sont vaccinables, notamment (dans 70%) la fièvre ty- phoïde et l’hépatite A. Le risque de pneumonie et diarrhée est linéairement plus élevé chez les plus petits (0-5 ans par rapport aux 6-11 ans et 12-17 ans).
Le nourrisson présente un risque élevé de déshydratation en cas de diarrhée aiguë. Les étiologies sont comparables à celles de l’adulte : virus (plus de rota- et adénovirus chez le nourrisson, plus de norovirus chez l’enfant d’âge scolaire), The tropical traveling child : risks and
prevention
Children increasingly travel to the tropics.
Compared with adults, the risks of severe malaria, dehydration due to diarrhea, and the number of infectious episodes, are higher.
Paradoxically, children receive less pre-travel advice than adults, and some parents are op- posed to vaccinations. The consultation must target essential prevention topics. We present the age-related schedules for immunizations against yellow and typhoid fevers, hepatitis A and B, tick-borne and Japanese encephalitis, and rabies. We discuss the preventive mea- sures for malaria, accidents, altitude, and pres- criptions for antimalarial drugs, rehydration solutions and standby antibiotics according to weight.
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 1023-7
L’enfant voyage de plus en plus sous les tropiques. Par rapport à l’adulte, le risque de sévérité de la malaria et de déshydra
tation sur diarrhée, ainsi que le nombre d’épisodes infectieux, sont accrus. Paradoxalement, l’enfant reçoit moins de conseils prévoyage que l’adulte, et certains parents s’opposent aux vaccins. La consultation doit cibler certains sujets de prévention essentiels. Nous présentons les schémas de vaccination selon l’âge pour les fièvres jaune et typhoïde, les hépatites A et B, les encéphalites à tiques et japonaise et la rage. Nous dis
cutons la prévention non médicamenteuse de la malaria, des accidents, du mal d’altitude, et les prescriptions d’antipalu
déens, de solution de réhydratation et d’antibiotiques en ré
serve, en fonction du poids.
Enfant voyageur en zone tropicale : risques et prévention
le point sur…
Dr Gabriel Alcoba Pr François Chappuis Service de médecine tropicale et humanitaire
Département de médecine communautaire,
de premier recours et des urgences HUG, 1211 Genève 14
bactéries (E. coli, Campylobacter, Salmonella sp.) ou parasites (Giardia, cryptocoques), avec une légère prédominance des virus.3 Les taux d’attaque sont les plus élevés (30-50%) en Asie du Sud (Inde). Les enfants de moins de 2 ans et de plus de 15 ans présentent un risque deux fois plus élevé que ceux de 2 à 15 ans.3
Les maladies tropicales ne sont pas toujours au premier plan. Certaines maladies cosmopolites comme la rougeole ou la coqueluche sont très prévalentes dans les pays à cou- verture vaccinale insuffisante. Le palmarès des dix germes identifiés chez 890 enfants symptomatiques révèle un pa- nachage d’étiologies tropicales et cosmopolites :4 giardiase (8%), schistosomiase (4%), piqûres d’insectes surinfectées (4%), entérites à Campylobacter (4%) et à Salmonella (4%), larva migrans cutanée (3%), amibiase (3%), fièvre dengue (2%), mononucléose infectieuse (2%), et malaria (2%). Enfin, la peau fine de l’enfant le rend plus susceptible aux lésions so- laires et à la bilharziose.
