DECLARATION DE RESSOURCES ET DE CHARGES
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* 1 – RESSOURCES
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* - Biens immobiliers (en préciser la ou les adresses) :
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* - Rentes viagères (en préciser la provenance) :
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* - Pensions de retraite ou de réversion (en préciser la nature et les références) :
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* - Valeurs mobilières :
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* - Autres :
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* Montant total des ressources annuelles :
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* 2 – CHARGES
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* - Loyers (en préciser le montant) :
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* Autres :
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* Montant total des charges annuelles :
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* PIECES A FOURNIR :
* - Relevé d’identité bancaire ou postal :
* - Avis d’imposition de l’année précédente et/ou en cours :
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Je soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés sur le présent document.
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Fait à ………. le
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* Signature
Nom et Prénom du signataire :
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