Médecine
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manière, ces phases qui se dé- roulent pendant le sommeil du bébé influent sur lui à un mo- ment où il change de monde et où il se situe dans un chaos à organiser… Comment nommer un phénomène affectif se pro- duisant dans le cours du som- meil ? Question ouverte, conclut M. Boublil.
Dans le Synopsis de psychiatrie de H. Kaplan et B. Sadock, il est écrit, indique J.P. Lel- louche, qu’il est difficile de concevoir que le rêve soit pos- sible avant la parole, c’est-à-di- re avant l’existence d’une re- présentation mentale du mon- de extérieur. Pour E. Pino, il est difficile d’imaginer que la parole préexiste à la représen- tation mentale ; elle pense que la parole permet tout au plus de l’organiser, de sortir du chaos. Puisque le nouveau-né est capable de discerner la pro- sodie de la langue maternelle et de la distinguer d’une autre langue, ne peut-on penser qu’il existe un stade d’avant la paro- le ? Le petit nourrisson ne pos- sède-t-il pas des éléments de la parole de ceux qui l’entourent comme le rythme, l’accent ou même l’intentionnalité ? Tout le problème de la dysphasie n’est-il pas de saisir que le lan- gage n’est pas tout à fait super- posable à la représentation mentale, et que celle-ci peut exister même quand le mot pour la désigner vous échap- pe ? Au cours du développe- ment de l’enfant, les rêves peu- vent devenir plus complexes parce que l’acquisition de la parole permet d’organiser et de représenter les affects et les si- tuations, mais, pour E. Pino, il est difficile d’imaginer qu’un enfant découvre le rêve comme il découvre la marche. M. Bou- blil est d’accord avec notre consœur. 왎
faciales peuvent être heureuses (sourire aux anges) ou grima- çantes avec ébauches de pleurs. Il ajoute que le sommeil du bébé s’organise en phases comme celui de l’adulte, mais que bien sûr on ne peut pas di- re s’il s’agit de rêves (à un âge où le bébé ne sait pas encore voir) ou de sensations venant du corps (faim, spasmes) ou de sentiments (tristesse, solitude).
Chez l’adulte, les rêves ne sont pas faits que d’images, ce sont parfois des sentiments com- plexes difficiles à verbaliser.
Nos rêves se mêlent à notre réalité, même si nous n’en avons pas conscience. On peut postuler que, de la même
A partir de quel âge rêve-t-on ?
Notre confrère J.P. Lellouche se demande à partir de quel âge les enfants rêvent. Il pense que, lorsque Tobie Nathan écrit que « le fœtus rêve beaucoup plus que le nourrisson qui, lui- même, rêve bien plus que l’en- fant et ainsi de suite », ce der- nier veut parler des particulari- tés de l’enregistrement EEG, mais peut-on parler de rêve à la lecture d’un EEG, peut-on parler de rêve sans un récit de rêve, demande-t-il ?
M. Boublil précise que, à peine né, le bébé passe par des phases où il dort paisiblement (som- meil profond ?) et des phases où il respire plus vite, où ses yeux tournent, où ses expressions
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Rédaction : G. Dutau Dessin : B. Heitz
◗A partir de quel âge rêve-t-on ?
◗Plagiocéphalie positionnelle et orthèses crâniennes
◗Au sujet du BCG
◗L’application locale d’antibiotiques : un nouveau traitement de l’otite moyenne aiguë ?
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tements dont ceux de l’Ile-de- France : vaccination des en- fants âgés de moins de cinq ans ayant un facteur de risque de tuberculose identifié (1)à l’ex- clusion de la seule résidence en Ile-de-France. Cette vaccina- tion est pratiquée sans test tu- berculinique préalable jusqu’à l’âge de trois mois. »
Le deuxième niveau est : « la vaccination des enfants âgés de moins de cinq ans dont le seul facteur de risque est de résider en Ile-de-France ».
Le troisième niveau concerne la France entière : « vaccination de tous les enfants âgés de cinq à quinze ans révolus sans anté- cédent de BCG, présentant un facteur de risque de tuberculo- se identifié (1), et après test tu- berculinique négatif ».
L’avis indique également qu’« en situation de pénurie, les professionnels de santé ne constituent pas une population prioritaire, et le HCSP rappelle son avis de mars 2010 recom- mandant la levée de l’obliga- tion vaccinale » (2). 왎
(1) MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTÉ : « Calendrier des vaccinations et re- commandations vaccinales 2016 », http://social- sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_
2016.pdf.
(2) HAUT CONSEIL DE LA SANTÉ PUBLIQUE :
« Obligation de vaccination par le BCG des professionnels », www.hcsp.fr/Explore.cgi/avis rapportsdomaine?clefr=123.