Les données sont plus parcellaires chez les enfants voyageurs suisses. En sous-analysant une étude zurichoise récente sur 22 584 personnes vues en prévoyage,5 il ressort que 864 étaient des enfants de moins de 16 ans (3,8%), qui voyageaient pour tourisme (58,6%), VFR (29,9%), affaires (1,9%) ou expatriation (5,2%). Le groupe des VFR, plus vulnérable, comporte une forte proportion d’enfants (15,1%). Une étude lausannoise incluant 157 enfants estime l’incidence d’infec- tions après un voyage tropical chez l’enfant à 16,9 épisodes/
100 personnes/semaines, légèrement supérieure à l’adulte (15,1).6 Les diarrhées, douleurs abdominales et fièvre sont les symptômes les plus fréquents.6 Quant aux cas de ma- laria importés en Suisse, 15 à 20% concernent des enfants, le risque étant maximal chez les enfants VFR africains.7
recommandationspratiques
Lors de la consultation prévoyage, il faut cibler les su- jets essentiels pour l’enfant selon ses antécédents, sa des- tination, la durée et le contexte du voyage. Deux études européennes ont montré une adhérence parfois inférieure à 70% à la prophylaxie antimalarique.8,9 Un sondage auprès de 273 membres de la Société internationale de médecine des voyages révèle encore quelques incertitudes liées au manque d’études sur les antipaludéens et les répulsifs chez le nourrisson.10 Les quatre sujets à aborder sont : vac- cins, malaria, diarrhée-alimentation-hygiène, maladies spé- cifiques (antécédents, altitude, accidents).
Vaccins
L’enfant qui voyage doit tout d’abord être à jour pour les vaccinations recommandées «de base et complémentai res»
2015,11 notamment contre la diphtérie-tétanos-polio-co- queluche-haemophilus et pneumocoques (à partir de 2 mois de vie) ainsi que contre la rougeole (à partir de 9 mois, voire 6 mois en cas d’épidémie), ces maladies étant plus fréquentes dans les pays à faible couverture vaccinale. Un
«rattrapage vaccinal» est donc conseillé avant tout voyage tropical.
Le vaccin antipoliomyélite a permis une élimination pres- que mondiale de la maladie, qui est encore endémique en Afghanistan, Pakistan et Nigeria ; selon des directives tem-
poraires récentes de l’OMS, une preuve de vaccination da- tant de moins de douze mois est nécessaire pour tout voyage de plus de quatre semaines dans dix pays,12 endé- miques ou à risque de poliomyélite.
Nous subdivisons les vaccins en vivants atténués et inactivés. Les vaccins vivants atténués (ROR, fièvre jaune, typhoïde-oral, BCG) doivent être administrés simultané- ment ou à quatre semaines d’intervalle (surtout rougeole- fièvre jaune) pour une meilleure efficacité, et sont contre- indiqués chez l’enfant immunosupprimé (en cas d’infec- tion VIH, en fonction de son taux de CD4).
La fièvre jaune, due à un flavivirus, est devenue rare mais elle est souvent mortelle : la vaccination (Stamaril) est nécessaire pour les enfants dès 9 mois se rendant dans certains pays d’Afrique et d’Amérique Latine, et peut être discutée dès 6 mois en cas de risque élevé. Elle doit être répétée tous les dix ans pour les pays où elle est obliga- toire,13 mais des rappels ne sont plus recommandés pour les autres pays (protection à vie selon l’OMS).
Le BCG n’est presque plus utilisé et n’est recommandé qu’en cas de séjour prolongé dans un pays de forte endé- mie avec un nourrisson dans sa première année de vie.
La fièvre typhoïde, due à Salmonella typhi, est fréquente sur les trois continents tropicaux, surtout en Inde et les pays limitrophes. Elle est traitable par antibiotiques, mais en- gage le risque vital si le traitement est retardé. Le vaccin vivant oral (Vivotif) est recommandé dès l’âge de 5 ans. Son efficacité est suboptimale (65-75%). Il est recommandé pour tout voyage tropical de plus de quatre semaines ou plus de sept jours pour l’Inde, le Népal, le Bangladesh et le Pakistan (tableau 1). L’immunité conférée dure environ trois ans. Le vaccin inactivé injectable (TyphimVi), d’efficacité similaire, est réalisable dès 2 ans et en une seule dose.
Les vaccins inactivés posent généralement moins de problèmes de sécurité et peuvent être administrés à l’en- fant immunosupprimé. Le vaccin contre l’hépatite A est excellent en termes d’efficacité (99% pendant 25 ans) et de sécurité. Il protège à la fois l’enfant et son entourage adulte.
Une dose pédiatrique (720 U/0,5 ml) est indiquée pour tout voyage tropical entre 1 et 18 ans.
