ANTICOAGULANTI ORALI
II, VII, IX, X II, VII, IX, X carbossi
II, VII, IX, X II, VII, IX, X carbossi
acenocumarolo
INDICAZIONI
- Pz con protesi valvolari - Varici importanti
- Fibrillazione atriale cronica - …….
Posologia
Attualmente si fa ricorso a dosi relativamente basse (2-5 mg/die) fino al raggiungimento di un effetto terapeutico rappresentato dalla riduzione del PT a circa il 30% dei livelli iniziali.
A questo punto si inserisce un dosaggio di mantenimento che deve essere sempre guidato dal test di laboratorio.
Il tempo di protrombina e’ quello che ci vuole per coagulare un campione di plasma citrato dopo aggiunta di Ca e tromboplastina di riferimento standardizzata
● Si esprime con il rapporto tra il PT del paziente e quello di un pool di plasmi di pazienti non trattati
● Si esprime con il rapporto PT paziente/PT tromboplastina di riferimento (INR)
● Questo rapporto deve essere 2.5-3.5 con il fattore tromboplastinico di origine umana (1.5-max 2 con l’ equivalente USA, che sottostima)
Tossicita’
Non devono mai essere somministrati in gravidanza
Gli anticoagulanti orali attraversano la placenta e possono interferire con la carbossilazione di osteocalcina e Gla matrix protein nelle ossa del feto ( gravi malformazioni anche del tipo condrodisplasia punctata)
Il blocco della carbossilazione della proteina C rimuove un
fisiologico meccanismo anticoagulante (degradazione fattori VIII e V) e puo’ provocare (nei primi giorni di terapia) fenomeni di necrosi cutanea, delle estremita’, del tessuto mammario, dell’ intestino
Tutte queste lesioni sono effettivamente sottesi da fenomeni di trombosi venosa profonda, come in realta’ sarebbe da
attendersi in una condizione di ipercoagulazione
Annullamento dell’ effetto
• Va ottenuto tenendo presente che carbossilasi e fattori II- VII-IX-X sono anche co-regolati a livello traslazionale.
• Ne deriva che un blocco del reciclo di Vit K (o una sua riduzione alimentare) non solo inattiva i fattori della
coagulazione ma ne abbassa anche il livello di sintesi.
• Questo significa che la sospensione del farmaco non sara’
sufficiente a ripristinare la coagulazione; ci vorra’ piuttosto il tempo necessario a che riprenda la biosintesi dei fattori coinvolti.
• Tenendo presente l’ emivita dei fattori VII (6h), IX (24h), X (40h) e II (60 h) si capisce l’ urgenza di intervenire non solo con Vit K ma anche con plasma o fattori.
IN PRATICA
- Bolus di vit K
- Sangue fresco/ plasma/ concentrati di fattore IX (che garantisce una buona attivita’ protrombinica)
Caratterizzato da pressoche’ completa
biodisponibilita’ nonche’ da elevato legame alle proteine plasmatche [Vd albuminico (0.14 l/kg)
emivita di ben 36 ore
niente escrezione urinaria di farmaco immodificato).
Il C3 e’ asimmetrico; l’ isomero S e’ quattro volte piu’ attivo di quello R
Occhio a interazioni farmacocinetiche-farmacodinamiche
ridotta sintesi di fattori
Soppressione flora
batterica intestinale vit K secernente
Ridotto assorbimento
clortalidone e spirono-
lattone aumentano i fattori
Aumentato metabolismo
FIBRINOLITICI
t-PA
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INDIRETTI
La presenza di anticorpi (dopo 4 gg) antistreptochinasi e’
probabilmente insufficiente ad interferire con alte dosi di streptochinasi. La presenza di anticorpi puo’ pero’ provocare febbre e reazioni allergiche; un anno tra un trattamento e l’altro
Bassa specificita’
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‘E un complesso formato da lis- plasminogeno umano purificato (acilato sul sito attivo serinico) e streptochinasi. Dopo
somministrazione il plasminogeno viene deacilato e si lega alla fibrina, dove la streptochinasi lo rende piu’
sensibile al t-PA. Sebbene piu’
specifico per fibrina dei tromboemboli stabilizzati, provoca fibrinolisi
sistemica quando iniettato in bolus di 30 mg.
INDIRETTI Specificita’ medio-alta
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DIRETTI
Duteplasi (t-PA a doppia catena) Alteplasi (t-PA a
singola catena)
Alta specificita’
Breve emivita Infusione
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DIRETTI
rateplasi
Alta specificita’
Lunga emivita Bolus
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INDICAZIONI
- Embolismo polmonare multiplo
-Trombosi venose profonde (trombosi della vena cava superiore, tromboflebite ileo- femorale)
- Infarto del miocardio
CONTROINDICAZIONI
- Pregresso intervento chirurgico (10 gg) - Gastrorragia negli ultimi 3 mesi
- Ipertensione (diastolica 110) - Diatesi emorragica
- Pregressa emorragia intracranica
EFFETTI SFAVOREVOLI
- Si riassumono nella complicanza emorragica, dovuta alla combinazione di due fattori principali (a) formazione
sistemica di plasmina, (b) lisi della fibrina a livello di trombi emostatici
- Piu’ frequente nel caso di trombosi venose profonde
(trombolisi prolungata per 12-72 ore), meno frequente nel caso di trombosi coronarica (trombolisi limitata a 1-3 ore).
- La simultanea somministrazione di eparina aggrava il rischio emorragico (sostituire l’ eparina con basse dosi di aspirina ?).
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t-PA
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t-PA - Aprotinino (bypass AC in pazienti con alto rischio
emorragico - anafilassi - BSE
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t-PA t-PA
Acido tranexamico
Ricchi di lisina, competono con il t-PA per plasminogeno e
plasmina, prevenendone il legame alla fibrina (usati anche nei pz emofilici, nelle recidive
emorragiche da aneurismi endocranici, menorragie, etc).
inibiscono la lisi di coaguli
eventualmente formatisi durante la loro somministrazione (nel caso di pazienti ematurici si possono
formare coaguli ureterali che resistono a lisi e provocano insufficienza renale....)
miopatia e necrosi muscolare (AEAC)
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