La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 6 - juin 2016 | 175
MISE AU POINT
Traitements antiépileptiques en prévention primaire
ou secondaire en neurologie et neurochirurgie
Antiepileptic drugs for the primary and secondary
prevention of seizures after brain injury or brain surgery
Valérie Jaillon-Rivière*
* Service de neurologie, CHU de Caen.
L’
épilepsie est une affection fréquente dans la population générale, et l’existence d’une lésion intraparenchymateuse pose réguliè- rement la question d’un traitement antiépileptique en prévention primaire. L’évaluation du risque de crises aux phases aiguë et tardive d’une lésion cérébrale ainsi que l’influence des antiépileptiques sur la survenue de crises ultérieures − et donc d’une épilepsie − sont à connaître afin d’utiliser au mieux ces traitements à visée préventive.On distingue classiquement les crises précoces (survenant dans les 7 premiers jours après l’affection aiguë cérébrale) des crises tardives (survenant après la première semaine) [1], ainsi que les
divers processus lésionnels responsables de ces crises (accident vasculaire cérébral [AVC], tumeur, etc.), car les mécanismes physiopathologiques sont différents. De ce fait, le risque de crise est variable et l’attitude en prévention primaire ou secondaire peut être différente.
Antiépileptiques et AVC
Sur le plan épidémiologique, nous savons que les lésions vasculaires cérébrales représentent la première cause d’épilepsie de l’adulte (1) ; elles sont notam- ment responsables de 55 % des épilepsies du sujet âgé. La prévalence des crises après un AVC est de 11 % (le risque cumulé de crise après un AVC est de 4,2 % à 1 an et de 11,5 % à 5 ans). Le risque de récidive de crise est de 30 % si la première crise survient à la phase précoce et de 50 % à la phase tardive. Au final, la prévalence de l’épilepsie (crises récurrentes tardives) est de 5 % à 5 ans.
Les facteurs de risque de crise après un AVC, reconnus dans la plupart des études, sont les suivants :
➤ le caractère hémorragique de l’AVC ;
➤ la localisation corticale (territoire sylvien) ;
➤ la sévérité de l’AVC ;
➤ la présence d’une infection bactérienne post-AVC.
Il n’y aurait pas de corrélation entre la survenue d’une crise et le pronostic fonctionnel après un AVC.
Toutefois, il est admis que la survenue d’une épilepsie altère la qualité de vie. Enfin, l’épilepsie post-AVC est rarement pharmacorésistante. Il faut noter que dans une étude réalisée en 2013 (2), l’incidence des crises tardives après un AVC hémorragique est estimée à 4 % par an. Les auteurs confirment que la localisation corticale ainsi que la présence d’au moins 3 microbleeds sur l’IRM sont des facteurs prédictifs d’épilepsie.
La revue de la Cochrane, publiée en 2014 (3), s’est attachée à analyser les études contrôlées rando- misées ou quasi randomisées évaluant l’utilisation des antiépileptiques après un AVC avec un suivi d’au moins 1 an. Les auteurs ont retenu 7 études dont une seule a montré un bénéfice de l’acide valproïque introduit dès la phase précoce des AVC hémor ragiques, non pas sur la survenue d’une épilepsie mais sur le score NIH à 1 an (rôle neuro- protecteur ?). Les auteurs ont conclu que le manque de données de qualité ne permettait pas de répondre à la question de l’utilisation des antiépileptiques en prévention primaire ou secondaire de crise après un AVC. À ce jour, il n’y a donc aucun argument scientifique pour proposer un antiépileptique en prévention primaire post-AVC, ni même en préven- tion secondaire en cas de crise à la phase précoce.
Le consensus européen recommande depuis 2003
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Points forts
» La prévalence de l’épilepsie secondaire à une affection neurologique est élevée chez l’adulte (de 5 % dans les AVC à 90 % dans certaines tumeurs cérébrales).
» On distingue les crises précoces (< 7 jours de l’affection aiguë) des crises tardives (> 7 jours).
» Il n’y a pas de corrélation entre la survenue de crises précoces et le pronostic fonctionnel neurologique post-AVC et post-tumeurs cérébrales.
» Il n’existe aucun argument scientifique, quel que soit le processus lésionnel cérébral, pour proposer un antiépileptique en prévention primaire.
» Il manque des études randomisées portant sur de larges effectifs et étudiant les antiépileptiques de nouvelle génération pour établir des recommandations dans la prévention secondaire.