Le vaccin antiméningococcique conjugué quadrivalent ACWY (par exemple : Menveo) est administré, en une dose unique, pour les voyages en Afrique dans la bande sahé- lienne en décembre-juin ou à la Mecque. Il a complète- ment remplacé le vaccin ACWY polysaccharidique en raison de son efficacité supérieure.
Le vaccin antirabique est recommandé pour les voyages de plus de quatre semaines, quel que soit l’âge, en trois doses suivies d’un rappel à un an. En effet, la rage est tou- jours mortelle, et la prophylaxie postexpositionnelle com- plexe n’est pas toujours disponible. Les vaccins contre l’encéphalite à tiques européenne (FSME) et sibérienne (RSSE) (par exemple, Encepur) et contre l’encéphalite ja- ponaise en Asie de l’est et du sud-est (Ixiaro) sont réali- sables dès 1 an (dose junior).
Malaria
La malaria constitue l’une des premières causes d’hos- pitalisation aux soins intensifs au retour d’un voyage tropical.
Elle peut être aisément prévenue chez l’enfant par les me-
sures médicamenteuses et non médicamenteuses (longues manches et pantalons le soir et la nuit, moustiquaire im- prégnée sur le lit et la poussette, et sprays répulsifs). Certains sprays répulsifs ont des formules moins dosées (20% de DEET) pour les enfants de 2 à 24 mois. Dans cette tranche d’âge, il faut appliquer une quantité moindre et une seule fois en début de soirée. En dessous de 2 mois, aucun spray n’est conseillé, la prévention reposant donc sur la mousti- quaire (lit et poussette) et les antipaludéens. Les répulsifs et la moustiquaire protègent aussi l’enfant contre les mous- tiques transmettant la fièvre jaune, la fièvre dengue et le chikungunya, s’ils sont appliqués pendant la journée.
Les traitements médicamenteux contre la malaria sont efficaces et bien tolérés par l’enfant. En fonction du risque géographique,13 l’enfant recevra une prophylaxie médica- menteuse systématique, ou un traitement d’urgence en réserve (tableau 2). L’atovaquone-proguanil (par exemple, Malarone ou Atovaquone-Plus) peut être administré dès 6 mois ou un poids de 10 kg, selon le Compendium suisse, mais dès 5 kg selon le CDC (Center for Disease Control and Prevention) d’Atlanta. Les effets secondaires sont rares (di- gestifs et cutanés) et la contre-indication principale est une anticoagulation par Sintrom. L’alternative est la méflo- quine (Méphaquine), dès 5 kg de poids, d’administration hebdomadaire pratique pour les enfants. Elle est contre-
indiquée en cas d’épilepsie et d’affection psychia trique actuelle ou ancienne. La troisième option, la doxycycline, n’est possible qu’après l’âge de 8 ans en raison des risques de coloration des dents définitives.
Pour le traitement d’urgence (en réserve), l’atovaquone- proguanil dès 5 kg ou l’artéméther-luméfantrine (Riamet) dès 10 kg sont deux solutions très efficaces pour traiter ra- pidement une crise de malaria en trois jours (tableau 2). Le message principal reste toutefois de consulter rapidement (l 12 heures) un médecin, en cas de fièvre pendant ou après le voyage. Enfin, des tests rapides d’autodiagnostic font l’objet d’études et pourraient à l’avenir changer ces pratiques.
Diarrhées du voyageur
Le risque de diarrhée aiguë avec déshydratation sévère est plus élevé chez le petit nourrisson. Un lavage des mains plus fréquent est recommandé. L’eau de boisson et des bi- berons de lait devra être en bouteille ou bouillie. Les alter- natives par filtrage ou désinfection par Aquatabs ou Micro- pur sont trop complexes pour un simple voyage touristique.