F. Vié Le Sage donne un lien sur « Vaccin BCG : optimisation de l’utilisation en situation de pénurie » : www.hcsp.fr/explo re.cgi/avisrapportsdomaine?
clefr=549.Le texte de cet avis (« Actualisation de l’avis du 22 mai 2015 relatif à l’optimi- sation de l’utilisation du vaccin BCG en situation de pénurie ») indique : « Des difficultés du- rables d’approvisionnement du vaccin BCG sont constatées et entraînent la nécessité de défi- nir des critères de priorisation parmi les personnes pour les- quelles le vaccin BCG est re- commandé. Compte tenu du conditionnement en multi- doses, il est proposé de privilé- gier les vaccinations groupées pour ne pas perdre de dose de vaccin. L’avis du HCSP s’ap- puie sur les évolutions des données épidémiologiques et celles de la couverture vacci- nale depuis la modification de la politique vaccinale en 2007, ainsi que sur les études d’effi- cacité de la vaccination chez les enfants âgés de plus de cinq ans. L’avis définit trois ni- veaux de priorité. »
« Le premier niveau inclut : les nouveau-nés en Guyane et à Mayotte (vaccination de tous les nouveau-nés avant la sortie de la maternité) ; autres dépar- Médecine
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(3) POSADZKI P., LEE M.S., ERNST E. : « Osteo- pathic manipulative treatment for pediatric conditions : a systematic review », Pediatrics, 2013 ; 132 :140-52. Synthèse par G. Dutau dans Médecine et enfance,2015 ; 35 :213-5.
(4) L’efficacité des manipulations ostéopa- thiques en pédiatrie n’est pas prouvée. La mé- thodologie des études est de faible qualité.
Des études robustes sont indispensables. Ac- tuellement, les manipulations ostéopathiques ne peuvent être considérées comme efficaces en pédiatrie, et les ostéopathes ne peuvent prétendre qu’il en est autrement.
(5) La médecine fondée sur les faits se définit comme « l’utilisation consciencieuse, explicite
et judicieuse des meilleures données dispo- nibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient » (voir : www.biusante.parisdescartes.fr/ressour ces/pdf/medecine-formation-ebm-tutoriel- biusante.pdf). L’EBM est fondée sur les don- nées de la recherche et l’expérience clinique du médecin se fondant sur l’analyse systéma- tique des symptômes en évitant toute inter- prétation intuitive des informations, ce qui, par principe, doit faire ignorer le « feeling » (senti- ment, impression, pressentiment, émotion, etc.), et ce qui signifie la prise en compte des différents niveaux de preuve (A, B, C), des avis d’experts, des accords professionnels.
Plagiocéphalie positionnelle et orthèses crâniennes
Yves Lancien, qui suit un nour- risson âgé de quatre mois at- teint d’une plagiocéphalie très marquée, a informé les parents de l’existence d’orthèses crâ- niennes ou casques. N’en ayant pas l’expérience, il demande l’avis du forum (1).
Au CHU de Toulouse, P. Du- chayne indique qu’un neuro- chirurgien, Sergio Boetto, ef- fectue ce type traitement avec des résultats intéressants.
A. Bandinelli soigne un nour- risson atteint de plagiocéphalie positionnelle pour laquelle un neurochirurgien a prescrit ce type d’orthèse. Pour sa réalisa- tion, l’enfant a été orienté vers l’IRR (Institut régional de ré- adaptation, Centre de médeci- ne physique et de réadaptation pour enfants). Ces orthèses sont faites sur mesure et il en faut deux ; le coût est de 1 200 euros (probablement les deux), mais notre confrère ne garantit pas qu’elles soient ac- tuellement remboursées.
C. Copin donne le lien avec les recommandations de la Société canadienne de pédiatrie recon- duites en 2016 (2).
C. Philippe ajoute que la théra- pie par moulage ou thérapie par port du casque peut être envisagée pour les enfants dont l’asymétrie est marquée. Il est démontré qu’elle accélère le rythme de correction de l’asy- métrie, mais pas le résultat fi- nal. Est-il bien raisonnable de proposer ce type de casque sa- chant ce qu’il coûte aux fa- milles ? Pour sa part, il n’en a jamais proposé le port… Au su- jet de l’ostéopathie, C. Philippe indique qu’il avait naguère abordé la question de l’ostéo-
pathie sur le forum, « sans au- cun retour », et demande à ce sujet « quelles sont les recom- mandations de bonne pratique en matière d’ostéopathie » en ajoutant « si tant est qu’il y en ait ? ». Il existe en effet une mé- ta-analyse, dont F.M. Caron rappelle qu’elle a fait l’objet d’une synthèse parue en juin 2015 dans Médecine et enfan- ce(3). L’ostéopathie, « médecine peut-être pas si douce », est ac- tuellement très à la mode, dans des indications aussi nom- breuses que disparates… (4). Pour notre confrère P. Popows- ki, « la vérité en médecine ne repose pas que sur des preuves statistiques, mais aussi sur le bon sens, l’observation, le res- pect des opinions des patients, le contexte, le feeling… ». Pour lui « l’EBM (evidence based medicine), c’est tout cela à la fois et pas seulement l’accumu- lation de preuves statistiques de niveau 1 ». Il a très certaine- ment raison, C. Copin nuan- çant le propos en rappelant que l’EBM c’est la « médecine basée sur les niveauxde preuve » et que « c’est souvent la moins mauvaise des solu- tions » (5). 왎
(1) Ce sujet, fréquemment abordé sur le forum, a déjà fait l’objet d’un compte rendu dans « Au coin du web » : Médecine et enfance,2015 ; 35 :329-30.