Mots-clés
Crise
Antiépileptiques Prévention AVC
Tumeur cérébrale
Highlights
»Cerebrovascular and tumoral lesions increase the risk of epilepsy in adult popula- tion (5% after stroke to 90%
in brain tumor).
»Currently, no study does suggest efficacy of antiepileptic drugs in primary prevention of seizure.
»European and American guidelines recommend the use of antiepileptic drugs to prevent epilepsy after recur- rent seizures but prophylactic administration to people who have no experienced a seizure in not recommended.
»Several findings suggest that the old generation antiepileptic drugs are not the best choice.
»The effect of antiepileptic drugs for the secondary preven- tion of seizure after brain injury is unclear and need further well-conducted research to assess efficacy and tolerability.
Keywords
Seizure Antiepileptic Prevention Stroke Brain tumor
l’utilisation d’un antiépileptique au long cours dès la première crise tardive. Enfin, malgré l’absence d’études randomisées comparant l’efficacité des différents antiépileptiques, plusieurs auteurs pensent qu’il est préférable de privilégier les molécules antiépileptiques de nouvelle génération limitant le risque d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables en particulier chez le sujet âgé.
En ce qui concerne la thrombose veineuse céré- brale, la présentation clinique dépend de l’étendue et de la localisation de l’occlusion veineuse, de la progression du processus thrombotique, et de l’existence de veines collatérales. En pratique, 34 % des patients vont présenter une crise dans les 15 premiers jours, et 10 % ensuite. Les facteurs de risque de crise restent encore débattus. La revue de la Cochrane, publiée en 2014 (4), ne permet pas de trouver d’études remplissant les critères de qualité pour orienter vers l’utilisation des antiépileptiques dans cette pathologie.
Antiépileptiques
et pathologies tumorales
Le risque de crise en cas de tumeur cérébrale est élevé : 20 à 40 % en cas de métastases, 50 % dans les gliomes de haut grade et jusqu’à 90 % dans les tumeurs dysembryoplasiques. C’est pourquoi, en cas de crise, il est indiqué d’introduire un traitement antiépileptique. En revanche, en l’absence de crise et malgré l’incidence élevée d’une épilepsie ultérieure au diagnostic de tumeur (de 20 à 45 %), le consensus international (congrès de l’American Academy of Neurology en 2000) est de ne pas utiliser les anti- épileptiques en prévention primaire dans les tumeurs cérébrales nouvellement diagnostiquées. En effet, les études ont montré un manque d’efficacité et un risque d’effets indésirables notables avec les anti- épileptiques d’ancienne génération (5).
Dans les tumeurs cérébrales traitées par chirurgie, sans précision sur leur histologie dans la plupart des études, il est reconnu que, en cas de crise préopéra- toire, la récidive de crise est contrôlée par l’admi- nistration de traitements antiépileptiques. Mais leur utilisation prophylactique en péri-opératoire chez des patients n’ayant pas présenté de crise en
préopératoire reste très controversée. Malheureuse- ment, plusieurs études de pratique réalisées depuis 1996 continuent de retrouver une surutilisation des antiépileptiques en prévention primaire dans ces populations.
Dans le cadre du méningiome − tumeur fréquente et révélée par une crise dans 29 % des cas −, une revue a analysé les études de 1980 à 2014 (6). Une fois de plus, les auteurs préconisent de ne pas utiliser les antiépileptiques en prévention primaire. L’absence d’étude randomisée dans ce domaine ne permet pas d’établir une stratégie en prévention secondaire lors de la survenue d’une crise en préopératoire bien que la fréquence des crises en postopératoire semble relativement faible (12 %).
Une méta-analyse parue en 2014 (7), étudiant le bénéfice et les risques d’un traitement antiépilep- tique prophylactique chez des patients souffrant d’une tumeur cérébrale traitée par crâniectomie, conclut que cela n’améliore pas le contrôle des crises tant précoces que tardives. Seules 2 des 6 études analysées rapportent des effets indési- rables des antiépileptiques qui sont de l’ordre de 9 à 23 % selon la molécule utilisée (moins d’effets indésirables rapportés avec le lévétiracétam qu’avec l’acide valproïque et la phénytoïne, par exemple).
De plus, le recours aux traitements adjuvants (corti- coïdes et chimiothérapie) est à prendre en compte dans la décision du traitement antiépileptique et dans le choix de la molécule. Enfin, lorsqu’un trai- tement est indiqué, il est désormais admis que les anti épileptiques de nouvelle génération sont à privilégier. En effet, aucune étude n’a montré de différence en termes d’efficacité entre l’ancienne et la nouvelle génération, mais une meilleure tolérance est attendue.