Pour le traitement des diarrhées aiguës, une réhydratation selon le schéma de l’OMS avec une solution de réhydrata- tion (ORS) est conseillée. L’allaitement ou l’alimentation du petit enfant ne doivent pas être interrompus. Les anti- Tableau 1. Vaccins disponibles pour l’enfant voyageur
Maladies Vaccin(s) : exemple(s) Age Schéma Rappel (ans) Dose
Fièvre jaune1 Stamaril Dès 9 mois 1 dose Non2 0,5 ml SC
Hépatite A Havrix 720 1-18 ans révolus 0 puis 6 à 12 mois M 25 0,5 ml IM
Hépatite B Engerix B10Jr. 0-10 ans 0-1-6 mois M 25 0,5 ml IM
Engerix B20 11-15 ans 0-6 mois
Hépatites ArB Twinrix 1-16 ans 0-6 mois M 25 1 ml IM
Fièvre typhoïde Typhim Vi Dès 2 ans 1 dose 3 0,5 ml IM
Vivotif Dès 5 ans 3 doses J1-3-5 3 gélules PO
Méningocoques Menveo Dès 1 an 1 dose 5 0,5 ml IM
ACWY
Encéphalite japonaise Ixiaro Dès 1 an 2 doses : J0 + J28 15 mois 1-3 ans : 0,5 ml
L 3 ans : 1 ml IM
Encéphalite à tiques Encepur-enfant 1-12 ans 0-1-12 mois ou 1 0,25 ml IM
(L 12 ans-adulte) 0-3-21 j r 1 an
Rage Rabipur ou Pas de limite d’âge 4 doses : J0, 7, 21 à 28, 10 ans 1 ml IM
Mérieux et 1 an
Rougeole-oreillons- Priorix Dès 9 mois 2 doses (1 mois Non 0,5 ml SC
rubéole3 intervalle minimum)
Rougeole3 Measles vaccine Dès 9 mois 2 doses (1 mois Non 0,5 ml SC
intervalle minimum)
Tuberculose4 BCG Naissance, maximum 1 dose Non 0,1 ml intradermique
jusqu’à 1 an
4 x DiTePerPolHiB, Plusieurs marques Dès 2 mois 2, 4, 6, 15 à 24 mois Schéma OFSP 0,5 ml IM
(wHepB) disponibles
1 x DiTePerPol 4 à 7 ans,
1 x DiTePer 11 à 15 ans
1 Peut exceptionnellement être administré dès 6 mois en cas d’épidémie ou de risque avérés.
2 Rappel tous les 10 ans pour les pays où la vaccination est obligatoire.
3 Peut être administré dès 6 mois en cas d’épidémie, mais doit alors être répété à 9-12 mois et dès 15 mois (3e dose).
4 Uniquement si voyage à risque prolongé, par exemple, expatriés vivant avec du personnel local dans des pays fortement endémiques.
diarrhéiques de type lopéramide (Imodium) sont contre- indiqués chez l’enfant en raison du risque d’iléus paraly- tique. En outre, nous proposons une antibiothérapie en réserve pour tout voyage prolongé à risque, loin d’un éta- blissement médical, en cas de diarrhée sévère, par exem ple l’azithromycine (par exemple, Zithromax) à tout âge, en une dose de 10 mg/kg/j pendant trois jours. L’antibiothérapie est déconseillée en cas de diarrhée légère-modérée en raison du risque d’apparition et diffusion de résistances médi- camen teuses.
Maladies liées à l’altitude
Malgré des études plutôt rassurantes, montrant chez l’en- fant un risque comparable à l’adulte de développer un mal aigu des montagnes, ou un œdème pulmonaire ou céré- bral,14 la physiologie est cependant perturbée avec l’appari- tion d’apnées centrales et de perturbations du flux doppler cérébral.15 Les signes précoces (céphalées, nausées) ne sont pas aussi faciles à reconnaître chez l’enfant, augmentant le
risque de présentation sévère. Jusqu’à 2500 m, le risque semble léger à inexistant pour tous les âges. Nous propo- sons une certaine prudence, d’éviter des ascensions non nécessaires (surtout pour les nourrissons) de plus de 300- 400 m/jour au-delà de 3000 m, et un traitement d’acétazo- lamide préventif est à discuter. Il faut par ailleurs les pro- téger du froid, du soleil, et les faire dormir en décubitus dorsal.