(2) CUMMINGS C. : « La plagiocéphalie posi- tionnelle », Paediatr. Child Health,2011 ; 16 : 495-6. L’auteur de cette revue indique : « La thérapie par port d’un casque (thérapie de moulage) visant à réduire l’asymétrie crânienne comporte des inconvénients : elle est coûteu- se, très peu pratique compte tenu de ses longues heures d’utilisation tous les jours et associée à des complications cutanées. Selon des données probantes, la thérapie par port du casque peut accélérer le rythme initial de correction de l’asymétrie, mais aucune donnée probante n’indique qu’elle améliore le résultat final chez les patients présentant une plagiocé- phalie modérée à grave ».
Au sujet du BCG
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Notre collègue A.C. Mesbah demande ce qu’il faut penser de l’application directe d’anti- biotiques sur la membrane tympanique. Il signale un ar- ticle récent où une formule à base d’hydrogel de ciprofloxa- cine a été utilisée. Cet antibio- tique était indétectable dans la circulation sanguine, ce qui confirmait que son application était strictement locale (1).
RÉPONSE DE M. FRANÇOIS
service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris
L’enfant a de la fièvre. A l’oto- scopie, le praticien diagnostique une otite moyenne aiguë (OMA) et, dans la foulée, injec- te dans le conduit une dose d’antibiotiques : pas besoin
d’aller à la pharmacie, pas be- soin de se battre avec l’enfant pour qu’il accepte de prendre le sirop d’antibiotiques, pas de risque d’oubli d’une dose… le rêve pour les parents ! Ce rêve pourrait devenir réalité dans les dix prochaines années, car plu- sieurs équipes travaillent sur ces formes galéniques particu- lières. L’article R. Yang et al. fait le point sur l’état d’avancement de leurs travaux en rapportant les études qu’ils ont faites chez le chinchilla. Pour que le traite- ment local minute des OMA soit efficace et sans danger, il faut que l’antibiotique atteigne le tympan, qu’il y reste un certain temps, qu’il arrive à traverser la couche cornée de la membrane
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tympanique, qu’il soit efficace sur les germes responsables des OMA sans être toxique ni pour l’oreille interne, ni pour la membrane tympanique. L’anti- biotique choisi est la ciprofloxa- cine, qui est efficace sur H. in- fluenzae et S. pneumoniae, les deux germes les plus fréquents dans les OMA suppurées. La ci- profloxacine n’est pas oto- toxique et est bien tolérée, tant par la peau que par la membra- ne tympanique et la muqueuse de l’oreille moyenne. Cet anti- biotique est en effet utilisé pour le traitement des otorrhées sur aérateurs transtympaniques.
L’excipient choisi comporte du poloxamère 407, qui rend le produit liquide à température ambiante, ce qui lui permet de couler dans le conduit auditif externe et d’atteindre le tym- pan, mais se solidifie à 37 °C en une dizaine de secondes. Le produit reste donc au contact de la membrane tympanique.
L’adjonction de trois CPE (che- mical permeation ehancers), dodécyl, limonène et bupivacaï- ne, augmente la perméation de la couche cornée aux molécules de petit poids moléculaire com- me la ciprofloxacine. Ces résul- tats devront être confirmés par des études en phase III chez l’homme.
En attendant, on en restera à l’antibiothérapie orale de 8 à 10 jours chez les nourrissons, et de 5 jours chez les enfants de plus de deux ans très fébriles, très algiques ou qui ont une OMA perforée (« Recommanda- tions de bonne pratique : anti- biothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant », no- vembre 2011) (2). 왎
(1) YANG R., SABHARWAL V., OKONKWO O.S.
et al. : « Treatment of otitis media by transtym- panic delivery of antibiotics », Sci. Transl. Med., 2016 ; 8 :356ra120.
(2) www.infovac.fr/index.php?option=com_
docman&task=docview&id=925.
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