Les différents auteurs des études suscitées s’ac- cordent à penser qu’il faut analyser les facteurs de risque d’épilepsie dans les tumeurs cérébrales (selon l’histologie, la localisation, la résection complète ou non, etc.). Il manque donc des études randomisées portant sur de larges effectifs pour établir l’indication des traitements prophylactiques antiépileptiques, notamment de nouvelle génération, et pour définir la stratégie de choix en termes de molécule dans la prévention secondaire. De même, la durée d’un traitement antiépileptique prophylactique lorsqu’il
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MISE AU POINT
est instauré devra être précisé par des études ulté- rieures. Enfin, nous devrons garder à l’esprit que la chirurgie, quand elle est possible sur le plan fonc- tionnel, représente souvent un traitement indispen- sable tant pour le pronostic neurologique que pour le contrôle des crises dans les épilepsies tumorales pharmacorésistantes (5).
Antiépileptiques
et traumatisme crânien
Sur le plan épidémiologique, environ 6 % des épilepsies sont attribués à un traumatisme crânien.
Les facteurs de risque de présenter une épilepsie séquellaire, suggérés par des études antérieures à 2009 (8), seraient la présence :
➤ d’une fracture du crâne ;
➤ d’une embarrure et/ou d’un traumatisme péné- trant ;
➤ de contusion(s) cérébrale(s), d’un hématome sous-dural ou d’une hémorragie intracrânienne ;
➤ d’un score de Glasgow initial inférieur à 10 ;
➤ de la survenue d’une crise à la phase précoce.
Une revue de la Cochrane, réalisée en 2010 (9), a rapporté les résultats de 6 études, soit environ 1 218 patients dont certains avaient reçu un traite- ment prophylactique par phénytoïne, phénobarbital ou carbamazépine. On retient de cette analyse que le traitement antiépileptique prophylactique diminue le risque relatif de crise à la phase précoce, mais sa pres- cription est sans effet prouvé sur l’épilepsie tardive, ni sur le pronostic fonctionnel neurologique ou sur la réduction de la mortalité. N’ayant pas accès à une analyse par sous-groupes dans cette revue, aucune recommandation ne peut être réalisée dans l’utilisa- tion en prévention primaire d’un antiépileptique chez les patients souffrant d’un traumatisme crânien avec un des facteurs de risque d’épilepsie séquellaire cités .
Antiépileptiques en post-crâniectomie
Dans le cadre d’une pathologie non tumorale, l’inci- dence des crises après une crâniectomie est de 15 à 20 %, dont 75 % surviennent dans la première année. Des 6 études retenues par la revue de la Cochrane en 2013 (10), 4 comparaient un traite- ment anti épileptique à un placebo et 2 seulement ont été considérées de méthodologie acceptable pour analyse. Cinq de ces 6 études ne montraient pas de différence significative sur l’incidence des
crises précoces et tardives en fonction de l’utilisa- tion d’un traitement en prophylaxie. Les auteurs ont estimé qu’ils ne disposaient pas assez de données de qualité et d’effectif suffisants pour émettre des recommandations sur l’utilisation des antiépilep- tiques en prophylaxie après crâniectomie.
Antiépileptiques et hémorragie sous-arachnoïdienne
Une revue de la Cochrane, publiée en 2013 (11), a relevé une incidence des crises après la survenue d’une hémorragie sous-arachnoïdienne allant de 15 à 47 % à 4 ans selon les études. Les auteurs ont conclu que, en l’absence d’études de qualité suffi- sante ainsi que d’études randomisées comparant un placebo à un antiépileptique préventif sur la survenue de crises précoces et/ou tardives et sur le pronostic fonctionnel neurologique, ils ne pouvaient pas répondre à la question posée. Ils renvoient donc au consensus international (The American Stroke Association, publié par Bederson en 2009 [12]). Selon ce consensus, les antiépileptiques ne peuvent être utilisés en routine en prévention primaire, mais peuvent être discutés au décours d’une hémor- ragie sous-arachnoïdienne en cas de crise à la phase précoce et/ou d’AVC ischémique ou hémorragique cortical associé et/ou d’anévrysme de l’artère céré- brale moyenne.