Accidents
Autant que les maladies tropicales infectieuses, les ac- cidents (de la route et domestiques), les noyades, les brû- lures et les morsures d’animaux ou d’insectes sont des risques à mettre au premier plan. Il est donc conseillé de passer quelques instants de la consultation prévoyage sur ces sujets (par exemple, conseils d’utilisation d’un siège- enfant).
conclusion
A la consultation de «l’enfant voyageur», il est donc pri- mordial de mettre à jour les vaccins de base et d’effectuer ceux spécifiques aux destinations tropicales. Le risque de sévérité en cas de malaria chez l’enfant de moins de 5 ans motive une explication rigoureuse de la prophylaxie ou du traitement de secours et des mesures préventives physi- ques (moustiquaires, sprays répulsifs et vêtements). Pour prévenir les diarrhées aiguës, le lavage des mains et l’uti- lisation d’une source d’eau sûre sont cruciaux. Le traite- ment des diarrhées repose sur une solution de réhydra- tation, complété par un antibiotique en cas de diarrhées sévères. Les messages de prévention concernent aussi les brûlures, les accidents, les noyades et les morsures d’ani- maux.
A Genève, quelques défis se profilent à l’horizon. Nous observons un nombre croissant de voyages en famille vers des destinations inhabituelles exposées aux maladies tro- picales. L’épidémie d’Ebola n’a pas découragé certains voyageurs de réaliser leurs retrouvailles familiales. Les en- fants atteints de maladies chroniques sévères voyagent également, malgré leur diabète, asthme, mucoviscidose ou épilepsie. Alors qu’il existe d’excellentes preuves sur l’uti- lité des mesures de prévention chez l’adulte, nous manquons cruellement d’études équivalentes chez l’enfant concernant les vaccins, la prophylaxie antipaludéenne et les conseils de prévention des accidents. C’est un sujet de recherche en santé publique à développer rapidement en Suisse et ail- leurs.
Tableau 2. Médicaments prescrits aux enfants voyageurs
1 Dosages hors Compendium suisse mais appliqués aux Etats-Unis par le Center for Disease Control and Prevention d’Atlanta.
Indications Poids Dosages Durées
Malaria – traitement d’urgence Artéméther- L 35 kg 4 cp 2 x/j 3 jours luméfantrine 25-35 kg 3 cp 2 x/j
(Riamet) 15-24 kg 2 cp 2 x/j 10-14 kg 1 cp 2 x/j
Atovaquone- L 40 kg 4 cp 1 x/j 3 jours proguanil 31-40 kg 3 cp 1 x/j
(Malarone) 21-30 kg 2 cp 1 x/j 11-20 kg 1 cp 1 x/j
Malarone Junior 9-10 kg 3 cp Junior 1 x/j 3 jours 5-8 kg 2 cp Junior 1 x/j
Malaria – traitement préventif
Atovaquone- L 40 kg 1 cp adulte/j 1 jour avant, proguanil (Malarone 31-40 kg 3 cp Junior/j pendant ou Malarone Junior) 21-30 kg 2 cp Junior/j séjour et
11-20 kg 1 cp Junior/j 7 jours après 8-10 kg1 ³¾ cp Junior/j1
5-8 kg1 ½ cp Junior/j1
Méfloquine L 45 kg 1 cp/semaine 1 semaine (Mephaquin) 30-45 kg ³¾ cp/semaine avant, pendant
20-30 kg ½ cp/semaine séjour et 5-20 kg ¼ cp/semaine 4 semaines après Doxycycline L 45 kg 1 cp/jour 1 jour avant, (dès 8 ans) 25-45 kg ½ cp/jour pendant séjour
et 4 semaines
après
Réhydratation
Oralpädon 1 sachet M 10 kg 100-200 ml Max 24 heures dans 200 ml eau l 10 kg 50 ml
par diarrhée Diarrhée sévère ou sanglante Azithromycine 30-40 kg 300 mg 1 x/j 3 jours (ex : Zithromax) 20-30 kg 200 mg 1 x/j
10 mg/kg 1 x/j x 3 j 10-20 kg 100 mg 1 x/j Sachets de 100, l 10 kg 50 mg 1 x/j 300 ou 500 mg
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
Avant tout voyage tropical, les vaccins de base de l’enfant doivent être à jour
Les vaccins «tropicaux» sont réalisables chez l’enfant en fonc- tion d’un âge limite : dès 9 mois (fièvre jaune), 1 an (hépa- tite A, méningite, encéphalite japonaise), ou 2 ans (fièvre typhoïde inactivé)
Les antipaludéens prophylactiques pour l’enfant dès un poids de 5 kg sont l’atovaquone-proguanil 1 x/jour, ou la méflo- quine 1 x/semaine, cette dernière étant contre-indiquée en cas d’épilepsie ou d’affection psychiatrique
Dans les zones à risque faible, le traitement d’urgence de la malaria donné par les parents en cas de fièvre (en attendant une consultation médicale) est l’atovaquone-proguanil ou l’artéméther-luméfantrine
En cas de voyage dans une zone distante d’un hôpital fiable, nous proposons aux parents une solution de réhydratation et un antibiotique en réserve (azithromycine) à réserver aux cas de diarrhée sévère ou sanglante
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1 Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infec- tious diseases in infancy. Pediatrics 2010;126:e18-25.
2 * Hagmann S, Neugebauer R, Schwartz E, et al.
Illness in children after international travel : Analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Pediatrics 2010;125:e1072-80.
3 Mackell S. Traveler’s diarrhea in the pediatric po- pulation : Etiology and impact. Clin Infect Dis 2005;41 (Suppl. 8):S547-52.
4 Herbinger KH, Drerup L, Alberer M, et al. Spec- trum of imported infectious diseases among children and adolescents returning from the tropics and sub- tropics. J Travel Med 2012;19:150-7.
5 Buhler S, Ruegg R, Steffen R, Hatz C, Jaeger VK. A profile of travelers--an analysis from a large swiss travel clinic. J Travel Med 2014;21:324-31.
6 * Newman-Klee C, D’Acremont V, Newman CJ, Gehri M, Genton B. Incidence and types of illness when
traveling to the tropics : A prospective controlled study of children and their parents. Am J Trop Med Hyg 2007;
77:764-9.
7 * Schlagenhauf P, Haller S, Wagner N, Chappuis F.
Malaria and children who travel – prophylaxis and the- rapy. Ther Umsch 2013;70:323-33.
8 Caillet-Gossot S, Laporte R, Noel G, et al. Family compliance with counseling for children traveling to the tropics. J Travel Med 2013;20:171-6.
9 Maltezou HC, Pavli A, Spilioti A, et al. Prepared- ness of paediatric international travellers departing from Athens, Greece : An 18-month airport-based survey.
Acta Paediatr 2014;103:e161-4.
10 Hagmann SH, Leshem E, Fischer PR, et al. Prepa- ring children for international travel : Need for training and pediatric-focused research. J Travel Med 2014;21:
377-83.
11 OFSP. Plan de vaccination 2015 www.bag.admin.
ch/themen/medizin/00682/00685/14669/index.
html?lang=fr
12 WHO. Polio vaccination for Travellers 2014. www.
who.int/ith/updates/20140612/en/
13 ** OFSP. Office Fédéral de la Santé Publique : Vac- cinations pour les voyageurs/ vaccinations et mesures antipaludiques : 2015. www.bag.admin.ch/themen/medizin /00682/00685/03062/index.html?lang=fr
14 Kriemler S, Burgi F, Wick C, et al. Prevalence of acute mountain sickness at 3500 m within and between families : A prospective cohort study. High Alt Med Biol 2014;15:28-38.
15 Gavlak JC, Stocks J, Laverty A, et al. The Young Everest study : Preliminary report of changes in sleep and cerebral blood flow velocity during slow ascent to altitude in unacclimatised children. Arch Dis Child 2013;
98:356-62.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