Antiépileptiques et hématome sous-dural chronique
Une revue de la Cochrane a été publiée en 2013 (13) avec pour objectif la réponse à la question de l’in- térêt d’un traitement antiépileptique préventif lors d’un hématome sous-dural chronique. En l’absence d’études randomisées disponibles dans la littérature, les auteurs n’ont pu répondre à cette question. Sur les 3 études rapportées, 2 ne montrent pas de béné- fice et posent la question du rapport bénéfice-risque.
En effet, un pourcentage élevé d’effets indésirables relevés était mis en évidence, mais ces études concer- naient des antiépileptiques d’ancienne génération.
Conclusion
L’épilepsie survient fréquemment au décours de certaines affections neurologiques. Toutefois, quel qu’en soit la cause, un traitement antiépileptique
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MISE AU POINT Traitements antiépileptiques en prévention primaire ou secondaire en neurologie et neurochirurgie
en prévention primaire n’est pas recommandé. En effet, dans les données de la littérature, il n’y a pas d’incidence sur la survenue ultérieure d’une épilepsie, ni sur le pronostic fonctionnel neurologique. De plus, les effets indésirables liés aux antiépileptiques (le plus souvent d’ancienne génération) rapportés
sont parfois supérieurs à l’incidence de crises dites tardives. Des études randomisées portant sur de larges effectifs semblent indispensables pour établir plus précisément les stratégies thérapeutiques en prévention secondaire, notamment avec les molé-
cules de nouvelle génération. ■
1. Lamy C. Epilepsy and stroke. Rev Neurol 2008;164(10):841-5.
2. Rossi C, De Herdt V, Dequatre-Ponchelle N et al. Incidence and predictors of late seizures in intracerebral hemorrhages.
Stroke 2013;44(6):1723-5.
3. Sykes L, Wood E, Kwan J. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2014.
4. Price M, Günther A, Kwan JS. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after intracra- nial venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2014.
5. Schiff D, Lee EQ, Nayak L et al. Medical management of brain tumors and the sequelae of treatment. Neuro Oncol 2015;17(4):488-504.
6. Englot DJ et al. Epilepsy and brain tumors. Handb Clin Neurol 2016;134:267-85.
7. Sayegh ET, Fakumejad S, Oh T et al. Anticonvulsivant prophylaxis for brain tumor surgery: determining the current best available evidence. J Neurosurg 2014;121(5):1139-47.
8. Temkin NR. Preventing and treating posttraumatic seizures:
the human experience. Epilepsia 2009;50 (Suppl. 2):10-3.
9. Schierhout G, Roberts A. Antiepileptic drugs for preventing seizures following acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2010.
10. Pulman J, Greenhalgh J, Marson AG. Antiepileptic drugs as prophylaxis for post-craniotomy seizures. Cochrane Database Syst Rev 2013.
11. Marigold R, Günther A, Tiwari D et al. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after subarachnoid haemorrhag. Cochrane Database Syst Rev 2013.
12. Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
a statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke Council American Heart Asso- ciation. Stroke 2009;40(3):994-1025.
13. Ratilal BO, Pappamikail L, Costa J et al. Anticonvulsants for preventing seizures in patients with chronic subdural haematoma. Cochrane Database Syst Rev 2013.
Références bibliographiques
N° 1
Il s’agit d’un hématome intraparenchymateux sur rupture de malformation artérioveineuse. La séquence T2 coronale (figure B) permet d’identifier des artéfacts vasculaires ou flow voids (tête de flèche orange), en rapport avec des structures vasculaires dilatées, à flux rapide.
N° 2
Il s’agit d’une méningoencéphalite herpétique.
L’IRM est très sensible pour le diagnostic de méningoencéphalite herpétique. Une hyperintensité peut être visualisée sur l’imagerie de diffusion (figure A), associée à une restriction du coefficient de diffusion apparent (figure B). L’atteinte est cortico-sous-corticale, hypointense en T1 (figure C), hyperintense en T2 (figure D) et FLAIR (figures E et F). Les artéfacts de susceptibilité magnétique sur la séquence T2*, traduisant des remaniements hémorragiques (figure G, tête de flèche orange), sont classiques. La présence d’un véritable hématome intraparenchymateux, vraisemblablement conséquence d’une atteinte vascularitique, est quant à elle rare.
Un réhaussement leptoméningé peut être identifié (figure H, têtes de flèches noire et orange).
IMAGE TEST – RÉPONSE
V. Jaillon-Rivière déclare ne pas avoir des liens d’intérêts en relation avec cet article.
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